ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Hồ sơ bệnh án (giấy) nội trú đã ra viện của 04 khoa: khoa Nội, khoa Ngoại, khoa Nhi, khoa Sản từ ngày 01/4/2019 đến ngày 30/6/2019 được tiếp nhận về Phòng KHNV Trung tâm Y tế.
HSBA giấy nội trú bệnh nhân chưa ra viện; HSBA của bệnh nhân trốn viện của 04 khoa đã chọn do không đủ thông tin.
HSBA bệnh nhân tử vong do có mã lưu trữ riêng.
- Trưởng hoặc phó phòng Phòng KHNV; Trưởng/phó các khoa lâm sàng; BS điều trị tại các khoa lâm sàng; ĐD phụ trách công tác hành chính, điều dưỡng trưởng các khoa lâm sàng; viên chức phụ trách kiểm tra HSBA; giám định viên BHYT của đơn vị.
Các đối tượng không thuộc tiêu chuẩn lựa chọn đã nêu trên (ví dụ: Trưởng,phó khoa, Bác sĩ, điều dưỡng của khoa khám bệnh ngoại trú, khoa hồi sức cấp cưu, )
Thời gian và địa điểm nghiên cứu
- Thời gian nghiên cứu: Tháng 4/2019 đến tháng 10/2019
- Địa điểm NC: Trung tâm y tế huyện Càng Long, tỉnh Trà Vinh.
Thiết kế nghiên cứu
NC mô tả cắt ngang, kết hợp nghiên cứu định lượng và định tính Nghiên cứu định lượng tiến hành trước nhằm mô tả thực trạng ghi chép HSBA tại Trung tâm y huyện Càng Long Nghiên cứu định tính tiến hành sau nhằm phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép.
Cỡ mẫu
Cỡ mẫu NC định lượng: được tính theo công thức:
+ n là số lượng HSBA nghiên cứu.
+ p là tỷ lệ ghi chép toàn bộ hồ sơ bệnh án đạt yêu cầu Theo nghiên cứu của Mai Thị Ngọc Lan tại BVĐK TX Bình Minh, tỉnh Vĩnh Long năm
2016 [16] thì tỷ lệ này là 59,5% nên chọn p = 0,595
+ Z là hệ số tin cậy, ứng với độ tin cậy 95% thì Z = 1,96.
+ d làsai số cho phép, chọn d=0,05
+ Thay vào công thức rên ta được n = 370 HSBA Chọn thêm 10% dự phòng
Mẫu nghiên cứu đã thực hiện là 400 HSBA.
Bảng 2.1 Đối tượng nghiên cứu định tính
TT Đối tượng nghiên cứu Loại hình NC/Số lượng
PVS (cuộc) TLN ( người/lcuộc)
Lãnh đạo của phòng KHNV 01 -
Lãnh đạo khoa lâm sàng 04 - ĐD trưởng khoa 04 -
Bác sĩ điều trị - 04 Điều dưỡng viên - 05
Phương pháp chọn mẫu
Dựa theo tổng số lượng HSBA điều trị nội trú ra viện quí II năm 2019 được tiếp nhận về Phòng KHNV là 886 HSBA, (trong đó khoa Nội 519 HSBA, khoa Nhi
314 HSBA, khoa Ngoại 28 HSBA, khoa Sản 25 HSBA Số HSBA này bao gồm cả HSBA có BHYT và không có BHYT được đưa về phòng KHNV đánh mã lưu trữ.
Trong số 886 HSBA chọn 400 HSBA để nghiên cứu và không thuộc các tiêu chuẩn loại trừ đã nêu trên Do đơn vị có 04 khoa lâm sàng có giường bệnh không đều nhau nên số mẫu được chọn giữa các khoa cũng khác nhau, cụ thể theo tỷ lệ 50% ở khoa Nội bằng 200 HSBA, Khoa Nhi 40% bằng 160 HSBA, Khoa Ngoại 5% bằng 20 HSBA, Khoa Sản phụ khoa 5% bằng 20 HSBA.
Trong 519 HSBA của khoa Nội được lập danh sách sau đó chọn 200 HSBA với hệ số k= 2 (nghĩa là chọn 1 HSBA đầu tiên sau đó cứ cách 02 HSBA theo thứ tự danh sách chọn 01 HSBA cho đến khi nào đủ 200 HSBA); tương tự trong 314 HSBA của khoa Nhi được lập danh sách chọn 160 HSBA với hệ số k= 1 (nghĩa là chọn 1 HSBA đầu tiên sau đó cứ cách 01 HSBA theo thứ tự danh sách chọn 01 HSBA cho đến khi nào đủ 160 HSBA); riêng khoa Ngoại và khoa Sản do lượng HSBA ít nên rút chọn ngẫu nhiên 20 HSBA của mỗi khoa.
Dùng phương pháp chọn mẫu có chủ đích, nhằm thuận tiện cho nghiên cứu viên dễ dang tiếp cận đối tượng phỏng vấn và thu thập được nhiều thông tin hữu ích thông qua cuộc thảo luận nhóm và các cuộc phỏng vấn sâu. Đối với cán bộ lãnh đạo khoa, phòng, chọn những cán bộ lãnh đạo các khoa đồng ý cùng tham gia phỏng vấn ở Phòng Kế hoạch nghiệp vụ, Trưởng khoa, Điều dưỡng trưởng các khoa Nội tổng hợp, khoa Nhi, khoa Ngoại, khoa Sản để phỏng vấn về những yếu tố nào ảnh hưởng đến ghi chép HSBA tại các khoa, phòng đó và tại Trung tâm Y tế. Đối với phỏng vấn sâu chọn 04 Bác sĩ điều trị, Điều dưỡng viên chọn 05 người ở khoa Nội tổng hợp, khoa Nhi, khoa Ngoại, khoa Sản và nhân viên tiếp nhận HSBA ở Phòng Kế hoạch nghiệp vụ, 01 giám định viên BHYT đồng ý tham gia nghiên cứu.
Phương pháp thu thập, phân tích và xử lý số liệu
2.6.1 Phương pháp thu thập số liệu định lượng
- Sử dụng bộ công cụ được xây dựng là bảng kiểm HSBA được Hội đồng chuyên môn TTYT thông qua để thu thập số liệu định lượng(Phụ lục 4)
- Điều tra viên gồm 3 người có chuyên môn và kinh nghiệm trong việc kiểm HSBA gồm:
- 01 BS chuyên khoa 1, phó phòng KHNV.
- 01 Điều dưỡng phòng KHNV phụ trách tiếp nhận HSBA.
- 01 Dược sĩ đại học đại diện khoa Dược.
- Các điều tra viên cùng thảo luận cùng lãnh đạo Phòng KHNV (hoặc phó chủ tịch Hội đồng chuyên môn bình bệnh án và thống nhất cách đánh giá từng tiểu mục trong nội dung của phiếu kiểm tra trước khi làm việc độc lập.
- NC viên sẽ nhận tất cả các phiếu kiểm tra HSBA từ điều tra viên sau khi đánh giá xong, sau đó kiểm tra tính phù hợp với yêu cầu của nghiên cứu, nếu phát hiện điểm gì chưa phù hợp thì yêu cầu điều tra viên kiểm tra bổ sung.
2.6.2 Phương pháp thu thập số liệu định tính:
- NC định tính được thực hiện bằng cuộc thảo luận nhóm và phỏng vấn sâu dựa trên việc xây dựng các phiếu PVS và hướng dẫn TLN (Phụ lục 5 - 8)
- Thực hiện 01 cuộc thảo luận nhóm và 09 cuộc phỏng vấn sâu do nghiên cứu viên điều hành, thông qua việc ghi chép và ghi âm, sau đó gỡ băng Nội dung hướng dẫn PVS được thiết kế riêng cho từng đối tượng Các cuộc PVS được thực hiện tại phòng riêng để đảm bảo yên tĩnh và không bị gián đoạn nhằm thu được thông tin khách quan nhất Mỗi cuộc PVS kéo dài từ 10-15 phút Tất cả các cuộc PVS và thảo luận nhóm chỉ được ghi âm sau khi có sự đồng ý của người được phỏng vấn và thảo luận.
2.6.3 Phương pháp phân tích và xử lý số liệu
- Số liệu định lượng: Số liệu định lượng được thu thập qua phiếu kiểm tra
HSBA, được làm sạch và nhập vào máy tính bằng phần mềm EPI-data 3.1, sau đó số liệu được phân tích bằng phần mềm SPSS 18.0, sử dụng phương pháp thống kê mô tả.
- Số liệu định tính: Số liệu định tính sau khi thu thập, được xử lý theo phương pháp gỡ băng, ghi lại dưới dạng văn bản (word) và được sử dụng để trích dẫn trong phần kết quả và bàn luận cho nghiên cứu.
Các biến số nghiên cứu
Mục tiêu 1: Mô tả thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú tại TTYT huyện Càng Long, tỉnh Trà Vinh năm 2019.
Thưc trạng ghi chép HSBA có 76 biến số (phụ lục 2) Trong đó:
- Phần thông tin chung và quản lý người bệnh có 33 biến số;
- Phần bệnh án có 33 biến số;
- Phần tổng kết bệnh án có 10 biến số.
Mục tiêu 2: Nghiên cứu định tính tìm hiểu một số yếu tố làm ảnh hưởng đến công tác thực hiện ghi chép HSBA nội trú tại Trung tâm y tế huyện Càng Long, tỉnh Trà Vinh sau đó tổng hợp và phân tích theo các nhóm chủ đề như sau:
- Yếu tố cá nhân: ý thức cá nhân, nhận thức của nhân viên y tế về tầm quan trọng của HSBA như thế nào, trình độ chuyên môn, thâm niên công tác của nhân viên y tế có ảnh hưởng gì đến công tác ghi chép bệnh án, kiến thức của nhân viên y tế về quy chế làm HSB A,
- Yếu tố dịch vụ Y tế: loại hình HSBA (có BHYT, không có BHYT) đối với bệnh án có BHYT thì chất lượng ghi chép như thế nào, bệnh án không có bảo hiểm y tế thì chất lượng ghi chép có khác nhau không; việc quá tải bệnh viện hiện nay tại đơn vị có xảy ra không, nếu có xảy ra có làm ảnh hưởng gì đến công tác ghi chép bệnh án; yếu tố bệnh nặng, điều trị dài ngày có ảnh hưởng gì đến công tác ghi chép bệnh án không,
- Yếu tố quản lý điều hành: Việc ban hành các văn bản liên quan công tác quản lý, điều hành ghi chép HSBA của cấp quản lý như thế nào; việc thực hiện công tác bình bệnh án như thế nào có ảnh hưởng gì đến công tác nâng cao chất lượng bệnh án;công tác đào tạo, tập huấn liên quan công tác ghi chép HSBA; công tác kiểm tra giám sát thực hiện qui chế làm bệnh án tại đơn vị như thế nào; các loại biểu mẫu của bệnh án được qui định hiện nay có phù hợp không, có ảnh hưởng gì đến công tác làm bệnh án không; hiện nay công tác thi đua, khen thưởng có được thực hiện để khuyến khích các nhân viên làm tốt không,
Cách tính điểm:(Hướng dẫn tại phụ lục 2)
Phần I: Điểm phần thông tin chung đạt nếu có điểm >90% của tổng số điểm
(33 điểm), nghĩa là > 90% x 33 điểm hay > 30 điểm.
Phần II: Điểm phần chuyên môn đạt nếu có điểm > 90% của tổng số điểm (33 điểm), nghĩa là > 90% x 33 điểm hay > 30điểm
Phần III Điểm phần tổng kết bệnh án đạt nếu có điểm > 90% của tổng số điểm
(10 điểm), nghĩa là > 90% x 10 điểm hay > 9 điểm.
Một HSBA được gọi là ghi chép đạt chất lượng nếu cả 3 phần trên có điểm đạt
* Giải thích lý do chọn điểm kỳ vọng là 90% để đánh giá chất lượng ghi chép cho từng phần và cho phần tổng chung của HSBA:
Việc chọn tỷ lệ phần trăm để đánh giá chất lượng bệnh án đạt chỉ mang tính tương đối, chủ yếu dự trên kỳ vọng của nhà quản lý muốn chất lượng dịch vụ của đơn vị được nâng lên như thế nào và dựa trên thực tế nguồn nhân lực, tình hình quy mô bệnh tật cũng như lượng bệnh đến với cơ sở của đơn vị mình mà chọn kỳ vọng cho phù hợp Hiện nay qua các nghiên cứu tại Việt Nam đều chọn kỳ vọng là 80 %, , tuy nhiên các nghiên cứu đã được thực hiện cách đây 2-3 năm, tỷ lệ này sẽ không phù hợp so với thời điểm hiện nay do sự kiểm soát về chất lượng dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh cũng như sự kiểm soát chặt chẽ của cơ quan BHYT trong việc thanh quyết toán chi phí khám chữa bệnh, trong đó có quy chế chẩn đoán, kê đơn phải phù hợp vì vậy đòi hỏi các bệnh viện cần phải nâng cao chất lượng ghi chép HSBA nhằm hạn chế BHYT xuất toán Nghiên cứu chúng tôi chọn tỷ lệ 90% là vì đơn vị chúng tôi đang nghiên cứu là Trung tâm y tế tuyến huyện, lượng bệnh không nhiều,không ảnh hưởng của việc quá tải vì vậy nhân viên y tế có đủ thời gian để thực hiện ghi chép HSBA hoàn chỉnh hơn, thêm vào đó nguồn thu hiện tại của đơn vị chủ yếu là khám chữa bệnh BHYT vì vậy lãnh đạo đơn vị rất quan tâm đến nâng cao chất lượng ghi chép HSBA để thu hút bệnh nhân đến điều trị và hạn chế xuất toán từ cơ quan
Vấn đề đạo đức trong NC
Nghiên cứu được Hội đồng đạo đức của Trường Đại học Y tế công cộng cho phép tại Công văn số 227/2019/YTCC-HD3, ngày 23 tháng 4 năm 2019 và được sự đồng ý của Ban Giám đốc TTYT huyện Càng Long, tỉnh Trà Vinh.
Kết quả của NC sẽ được phản hồi và báo cáo cho Ban lãnh đạo và cac khoa phòng của TTYT khi kết thúc NC Qua kết quả NC đơn vị có thể được sử dụng như tài liệu chứng cớ để làm cơ sở cho các giải pháp để nâng cao chất lượng công tác quản lý, thực hiện HSBA góp phần nâng cao chất lượng dịch vụ y tế tại TTYT.
Chương 3KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểmchung của các HSBA trong nghiên cứu
Bảng 3.1: Bệnh án tại các khoa (n = 400)
Thông tin chung Tần số Tỷ lệ % /Trung bình (ĐLC) Khoa lâm sàng chọn NC
Thời gian nằm viện (ngày) 400 5,3 (2,4)
Nhận xét: Tổng số bệnh án quan sát trong nghiên cứu là 400 phân bố tại 4 khoa lâm sàng Trong đó, có 200 bệnh án nội khoa (50%), 160 bệnh án nhi (40%) và số bệnh án ngoại khoa, sản khoa như nhau (5%) HSBA của bệnh nhân có BHYT chiếm
(96,8%) và có thời gian nằm viện trung bình là 5,3 (2,4) ngày
Đánh giá thực trạng ghi chép HSBA
3.2.1 Thực trạng ghi chép phần thông tin chung
Bảng 3.2 Thực trạng ghi chép thông tin chung
Nội dung ghi chép Thông tin chung Đánh giá (Tần số/Tỷ lệ) Đạt Không đạt Phần Hành chính
Họ và tên người bệnh 400 (100) 0 (0,0)
Nơi làm việc 365 (91,3) 35 (8,7) Đối tượng 318 (79,5) 82 (20,5)
Họ tên, địa chỉ người cần báo tin 397 (99,3) 3 (0,7)
Tổng số ngày điều trị 390 (97,5) 10 (2,5)
Cấp cứu/Khám chữa bệnh 396 (99,0) 4 (1,0)
Chẩn đoán bệnh chính khi ra viện 399 (99,8) 1 (0,2)
Chẩn đoán bệnh kèm theo khi ra viện 374 (93,5) 26 (6,5)
Ghi tai biến hoặc biến chứng khi ra viện 399 (99,8) 1 (0,2)
Kết quả điều trị bệnh 398 (99,5) 2 (0,5)
Kết quả giải phẫu bệnh 400 (100) 0 (0,0)
Tình hình BN tử vong 400 (100) 0 (0,0)
Nguyên nhân BN tử vong 400(100) 0 (0,0)
Bệnh nhân khám nghiệm tử thi 400 (100) 0 (0,0)
Bệnh nhân được chẩn đoán giải phẫu tử thi
Chữ ký của Bác sĩ trưởng khoa ký tên 381 (95,3) 19 (4,7)
Viết tắt phần hành chính 365 (91,3) 35 (8,7) Đánh giá ghi chép phần TT chung 327 (81,8) 73 (18,2)
Nhận xét: Thông tin xác định người bệnh trong HSBA được ghi chép đạt chiếm tỷ lệ tối đa (100%) về họ tên, ngày sinh và giới tính Tuy nhiên, các nội dung còn lại có tỷ lệ ghi chép chưa đạt, trong đó, đối tượng người bệnh có tỷ lệ chưa đạt (20,5%), nơi làm việc (8,7%), đáng kể hơn ở mục địa chỉ tiếp nhận và nơi giới thiệu người bệnh ghi chép chưa đạt với tỷ lệ đáng kể gần (30%), ở phần thông tin chẩn đoán có khoảng (26,5%) HSBA có nội dung chẩn đoán vào khoa điều trị không đạt trong nghiên cứu. Nhìn chung qua kết quả cho tấy phần thông tin chung có tỷ lệ đạt chung là (81,8%) và tỷ lệ không đạt khoảng (18,2%).
3.2.2 Thực trạng ghi chép phần chuyên môn
Bảng 3.3 Thực trạng ghi chép chuyên môn của HSBA
Nội dung ghi HSBA ở Đánh giá chất lượng
Tần số (Tỷ lệ,%) Đạt Không đạt
Khai thác quá trình bệnh lý 399 (99,8) 1 (0,2)
Ghi đặc điểm liên quan đến bệnh tật của bn 399 (99,8) 1 (0,2)
Mục khám các cơ quan khác 394 (98,5) 6 (1,5) Mục chi các XN cần phải làm 389 (97,3) 11 (2,7)
Mục ghi tóm tắt bệnh án 398 (99,5) 2 (0,5)
Chẩn đoán khi vào khoa điều trị
Ghi chẩn đoán bệnh chính 400 (100) 0 (0,0)
Ghi chẩn đoán bệnh kèm theo 361 (90,3) 39 (9,7)
Ghi chẩn đoán phân biệt 396 (99,0) 4 (1,0)
Mục bác sĩ làm bệnh án 391 (97,8) 9 (0,2)
Mục viết tắt ở phần bệnh án 380 (95,0) 20 (5,0)
Nội dung chuyên môn khác
Mục các phiếu XN ghi đầy đủ nội dung 399 (99,8) 1 (0,2) Ghi phiếu thử phản ứng khi dùng kháng sinh tiêm 399 (99,8) 1 (0,2)
Phiếu theo dõi truyền dịch cho người bệnh 396 (99,0) 4 (1,0) Mục biên bản hội chẩn (nếu có) 400 (100) 0 (0,0) Mục sơ kết 15 ngày điều trị (nếu có) 400 (100) 0 (0,0) Phiếu theo dõi, phiếu chăm sóc 371 (92,8) 29 (7,2)
Phần hành chính ghi trong các phiếu CLS, theo dõi, chăm sóc 322 (80,5) 78 (19,5)
Ghi chỉ định thuốc hàng ngày 399 (99,5) 1 (0,5) Ghi thuốc gây nghiện, ghi thuốc hướng tâm thần, thuốc kháng sinh 400 (100) 0 (0,0)
BS ký tên sau khi thăm khám, ra y lệnh 395 (98,8) 5 (1,2)
Thông tin chính trong tờ điều trị 315
Chế độ chăm sóc sau mỗi ngày điều trị 385 (96,3) 15 (3,7)
Trình tự các phiếu trong HSBA 324
(99,3) 3 (0,7) Đánh giá chung phần chuyên môn 364
Nhận xét: Qua kết quả khảo sát ghi chép từng phần trong nội dung ghi chép phần chuyên môn nhiều mục có tỷ lệ đạt khá cao (100%), tuy nhiên còn một số tiểu mục tỷ lệ đạt thấp như phần hành chính trong phiếu CLS, theo dõi, chăm sóc, thông tin chính trong tờ điều trị và trình tự các phiếu trong HSBA được đánh giá không đạt với tỷ lệ gần (20%).
Kết quả chung của phần chuyên môn tỷ lệ ghi chép các nội dung có tỷ lệ đạt khá cao là (91,0%), tuy nhiên vẫn còn (9%) tỷ lệ ghi không đạt.
3.2.3 Thực trạng ghi chép phần tổng kết HSBA
Bảng 3.4 Thực trạng ghi chép phần tổng kết bệnh án
Nội dung ghi chép Tổng kết bệnh án Đánh giá chất lượng Tần số
(Tỷ lệ,%) Đạt Không đạt
Ghi quá trình bệnh lý diễn biến lâm sàng
398 (99,5) 2 (0,5) Ghi tóm tắt kết quả cận lâm sàng có giá trị chẩn đoán 397 (99,3) 3 (0,7)
Ghi phương pháp điều trị 400 (100) 0 (0,0)
Ghi tình trạng người bệnh ra viện 399 (99,8) 1 (0,2)
Mục ký giao hồ sơ phim ảnh 397 (99,3) 3 (0,7)
Mục người giao hồ sơ ký tên 332 (83,0) 68 (17,0)
Mục người nhận hồ sơ ký tên 383 (95,8) 17 (4,2)
BS Trưởng khoa ký tên 388 (97,0) 12 (3,0)
Mục viết tắt ở phần tổng kết bệnh án 353 (88,3) 47 (11,7)
Nhận xét: Việc ghi chép phần tổng kết HSBA qua nghiên cứu, với tỷ lệ đạt tối Đánh giá ghi chép đầy đủ nội dung của phần tổng kết trong HSBA với tỷ lệ đạt khoảng (88,5%) và tỷ lệ không đạt đáng chú ý là (11,5%).
3.2.4 Thực trạng ghi chép HSBA chung
Nhận xét: HSBA được gọi là đạt chất lượng ghi chép khi cả 3 phần thông tin Đánh giá chung phần tổng kết 354 (88,5) 46 (11,5) chung, phần chuyên môn, phần tổng kết HSBA đạt điểm > 90% của tổng 76 điểm trong
76 tiểu mục Qua khảo sát 400 HSBA, việc ghi chép đầy đủ các nội dung ở mức đạt với tỷ lệ là (72,5%) Bên cạnh đó, HSBA ghi chép không đạt chiếm tỷ lệ đáng quan tâm là(27,5%).
3.2.5 Đánh giá kết quả ghi chép ghi HSBA tại các khoa lâm sàng
Bảng 3.5 Phân bổ tỷ lệ HSBA ghi đạt ở các khoa lâm sàng
Nội dung ghi chép HSBA Đánh giá chất lượng Tần số
(Tỷ lệ,%) Đạt Không đạt Thông tin chung
Khoa Sản 20 (100) 0 (0,0) Đánh giá chung các phần
Nhận xét: Kết quả đánh giá từng phần của HSBA tại 4 khoa lâm sàng cho thấy nội dung phần chuyên môn được ghi chép đạt với tỷ lệ tối đa (100%) ở khoa Ngoại và khoa Sản, tuy nhiên còn một số phần ở khoa Nội và khoa Nhi ghi không đạt lần lược là(12,5%) và (6,9%) Các nội dung có tỷ lệ đạt thấp của khoa Nội và khoa Nhi chủ yếu ở phần hành chính và quản lý người bệnh, phần tổng kết bệnh án. Ở phần đánh giá chung việc ghi chép đầy đủ các nội dung HSBA qua quan sát có tỷ lệ không đạt khá cao ở khoa Nội, khoa Nhi lần lượt là (31%) và (29,4%) HSBA được ghi chép đầy đủ được phân loại đạt cao tại Khoa Sản và Khoa Nhi lần lượt là (100%) và (95,0%).
3.2.6 Đánh giá ghi chép HSBA theo một số biến độc lập
Bảng 3.6.Đánh giá ghi chép HSBA theo một số biến độc lập
Biến số Đánh giá HSBA Đạt
Nhận xét: Ghi chép HSBA ở đối tượng có BHYT và không BHYT có tỷ lệ đạt gần như nhau lần lượt là (72,8%) và (68,0%) HSBA ở người bệnh điều trị trên 5 ngày và nhóm còn lại với tỷ lệ đạt gần lần lượt là (71,8%) và (73,1%).
Một số yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép HSBA
Với phương pháp nghiên cứu định tính thông qua 09 cuộc PVS đối với lãnh đạo Phòng KHNV, Trưởng khoa lâm sàng, Điều dưỡng trưởng của các khoa Nội, khoa Ngoại, khoa Nhi, khoa Sản; 01 cuộc thảo luận nhóm gồm (10 người gồm bác sĩ điều trị, điều dưỡng viên, giám định viên BHYT) Các cuộc PVS, thảo luận nhóm nhằm tìm hiểu các yếu tố ảnh hưởng đến việc ghi chép HSBA, gồm các yếu tố:
- Yếu tố cá nhân: Ý thức cá nhân, nhận thức của nhân viên y tế về tầm quan trọng của HSBA, trình độ chuyên môn, thâm niên công tác của cán bộ y tế, kiến thức của cán bộ y tế về quy chế làm HSBA,
- Yếu tố dịch vụ Y tế: Việc quá tải bệnh viện; bệnh nặng, điều trị dài ngày có ảnh hưởng gì đến công tác làm bệnh án; loại hình HSBA (có BHYT, Không có BIYT) có sự khác biệt hay không;
- Yếu tố quản lý điều hành: Công tác ban hành văn bản liên quan ghi chép ISBA cấp đang quan lý; công tác bình bệnh án; công tác đào tạo, tập huấn liên quan ISBA; công tác kiểm tra giám sát; biểu mẫu qui định; công tác thi đua, khen thưởng,
3.3.1 Một số yếu tố cá nhân ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép HSBA
Yếu tố cá nhân ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép ISBA gồm: Trình độ chuyên môn, thâm niên công tác, kiến thứcvề quy chế làm ISBA, ý thức cá nhân, nhận thức của nhân viên y tế về tầm quan trọng của ISBA.
Yếu tố nhận thức: Nhận thức của NVYT về tầm quan trọng của hồ sơ bệnh án:
Là chứng cứ pháp lý: “ Bệnh án cũng giúp lưu lại các thông tin cho điều dưỡng khi lập hồ sơ chăm sóc cho bệnh nhân và cũng là chứng từ pháp lý giúp bảo vệ NVYT trước pháp luật” (PVS bác sỹ lãnh đạo khoa Ngoại)
Giúp xác định hướng điều trị, chăm sóc phù hợp: “Bệnh án là công cụ ghi chép lại quá trình bệnh lý cũng như diễn biến bệnh, ghi lại quá trình điều trị, chăm sóc người bệnh trong thời gian người bệnh điều trị tại BV” (PVS bác sỹ lãnh đạo khoa Ngoại)
Giúp theo dõi diễn tiến bệnh:“Việc ghi chép đúng, đầy đủ các nội dung về triệu chứng, diễn biến bệnh sẽ giúp cho Bác sỹ chẩn đoán và điều trị được tốt hơn” (PVS bác sỹ lãnh đạo khoa Nhi)
Tuy nhiên trong quá trình thực hiện ghi chép ISBA còn một số Bác sĩ, điều dưỡng ghi không đầy đủ các nội dung, còn viết tắt, bệnh sử, nơi chuyển đến, chưa khai thác đầy đủ thông tin.
Ghi không đầy đủ nội dung thông tin:“ Nhìn chung qua các HSBA gửi về Phòng KHNV sau khi kiểm tra sơ bộ thấy có sơ sót thì gửi lại khoa lâm sàng bổ sung sau đó gửi lại, các sai sót thường gặp: thiếu chữ ký của trưởng khoa, còn viết tắt, một số mục ở phần thông tin chung, ghi không đầy đủ” (TLN ĐD phụ trách tiếp nhận HSBA- Phòng KHNV)
Thông qua kết quả nghiên cứu định lượng cho thấy HSBA những mục thường ghi không đạt là do cán bộ y tế hay chủ quan, còn viết tắt, viết ẩn, cũng có khi còn bỏ trống các thông tin theo họ được cho là mục không quan trọng
Lỗi viết tắt:“Việc viết tắt trong hồ sơ bệnh án có thể thói quen của một số Bác sĩ, có những chỗ cũng thường thông dụng nên hay viết tắt, nhưng Điều dưỡng đọc cũng hiểu nên cũng chưa sửa được”(ý kiến TLN các bác sĩ); “ Thật ra việc viết tắt trong bệnh án còn một số Bác sỹ vẫn ghi theo thói quen, khi ký tổng kết bệnh án không thể kiểm tra hết được trước khi đưa lên phòng KHNV” (PVS Bác sỹ lãnh đạo khoa Nội)
Chữ viết khó đọc: “Có một số bác sĩ viết chữ rất khó đọc, cũng có nhắc nhở hoài giờ thì cũng đỡ hơn, nhưng do thói quen không thay đổi thêm được nữa ”(PVS lãnh đạo khoa Nội).
Ghi không đầy đủ thông tin, còn bỏ trống:“ Việc bỏ trống một số nội dung phần thông tin chung, vì cho đó là những mục không quan trọng, không liên quan nhiều đến việc chẩn đoán, theo dõi bệnh nên thường bỏ qua” ( ý kiến TLN Bác sĩ điều trị và điều dưỡng).
Việc ghi chép HSBA kém chất lượng còn bị ảnh hưởng bởi sự phân chia nhiệm vụ ghi chép giữa Bác sĩ, điều dưỡng.
Phân chia nhiệm vụ giữa Bác sĩ, điều dưỡng chưa phù hợp:“ Một số nội dung hoặc một số mục thường là của bác sĩ ghi như thông tin chẩn đoán, sao chỉ định thuốc của tờ điều trị, hoặc trong phần bệnh án, phần tổng kết hồ sơ bệnh án, nhưng mốt số bác sĩ lại giao cho điều dưỡng ghi, mà thường thì chúng tôi thì công việc rất nhiều với lại trình độ điều dưỡng mà ghi những nội dung của bác sĩ cũng hơi khó nên có khi bị bỏ sót hoặc ghi thiếu, ghi không đúng quy định”(Ý kiến TLN của điều dưỡng)
Đặc điểm chung của HSBA trong nghiên cứu
Qua kết quả khảo sát 400 hồ sơ bệnh án nội trú của BN điều trị tại TTYT huyện Càng Long năm 2019, kết quả cho thấy cỡ mẫu được lấy ở các khoa phụ thuộc vào lượng bệnh điều trị, cụ thể có 200 hồ sơ bệnh án Nội khoa (50%), 160 hồ sơ bệnh án Nhi (40%) và số bệnh án Ngoại khoa, Sản khoa như nhau 20 hồ sơ bệnh án (5%) HSBA phần nhiều là của bệnh nhân có BHYT chiếm (96,8%), điều này cũng thể hiện bệnh nhân điều trị tại viện chủ yếu là đối tượng có thẻ BHYT, việc ghi chép HSBA có liên quan đến công tác thanh quyết toán BHYT, tỷ lệ này cao hơn nghiên cứu của Nguyễn Thái Hà tại TTYT huyện Hải Hà (91%)[18] và của PhạmThị So Em tại BVĐK huyện Thanh Bình, tỉnh Đồng Tháp (92.9%)[15], nhưng thấp hơn so NC của Trịnh Thế Tiến tại BV huyện Trà Lĩnh (97,6%) [19].
Thực trạng ghi chép HSBA nội trú
4.2.1 Thực trạng ghi chép phần thông tin chung
Qua kết quả NC 400 HSBA cho thấy thực trạng ghi chép phần hành chính như: Thông tin xác định người bệnh trong HSBA được ghi chép đạt chiếm tỷ lệ tối đa (100%) về họ tên, ngày sinh và giới tính, Tuy nhiên các nội dung còn lại có tỷ lệ nhỏ ghi chép chưa đạt, trong đó, đối tượng người bệnh và nơi làm việc ghi chép chưa đạt có tỷ lệ lần lượt là (20,5%) và (8,7%), việc tỷ lệ ghi chép các tiểu mục đạt thấp được cho là không quan trọng vì cũng không ảnh hưởng đến chất lượng điều trị, nên cán bộ y tế thường chủ quan, tuy nhiên trên thực tế các mục này cũng quan trọng có thể giúp ích cho công tác chẩn đoán và theo dõi bệnh, qua các nghiên cứu của Phạm Thị So Em [15], Mai Thị Ngọc Lan [16] , Trịnh Thế Tiến[19], Nguyễn Thái Hà [18], cũng cho thấy có sự giống nhau ở các mục phần thông tin chung cũng chưa được chú trọng thường được ghi không đầy đủ.
Thông tin quản lý người bệnh trong HSBA được ghi chép đạt ở nội dung vào khoa, chuyển khoa, chuyển viện, ra viện và số ngày điều trị với tỷ lệ trên 95% Bên cạnh đó nơi giới thiệu người bệnh, địa chỉ tiếp nhận và mục vào khoa ghi chép chưa đạt với tỷ lệ đáng kể lần lượt (29,9%), (27,7%), (9,5%), các tiểu mục này có thể cũng được CBYT cho là mục không quan trọng hoặc do thói quen của cán bộ y tế thường ích chú trọng nên dẫn đến thiếu sót, tuy nhiên tỷ lệ chưa đạt này cao hơn so với nghiên cứu của Mai Thị Ngọc Lan tại BVĐK TX Bình Minh, Vĩnh Long lần lượt là (6,5%), (13,5%), (10%) [16].
Thực trạng ghi chép phần chẩn đoán, kết quả cho thấy các tiểu mục hầu như ghi đạt trên (90%), có tiểu mục ghi (99,8%), riêng mục vào khoa điều trị có tỷ lệ đạt (73.5%), thấp hơn nghiên cứu của Mai Thị Ngọc Lan (95,8%)[16], Trịnh Thế Tiến (97,6%)[19] Nguyên nhân cung có thể do các Bác sĩ cho đây là mục không quan trọng nên thường bỏ qua Đây cũng là lỗi ghi chép HSBA thường gặp mà lãnh đạo đơn vị cần phải nhắc nhở kịp thời, vì đây cũng là mục quan trọng nhằm xác định bệnh nhân được đưa vào đúng khoa điều trị.
Trong phần kết quả điều trị có 08 tiểu mục tất cả đều đạt tỷ lệ cao từ (95%- 99,8%), riêng tiểu mục viết tắt phần hành chính chỉ đạt (91,3%), lỗi viết tắt thường gặp là địa chỉ, chẩn đoán, bệnh kèm theo, Đây cũng là lỗi thường bị Bảo hiểm y tế xuất toán với lý do chẩn đoán không rõ ràng, không ghi bệnh kèm theo Tuy nhiên tỷ lệ này đạt cao hơn so với nghiên cứu của Mai Thị Ngọc Lan (65,1%)[16], Trịnh Thế Tiến (10%)[19].
4.2.2 Thực trạng ghi chép phần chuyên môn
Qua kết quả phần lý do vào viện cho thấy thực trạng ghi chép phần lý do vào viện đạt (100%), vì mục này rất quan trong giúp ích cho việc chẩn đoán và kết quả này cũng tương đồng với nghiên cứu của Trịnh Thế Tiến [19], tuy nhiên kết quả này cao hơn so với kết quả nghiên cứu của Mai Thị Ngọc Lan (54,3%)[16].
Trong phần quá trình bệnh lý có 04 tiểu mục, qua kết quả cho thấy tỷ lệ ghi đạt gần (100%), điều này rất cần thiết và giúp cho việc chẩn đoán của bác sĩ được chính xác hơn và kết quả này cao hơn so với nghiên cứu của Mai Thị Ngọc Lan cao nhất là (83%), thấp nhất (26,9%) ở mục đặc điểm liên quan bệnh tật [16], Ngô Y (74,3% ) phần ghi đầy đủ triệu chứng [38].
Kết quả ghi chép HSBA ở phần khám bệnh đạt có tỷ lệ xấp xỉ 100% ở các nội dung Phần chẩn đoán bệnh chính được đánh gia đạt cao (100%), kết quả này cao hơn so với nghiên cứu của Mai Thị Ngọc Lan mục cao nhất (86,8%) [16], của Ngô
Y (57,6% ) [38] tuy nhiên, việc ghi chép phần chẩn đoán khi vào khoa điều trị, ở mục bệnh kèm theo có (9,7%) bị đánh gia không đạt, đều này có thể do bệnh ra viện không có bệnh kèm theo nên BS không ghi, nhưng cũng có thể do lỗi sai sót của BS ghi thiếu, đây cũng là điểm hạn chế trong nghiên cứu Tuy nhiên tỷ lệ không đạt này vẫn cao hơn so với nghiên cứu của Mai Thị Ngọc Lan (7,7%)[16] Đây cũng là điều mà lãnh đạo đơn vị cần quan tâm chỉ đạo khắc phục vì có liên quan đến xuất toán của BHYT vì có thể có chỉ định điều trị thuốc ở bệnh kèm theo mà không ghi chẩn đoán.
Thực trạng ghi chép HSBA phần tiên lượng và hướng điều trị có 04 tiểu mục đều đạt tỷ lệ trên (95%), tuy nhiên vẫn còn tỷ lệ đánh giá không đạt cao nhất là viết tắt bệnh án và tiên lượng (5% và 3%), đây cũng là mục mà BHYT thường xuất toán vì chẩn đoán không rõ ràng, không ghi tiên lượng bệnh đúng quy định Tỷ lệ không đạt này thấp hơn so với nghiên cứu của Mai Thị Ngọc Lan lần lượt là (24%) và (21,1%)[16].
Ghi chép các nội dung chuyên môn trong HSBA đạt ở biên bản hội chẩn, sơ kết điều trị, chẩn đoán bệnh và cách ghi thuốc hướng thần và kháng sinh qua điều tra có tỷ lệ 100%, các mục ghi y lệnh toàn diện, chỉ định thuốc hàng ngày, hình thức bên trong HSBA, dấu giáp lai có tỷ lệ đạt trên (99%), tỷ lệ này cao hơn so với nghiên cứu của Mai Thị Ngọc Lan lần lượt từ (95%) đến (99,1%), riêng ở mục dấu giáp lai đạt (0%)[16] Các mục khác còn một vài tỷ lệ ghi chép không đạt, trong đó, phần hành chính trong phiếu cận lâm sàng, theo dõi, chăm sóc(19,5%), thông tin chính trong tờ điều trị (21,2%) và trình tự các phiếu trong HSBA (19%) đều này có thể do sự phân công giữa bác sĩ, điều dưỡng trong sao chép các tờ điều trị theo dõi, đây cũng là điểm gợi ý cho việc tìm yếu tố ảnh hưởng để làm rõ, tuy nhiên tỷ lệ này thấp hơn so với nghiên cứu của Mai Thị Ngọc Lan tỷ lệ không đạt lần lượt từ (63,6%) đến (69,8%)[16]. Đánh giá chung ghi chép các nội dung trong phần chuyên môn của HSBA qua khảo sát có tỷ lệ đạt khá cao là (91,0%), tuy nhiên vẫn còn tỷ lệ (9%) không đạt, kết quả đạt này cao hơn so với nghiên cứu của Mai Thị Ngọc Lan tỷ lệ đạt (46,9%)
[16], tỷ lệ đạt này sẽ cao hơn nữa nếu điểm kỳ vọng là 80% như các nghiên cứu trong nước trước đây đã chọn, tuy nhiên do các nghiên cứu trước đó đã thực hiện cách đây nhiều năm so với hiện nay, cùng với sự kiểm soát chặt chẽ của cơ quan
BHYT, vì vậy đòi hỏi đơn vị tuyến huyện như Trung tâm y tế cần phải nâng cao chất lượng điều trị để thu hút bệnh nhân thì kỳ vọng chất lượng ghi chép HSBA 90% là điều cần thiết.
4.2.3 Thực trạng ghi chép phần tổng kết bệnh án
Qua nghiên cứu phần tổng kết trong HSBA cho thấy với tỷ lệ tối đa ở phương pháp điều trị (100%), các mục có tỷ lệ đạt cao giảm dần như: tình trạng người bệnh ra viện đạt (99,8%), quá trình bệnh lý diễn biến lâm sàng đạt (99,5%), tóm tắt kết quả cận lâm sàng có giá trị chẩn đoán và giao hồ sơ phim ảnh đạt (99,3%), BS trưởng khoa ký tên(97%), hướng điều trị (96,8%), kết quả này cũng gần tương đồng với nghiên cứu của Mai Thị Ngọc Lan, các tỷ lệ này đạt từ đạt từ (96%) đến (99,1%) Kết quả cũng cho thấy có sự quan tâm của lãnh đạo các khoa lâm sàng trong việc ghi chép HSBA, các mục này cũng liên quan đến công tác thanh quyết toán BHYT Tuy nhiên vẫn còn tiểu mục ghi chép không đạt với tỷ lệ đáng kể như người giao hồ sơ không ký tên (17%), tỷ lệ không đạt này cao hơn so với nghiên cứu của Mai Thị Ngọc Lan tỷ lệ không đạt (0.9%)[16], có thể nhân viên TTYT coi đây là mục không quan trọng nên không thực hiện, đều này lãnh đạo cũng cần phải xem xét nhắc nhở để cán bộ phụ trách thực hiện đúng quy định, tiểu mục viết tắt ở phần tổng kết bệnh án có tỷ lệ không đạt (11,5%), tỷ lệ này thấp hơn so với nghiên cứu của Mai Thị Ngọc Lan tỷ lệ không đạt (22,9%) [16], và đây cũng là mục mà lãnh đạo đơn vị nên quan tâm chỉ đạo khắc phục vì có liên quan đến việc xuất toán của BHYT vì liên quan chẩn đoán không rõ ràng.
Thực trạng ghi chép đầy đủ nội dung của phần tổng kết trong HSBA với tỷ lệ đạt khoảng (88,5%) và tỷ lệ không đạt đáng chú ý là (11,5%), tỷ lệ này đạt cao hơn so với nghiên cứu của Mai Thị Ngọc Lan tỷ lệ đạt (81,2%)[16].
Thực trạng ghi chép HSBA chung
Qua kết quả nghiên cứu 400 HSBA, với kỳ vọng 90% điểm HSBA được cho là đạt yêu cầu thì việc ghi chép đầy đủ các nội dung ở mức đạt với tỷ lệ chung ở phần thông tin chung đạt (81,8%), phần chuyên môn đạt (91%), phần tổng kết bệnh án đạt (88,5%), tỷ lệ đạt chung cả 3 phần là 72,5%, tỷ lệ này cao hơn so với nghiên cứu của Mai Thị Ngọc Lan tỷ lệ không đạt (59,5%)[16], tỷ lệ này còn cao hơn nếu kỳ vọng 80% như nghiên cứu của Mai Thị Ngọc Lan và một số NC khác (sẽ đạt (99,8%)) Tỷ lệ đạt này là do Trung tâm y tế tuyến huyện lượng bệnh không quá đông, không phải chịu ảnh hưởng của quá tải nên NVYT có thời gian ghi chép HSBA hoàn chỉnh hơn, bên cạnh đó nguồn thu chủ yếu của đơn vị hiện nay chủ yếu là khám chữa bệnh BHYT và dưới sự kiểm soát ngày càng chặt chẽ của BHYT trong việc thanh quyết toán cũng làm cho lãnh đạo đơn vị quan tâm chỉ đạo thực hiện Bên cạnh đó Lãnh đạo Trung tâm Y tế cũng cần quan tâm nâng cao chất lượng công tác điều trị đối với bệnh nhân không có BHYT nhằm góp phần tang nguồn thu cho đơn vị.
Thực trạng ghi chép HSBA theo từngkhoa
Qua bảng phân bố tỷ lệ HSBA ghi đạt ở các khoa cho thấy việc ghi chép đầy đủ các nội dung HSBA có tỷ lệ không đạt khá cao ở khoa Nội, khoa Nhi lần lượt là(31% ) và (29,4%), HSBA được ghi chép đầy đủ được phân loại đạt tại khoa Sản và khoa Nhi lần lượt là 100% và 95,0%, tỷ lệ này có thể phụ thuộc vào lượng bệnh ở các khoa không đồng đều cũng ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép HSBA, trong 04 khoa nghiên cứu thì 02 khoa có lượng bệnh đông hơn là khoa Nội và khoa Nhi, khoaNgoại, khoa Sản có lượng bệnh ít hơn nên NVYT có thời gian hoàn chỉnh ghi chépHSBA tốt hơn Đây cũng là điểm cần lưu ý để khai thác trong phần định tính nhằm tìm ra yếu tố ảnh hưởng đến công tác ghi chép bệnh án có tỷ lệ đạt khác nhau giữa các khoa này.
Một số yếu tố ảnh hưởng đến chất lượngghi chép HSBA
Qua kết quả phân tích định tính về các yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép HSBA tại Trung tâm y tế huyện Càng Long năm 2019 cho thấy có 03 nhóm yếu tố thường gặp liên quan đến chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú, các yếu tố này tùy theo đặc điểm tình hình cụ thể về quy mô và tổ chức hoạt động cũng như điều kiện cơ sở vật chất khác nhau của từng đơn vị mà có mức độ ảnh hưởng khác nhau
Yếu tố cá nhân: (nhận thức của nhân viên y tế về tầm quan trọng của HSBA trình độ chuyên môn, thâm niên công tác, kiến thức về quy chế làm HSBA) Yếu tố này cũng bị ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án đối với Trung tâm y tế huyện Càng Long, trong nhóm yếu tố này thì việc nhận thức của nhân viên y tế đối với tầm quan trọng của HSBA là yếu tố quan trọng có thể ảnh hưởng nhiều đến chất lượng HSBA vì có nhận thức đúng thì mới làm đúng, nhận thức tầm quan trọng thì mới thận trọng làm kĩ và cẩn thận Qua kết quả phần định lượng cũng cho thấy còn nhiều mục có tỷ lệ chưa đạt cao, nhất là phần hành chính có nhiều mục không ghi và qua kết quả PVS và thảo luận nhóm một số bác sỹ, điều dưỡng còn cho rằng một số mục không quan trọng nên không ghi, hoặc có ghi nhưng ghi tắt Đây cũng là yếu tố mà lãnh đạo Trung tâm y tế cần quan tâm chỉ đạo để nâng cao nhận thức của NVYT nhằm thực hiện ghi chép tốt hơn trong thời gian tới.
Yếu tố quản lý điều hành (Công tác ban hành văn bản liên quan ghi chép HSBA; công tác bình bệnh án; công tác đào tạo, tập huấn liên quan HSBA; công tác kiểm tra giám sát; biểu mẫu qui định; công tác thi đua, khen thưởng, ) có ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép HSBA, điều này cũng phù hợp với các nghiên cứu của Mại Thị Ngọc Lan tại BVĐK thị xã Bình Minh, tỉnh Vĩnh Long [16], nghiên cứu của Trịnh Thế Tiến tại BVĐK huyện Trà Lĩnh, tỉnh Cao Bằng[19], điều này cũng cho thấy thực trạng các yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép HSBA tại tuyến huyện hiện nay gần giống nhau Qua kết quả này cũng sẽ giúp cho lãnh đạo Trung tâm y tế có hướng chỉ đạo, điều chỉnh trong thời gian tới, cần chỉ đạo cho các khoa lâm sàng, phòng chức năng thực hiện tốt công tác tập huấn, hướng dẫn cho nhân viên y tế nhằm góp phần nâng cao nhận thức, ý thức được tầm quan trọng của ghi chép bệnh án để thực hiện được tốt hơn; công tác kiểm tra, giám sát cần được thực hiện thường xuyên, nghiêm túc nhằm phát hiện sai sót kịp thời nhắc nhở để khắc phục; công tác thi đua, thưởng phạt cũng nên được chú trọng vì góp phần gia tăng động lực làm việc của NVYT.
Tuy nhiên yếu tố dịch vụ Y tế (loại hình HSBA (có BHYT, Không cóBHYT); bệnh nặng, điều trị dài ngày) không bị ảnh hưởng đến chất lượng ghi chépHSBA tại Trung tâm y tế huyện Càng Long; Yếu tố quá tải bệnh viện cũng không xảy ra vì hiện nay công suất giường bệnh luôn trong tình trạng dưới tải, điều này cũng tạo điều kiện cho NVYT có thời gian hoàn chỉnh HSBA tốt hơn, tuy nhiên qua các nghiên cứu của các bệnh viện cùng hạn thì yếu tố quá tải Bệnh viện vẫn còn bị ảnh hưởng như nghiên cứu của Mại Thị Ngọc Lan [16], nghiên cứu của Trịnh Thế
Tiến 19], điều này cũng có nghĩa lãnh đạo đơn vị nên quan tâm xet xét tìm nguyên nhân có thể do chất lượng dịch vụ của đơn vị mình như thế nào, hay còn lý do nào khác, việc thông tuyến giữa các bệnh viện cùng hạng có làm ảnh hưởng gì đến việc thu hút bệnh của đơn vị mình không, hay còn yếu tố ràng buộc về cơ chế nào khác để có hướng tháo gỡ trình cấp có thẩm quyền xem xét Kết quả nghiên cứu định lượng cũng cho thấy tỷ lệ giữa HSBA có BHYT và không có BHYT, bệnh án có ngày điều trị trên 5 ngày với bệnh án có ngày điều trị dưới 5 ngày thì tỷ lệ đạt như nhau Tuy nhiên tỷ lệ bệnh án không có bảo hiểm y tế có số lượng ít (3,2%), nên yếu tố này chỉ mang tính tham khảo, chỉ thể hiện được số lượng bệnh điều trị nội trú tại đơn vị chủ yếu là bệnh nhân thuộc đối tượng Bảo hiểm y tế.
Một số hạn chế của NC
Trong quá trình thực hiện nghiên cứu, bản thân mặc dù có nhiều cố gắn tìm hiểu nghiên cứu tài liệu liên quan đến công tác ghi chép hồ sơ bệnh án, cùng với sự giúp đỡ nhiệt tình từ ban lãnh đạo Trung tâm y tế, lãnh đạo các khoa phòng có liên quan cùng với đồng nghiệp nhằm cung cấp thông tin liên quan đến nghiên cứu Tuy nhiên do đây là nghiên cứu đầu tiên liên quan đến công tác ghi chép hồ sơ bệnh án được tiến hành tại đơn vị nên còn xảy ra những hạn chế nhất định: Đầu tiên là nghiên cứu chất lượng ghi chép HSBA tại Trung tâm y tế có thể chủ đề nhạy cảm.
Kế đến là việc thu thập thông tin định lượng thông qua phiếu kiểm tra HSBA do các điều tra viên nên thông tin còn phụ thuộc vào chủ quan của các điều tra viên.
Việc xây dựng biến số định lượng nghiên cứu cũng bị hạn chế do lúc đầu xây dựng cũng chưa định hình hết các nội dung cần khai thác, nên trong quá trình khai thác định lượng vẫn bị thiếu thông tin (ví dụ như quy định bệnh án không viết tắt ở phần tổng kết bệnh án, nhưng trong các nội dung phần khai thác tiền sử, bệnh sử lại có trường hợp viết tắt) vì vậy không thể xếp vào mục đánh giá nào Tuy nhiên trong phần thảo luận nhóm và bàn luận cũng có đề cập làm rõ vấn đề này.
Trong phần nghiên cứu định tính do đây có thể là chủ đề nhạy cảm liên quan đến công tác lãnh chỉ đạo, thực hiện của các khoa nên các cuộc phỏng vấn sâu có thể một số nội dung về yếu tố quản lý điều hành chưa được trả lời trung thực, kết quả trả lời PVS chỉ phản ảnh nhiều đến yếu tố khách quan, chưa phản ánh đúng nhận thức và kinh nghiệm của người tham gia ngiên cứu.
