Một số giải pháp nâng cao chất lượng chăm sóc sau phẫu thuật ghép thậntại Trung tâm ghép tạng, Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức năm 2023...30CHƯƠNG 3.. Các đặc trưng nhân khẩu học...32 Trang
iii MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN i LỜI CAM ĐOAN .ii MỤC LỤC iii DANH MỤC HÌNH v DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU ĐỒ vi ĐẶT VẤN ĐỀ .1 CHƯƠNG 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 3 1.1 Cơ sở lý luận 3 1.1.1 Đặc điểm cấu tạo của thận .3 1.1.2 Chức năng lọc cầu thận 6 1.2 Cơ sở thực tiễn Error! Bookmark not defined 1.2.1 Điều trị .7 1.2.2 Một số nghiên cứu liên quan 15 CHƯƠNG 2 MÔ TẢ CÁC VẤN ĐỀ CẦN GIẢI QUYẾT 20 2.1 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 20 2.2 Thực trạng chăm sóc sau phẫu thuật ghép thận tại Trung tâm ghép tạng, Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức năm 2023 23 2.3.1 Các đặc trưng nhân khẩu học của mẫu nghiên cứu .23 2.3.2 Thực trạng chăm sóc sau phẫu thuật ghép thận tại Trung tâm ghép tạng, Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức năm 2023 26 2.3.3 Một số giải pháp nâng cao chất lượng chăm sóc sau phẫu thuật ghép thận tại Trung tâm ghép tạng, Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức năm 2023 30 CHƯƠNG 3 BÀN LUẬN 32 3.1 Các đặc trưng nhân khẩu học 32 3.2 Thực trạng chăm sóc sau phẫu thuật ghép thận tại Trung tâm ghép tạng, Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức năm 2023 33 iv 3.3 Một số giải pháp nâng cao chất lượng chăm sóc sau phẫu thuật ghép thận tại Trung tâm ghép tạng, Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức năm 2023 35 KẾT LUẬN .39 1 Thực trạng công tác chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật ghép thận tại Trung tâm ghép tạng, Bệnh viện hữu nghị việt Đức năm 2023 39 2 Đề xuất một số giải pháp nâng cao chất lượng chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật ghép thận tại Trung tâm ghép tạng, Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức 39 KHUYẾN NGHỊ Error! Bookmark not defined 1 Đối với điều dưỡng .Error! Bookmark not defined 2 Đối với người bệnh và người nhà .Error! Bookmark not defined TÀI LIỆU THAM KHẢO 41 PHỤ LỤC 44 v DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Cấu tạo đơn vị thận 4 Hình 1.2 Phức hợp cạnh cầu thận 6 Hình 1.3 Kỹ thuật cổ điển: chọn hốc chậu phải (P) cho thận trái (T) và hốc chậu T cho thận P 11 vi DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU ĐỒ Bảng 2.1 Các biến nhân khẩu học Error! Bookmark not defined Bảng 2.2 Các biến khảo sát thực trạng chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật ghép thận của điều dưỡng 21 Biểu đồ 1 Đặc trưng về tuổi của đối tượng nghiên cứu .24 Biểu đồ 2 Giới tính của đối tượng nghiên cứu 24 Biểu đồ 3 Trình độ học vấn của đối tượng nghiên cứu .25 Biểu đồ 4 Nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu 25 Biểu đồ 5 Bệnh lý kèm theo của đối tượng nghiên cứu .26 Biểu đồ 6 Tình trạng hút thuốc của đối tượng nghiên cứu .26 Biểu đồ 7 Thực hiện thuốc cho người bệnh.Error! Bookmark not defined Biểu đồ 8 Theo dõi diễn biến của người bệnhError! Bookmark not defined Biểu đồ 9 Theo dõi lượng dịch vào – ra .Error! Bookmark not defined Biểu đồ 10 Theo dõi chống thải ghép .Error! Bookmark not defined Biểu đồ 11 Chăm sóc các ống dẫn lưu và các sondeError! Bookmark not defined Biểu đồ 12 Theo dõi các biến chứng có thể xuất hiệnError! Bookmark not defined Biểu đồ 13 Giúp người bệnh đỡ đau, cảm thấy thoải mái hơn Error! Bookmark not defined Biểu đồ 14 Tình trạng vết mổ Error! Bookmark not defined Biểu đồ 15 Hỗ trợ vận động sau phẫu thuật Error! Bookmark not defined Biểu đồ 16 Chăm sóc dinh dưỡng Error! Bookmark not defined Biểu đồ 17 Tư vấn tâm lý cho người bệnh Error! Bookmark not defined Biểu đồ 18 Hướng dẫn và giúp người bệnh trở lại nếp sinh hoạt bình thường Error! Bookmark not defined Biểu đồ 19 Nhận định chung về kết quả chăm sóc 29 Biểu đồ 20 Các ý kiến khác 29 Biểu đồ 21 Một số giải pháp nâng cao chất lượng chăm sóc 30 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ghép thận là một biện pháp thay thế thận tiên tiến giúp cuộc sống của người bệnh được trở lại bình thường Đây là phương pháp điều trị ưu tiên cho bệnh thận giai đoạn cuối Một số vấn đề có thể gặp phải sau phẫu thuật ghép thận Người bệnh sau ghép thận có thể xuất hiện các tình trạng như: phản ứng thải ghép; nhiễm khuẩn; đái tháo đường mới xuất hiện sau ghép (NODAT); bệnh tim mạch; tăng huyết áp; rối loạn mỡ máu; ung thư; bệnh lý xương; thiếu máu; gout; lo lắng và trầm cảm… [1] Để đảm bảo sự thành công của qui trình này, người bệnh sau ghép thận cần phải có chế độ chăm sóc đặc biệt, theo dõi chặt chẽ từ khâu chuẩn bị phòng hồi sức cho người bệnh sau phẫu thuật, theo dõi các dấu hiệu sinh tồn, lượng nước tiểu hàng giờ, các dấu hiệu chảy máu, thải ghép, bilan dịch vào ra Công việc này đòi hỏi sự tuân thủ đúng các quy trình kĩ thuật về chăm sóc người bệnh, đặc biệt là người bệnh ghép thận của đội điều dưỡng của Trung tâm ghép tạng Về phía người bệnh sau ghép thận cũng cần được tái khám định kỳ và thực hiện theo lời khuyên của bác sỹ theo dõi sau ghép; uống thuốc chống thải ghép thường xuyên, đúng liều, đúng thời điểm theo chỉ định của bác sỹ để chống thải ghép; theo dõi xét nghiệm nồng độ thuốc và thăm khám lâm sàng để chắc chắn rằng thận ghép hoạt động bình thường; thực hiện lối sống khoa học, lành mạnh: chế độ ăn, tập thể dục và giảm cân khi cần thiết [2] Điều dưỡng đóng vai trò quan trọng trong việc cung cấp các thông tin cần thiết giúp người bệnh tuân thủ các hướng dẫn nghiêm ngặt này Như vậy, việc đánh giá thực trạng chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật ghép thận là vô cùng quan trọng giúp phát hiện kịp thời những thiếu sót và có kế hoạch đào tạo bổ sung cho điều dưỡng Xuất phát từ các nguyên nhân trên, tôi thực hiện chuyên đề: “Thực trạng chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật ghép thận tại Trung tâm Ghép tạng, Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức năm 2023” với 2 mục tiêu: 2 MỤC TIÊU 1 Mô tả thực trạng chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật ghép thận tại Trung tâm Ghép tạng, Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức năm 2023 2 Đề xuất 1 số giải pháp nâng cao chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật ghép thận tại Trung tâm Ghép tạng, Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức 3 CHƯƠNG 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 1.1 Cơ sở lý luận 1.1.1 Thận Thận là cơ quan bài tiết nước tiểu nên thận có chức năng đào thải hầu hết các chất cặn bã và các chất độc, là sản phẩm cuối cùng của chuyển hóa ra khỏi cơ thể Chức năng tạo nước tiểu gồm nhiều hoạt động như: quá trình lọc ở cầu thận, quá trình tái hấp thu và bài tiết ở ống thận Những hoạt động này có chức năng duy trì sự hằng định nội môi của cơ thể, cụ thể: Điều hòa thành phần và nồng độ các chất của huyết tương; Điều hòa áp suất thẩm thấu của huyết tương; Điều hòa thể tích máu và dịch ngoại bào; Điều hòa pH máu Ngoài ra, thận còn có vai trò nội tiết vì bài tiết hormon renin tham gia điều hòa huyết áp, sản xuất erythropoietin có tác dụng điều hòa sản sinh hồng cầu Thận còn tham gia vào quá trình chuyển hóa vitamin D3 và chuyển hóa glucose từ các nguồn không phải hydrat carbon trong trường hợp đói lâu ngày và bị nhiễm acid hô hấp mạn tính 1.1.1 Đặc điểm cấu tạo của thận [4] Mỗi người thường có 2 thận nằm sát hai bên cột sống, trong hố thận Cả hai thận có khoảng 2,4 triệu đơn vị thận, mỗi đơn vị thận được gọi là nephron Mỗi nephron vừa là đơn vị cấu trúc vừa là đơn vị chức năng của thận, có khả năng tạo nước tiểu độc lập đối với nhau Sau khi tạo thành nước tiểu, các đơn vị thận gộp chung lại để đổ nước tiểu vào ống góp, vào đài thận rồi vào bể thận Vì vậy, nghiên cứu chức năng của nephron cũng cho biết chức năng của thận a Cấu tạo của nephron [4] Mỗi nephron gồm có cầu thận và ống thận - Cầu thận là thành phần tham gia vào quá trình lọc huyết tương Cầu thận cấu tạo gồm hai thành phần: Tiểu cầu thận (tiểu cầu Malpighi): bao gồm một mạng lưới trên 50 nhánh mao mạch song song, các mao mạch nối thông với nhau, 4 được phủ bởi những tế bào biểu mô và được bọc trong khoang Bowman; Bao Bowman: là một khoang rỗng bao bọc tiểu cầu thận Hình 1.1 Cấu tạo đơn vị thận Giữa huyết tương mao mạch tiểu cầu thận và dịch lọc trong bao Bowman có 1 màng ngăn cách gọi là màng lọc cầu thận Trong trường hợp bệnh lý như viêm cầu thận cấp (màng đáy bị tổn thương), có nhiều chất có trọng lượng phân tử lớn vẫn qua được như protein, hồng cầu - Ống thận: Tham gia vào quá trình tái hấp thu các chất đã được lọc ở cầu thận và bài tiết một số chất vào ống thận Ống thận gồm các thành phần sau: + Ống lượn gần: là một phần ống thận được nối thông với khoang Bowman và nằm ở vùng vỏ thận Thành phần của ống lượn gần được cấu tạo bởi một lớp tế bào biểu mô cao hình lập phương, có diềm bàn chải ở phía lòng ống Diềm bàn chải có tác dụng làm tăng diện tích tiếp xúc lên nhiều lần Trong bào tương chứa nhiều ty lạp thể và Na+-K+-ATP ase Do đó tế bào ống lượn gần có hoạt động chuyển hóa cao và quá trình vận chuyển tích cực xảy ra ở đây rất mạnh + Quai Heller: là phần ống được nối thông với ống lượn gần và đi vào vùng tủy thận, quai Henler thuộc nhóm các nephron vùng vỏ chỉ đi tới vùng tủy ngoài rồi quay ra vùng vỏ, quai Heller thuộc nephron vùng cận tủy đi tới vùng tủy trong mới quay ra + Ống lượn xa: là phần ống thận nối tiếp với nhánh lên của quai Heller, nằm ở vùng vỏ thận Tế bào biểu mô của ống lượn xa hình lập phương, không có diềm bàn chải, trong bào tương có nhiều ti lạp thể 5 + Ống góp (không thuộc nephron): tại vùng vỏ thận, khoảng 8 ống lượn xa hợp lại thành ống góp ở vùng vỏ Phần cuối của ống góp đi sâu vào vùng tủy thận và trở thành ống góp vùng tủy Các thế hệ kế tiếp nhau của ống góp họp lại để tạo ra những ống góp lớn hơn đi suốt qua vùng tủy, song song với quai Heller Các ống góp lớn nhất sẽ đổ vào bể thận Mỗi thận có khoảng 250 ống góp lớn, mỗi ống góp này nhận nước tiểu của khoảng 4000 nephron b Mạch máu thận Động mạch thận tách ra từ động mạch chủ bụng là động mạch tương đối ngắn và thẳng Mặt khác thiết diện của động mạch đến lớn hơn động mạch đi nên huyết áp mao mạch cầu thận rất cao (60 mmHg) Điều đó rất thuận lợi cho chức năng lọc - Tính thấm vật chất của thành mao mạch thận cao hơn tính thấm của thành mao mạch cơ xương tới 50 lần, do đó tốc độ trao đổi chất ở đây diễn ra nhanh - Mao mạch ở vùng quai Heller của đơn vị thận chạy song song với quai Heller nên được gọi là mạch thẳng Nhờ cấu tạo như vậy nên mạch thẳng tham gia tích cực vào việc trao đổi chất ở quai Heller c Phức hợp cạnh cầu thận Những tế bào biểu mô của ống lượn xa nơi tiếp xúc với thành mạch biến đổi cấu trúc trở thành tế bào dát đặc Những tế bào cơ trơn thành động mạch đến, nơi tiếp xúc với ống lượn xa được biệt hoá thành những tế bào bài tiết gọi là tế bào cận cầu thận Đám tế bào thay đổi cấu trúc kể trên họp lại thành phức hợp cạnh cầu thận Đây là các tế bào được biệt hóa, vừa có chức năng nhận cảm vừa có chức năng bài tiết các chất vào máu động mạch đến và đi khỏi cầu thận 6 Hình 1.2 Phức hợp cạnh cầu thận 1.1.2 Chức năng lọc cầu thận [4] Cầu thận được cấu tạo bởi một mạng lưới mao mạch xếp song song và được bao quanh bởi bao Bowman Dịch lọc từ huyết tương vào trong khoang Bowman gọi là dịch lọc cầu thận trong quá trình lọc, dịch phải đi qua màng lọc cầu thận Cơ chế lọc qua màng cầu thận Sự lọc ở cầu thận cũng có cơ chế như sự trao đổi chất ở các mao mạch có áp suất thủy tĩnh cao khác Đó là cơ chế thụ động, phụ thuộc và sự chênh lệch giữa áp suất trong và ngoài mạch - Áp suất thủy tĩnh của mao mạch thận (huyết áp): ở người bình thường áp suất trong mao mạch thận khoảng 60 mmHg Áp suất này có tác dụng đẩy nước và cấc chất hòa tan từ trong mao mạch vào khoang bowman (Ph) - Áp suất keo trong mao mạch cầu thận (Pk): do protein máu quyết định Áp suất keo có tác dụng giữ nước và các chất hòa tan ở trong lòng mạch có giá trị trung bình khoảng 32 mmHg Áp suất keo của máu khi đi đến mao mạch cầu thận khoảng 28 mmHg, vì khoảng 1/5 lượng huyết tương trong mao mạch được lọc vào bao Bowman, mà protein không đi được qua màng lọc, vì vậy nồng độ protein tăng lên 20% khi máu từ động mạch đến mao mạch cầu thận đến khi máu ra khỏi mao mạch cầu thận, nên áp suất keo trong tiểu động mạch đi khoảng 36 mmHg Ta lấy giá trị trung bình là 32 mmHg