Thực trạng và một số yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú tại trung tâm y tế huyện càng long, tỉnh trà vinh năm 2019

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG NGUYỄN VĂN THU THỰc TRẠNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HưỞNG ĐẾN CHẤT LƯỢNG GHI CHÉP H Ồ S Ơ BỆ H ÁN NỘI TRÚ TẠi TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN cÀNG LONG, TỈNH TRÀ ViNH NĂM 2019 LUẬN VĂN THẠc SĨ QUẢN LÝ BỆNH ViỆN MÃ SỐ cHUYÊN NGÀNH: 8720802 HÀ Nội, 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG NGUYỄN VĂN THU THỰC TRẠNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN CHẤT LƯỢNG GHI CHÉP HỒ SƠ BỆNH ÁN NỘI TRÚ TẠI TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN CÀNG LONG, TỈNH TRÀ VINH NĂM 2019 LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 8720802 NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC PGS.TS TẠ VĂN TRẦM HÀ NỘI, 2019 LỜI CẢM ƠN Kính thưa q Thầy, Cơ q lãnh đạo, đồng nghiệp thân mến! Trong trình học tập, nghiên cứu hồn thiện luận văn tơi hướng dẫn, giúp đỡ tận tình quý Thầy, Cô lành đạo đồng nghiệp Tôi xin chân thành cảm ơn: Ban giám hiệu, Phòng quản lý đào tạo sau đại học Thầy Cô trường Đại học Y tế công cộng Hà Nội nhiệt tình giảng dạy, hướng dẫn tơi suốt thời gian học tập, nghiên cứu Đặc biệt xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến Thầy PGS.TS Tạ Văn Trầm Cô Ths Chu Huyền Xiêm giành nhiều thời gian, tâm huyết, nhiệt tình hướng dẫn, giúp đỡ tơi q trình học tập hồn thành tốt luận văn Tơi xin trân trọng cảm ơn Ban giám đốc, lãnh đạo Phòng, Khoa Trung tâm Y tế huyện Càng Long quý đồng nghiệp giúp đỡ, tạo điều kiện cho thu thập số liệu hoàn thành luận văn Mặc dù có nhiều cố gắng, Tơi bắt đầu tham gia nghiên cứu nên tránh khỏi hạn chế, sai sót Rất mong đóng góp q Thầy, Cơ Xin trân trọng cảm ơn! Trà Vinh, tháng 11 năm 2019 Nghiên cứu viên Nguyễn Văn Thu MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN i MỤC LỤC .ii DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT v DANH MỤC CÁC BẢNG - BIỂU vi TÓM TẮT NGHIÊN CỨU vii ĐẶT VẤNĐỀ MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU .4 1.1 Tổng quan hồ sơ bệnh án 1.1.1 Khái niệm hồ sơ bệnh án 1.1.2 Chất lượng bệnh án .4 1.1.3 Thành phần hồ sơ bệnh án 1.1.4 Quy chế liên quan đến ghi chép hồ sơ bệnh án 1.2 Các nghiên cứu tiến hành giới Việt Nam liên quan đến ghi chép HSBA 1.2.1 Các nghiên cứu tìm hiểu giới 1.2.2 Các nghiên cứu Việt Nam 1.3 Thông tin địa bàn nghiên cứu 13 1.3.1 Giới thiệu chung Trung tâm Y tế huyện Càng Long 13 1.3.2 Cơ cấu tổ chức nhân lực 13 1.3.3 Hoạt động chuyên môn 14 1.4 Khung lý thuyết 16 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18 2.1 Đối tượng nghiên cứu 18 2.1.1 Nghiên cứu định lượng 18 2.1.2 Nghiên cứu định tính 18 2.2 Thời gian địa điểm nghiên cứu 18 2.3 Thiết kế nghiên cứu 18 2.4 Cỡ mẫu 19 2.5 Phương pháp chọn mẫu 20 2.6 Phương pháp thu thập, phân tích xử lý số liệu 21 2.6.1 Phương pháp thu thập số liệu định lượng 21 2.6.2 Phương pháp thu thập số liệu định tính: 21 2.6.3 Phương pháp phân tích xử lý số liệu 22 2.7 Các biến số nghiên cứu: 22 2.8 Cách tính điểm:(Hướng dẫn phụ lục 2) 23 2.9 Vấn đề đạo đức NC 24 Chương 3_KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 25 3.1 Đặc điểmchung HSBA nghiên cứu 25 3.2 Đánh giá thực trạng ghi chép HSBA 25 3.2.1 Thực trạng ghi chép phần thông tin chung 25 3.2.2 Thực trạng ghi chép phần chuyên môn .27 3.2.3 Thực trạng ghi chép phần tổng kết HSBA 29 3.2.4 Thực trạng ghi chép HSBA chung 30 3.2.5 Đánh giá kết ghi chép ghi HSBA cáckhoa lâm sàng 31 3.2.6 Đánh giá ghi chép HSBA theo số biến độclập 31 3.3 Một số yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép HSBA 32 3.3.1 Một số yếu tố cá nhân ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép HSBA 33 3.3.2 Một số yếu tố dịch vụ Y tế ảnh hưởng đến việc ghi chép hồ sơ bệnh án 35 3.3.3 Một số yếu tố quản lý điều hành ảnh hưởng việc thực quy chế HSBA 37 Chương 4_BÀN LUẬN .44 4.1 Đặc điểm chung HSBA nghiên cứu 44 4.2 Thực trạng ghi chép HSBA nội trú 44 4.2.1 Thực trạng ghi chép phần thông tin chung 44 4.3 Thực trạng ghi chép HSBA chung 47 4.4 Thực trạng ghi chép HSBA theo từngkhoa 48 4.5 Một số yếu tố ảnh hưởng đến chất lượngghi chép HSBA 48 4.6 Một số hạn chế NC 50 KẾT LUẬN 52 KHUYẾN NGHỊ 54 TÀI LIỆU THAM KHẢO .55 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BGĐ: BHYT: Ban Giám đốc Bảo hiểm Y tế BPL: Biến phân loại BN: Bệnh nhân BVĐK: Bện viện Đa khoa BYT: Bộ Y tế BS: Bác sỹ CBYT: Cán y tế ĐD: Điều dưỡng ĐTTYC: Điều trị theo yêu cầu ĐTV: Điều tra viên HSBA: Hồ sơ bệnh án Bảng phân loại quốc tế bệnh tật phiên ICD 10: KHNV: 10 Kế hoạch nghiệp vụ NC: Nghiên cứu NB: Người bệnh NVYT: Nhân viên y tế PVS: Phỏng vấn sâu UBND: Ủy ban nhân dân SXH: Bệnh sốt xuất huyết TCM: Bệnh Tay- Chân - Miệng TLN: Thảo luận nhóm TX: Thị xã TTYT: Trung tâm Y tế TYT: Trạm Y tế KTV: Kỹ thuật viên XN: Xét nghiệm WHO: Tổ chức Y tế giới DANH MỤC CÁC BẢNG - BIỂU Trang Bảng 1.1 Thực trạng ghi chép HSBA Việt Nam Bảng 1.2 Nhân lực Y tế TTYT huyện Càng Long 13 Bảng 1.3 Công tác điều trị .14 Bảng 1.4 Tổng số HSBA qua năm 14 Bảng 2.1 Đối tượng nghiên cứu định tính 19 Bảng 3.1: Hồ sơ bệnh án khoa 30 Bảng 3.2 Thực trạng ghi chép HSBA phần thông tin chung 30 Bảng 3.3 Thực trạng ghi chép .phần chuyên môn 32 Bảng 3.4 Thực trạng ghi chép phần tổng kết 35 Bảng 3.5 Phân bổ tỷ lệ HSBA ghi đạt khoa lâm sàng ^Bk 36 Bảng 3.6 Đánh giá ghi chép HSBA theo biến độc lập 37 Bảng 3.7: Cơ cấu nhân lực khoa lâm sàng 41 Bảng 3.8: Yếu tố HSBA có BHYT ngày điều trị 42 Bảng 3.9.Hoạt động điều trị .42 Bảng 3.10 Các văn liên quan HSBA triển khai 44 Biểu 3.1 Đánh giá tỷ lệ ghi chép HSBA chung .36 TÓM TẮT NGHIÊN CỨU Hồ sơ bệnh án (HSBA) tài liệu khoa học chuyên môn kỹ thuật, chứng từ tài tài liệu pháp y, giúp ích cơng tác nghiên cứu khoa học, cơng tác thống kê lưu trữ Nghiên cứu “Thực trạng số yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú Trung tâm Y tế huyện Càng Long, tỉnh Trà Vinh năm 2019” với mục tiêu: 1) Mô tả thực trạng ghi chép HSBA nội trú Trung tâm Y tế huyện Càng Long, tỉnh Trà Vinh năm 2019; 2) Phân tích số yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép HSBA nội trú Trung Tâm Y tế huyện Càng Long Với thiết kế nghiên cứu cắt ngang, kết hợp định lượng định tính Cỡ mẫu định lượng chọn 400 HSBA nội trú xuất viện từ tháng đến tháng năm 2019 khoa Nội, khoa Nhi, khoa Ngoại, khoa Sản; nghiên cứu định tính thông qua 09 vấn sâu, 01 thảo luận nhóm Kết nghiên cứu định lượng cho thấy: Tỷ lệ HSBA đạt (81,8%) phần thông tin chung; phần chuyên môn đạt tỷ lệ (91%); phần tổng kết HSBA đạt tỷ lệ (88,5%); tỷ lệ HSBA đạt chung (72,5%) Trong tỷ lệ HSBA khoa đạt khác nhau, cụ thể khoa Ngoại có tỷ lệ đạt (100%), khoa Sản có tỷ lệ đạt (95%), khoa Nhi có tỷ lệ đạt (70,6%), khoa Nội có tỷ lệ đạt (69%); tiểu mục HSBA có tỷ lệ đạt thấp bao gồm: nơi giới thiệu, đối tượng, mục hành phiếu cận lâm sàng, theo dõi, chăm sóc, trình tự dán phiếu hồ sơ bệnh án, viết tắt phần tổng kết, Kết nghiên cứu định tính phân tích số yếu tố ảnh hưởng: Yếu tố cá nhân (Nhận thức NVYT có tầm quan trọng cơng tác ghi chép HSBA, trình độ chun mơn kiến thức ghi chép HSBA nhân viên y tế,^); Yếu tố quản lý điều hành (Công tác ban hành văn liên quan ghi chép HSBA; cơng tác bình bệnh án, công tác đào tạo, tập huấn ghi chép HSBA, ) có ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép HSBA ; Yếu tố dịch vụ y tế không bị ảnh hưởng nhiều Bệnh viện tình trạng tải, HSBA có BHYT khơng BHYT chất lượng ghi chép nhau; từ đưa số khuyến nghị với Ban lãnh đạo Trung tâm Y tế cần đạo cho phịng khoa quan tâm cơng tác bình bệnh án, tập huấn, hướng dẫn, cơng tác kiểm tra giám sát ghi chép HSBA, nhằm giúp đơn vị thực tốt qui chế HSBA thời gian tới ĐẶT VẤN ĐỀ Trong công tác khám bệnh, chữa bệnh việc ghi chép hồ sơ bệnh án quan trọng giúp ích cho việc quản lý theo dõi diễn biến bệnh Chính lẽ nên việc ghi chép hồ sơ bệnh án (HSBA) cần phải tiến hành nghiêm túc, đầy đủ, thận trọng, xác khoa học nhằm đảm bảo cho việc quản lý, khám bệnh, chữa bệnh, theo dõi, lưu trữ bệnh án tra cứu thông tin người bệnh, giúp nghiên cứu khoa học, đồng thời sở thẩm định toán bảo hiểm y tế, Quy chế bệnh viện Bộ Y tế ban hành kèm theo Quyết định số 1895/1997/QĐ-BYT ngày 19/9/1997[3] có quy chế làm hồ sơ bệnh án Nhân viên y tế có trách nhiệm ghi chép tất vấn đề liên quan đến người bệnh tên, tuổi, địa chỉ, nghề nghiệp, tiền sử bệnh lý gia đình, thân người bệnh, tình trạng bệnh lý tại, chế độ điều trị, chăm sóc,.[4] Dựa vào cơng tác ghi chép hồ sơ bệnh án, nhân viên y tế theo dõi sát diễn biến bệnh lý từ có hướng xử lý kịp thời, đồng thời điều chỉnh phác đồ điều trị kế đơn thuốc điều trị phù hợp bệnh lý, nhằm an toàn cho người bệnh, rút ngắn thời gian nằm viện giảm chi phí điều trị cho bệnh nhân mức thấp Qua tìm hiểu số nghiên cứu nước cho thấy chất lượng ghi chép HSBA không đạt thường gặp mục như: mục dân tộc bệnh nhân, địa bệnh nhân, nơi làm việc bệnh nhân, bệnh nhân vào viện, nơi tiếp nhận bệnh nhân, nơi giới thiệu bệnh nhân, tổng số ngày bệnh nhân điều trị, bệnh nhân sau phẫu thuật, tổng số lần bệnh nhân phẫu thuật, bệnh nhân viện, tiêu chí bệnh án khơng viết tắt phần chẩn đốn, bệnh án khơng viết tắt phần hỏi bệnh, mục khám bệnh toàn thân, mục xét nghiệm cần thiết phải làm cho bệnh nhân, chẩn đốn bệnh chính, nơi điều trị bệnh nhân, tiên lượng bệnh,.[15] [16] [17] Trung tâm Y tế (TTYT) huyện Càng Long hoạt động với 02 chức dự phịng điều trị, qui mơ 100 giường kế hoạch (thực kê 142 giường), tái thành lập vào tháng năm 2017 sở sáp nhập 02 đơn vị Bệnh viện đa khoa Trung tâm Y tế huyện, năm qua công tác chuyên môn, có việc thực quy chế chẩn đốn, điều trị, làm bệnh án kê đơn thuốc điều trị Ban Giám đốc quan tâm đạo, thực hiện, kiện toàn Tổ kiểm tra bệnh án với nhiệm vụ chủ yếu kiểm tra, hướng dẫn cho nhân viên y tế việc ghi chép hồ sơ bệnh án theo quy định, thực bình bệnh án, đơn thuốc, Tuy nhiên lượng bệnh án nội trú ngày tăng, năm 2015 3.399 hồ sơ bệnh án nội trú, năm 2016 4.492 hồ sơ bệnh án nội trú, năm 2017 5.142 hồ sơ bệnh án nội trú, năm 2018 4.487 hồ sơ bệnh án [25 ] [26] [ 27] Với số lượng hồ sơ bệnh án việc kiểm tra chi tiết hồ sơ bệnh án khơng thể thực khơng có thời gian thiếu nguồn nhân lực Công tác thẩm định bảo hiểm y tế thực hàng quý vào việc kiểm tra HSBA tờ tốn theo tỷ lệ, từ quan bảo hiểm đưa biên từ chối toán Căn biên thẩm định Bảo hiểm xã hội huyện Càng Long năm 2018 đơn vị Trung tâm y tế bị từ chối toán số tiền 155.865.588 đồng [1] Việc đối chiếu hồ sơ bệnh án cho thấy nhiều sai sót như: chẩn đốn kê thuốc điều trị chưa phù hợp, việc định cận lâm sàng không đúng, hồ sơ chỉnh sửa ngày điều trị, Và qua kết kiểm tra HSBA Phòng Kế hoạch nghiệp vụ cho thấy việc ghi chép chưa đầy đủ mục hành theo qui định, chữ viết khó đọc, cịn tẩy xóa nhiều, xếp thứ tự HSBA không đúng, ghi thiếu nội dung thông tin,.[24] Căn tầm quan trọng hồ sơ bệnh án công tác khám bệnh, chữa bệnh dựa thực tế ghi nhận tình hình thực quy chế ghi chép HSBA theo số nghiên cứu nước tình hình thực tế Trung tâm y tế với nhận thức tầm quan trọng HSBA công tác nghiên cứu khoa học, công tác lưu trữ HSBA góp phần làm giảm chi phí bị xuất tốn từ quan bảo hiểm y tế, câu hỏi chúng tơi đặt ra: Công tác ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú Trung tâm Y tế thực nào? Thực trạng chất lượng ghi chép HSBA Trung tâm y tế huyện Càng Long sao? Yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép HSBA Trung tâm y tế ? Để trả lời cho câu hỏi trên, tiến hành nghiên cứu “Thực trạng số yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú Trung tâm Y tế huyện Càng Long, tỉnh Trà Vinh năm 2019” MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mô tả thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú Trung tâm Y tế huyện