Thực trạng chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật ghép thận tại trung tâm ghép tạng, bệnh viện hữu nghị việt đức năm 2023

Một số giải pháp nâng cao chất lượng chăm sóc sau phẫu thuật ghép thậntại Trung tâm ghép tạng, Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức năm 2023...30CHƯƠNG 3.. Các đặc trưng nhân khẩu học...32 Trang

MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN i

LỜI CAM ĐOAN ii

MỤC LỤC iii

DANH MỤC HÌNH v

DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU ĐỒ vi

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 3

1.1 Cơ sở lý luận 3

1.1.1 Đặc điểm cấu tạo của thận 3

1.1.2 Chức năng lọc cầu thận 6

1.2 Cơ sở thực tiễn Error! Bookmark not defined 1.2.1 Điều trị 7

1.2.2 Một số nghiên cứu liên quan 15

CHƯƠNG 2 MÔ TẢ CÁC VẤN ĐỀ CẦN GIẢI QUYẾT 20

2.1 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 20

2.2 Thực trạng chăm sóc sau phẫu thuật ghép thận tại Trung tâm ghép tạng, Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức năm 2023 23

2.3.1 Các đặc trưng nhân khẩu học của mẫu nghiên cứu 23

2.3.2 Thực trạng chăm sóc sau phẫu thuật ghép thận tại Trung tâm ghép tạng, Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức năm 2023 26

2.3.3 Một số giải pháp nâng cao chất lượng chăm sóc sau phẫu thuật ghép thận tại Trung tâm ghép tạng, Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức năm 2023 30

CHƯƠNG 3 BÀN LUẬN 32

3.1 Các đặc trưng nhân khẩu học 32

3.2 Thực trạng chăm sóc sau phẫu thuật ghép thận tại Trung tâm ghép tạng, Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức năm 2023 33

3.3 Một số giải pháp nâng cao chất lượng chăm sóc sau phẫu thuật ghép thận tại Trung tâm ghép tạng, Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức năm 2023 35 KẾT LUẬN 39

1 Thực trạng công tác chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật ghép thận tại Trung tâm ghép tạng, Bệnh viện hữu nghị việt Đức năm 2023 39

2 Đề xuất một số giải pháp nâng cao chất lượng chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật ghép thận tại Trung tâm ghép tạng, Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức 39

KHUYẾN NGHỊ Error! Bookmark not defined.

1 Đối với điều dưỡng Error! Bookmark not defined.

2 Đối với người bệnh và người nhà Error! Bookmark not defined TÀI LIỆU THAM KHẢO 41 PHỤ LỤC 44

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Cấu tạo đơn vị thận 4 Hình 1.2 Phức hợp cạnh cầu thận 6 Hình 1.3 Kỹ thuật cổ điển: chọn hốc chậu phải (P) cho thận trái (T) và hốc chậu T cho thận P

11

DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU ĐỒ

Bảng 2.1 Các biến nhân khẩu học Error! Bookmark not defined Bảng 2.2 Các biến khảo sát thực trạng chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật

ghép thận của điều dưỡng 21

Biểu đồ 1 Đặc trưng về tuổi của đối tượng nghiên cứu 24

Biểu đồ 2 Giới tính của đối tượng nghiên cứu 24

Biểu đồ 3 Trình độ học vấn của đối tượng nghiên cứu 25

Biểu đồ 4 Nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu 25

Biểu đồ 5 Bệnh lý kèm theo của đối tượng nghiên cứu 26

Biểu đồ 6 Tình trạng hút thuốc của đối tượng nghiên cứu 26

Biểu đồ 7 Thực hiện thuốc cho người bệnh.Error! Bookmark not defined Biểu đồ 8 Theo dõi diễn biến của người bệnhError! Bookmark not defined Biểu đồ 9 Theo dõi lượng dịch vào – ra Error! Bookmark not defined Biểu đồ 10 Theo dõi chống thải ghép Error! Bookmark not defined Biểu đồ 11 Chăm sóc các ống dẫn lưu và các sondeError! Bookmark not defined Biểu đồ 12 Theo dõi các biến chứng có thể xuất hiệnError! Bookmark not defined Biểu đồ 13 Giúp người bệnh đỡ đau, cảm thấy thoải mái hơn Error! Bookmark not defined Biểu đồ 14 Tình trạng vết mổ Error! Bookmark not defined Biểu đồ 15 Hỗ trợ vận động sau phẫu thuật Error! Bookmark not defined Biểu đồ 16 Chăm sóc dinh dưỡng Error! Bookmark not defined Biểu đồ 17 Tư vấn tâm lý cho người bệnh Error! Bookmark not defined Biểu đồ 18 Hướng dẫn và giúp người bệnh trở lại nếp sinh hoạt bình thường

Error! Bookmark not defined Biểu đồ 19 Nhận định chung về kết quả chăm sóc 29

Biểu đồ 20 Các ý kiến khác 29

Biểu đồ 21 Một số giải pháp nâng cao chất lượng chăm sóc 30

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ghép thận là một biện pháp thay thế thận tiên tiến giúp cuộc sống của người bệnh được trở lại bình thường Đây là phương pháp điều trị ưu tiên cho bệnh thận giai đoạn cuối Một số vấn đề có thể gặp phải sau phẫu thuật ghép thận Người bệnh sau ghép thận có thể xuất hiện các tình trạng như: phản ứng thải ghép; nhiễm khuẩn; đái tháo đường mới xuất hiện sau ghép (NODAT); bệnh tim mạch; tăng huyết áp; rối loạn mỡ máu; ung thư; bệnh

lý xương; thiếu máu; gout; lo lắng và trầm cảm… [1].

Để đảm bảo sự thành công của qui trình này, người bệnh sau ghép thận cần phải có chế độ chăm sóc đặc biệt, theo dõi chặt chẽ từ khâu chuẩn bị phòng hồi sức cho người bệnh sau phẫu thuật, theo dõi các dấu hiệu sinh tồn, lượng nước tiểu hàng giờ, các dấu hiệu chảy máu, thải ghép, bilan dịch vào ra Công việc này đòi hỏi sự tuân thủ đúng các quy trình kĩ thuật về chăm sóc người bệnh, đặc biệt là người bệnh ghép thận của đội điều dưỡng của Trung tâm ghép tạng.

Về phía người bệnh sau ghép thận cũng cần được tái khám định kỳ và thực hiện theo lời khuyên của bác sỹ theo dõi sau ghép; uống thuốc chống thải ghép thường xuyên, đúng liều, đúng thời điểm theo chỉ định của bác sỹ

để chống thải ghép; theo dõi xét nghiệm nồng độ thuốc và thăm khám lâm sàng để chắc chắn rằng thận ghép hoạt động bình thường; thực hiện lối sống khoa học, lành mạnh: chế độ ăn, tập thể dục và giảm cân khi cần thiết [2] Điều dưỡng đóng vai trò quan trọng trong việc cung cấp các thông tin cần thiết giúp người bệnh tuân thủ các hướng dẫn nghiêm ngặt này

Như vậy, việc đánh giá thực trạng chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật ghép thận là vô cùng quan trọng giúp phát hiện kịp thời những thiếu sót và có kế hoạch đào tạo bổ sung cho điều dưỡng Xuất phát từ các

nguyên nhân trên, tôi thực hiện chuyên đề: “Thực trạng chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật ghép thận tại Trung tâm Ghép tạng, Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức năm 2023” với 2 mục tiêu:

1.1.1 Đặc điểm cấu tạo của thận [4]

Mỗi người thường có 2 thận nằm sát hai bên cột sống, trong hố thận

Cả hai thận có khoảng 2,4 triệu đơn vị thận, mỗi đơn vị thận được gọi là nephron Mỗi nephron vừa là đơn vị cấu trúc vừa là đơn vị chức năng của thận, có khả năng tạo nước tiểu độc lập đối với nhau Sau khi tạo thành nước tiểu, các đơn vị thận gộp chung lại để đổ nước tiểu vào ống góp, vào đài thận rồi vào bể thận Vì vậy, nghiên cứu chức năng của nephron cũng cho biết chức năng của thận a Cấu tạo của nephron [4]

Mỗi nephron gồm có cầu thận và ống thận.

- Cầu thận là thành phần tham gia vào quá trình lọc huyết tương Cầu thận cấu tạo gồm hai thành phần: Tiểu cầu thận (tiểu cầu Malpighi): bao gồm một mạng lưới trên 50 nhánh mao mạch song song, các mao mạch nối thông với nhau,

được phủ bởi những tế bào biểu mô và được bọc trong khoang Bowman; Bao Bowman: là một khoang rỗng bao bọc tiểu cầu thận.

Hình 1.1 Cấu tạo đơn vị thận

Giữa huyết tương mao mạch tiểu cầu thận và dịch lọc trong bao Bowman có 1 màng ngăn cách gọi là màng lọc cầu thận Trong trường hợp bệnh lý như viêm cầu thận cấp (màng đáy bị tổn thương), có nhiều chất có trọng lượng phân tử lớn vẫn qua được như protein, hồng cầu

- Ống thận: Tham gia vào quá trình tái hấp thu các chất đã được lọc ở cầu thận và bài tiết một số chất vào ống thận Ống thận gồm các thành phần sau: + Ống lượn gần: là một phần ống thận được nối thông với khoang Bowman và nằm ở vùng vỏ thận Thành phần của ống lượn gần được cấu tạo bởi một lớp tế bào biểu mô cao hình lập phương, có diềm bàn chải ở phía lòng ống Diềm bàn chải có tác dụng làm tăng diện tích tiếp xúc lên nhiều lần Trong bào tương chứa nhiều ty lạp thể và Na + -K + -ATP ase Do đó tế bào ống lượn gần có hoạt động chuyển hóa cao và quá trình vận chuyển tích cực xảy ra ở đây rất mạnh.

+ Quai Heller: là phần ống được nối thông với ống lượn gần và đi vào vùng tủy thận, quai Henler thuộc nhóm các nephron vùng vỏ chỉ đi tới vùng tủy ngoài rồi quay ra vùng vỏ, quai Heller thuộc nephron vùng cận tủy đi tới vùng tủy trong mới quay ra.

+ Ống lượn xa: là phần ống thận nối tiếp với nhánh lên của quai Heller, nằm

ở vùng vỏ thận Tế bào biểu mô của ống lượn xa hình lập phương, không có diềm bàn chải, trong bào tương có nhiều ti lạp thể.

+ Ống góp (không thuộc nephron): tại vùng vỏ thận, khoảng 8 ống lượn

xa hợp lại thành ống góp ở vùng vỏ Phần cuối của ống góp đi sâu vào vùng tủy thận và trở thành ống góp vùng tủy Các thế hệ kế tiếp nhau của ống góp họp lại để tạo ra những ống góp lớn hơn đi suốt qua vùng tủy, song song với quai Heller Các ống góp lớn nhất sẽ đổ vào bể thận Mỗi thận có khoảng

250 ống góp lớn, mỗi ống góp này nhận nước tiểu của khoảng 4000 nephron.

b Mạch máu thận

Động mạch thận tách ra từ động mạch chủ bụng là động mạch tương đối ngắn và thẳng Mặt khác thiết diện của động mạch đến lớn hơn động mạch đi nên huyết áp mao mạch cầu thận rất cao (60 mmHg) Điều đó rất thuận lợi cho chức năng lọc.

- Tính thấm vật chất của thành mao mạch thận cao hơn tính thấm của thành mao mạch cơ xương tới 50 lần, do đó tốc độ trao đổi chất ở đây diễn ra nhanh.

- Mao mạch ở vùng quai Heller của đơn vị thận chạy song song với quai Heller nên được gọi là mạch thẳng Nhờ cấu tạo như vậy nên mạch thẳng tham gia tích cực vào việc trao đổi chất ở quai Heller.

c Phức hợp cạnh cầu thận

Những tế bào biểu mô của ống lượn xa nơi tiếp xúc với thành mạch biến đổi cấu trúc trở thành tế bào dát đặc Những tế bào cơ trơn thành động mạch đến, nơi tiếp xúc với ống lượn xa được biệt hoá thành những tế bào bài tiết gọi là tế bào cận cầu thận Đám tế bào thay đổi cấu trúc kể trên họp lại thành phức hợp cạnh cầu thận Đây là các tế bào được biệt hóa, vừa có chức năng nhận cảm vừa có chức năng bài tiết các chất vào máu động mạch đến và đi khỏi cầu thận

Hình 1.2 Phức hợp cạnh cầu thận

1.1.2 Chức năng lọc cầu thận [4]

Cầu thận được cấu tạo bởi một mạng lưới mao mạch xếp song song và được bao quanh bởi bao Bowman Dịch lọc từ huyết tương vào trong khoang Bowman gọi là dịch lọc cầu thận trong quá trình lọc, dịch phải đi qua màng lọc cầu thận.

Cơ chế lọc qua màng cầu thận

Sự lọc ở cầu thận cũng có cơ chế như sự trao đổi chất ở các mao mạch

có áp suất thủy tĩnh cao khác Đó là cơ chế thụ động, phụ thuộc và sự chênh lệch giữa áp suất trong và ngoài mạch.

- Áp suất thủy tĩnh của mao mạch thận (huyết áp): ở người bình thường

áp suất trong mao mạch thận khoảng 60 mmHg Áp suất này có tác dụng đẩy nước và cấc chất hòa tan từ trong mao mạch vào khoang bowman (Ph).

- Áp suất keo trong mao mạch cầu thận (Pk): do protein máu quyết định.

Áp suất keo có tác dụng giữ nước và các chất hòa tan ở trong lòng mạch có giá trị trung bình khoảng 32 mmHg Áp suất keo của máu khi đi đến mao mạch cầu thận khoảng 28 mmHg, vì khoảng 1/5 lượng huyết tương trong mao mạch được lọc vào bao Bowman, mà protein không đi được qua màng lọc, vì vậy nồng độ protein tăng lên 20% khi máu từ động mạch đến mao mạch cầu thận đến khi máu ra khỏi mao mạch cầu thận, nên áp suất keo trong tiểu động mạch

đi khoảng 36 mmHg Ta lấy giá trị trung bình là 32 mmHg.

- Áp suất tủy tĩnh trong bao Bowman (Pb): có giá trị khoảng 18 mmHg, tác dụng ngăn cản sự lọc.

Như vậy, áp suất lọc (Pl) là áp suất thực sự có tác dụng đẩy dịch qua màng cầu thận vào bao Bowman Áp suất lọc bằng: l = Ph - (Pk + Pb) Từ công thức trên, thay các trị số vào ta có áp suất lọc là: l = 60 - (32 + 18) = 10 mmHg Điều kiện lọc: quá trình lọc chỉ xảy ra khi Pl > 0 hay Ph > Pk + Pb.

- Bệnh nhân có bất thường đường tiết niệu

Ở bệnh nhân bị suy thận giai đoạn cuối do các bất thường bẩm sinh (ví dụ bất thường van niệu đạo sau, thoát vị màng não tủy, khiếm khuyết cơ thành bụng, trào ngược bàng quang niệu quản, bàng quang lạc chỗ, hội chứng Vater), những bất thường về thận - dị sản nguyên phát hoặc những dị tật mắc phải, (ví dụ bệnh lao, các bất thường về thần kinh, phẫu thuật nhiều lần trào ngược bàng quang niệu quản, rối loạn chức năng đường tiểu dưới) Bệnh nhân cần được đánh giá niệu động học như một thăm dò cơ bản và những bất thường cần được sửa chữa trước ghép Những bệnh nhân có bàng quang dung tích nhỏ mà có áp lực trong bàng quang cao và/hoặc lượng nước tiểu tồn dư nhiều, nên được dùng một số thuốc (ví dụ thuốc đối giao cảm) và/hoặc đặt catheter ngắt quãng Nếu những phương pháp này thất bại hoặc việc đặt catheter là bất khả thi, cần tiến hành dẫn lưu nước tiểu.

b Chỉ định ghép thận

- Suy thận mạn giai đoạn cuối có nguyện vọng được ghép thận.

- Tuổi không phải là một chống chỉ định cho việc ghép thận Ghép thận cải thiện sống còn và chất lượng cuộc sống ở bệnh nhân trẻ mắc bệnh thận mạn giai đoạn cuối, nhưng vẫn còn nhiều tranh luận về việc ghép thận cho bệnh nhân lớn tuổi Bệnh nhân cần được đánh giá toàn diện trước ghép, cân nhắc giữa rủi ro và lợi ích có được Bệnh nhân phải được thông báo về những mối nguy hiểm tiềm tàng của việc ghép thận, gia tăng nguy cơ khi ghép thận ở người lớn tuổi, trong đó

có tỷ lệ tử vong cao trong năm đầu tiên sau khi ghép, do đó, sức khỏe bệnh nhân phải bảo đảm để phẫu thuật ghép thận và phục hồi sau ghép Ở bệnh nhân trên 65 tuổi, ghép thận làm giảm tỷ lệ tử vong so với bệnh nhân trong danh sách chờ và các kết quả tốt đã được báo cáo ở nhóm bệnh nhân lớn tuổi này Ở những bệnh nhân lọc máu lớn tuổi chuẩn bị ghép thận, cần chú ý đến bệnh lý tim mạch kèm theo và cả ung thư có thể có từ trước.

-Có tình trạng toàn thân và tình trạng mạch máu vùng chậu tốt để có thể tiến hành phẫu thuật ghép thận.

-Tình trạng tim mạch ổn định Huyết áp được kiểm soát tốt.

c Chống chỉ định của ghép thận

- Bệnh lý ác tính

Điều trị thuốc ức chế miễn dịch sau ghép có thể làm nặng nề thêm tình trạng các bệnh lý ác tính, do đó đe dọa đời sống của bệnh nhân cũng như ảnh hưởng lâu dài lên thành công của cuộc ghép Vì vậy, bệnh nhân có tiền

sử bệnh ác tính nên được chữa khỏi trước ghép.

- Nhiễm khuẩn cấp chưa kiểm soát

Nhiễm khuẩn cấp chưa kiểm soát là một nguyên nhân chính gây bệnh tật và tử vong ở bệnh nhân được ghép thận, đặc biệt khi điều trị bằng ức chế miễn dịch mạnh.

- Bệnh lý tim mạch

Tử vong khi chức năng thận còn tốt thường gặp ở bệnh nhân sau ghép thận, trong đó bệnh lý tim mạch là nguyên nhân chính Bệnh nhân có bệnh

lý tim mạch đi kèm có nguy cơ chu phẫu cao hơn Tuy nhiên, sống còn ở bệnh nhân tăng urê huyết có bệnh tim mạch dài hơn ở bệnh nhân ghép thận

so với chạy thận nhân tạo Tất cả bệnh nhân chuẩn bị ghép thận nên được hỏi bệnh sử cẩn thận, khám tim mạch, đo điện tim và chụp X-quang ngực…

- Bệnh lý động mạch ngoại biên, bệnh tắc nghẽn mạch máu não

- Bệnh đái tháo đường

- Béo phì

- Bệnh lý đông máu

- Nguy cơ bệnh thận tái phát

- Bệnh nhân đã ghép thận trước đây

- Bệnh nhân có kỳ vọng đời sống ngắn.

- Phản ứng đọ chéo với người hiến thận trước ghép dương tính.

- Các bệnh lý ngoài thận nghiêm trọng (nhồi máu cơ tim, tai biến mạch máu não).

- Một số điều kiện hoặc bệnh lý có thể làm tình trạng lâm sàng trầm trọng hơn sau khi ghép do điều trị ức chế miễn dịch và/hoặc có thể đặt quả thận ghép có nguy cơ bị biến chứng cao.

- Chậm phát triển tâm thần và bệnh tâm thần không phải là chống chỉ định tuyệt đối trong ghép thận

d Điều trị chuẩn bị trước mổ

- Bất thường về đường niệu: Những bệnh nhân ESRD gây ra bởi bẩm sinh nên được sửa chữa trước khi ghép.

- Chuyển lưu nước tiểu: Những bệnh nhân có tổn thương hệ thần kinh trung ương với bang quang do bệnh lý thần kinh bàng quang hỗn loạn thần kinh hoặc không có bàng quang, dẫn lưu bàng quang trên xương mu là bắt buộc.

- Chuẩn bị trước mổ cho người nhận thận:

+ Chạy thận nhân tạo cho người nhận ngay trước ghép với chế độ không sử dụng heparin nếu ngày trước đó bệnh nhân không được chạy thận nhân tạo định kỳ.

+ Xét nghiệm thường quy: công thức máu, đông máu toàn bộ, đường huyết, BUN, creatinin huyết thanh, ion đồ (sau chạy thận), men gan, đạm máu, khí máu động mạch…

+ Phản ứng đọ chéo nhóm máu, tiền mẫn cảm ghép giữa người hiến và người nhận Nếu đọ chéo dương tính không được ghép, phải chọn lựa bệnh nhân khác + Chuẩn bị tâm lý cho người nhận, nếu thận ghép chậm chức năng, phải chạy thận nhân tạo sau ghép một thời gian, kể cả khả năng thất bại phải lấy thận ra.

+ Thụt tháo, tắm rửa vệ sinh thân thể, sát khuẩn vùng mổ.

+ Không cho ăn uống trong khoảng 6 giờ trước mổ.

+ Làm bệnh án ghép thận (mới) và ghi chép trước mổ.

+ Chuẩn bị đủ bệnh án cũ và tư liệu hình ảnh chẩn đoán X-quang kèm theo để chuẩn bị chuyển lên buồng phẫu thuật.

+ Thực hiện các thủ tục hành chính chuyên môn.

+ Sử dụng thuốc ức chế miễn dịch trước

D Đường mổ ghép thận: đường mổ Gibson bên phải hoặc bên trái.

E Bộc lộ mạch máu vùng chậu.

F Chuẩn bị và kiểm tra thận ghép.

G Phối phợp với vòng ngoài.

H Nối tĩnh mạch.

Hình 1.3 Kỹ thuật cổ điển: chọn hốc chậu phải (P) cho thận trái

(T) và hốc chậu T cho thận P

I Nối động mạch.

K Xử trí những bất thường của mạch máu thận.

L Nối niệu quản-bàng quang.

M Kết thúc cuộc mổ.

O Theo dõi sau ghép.

P Săn sóc hậu phẫu.

Q Theo dõi các biến chứng ngoại khoa.

- Thông động - tĩnh mạch thận và giả phình mạch sau sinh thiết thận.

- Nang bạch huyết.

h Theo dõi và điều trị sau ghép thận [7]

- Điều trị khởi đầu triệt tiêu tế bào T.

- Theo dõi chức năng thận ghép.

- Theo dõi bệnh thận tái phát sau ghép.

- Theo dõi nhiễm khuẩn sau ghép thận.

- Tầm soát đái tháo đường mới khởi phát sau ghép thận (NODAT).

- Theo dõi bệnh tim mạch sau ghép thận.

- Theo dõi bệnh xương ở bệnh nhân ghép thận.

- Theo dõi biến chứng huyết học.

- Theo dõi tăng acid uric máu và bệnh gout trên bệnh nhân ghép thận.

- Theo dõi bệnh lý ác tính sau ghép …

- Tiêm chủng sau ghép thận.

i Chăm sóc sau phẫu thuật

* Chăm sóc người bệnh sau mổ ghép thận tại khoa gây mê hồi sức

- Theo dõi tình trạng tri giác của người bệnh.

- Theo dõi tình trạng người bệnh thở máy: Tần số thở, Pi0 2 , Mode thở…

- Theo dõi dấu hiệu sống 15 phút/lần: Huyết áp động mạch, điện tim, Mạch, nhiệt độ, SpO 2.

- Theo dõi nước tiểu 15 phút/lần: Có/ Không, Số lượng, Màu sắc.

- Kiểm tra tổng lượng dịch vào, ra: Đo CVP (áp lực tĩnh mạch trung tâm, áp lực động mạch trung tâm).

- Theo dõi phát hiện tình trạng chảy máu sớm: Vết mổ, các dẫn lưu.

- Phụ giúp bác sỹ gây mê giải mê và rút ống nội khí quản.

- Theo dõi đau của người bệnh (theo thang điểm VAS), theo dõi máy giảm đau PCA.

- Thực hiện y lệnh của bác sỹ đúng, đủ, báo cáo kết quả xét nghiệm.

- Ghi chép vào bảng theo dõi người bệnh sau mổ.

- Phối hợp với bác sỹ chuyển người bệnh về khoa phòng.

* Chăm sóc người bệnh sau ghép thận

- Tiếp đón người bệnh từ phòng Hồi sức của khoa Gây mê.

- Nhận hồ sơ bệnh án, biên bản phẫu thuật, biên bản gây mê hồi sức, ghi rõ giờ nhận, tình trạng người bệnh.

- Đánh giá tình trạng tri giác của người bệnh (ghi vào phiếu theo dõi - chăm sóc người bệnh).

- Cài đặt đường thở oxy hỗ trợ, máy dùng thuốc giảm đau (PCR).

- Kiểm tra đường truyền dịch, vết mổ, ống dẫn lưu, treo túi dẫn lưu lên thành giường, đo áp lực tĩnh mạch trung tâm, áp lực động mạch trung tâm (ghi vào phiếu theo dõi-chăm sóc người bệnh).

- Theo dõi số lượng, màu sắc nước tiểu/giờ.

- Rửa bàng quang nếu sonde nghẹt, tắc.

- Lấy máu làm xét nghiệm theo y lệnh, định lượng Prograff máu Co, C1.

- Theo dõi tình trạng đau của người bệnh ghi vào phiếu theo dõi.

- Thực hiện thuốc theo y lệnh đúng quy trình kỹ thuật Thực hiện y lệnh xét nghiệm.

1.2 Cơ sở thực tiễn

1.2.1 Trên thế giới

Việc chăm sóc điều dưỡng sau phẫu thuật cho người nhận ghép thận đóng vai trò quan trọng và cũng tương tự như việc chăm sóc bất kỳ người bệnh nào đã trải qua một cuộc phẫu thuật lớn Các nghiên cứu về vấn đề này đang ngày càng được quan tâm.

Nghiên cứu tổng quan được thực hiện ở Brazil năm 2021 thông qua 13 cơ sở

dữ liệu trong nước và quốc tế với mục tiêu tạo ra sơ đồ chăm sóc điều dưỡng cho những người bệnh ghép thận Kết quả có 15 nghiên cứu đã được bao gồm để phân tích Về lập sơ đồ chăm sóc điều dưỡng, có thể chia thành hai loại: chăm sóc điều dưỡng sau ghép thận (ngay lập tức, qua trung gian và muộn) và chăm sóc điều dưỡng sau ghép thận ở tuyến chăm sóc sức khỏe ban đầu hoặc ngoài bệnh viện Nghiên cứu này đã phác thảo sơ đồ chăm sóc điều dưỡng cho người bệnh ghép thận ở giai đoạn ngay sau khi ghép, giai đoạn trung gian và giai đoạn muộn sau ghép Kết quả nghiên cứu chỉ ra rằng chăm sóc điều dưỡng giai đoạn 24h đầu ngay sau khi ghép thận đóng vai trò quan trọng và được coi như chăm sóc tích cực

để phòng các biến chứng và ưu tiên các đánh giá tiếp theo Ở giai đoạn tiếp theo, người bệnh vẫn cần tiếp tục được giám sát chặt chẽ để phòng và phát hiện sớm các biến chứng Chăm sóc ở giai đoạn này là theo dõi cân bằng điện giải, phòng tránh nhiễm khuẩn, kiểm soát đau, duy trì và kích thích chức năng phổi, đi lại sớm, hồi phục chức năng ruột và chức năng thận Chăm sóc điều dưỡng ở giai đoạn muộn sau ghép thận dựa trên chăm sóc vết thương ngoại khoa, các chỉ số kết quả cận lâm sàng để đánh giá chức năng thận, chỉ dẫn cho người bệnh và gia đình sử dụng thuốc ức chế miễn dịch, tầm quan trọng của việc nhận tư vấn và làm các xét nghiệm định kỳ, duy trì chế độ ăn đã được đề xuất, các hoạt động thể dục và các vấn dề khác [20]

Tổng quan có hệ thống đã được tiến hành năm 2021 bao gồm 15 nghiên cứu

để xác định các can thiệp mà điều dưỡng có thể sử dụng để tăng cường sự tuân thủ dài hạn việc dùng thuốc ức chế miễn dịch ở những NB ghép thận Kết quả nghiên cứu cho thấy điều dưỡng có thể đánh giá các yếu tố động lực và rào cản tới việc học trước khi giáo dục cho người bệnh ghép thận về liệu pháp ức chế miễn dịch Trong khi giáo dục cho NB, điều dưỡng cần đề cao tinh thần tự giác và tinh thần trách nhiệm để ngăn ngừa việc quên dùng thuốc cố ý hoặc vô ý của người bệnh Ngoài ra có thể sử dụng thêm một số ứng dụng như “mHealth” và

“SystemsCHANGE” để tăng cường sự tuân thủ thuốc ức chế miễn dịch [21]

Một báo cáo ca bệnh liên quan đến chăm sóc điều dưỡng sau ghép thận đã được tiến hành bởi tác giả Demet và cộng sự năm 2018 Báo cáo này

đã chỉ ra cách để nâng cao chất lượng chăm sóc sau cấy ghép và phác thảo cách chăm sóc tiêu chuẩn nhằm giảm tải các công việc và thời gian bằng cách đảm bảo tiếp cận tích hợp và hệ thống của điều dưỡng [22].

Nghiên cứu của tác giả Trevitt và cộng sự năm 2012 về quản lý điều dưỡng cho người bệnh sau khi ghép thận đã được tiến hành Người bệnh sau khi ghép thận cần được chăm sóc một số vấn đề như cân bằng điện giải, chăm sóc vết thương, chạy thận nhân tạo hoặc thẩm phân phúc mạc, đảm bảo chế độ dinh dưỡng, hướng dẫn dùng thuốc đặc biệt là thuốc ức chế miễn dịch và các tư vấn khi xuất viện để đảm bảo tối đa hóa sự thành công của ghép thận Điều dưỡng cần có kiến thức chuyên môn để phòng ngừa, dự đoán và can thiệp sớm để tối đa hóa kết quả ghép thận ngắn hạn và dài hạn Ngoài ra điều dưỡng cũng cần trang bị kiến thức cho người bệnh và người nhà để đóng góp vào thành công của ghép thận [23].

Nghiên cứu hồi cứu được tiến hành năm 2019 liên quan đến một số chẩn đoán và can thiệp điều dưỡng phổ biến ở người bệnh ghép thận Kết quả nghiên cứu cho thấy một số chẩn đoán điều dưỡng được sử dụng phổ biến nhất trong chăm sóc người bệnh ghép thận là (1) nguy cơ nhiễm trùng (100%), thiếu hụt kiến thức (100%), nguy cơ chảy máu (31%), đau cấp (26%), nguy cơ ngã (16%) Một số can thiệp điều dưỡng thường dùng nhất là (1) kiểm tra các kết quả xét nghiệm liên quan đến nhiễm trùng (69%), (2) hạn chế người đến thăm (64%), và (3) dành thời gian trả lời các câu hỏi và thắc mắc của người bệnh (59%) [24]

1.2.2 Tại Việt nam

Vấn đề điều trị và chăm sóc người bệnh sau ghép thận đã được nghiên cứu phổ biến, cụ thể:

Nguyễn Thị Kim Dung và cộng sự (2020) đánh giá tình trạng, đặc điểm tăng huyết áp sau ghép thận và một số yếu tố liên quan trên 57 người bệnh được ghép thận tại Bệnh viện TWQĐ 108 từ tháng 12/2016 đến tháng 3/2020 Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp hồi cứu kết hợp tiến cứu, huyết áp của các người bệnh được theo dõi trước, ngay sau khi phẫu thuật cho đến ngày thứ 10 sau

ghép Kết quả: Chỉ số trung bình huyết áp của các người bệnh sau ghép là 141/85

± 14,6/10,3mmHg Số ngày tăng huyết áp trung bình của một người bệnh là 7,1

± 2,68 ngày Theo dõi huyết áp tổng số 618 ngày sau ghép của 57 người bệnh, số ngày người bệnh có THA chiếm 68,1%, chủ yếu là tăng huyết áp độ 1 (45,7%)

và tăng huyết áp hỗn hợp (41,1%) Thời gian lọc máu trên 3 năm và kiểm soát huyết áp trước ghép chưa tốt là các yếu tố làm tăng nguy cơ tăng huyết áp sau ghép, OR tương ứng 1,92 (1,10 - 3,51) và 2,03 (1,36 - 3,07) Huyết áp tâm thu có tương quan thuận mức độ yếu với BMI (r = 0,219; p < 0,001) nhưng huyết áp tâm trương không tương quan với BMI Kết luận: Tăng huyết áp là hiện tượng phổ biến sau ghép thận Tỷ lệ tăng huyết áp ở những ngày đầu sau ghép của nhóm người bệnh có thời gian lọc máu dài và huyết áp trước ghép chưa được kiểm soát cao hơn có ý nghĩa thống kê so với các nhóm còn lại [18]

Nguyễn Đức Thuận và Đặng Thành Chung (2021) phân tích đặc điểm

sử dụng thuốc ức chế miễn dịch và mối liên quan đến đái tháo đường sau ghép trên đối tượng 3 tháng sau ghép thận trên 508 bệnh nhân có thời gian sau ghép thận ≥ 3 tháng được theo dõi và điều trị sau ghép tại BV Việt Đức,

từ 09/2017 đến 04/2018 Kết quả: Tỉ lệ sử dụng thuốc ức chế theo thứ tự từ cao đến thấp như sau: MMF/MPA (92,32%); prednisolon (91,54%); tarcrolimus (81,50%); basiliximab (75,59%); cyclosporin A (17,72%); everolimus (6,10%) Hầu hết đối tượng sử dụng các thuốc kể trên không cho

sự khác biệt giữa phát triển NODAT và không NODAT; chỉ ở đối tượng sử dụng corticoid tỉ lệ bệnh nhân bị NODAT là 12,47% trong khi không NODAT chiếm 87,53% sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 Kết luận: Điều chỉnh chế độ sử dụng thuốc ức chế miễn dịch đặc biệt là corticoid

có thể làm thay đổi nguy cơ phát triển đái tháo đường sau ghép thận [17] Lưu Thị Chinh và cộng sự (2022) đánh giá các đặc điểm nhân khẩu học, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị những người ghép thận bị viêm phổi tại Bệnh viện Bạch Mai Phương pháp nghiên cứu: mô tả cắt ngang với 116

hồ sơ bệnh án của người bệnh ghép thận được chẩn đoán viêm phổi tại Trung tâm

Thận tiết niệu – lọc máu Bệnh viện Bạch Mai thời gian từ tháng 10 năm 2016 đến tháng 7 năm 2022 Kết quả: điều trị tổng cộng 116 đợt viêm phổi trong thời gian nghiên cứu 6,0% các đợt viêm phổi phát triển trong vòng 1 tháng đầu tiên sau khi cấy ghép, trong khi 20,7% các đợt phát triển trong thời gian 1 - 6 tháng

và 73,3% các đợt phát triển sau 6 tháng ghép thận 21 trường hợp (18,1%) được coi là viêm phổi bệnh viện, và 95 trường hợp (81,9 %) được coi là viêm phổi mắc phải cộng đồng Virus là nguyên nhân gây bệnh phổ biến nhất (42,2%), nấm xếp thứ 2(28,4%), vi khuẩn (23,3%) trường hợp mắc viêm phổi sau ghép thận Không tìm thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ tử vong giữa bệnh nhân viêm phổi mắc phải cộng đồng và viêm phổi bệnh viện [10] Trương Hoàng Minh và Trần Thanh Phong (2022) khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả sau ghép thận ở bệnh nhân chạy thận nhân tạo

và thẩm phân phúc mạc trước mổ tại Bệnh viện Nhân Dân 115 trên 300 người bệnh ghép thận từ người sống cho thận tại Bệnh viện Nhân Dân 115 Kết quả:

Có 248 người bệnh thực hiện chạy thận nhân tạo và 52 người bệnh thực hiện thẩm phân phúc mạc trước mổ ghép thận, tỉ lệ 4,76 Tuổi trung bình: 44,04 (chạy thận nhân tạo) và 40,58 (thẩm phân phúc mạc) Giới: 70 nữ - 178 nam (chạy thận nhân tạo) và 21 nữ - 31 nam (thẩm phân phúc mạc) Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về: BMI, thời gian điều trị thay thế thận trước ghép, quan hệ huyết thống, số lần mổ ghép thận, lượng nước tiểu trươc ghép, dung tích bàng quang, các bệnh kết hợp ở hai nhóm bệnh nhân chạy thận nhân tạo và thẩm phân phúc mạc trước mổ Nhóm chạy thận nhân tạo nhận thận trái từ người hiến nhiều hơn nhóm thẩm phân phúc mạc với p< 0,05 Không có

sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỉ lệ chậm hồi phục chức năng thận (delayed graft function: DGF) , nhiễm trùng niệu, thuyên tắc tĩnh mạch, biến chứng sau ghép và tỉ lệ sống còn tại thời điểm 1 năm sau ghép giữa 2 nhóm [14] Nguyễn Tất Đại và Hoàng Văn Sỹ (2023) chỉ ra: Biến chứng tim mạch là biến chứng gặp phổ biến ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối Sau ghép thận, có nhiều báo cáo cho thấy có sự thay đổi theo chiều hướng tích cực những tình

trạng tim mạch của bệnh nhân, trong đó có sự thay đổi về huyết áp và nhịp tim Mục tiêu: Mô tả những thay đổi về huyết áp và nhịp tim ở thời trước và sau ghép thận ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu mô tả dọc các trường hợp ghép thận từ năm 2014 đến năm 2017 tại Bệnh viện Chợ Rẫy Các bệnh nhân được thu thập thông tin nền, các chỉ số lâm sàng về huyết áp, các thuốc điều trị huyết áp và siêu âm tim trước và sau ghép 1 năm Kết quả: Trong thời gian nghiên cứu, có

296 bệnh nhân suy thận mạn suy đoạn cuối trải qua ghép thận được nhận vào nghiên cứu Độ tuổi trung bình là 35,1 ± 9,3, nam giới chiểm tỉ lệ 65,2%; thời gian từ lúc bắt đầu lọc máu đến khi ghép thận là 11,3 (1 – 106,1) tháng Trong thời gian theo dõi 1 năm, huyết áp tâm thu và tâm trương của bệnh nhân giảm

có ý nghĩa thống kê so với thời điểm trước ghép, tần số tim thay đổi không khác biệt có ý nghĩa Số lượng loại thuốc cần thiết để kiểm soát huyết áp cũng giảm xuống so với trước ghép Kết luận: Nghiên cứu cho thấy ghép thận giúp huyết áp của bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối giảm có ý nghĩa thống kê Huyết áp kiểm soát với ít thuốc huyết áp hơn [11]

Bùi Bích Liên và Nguyễn Mạnh Dũng (2023) Đánh giá sự cải thiện chức năng thận sau một năm và chi phí y tế trong một năm của người bệnh suy thận mạn giai đoạn cuối được điều trị bằng chạy thận nhân tạo và ghép thận tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 trên 155 người bệnh chạy thận nhân tạo và 62 người bệnh ghép thận trong điều trị suy thận mạn giai đoạn cuối từ 01/2019 đến 12/2022 tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 Kết quả: Ghép thận có hiệu quả rõ rệt trong việc cải thiện chức năng thận do thận ghép hoạt động như một thận bình thường trong cơ thể người nhận (mức lọc cầu thận 76,48mL/phút/1,73m2) Phương pháp chạy thận nhân tạo dành phần nhiều chi phí cho thủ thuật lọc máu (53,69%), trong khi ghép thận chi phần lớn cho thuốc chống thải ghép, vật tư y tế và máu phục vụ phẫu thuật (52,98%) Tổng chi phí y tế trực tiếp trong năm đầu tiên sau ghép thận cao gấp 3,6 chi phí trong một năm chạy thận nhân tạo (trung bình 492 triệu VNĐ so với 136 triệu VNĐ) Kết luận: Phương pháp ghép thận

chiếm ưu thế về cải thiện chức năng thận mặc dù chi phí trong năm đầu tiên điều trị cao hơn phương pháp chạy thận nhân tạo [15]

Đàm Thị Thu Hằng và cộng sự (2023) đánh giá tuân thủ dùng thuốc và mối liên quan giữa tuân thủ dùng thuốc với biến thiên nồng độ tacrolimus trên bệnh nhân sau ghép thận tại bệnh viện Bạch Mai Qua phỏng vấn bệnh nhân sử dụng thuốc ức chế miễn dịch sau ghép thận Thông tin về tiền sử bệnh, tiền sử thuốc, phác đồ điều trị, biến cố bất lợi và giá trị nồng độ đáy tacrolimus được thu thập từ bệnh án ngoại trú Bệnh nhân được sử dụng bộ câu hỏi BAASIS để đánh giá tuân thủ dùng thuốc Kết quả: Tỷ lệ bệnh nhân quên ít nhất 1 liều và dùng sai thời điểm dùng trong 4 tuần lần lượt là 51,8% và 47,8% Tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ trong nghiên cứu là 23,2% Biến thiên nồng độ tacrolimus ở nhóm bệnh nhân tuân thủ (33,6 ± 7,9) thấp hơn so với nhóm bệnh nhân không tuân thủ (39,5 ± 10,2) (p

< 0,001) Kết luận: Đa số bệnh nhân trong nghiên cứu chưa tuân thủ tốt Tuân thủ điều trị liên quan tới giảm biến thiên nồng độ tacrolimus [12] Đặng Ánh Dương và cộng sự (2023) mô tả diễn biến lâm sàng, xét nghiệm

và đánh giá các biến chứng sớm sau giai đoạn hồi sức sau phẫu thuật ghép thận tại Khoa Điều trị tích cực Ngoại khoa Bệnh viện Nhi Trung ương Dữ liệu và hồ

sơ bệnh án của bệnh nhân sau ghép thận được thu thập từ tháng 1/2014 đến 4/2022 Nghiên cứu bao gồm 33 bệnh nhân với tuổi trung bình là 11,1 ± 3,3 tuổi trong đó 70% bệnh nhân là nam, cân nặng trung bình là 28 ± 10 kg Thời gian thở máy trung vị là 6,1 giờ (IQR 4,0 – 12,3) 53,3% bệnh nhân cần sử dụng thuốc vận mạch/tăng co bóp cơ tim Tăng huyết áp gặp trên 22 bệnh nhân (73,3%) trong số đó 19/22 cần dùng các thuốc hạ áp đường tĩnh mạch Đa niệu xuất hiện ngay sau mổ và giảm dần sau mổ, nồng độ ure và creatinine về bình thường sau 3 ngày 9 bệnh nhân (30%) ghi nhận biến chứng trong giai đoạn hồi sức trong đó chảy máu sau mổ hay gặp nhất (4/33 bệnh nhân) sau đó là nhiễm khuẩn tiết niệu (3/33 bệnh nhân) Biến chứng chậm chức năng khối ghép và hẹp động mạch thận gặp ở 1 bệnh nhân (1/33 bệnh nhân) [16]

CHƯƠNG 2

MÔ TẢ CÁC VẤN ĐỀ CẦN GIẢI QUYẾT 2.1 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Đối tượng, thời gian và địa điểm nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu là quan sát các hoạt động chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật ghép thận tại Trung tâm Ghép tạng - Bệnh viện HN Việt Đức năm 2023.

Nghiên cứu được thực hiện từ tháng 8/2023-11/2023

Địa điểm nghiên cứu là Trung tâm Ghép tạng - Bệnh viện HN Việt

Đức 2.2.2 Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu được thiết kế: Nghiên cứu mô tả cắt ngang, chọn mẫu toàn bộ

Cỡ mẫu: 84 người bệnh

* Phương pháp thu thập số liệu

Dữ liệu về thực trạng chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật ghép thận của điều dưỡng được thu thập trực tiếp dựa trên bộ công cụ được thiết kế sẵn Hình thức thu thập: phỏng vấn người bệnh/người nhà người bệnh Tiến trình thu thập thông tin

Bước 1: Lập danh sách đối tượng nghiên cứu.

Bước 2: Tiếp xúc đối tượng nghiên cứu, giải thích trực tiếp, rõ ràng mục đích nghiên cứu cho đối tượng nghiên cứu Nếu đối tượng nghiên cứu đồng ý tham gia nghiên cứu thì ký tên vào phiếu đồng ý tham gia đề tài nghiên cứu Bước 3: Phỏng vấn trực tiếp đối tượng nghiên cứu bằng phiếu điều tra

đã được thiết kế Thời gian cho mỗi trường hợp khoảng 10 phút Ngay sau khi phỏng vấn xong, nghiên cứu viên sẽ kiểm tra lại bộ câu hỏi để đảm bảo tất cả những thông tin liên quan không bị bỏ sót.

Kỹ thuật thu thập số liệu: Số liệu sẽ được thu thập tại Trung tâm: phỏng vấn cho người bệnh sau khi người bệnh đã được phát thuốc xong Địa điểm khảo sát tại phòng bệnh.

*Bộ công cụ thu thập số liệu

Bộ công cụ thu thập số liệu được nhóm nghiên cứu tham khảo của một

số tác giả khác trong nước Bộ công cụ được xây dựng gồm 2 phần:

Phần 1: Thông tin chung của đối tượng nghiên cứu

Phần này khai thác các thông tin chung của đối tượng nghiên cứu như: giới tính, tuổi, trình độ học vấn.

Phần 2: Thực trạng chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật ghép thận của điều dưỡng

Thực trạng chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật ghép thận của điều dưỡng được tìm hiểu và khảo sát dựa vào bộ câu hỏi khảo sát định lượng Người bệnh được điều dưỡng phỏng vấn trực tiếp từng câu hỏi, trong đó có giải thích chi tiết từng mục để người bệnh hiểu rõ từng mục trước khi trả lời.

Bộ câu hỏi khảo sát được xây dựng gồm 14 câu hỏi như bảng 2.2

Bảng 2.1 Các biến khảo sát thực trạng chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật

ghép thận của điều dưỡng

Theo dõi lượng dịch vào – ra

hàng giờ và cuối mỗi ngày (theo

2 dõi lượngdịch truyền, ăn, uống

nước tiểu, phân, cân NB và ghi

chép đủ.