Bài giảng Bệnh học tiêu hóa - Bài 8: Tiêu chảy cấp

Tiêu chảy cấp sẽ gây tình trạng mất nước và điện giải; ở nhiều mức độ khác nhau khi tiêu chảy kéo dài hơn 2 tuần thì gọi là tiêu chảy mạn lúc này hết sức chú ý vấn đề rối loạn hấp thu dẫn đến suy dinh dưỡng. Để biết thêm chi tiết về chẩn đoán và điều trị tiêu chảy cấp, mời các bạn cùng tham khảo bài giảng.

TIÊU CHẢY CẤP I ĐỊNH NGHĨA  Tiêu chảy: tiêu phân lỏng hay tóe nước hay có máu phân > lần 24  Tiêu chảy cấp : tiêu chảy < 14 ngày II CHẨN ĐOÁN Công việc chẩn đoán a) Hỏi bệnh sử:  Tiêu chảy: - Thời gian tiêu chảy - Đặc tính phân: có máu / phân  Dinh dưỡng  Thuốc dùng: Kháng sinh, thuốc cầm tiêu chảy …  Khóc kèm tím tái trẻ nhỏ gợi ý lồng ruột  Ở vùng dịch tể tả  Có sốt kèm theo không b) Thăm Khám:  Dấu hiệu nước: - Tri giác: Li bì, khó đánh thức, tri giác, kích thích vật vã - Mắt có trũng không - Không uống uống kém, uống háo hức, khát - Dấu véo da chậm (> 2giây), chậm (< giây)  Dấu hiệu biến chứng: - Rối loạn điện giải: Co giật, li bì, hôn mê, bụng chướng, liệt ruột giảm trương lực … - Rối loạn kiềm toan: Thở nhanh sâu - Hạ đường huyết: vã mồ hôi, da nhợt, nhịp tim nhanh, run giật chi, rối loạn tri giác, co giật, hôn mê - Suy thận cấp: tiểu ít, phù, cao huyết áp, lừ đừ  Dấu hiệu góp phần: - Suy dinh dưỡng: đánh gía dựa vào bảng cân nặng / chiều cao - Bệnh kèm: viêm phổi, viêm tai giữa, nhiễm trùng huyết… c) Cận lâm sàng:  Xét nghiệm máu: có sốt, tiêu phân có máu, có dấu hiệu nước  Phân: - Soi phân nghi ngờ lỵ phân có đàm, nghi ngờ tảø (vùng dịch tể, phân nước vo gạo, lượng nhiều), nhiễm trùng nặng - Cấy phân : điều trị thất bại  Xét nghiệm khác : - Ion đồ, đường huyết, khí máu nghi ngờ - Chức thận nghi ngờ có suy thận - Siêu âm bụng: tiêu máu, đau bụng, chướng bụng, ói nhiều … - XQ bụng không chuẩn bị bụng chướng - XQ phổi có nghi ngờ viêm phổi - ECG Kali máu  2,5mEq / L hoaëc  6,5 mEq / L Chẩn đoán a) Mức độ nước: Mất nước nặng Có nước Có 02 dấu hiệu sau: Có 02 dấu hiệu sau: Li bì hôn mê Kích thích , vật vã Mắt trũng Mắt trũng Không uống uống Uống háo hức, khát Nếp véo da chậm Dấu véo da chậm Không nước Không có đủ dấu hiệu phân loại nước, nước nặng b) Chẩn đoán biến chứng:  Rối loạn điện giải : - Rối loạn Natri + Hạ Natri: Na < 125 mEq / L: ói, co rút cơ, lơ mơ Na < 115 mEq / L: hôn mê, co giật + Tăng Natri: Natri máu > 145 mEq / L - Rối loạn kali máu : + Hạ kali máu: Kali < 3,5 mEq / L  Cơ : yếu , yếu chi , liệt ruột , bụng chướng  Tim: chậm tái phân cực tâm thất: ST xẹp, T giảm biên độ, xuất sóng U Nếu giảm kali máu nặng: PR kéo dài, QT dãn rộng, rối loạn nhịp (giống ngộ độc digitalis )  + Tăng kali máu : Kali > mEq / L  Cơ : yếu  Tim : T cao nhọn, QT ngắn (K+ = 6.5 mEq / L), block A-V, rung thaát (K+  mEq / L)  Rối loạn toan kiềm: Thường toan chuyển hóa: pH máu động mạch < 7,2 , HCO3- < 15 mEq / L, nhịp thở nhanh sâu  Hạ đường huyết: đường huyết  45 mg%  Suy thận cấp: BUN, Creatinin / máu tăng III ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc điều trị  Điều trị đặc hiệu: nước, kháng sinh  Xử trí kịp thời biến chứng  Dinh dưỡng Xử trí ban đầu : Xử trí cấp cứu  Xử trí sốc, co giật, rối loạn điện giải, suy thận …(xem phác đồ tương ứng)  Xử trí hạ đường huyết: - Cho uống nước đường 50 ml (1muỗng cà phê đường pha 50ml nước chín) - Hoặc truyền TM Glucose 10% 5ml / kg / 15 phút  Xử trí toan chuyển hóa : - Khi PH máu động mạch < 7,2 HCO3– < 15 mEq/L - Lượng HCO3– cần bù tính theo công thức : HCO3– ( mmol ) = Base excess  0,3  P ( Kg ) 1ml NaHCO3– 8,5% = mmol HCO32 Điều trị đặc hiệu a) Điều trị nước:  Điều trị nước nặng: - Bắt đầu truyền TM Trong thiết lập đường truyền cho uống Oresol trẻ uống - Dịch truyền lựa chọn: Dextrose 5% in Lactate ringer Lactate ringer Nếu loại dùng Normal saline - Cho 100ml / Kg dung dịch lựa chọn chia sau : Bước đầu truyền 30ml / Kg Sau truyền 70ml / Kg < 12 tháng *  12 tháng 30 phút * 30 phút * Lặp lại lần mạch quay yếu không bắt rõ - Đánh giá lại 15 – 30 phút đến mạch quay mạnh Nếu tình trạng nước không cải thiện cho dịch truyền tốc độ nhanh sau đánh giá lại tình trạng nước cải thiện - Khi truyền đủ lượng dịch truyền đánh giá lại tình trạng nước + Nếu dấu hiệu nước nặng: truyền lần thứ với số lượng thời gian + Nếu cải thiện dấu hiệu có nước: Ngưng dịch truyền cho uống Oresol (phác đồ B) Nếu trẻ bú mẹ khuyến khích cho bú thường xuyên + Nếu không dấu nước: điều trị theo phác đồ A khuyến khích bú mẹ thường xuyên Theo dõi trẻ trước cho xuất viện * Khi trẻ uống (thường sau 3-4 trẻ nhỏ 1-2 trẻ lớn) cho uống Oresol (5ml / Kg / giờ)  Điều trị có nước: - Bù dịch Oresol 75 ml / kg uống – - Trẻ < tháng không bú sữa mẹ, cho uống thêm 100 – 200ml nước bù nước - Nếu uống Oresol < 20ml / Kg / giờ: đạêt sonde dày nhỏ giọt - Nếu có bụng chướng nôn ói liên tục lần – tốc độ thải phân cao (>10ml / kg/ giờ), > 10 lần, TTM Lactate Ringer 75ml/ kg b) Điều trị trì (phòng ngừa nước):  Cho bệnh nhi uống nhiều nước bình thường: nước chín, nước trái (nước dừa), nước cháo muối, dung dịch Oresol  Tránh không cho bệnh nhi uống nước đường, nước công nghiệp…  Nếu cho dung dịch Oresol (ORS), áp dụng liều lượng theo bảng hướng dẫn : Tuổi Lượng Oresol uống sau Lượng Oresol tối đa/ngày lần tiêu chảy < 24 tháng 50-100ml 500 ml - 10 tuoåi 100-200ml 1000ml > 10 tuoåi theo nhu cầu 2000ml c) Điều trị kháng sinh:  Chỉ bệnh nhân tiêu chảy phân có máu nghi ngờ tả cho kháng sinh (xem phác đồ điều trị lỵ)  Soi phân có vi trùng dạng tả liên hệ chuyển Trung Tâm Bệnh Nhiệt Đới d) Điều trị hỗ trợ:  Trong bù nước không cho trẻ ăn sữa mẹ  Trẻ điều trị phác đồ B nên cho ăn sau điều trị  Khuyến khích trẻ ăn lần / ngày tiếp tục tuần sau tiêu chảy ngừng IV THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM  Tiêu chảy cấp: tái khám có dấu hiệu như: ăn uống kém, sốt cao, nôn ói nhiều, tiêu chảy nhiều, phân có máu, khát nước nhiều, trẻ không lên ngày V CHỈ ĐỊNH NHẬP VIỆN:  Mất nước nặng  Có nước  Mất nước nhẹ có biến chứng Vấn đề Mức độ chứng cớ Sử dụng thường qui sữa lactose cho trẻ tiêu I chảy cấp không cần thiết (Nelson 2004) Các thuốc chống nhu động ruột (như dẫn xuất thuốc I phiện), thuốc hấp phụ (kaolin, pectin), bishmus salicylate (Nelson 2004) không khuyến cáo dùng tiêu chảy cấp Bù dịch đường uống điều trị tiêu chảy cấp II phương pháp an toàn hiệu quả, thất baïi 3.6 % CAT of Rochester U  .. .- Chức thận nghi ngờ có suy thận - Siêu âm bụng: tiêu máu, đau bụng, chướng bụng, ói nhiều … - XQ bụng không chuẩn bị bụng chướng - XQ phổi có nghi ngờ viêm phổi - ECG Kali máu... tối đa/ngày lần tiêu chảy < 24 tháng 5 0-1 00ml 500 ml - 10 tuổi 10 0-2 00ml 1000ml > 10 tuổi theo nhu cầu 2000ml c) Điều trị kháng sinh:  Chỉ bệnh nhân tiêu chảy phân có máu nghi ngờ tả cho kháng... (kaolin, pectin), bishmus salicylate (Nelson 2004) không khuyến cáo dùng tiêu chảy cấp Bù dịch đường uống điều trị tiêu chảy cấp II phương pháp an toàn hiệu quả, thất bại 3.6 % CAT of Rochester U