Intensive Care Med WHAT’S NEW IN INTENSIVE CARE Mười lời khuyên để quản lý bệnh nhân bệnh nặng với suy gan cấp mãn tính Valentin Fuhrmann1*, Tony Whitehouse2 and Julia Wendon3 © 2018 Springer-Verlag GmbH Germany, part of Springer Nature and ESICM Bệnh nhân bị xơ gan chiếm từ - 5% dân số đơn vị chăm sóc đặc biệt (ICU) [1, 2]; tình trạng nhập viện họ có liên quan đến tỷ lệ tử vong cao (36 - 86%) [3 Tắt5] Suy gan cấp tính mãn tính (ACLF) có hầu hết bệnh nhân Bài viết cung cấp mười lời khuyên để hỗ trợ bác sĩ hồi sức điều trị bệnh nhân mắc ACLF Mất bù gan ACLF gì? Tình trạng bù gan cấp (AD- Acute hepatic decompensation) xác định khởi phát cổ trướng, bệnh não gan (HE-hepatic encephalopathy), xuất huyết tiêu hóa (GIBgastrointestinal bleeding) nhiễm khuẩn bệnh gan mạn tính [3] Suy gan cấp tính/mạn tính thường xác định diện AD với suy quan (như xác định CLIF-SOFA- từ điểm SOFA sửa đổi) [3] Các kiện kết tủa ngoại cảm (nhiễm khuẩn, GIB, v.v.) gan (rượu, tái hoạt động cấp tính viêm gan B, v.v.) [3, 7] Nguyên nhân ACLF chưa biết 20 - 45% [3, 7] Khi cho albumine ACLF? Các loại dịch tinh thể ưa thích để hồi sức chất lỏng hầu hết bệnh nhân bị ACLF Dung dịch hydroxyethyl starch nên tránh Dung dịch albumin người (HAS-Human albumin solution) có lợi ích hội chứng gan (HRS-hepatorenal syndrome ), chọc dò dịch báng khối lượng lớn viêm phúc mạc vi khuẩn tự phát (Hình 1) Nó cải thiện rối loạn chức tuần hồn đặc tính áp lực kéo, chống oxy hóa chống viêm [8, 9] HAS khơng cải thiện tỷ lệ tổn thương thận cấp tính (AKI) sống sót xơ gan nhiễm trùng huyết không SBP [8] Which kind of vasopressor should I use in patients with ACLF? Bệnh nhân tăng áp cửa xơ gan thường xuyên bị giãn mạch giảm thể tích máu Áp lực động mạch trung bình (MAP) 60 mmHg với hồi sức dịch norepinephrine làm thuốc vận mạch thích hợp có sốc (mặc dù mục tiêu MAP tham vọng nhiều bệnh nhân) [8] Vasopressin terlipressin tác nhân bậc hai thích hợp hạ huyết áp tồn dai dẵng nên thận trọng sử dụng (co thắt mạnh tuần hoàn lách) Terlipressin định HRS xuất huyết giãn tĩnh mạch làm giảm áp lực cửa, tăng sức cản mạch máu toàn thân cải thiện kết [7-9] Tôi xem xét điều trị cho AKI ACLF? DR KIMICU BV NGUYỄN TRI PHƯƠNG Suy gan cấp mãn tính: Suy quan thách thức cho bác sĩ ICU Đông máu • Tiểu cầu fibrinogen, khơng dự đốn cho xuất chảy máu lớn • Trong trường hợp chảy máu hoạt động, nên là: tiểu cầu > 50 /µl fibrinogen > 1,5 g / dL • Các test nhanh (ROTEM, TEG) làm giảm số lượng chế phẩm máu cần sử dụng • Không điều chỉnh bất thường đông máu trước thủ tục thơng thường (ví dụ: CVC, chọc dẫn lưu, v.v.) • Dự phịng huyết khối nên thực bệnh xơ gan Tổn thương thận cấp • Điều trị nguyên nhân (HIV, nhiễm trùng, ) • Mở rộng thể tích plasma • Các loại dịch tinh thể để tăng thể tích tuần hồn • Truyền máu GIB huyết sắc tố 15 chức phân biệt đối xử > 32); bổ sung Nacetylcystein; pentoxifylline dòng thứ hai - Phổi Tuần hồn • Áp lực động mạch trung bình nên > 60 mmHg • Các dịch tinh thể để hồi sức dịch • Chỉ định cho albumin có: SBP HRS Chọc dịch báng khối lượng lớn (> 5L) • Norepinephrine thuốc vận mạch • Terlipressin định điều trị HRS xuất huyết nghi ngờ/rõ ràng vỡ giãn tĩnh mạch thực quản • Chọc dịch báng sớm trường hợp cổ trướng với thay albumin Phân tầng nguy Dựa đánh giá lặp lặp lại mức độ nghiêm trọng bệnh, khả hồi phục suy quan, lựa chọn điều trị liên tục, nguyện vọng bệnh nhân đánh giá lâm sàng • Đặt nội khí quản GCS 50% xơ gan ICU đại diện cho suy quan thường gặp ACLF [3, 4] Nên tránh dùng thuốc lợi tiểu thuốc gây độc cho thận Nguyên nhân nên điều trị Chọc dò dịch báng quan trọng để chẩn đoán SBP tránh hội chứng tăng áp khoang bụng [9] Hồi sức dịch đầy đủ nên bảo đảm Truyền máu hồng cầu lắng huyết sắc tố 80% [4] Các mục tiêu hỗ trợ màng thể [tức là, bắc cầu để phục hồi thận ghép gan (LT)] nên xác định trước bắt đầu Thuốc chống đông máu citrate cục thay cho heparin toàn thân cho RRT Về chảy máu chống đông? Các yếu tố đông máu thuốc chống đông máu nội sinh thường giảm dẫn đến cầm máu tái cân Các xét nghiệm máu thường quy INR khơng phản ánh xác hiệu suất đông máu dùng để theo dõi chức tổng hợp Các dự báo tốt khởi phát chảy máu xơ gan ICU số lượng tiểu cầu fibrinogen [10] Xét nghiệm nhanh giường (ROTEM, TEG) làm giảm nhu cầu truyền chế phẩm máu Huyết khối tĩnh mạch huyết khối tắc mạch rủi ro đáng kể Dự phòng huyể khối làm giảm tỷ lệ AD huyết khối tĩnh mạch cửa, tăng tỷ lệ sống [11] Tôi điều trị bệnh não gan nào? Bệnh não gan rối loạn chức não suy gan / shunt hệ thống với loạt bệnh cảnh lâm sàng [12] Đặc trưng sinh lý bệnh HE nồng độ amoniac tuần hoàn tăng viêm toàn thân Trị liệu bao gồm điều trị yếu tố thúc đẩy, giảm amoniac đường uống giảm viêm rifaximin thêm vào [13] Các thuốc tác dụng ngắn propofol nên sử dụng để an thần; giảm đau với opioid khơng tích lũy alfentanil nên xem xét; nên tránh dùng loại thuốc benzodiazepin Bệnh nhân có HE độ 3/4 quản lý tích cực nên xem xét đặt nội khí quản để bảo vệ đường thở Vai trị thơng khí kiểm sốt CO2 quản lý áp lực nội sọ chưa rõ ràng ACLF Các liệu pháp màng ngồi thể giúp cải thiện HE kháng trị; liệu tốt ủng hộ cho lọc máu albumin [7, 8] Tôi xem xét điều trị suy hô hấp ACLF sao? Suy hơ hấp xơ gan thay đổi nhu mô phổi (như viêm phổi, COPD), thay đổi giường mạch máu phổi (hội chứng gan phổi, tăng áp phổi) nguyên nhân phổi (báng bụng, tràn dịch màng phổi gan) Các mục tiêu hỗ trợ hô hấp nên xác định trước bắt đầu DR KIMICU BV NGUYỄN TRI PHƯƠNG Đánh giá đặt ống nội khí quản để bảo vệ đường thở có GIB Chiến lược thơng khí ACLF giống hệt với chiến lược cho bệnh nhân không bị xơ gan Trong trường hợp máy kéo dài, phẫu thuật mở khí quản qua da thực cách an tồn Tơi ni ăn bệnh nhân nào? Dinh dưỡng đầy đủ quan trọng Hỗ trợ dinh dưỡng cần thiết bệnh nhân khơng thể tự trì lượng ăn đầy đủ chủ yếu nên cung cấp qua đường uống Ống thơng mũi sử dụng cách an toàn bệnh nhân bị giãn tĩnh mạch thực quản; cột thắt, vị trí nên thảo luận với khoa tiêu hóa nguy sai lệch vị trí vịng cột thắt Nội mơi đường huyết nên theo dõi chặt chẽ để trì mức đường huyết bình thường Thiếu thiamine thường xuyên nên điều trị theo kinh nghiệm [14] Tôi nên điều trị bệnh nhân bị ACLF đâu nên đánh giá LT ? Mặc dù khơng có nghiên cứu tiến cứu để giúp trả lời câu hỏi này, bệnh nhân có ACLF độ cần số hình thức hỗ trợ quan ICU Bệnh nhân ACLF độ yêu cầu theo dõi dấu hiệu sinh tồn [8] LT dẫn đến giảm đáng kể tỷ lệ tử vong bệnh nhân mắc ACLF, thực hành thiết lập kiểm soát chặt thiếu hụt quan cấy ghép [6] Tuy nhiên, bệnh nhân bị ACLF xứng đáng thảo luận ứng cử viên cho LT với trung tâm cấy ghép Chống định LT không nên loại trừ tham vấn bệnh nhân hưởng lợi từ chuyên môn biện pháp hỗ trợ trung tâm dành riêng [8, 14] 10 Tơi nên cân nhắc điều định cuối đời ? Suy gan cấp tính bệnh diễn tiến động cải thiện giảm q trình điều trị Quyết định vơ ích, giữ lại ngừng điều trị ICU phải dựa mong muốn bệnh nhân, nguyên nhân mức độ nghiêm trọng bệnh mạn tính tiềm ẩn, khả hồi phục suy quan, phân tầng nguy lặp lại, lựa chọn điều trị phán đoán lâm sàng Đánh giá lặp lặp lại tình trạng lâm sàng tiên lượng nên thông báo cho bệnh nhân gia đình [14, 15] Author details Department of Intensive Care Medicine, University Medical Center HamburgEppendorf, Martinistrasse 52, 20246 Hamburg, Germany Department of Critical Care, Queen Elizabeth Hospital Birmingham NHS Foundation Trust, Birmingham, UK Department of Critical Care, Kings College Hospital Foundation Trust, London, UK Compliance with ethical standards Conflicts of interest On behalf of all authors, the corresponding author states that there is no conflict of interest Received: 13 December 2017 Accepted: 24 January 2018 DR KIMICU BV NGUYỄN TRI PHƯƠNG References O’Brien A, Welch C, Singer M et al (2012) Prevalence and outcome of cirrhosis patients admitted to UK intensive care: a comparison against dialysis-dependent chronic renal failure patients Intensive Care Med 38:991–1000 Fuhrmann V, Kneidinger N, Herkner H et al (2011) Impact of hypoxic hepatitis on mortality in the intensive care unit Intensive Care Med 37:1302–1310 Moreau R, Jalan R, Gines P et al (2013) Acute-on-chronic liver failure is a distinct syndrome that develops in patients with acute decompensation of cirrhosis Gastroenterology 144:1426–1437 Staufer K, Roedl K, Kivaranovic D et al (2017) Renal replacement therapy in critically ill liver cirrhotic patients—outcome and clinical implications Liver In 37:843–850 McPhail MJ, Shawcross D, Abeles RD et al (2015) Increased survival for patients with cirrhosis and organ failure in liver intensive care and validation of the chronic liver failure-sequential organ failure scoring system Clin Gastroenterol Hepatol 13:1353–1360 Artru F, Louvet A, Ruir I et al (2017) Liver transplantation in the most severely ill cirrhotic patients: a multicenter study in acute-on-chronic liver failure grade J Hepatol 67:708–715 Hernaez R, Sola E, Moreau R et al (2017) Acute on chronic liver failure an update Gut 66:541– 553 Nadim M, Durand F, Kellum J et al (2016) Management of the critically ill patients with cirrhosis: a multidisciplinary perspective J Hepatol 64:717–735 European Association for the Study of the Liver (2010) EASL clinical practice guideline on the management of ascites, spontaneous bacterial peritonitis, and hepatorenal syndrome J Hepatol 53:397–417 10 Drolz A, Horvatits T, Roedl K et al (2016) Coagulation parameters and major bleeding in critically ill patients with cirrhosis Hepatology 64:556–568 11 Tripodi A, Primignani M, Mannucci P et al (2017) Changing concepts of cirrhotic coagulopathy Am J Gastroenterol 112:274–281 12 Weiss N, Jalan R, Thabut D (2017) Understanding hepatic encephalopathy Intensive Care Med https://doi.org/10.1007/s00134-017-4845-6 13 EASL clinical practical guideline (2014) Hepatic encephalopathy in chronic liver disease: 2014 practice guideline by the European association for the study of the liver and the American association for the study of the liver J Hepatol 61:642–659 14 Olson J, Wendon J, Kramer D et al (2011) Intensive care of the patient with cirrhosis Hepatology 54:1864–1872 15 McPhail M, Auzinger G, Bernal W, Wendon J (2016) Decisions on futility in patients with cirrhosis and organ failure Hepatology 64:986 DR KIMICU BV NGUYỄN TRI PHƯƠNG ... bệnh gan) nguyên nhân gây thiếu oxy nặng 100 80 60 40 20 ACLF- độ nặng kết No ACLF ACLF I ACLF II ACLF III Hình Suy quan lựa chọn điều trị suy gan cấp tính mãn tính (ACLF) Xử trí sớm bệnh suy. .. nhân mắc ACLF ICU ACLF suy gan cấp tính mãn tính, chấn thương thận cấp tính AKI, ống thông tĩnh mạch trung tâm CVC, thang điểm mê Glasgow GCS, chảy máu đường tiêu hóa GIB, hội chứng gan thận HRS,.. .Suy gan cấp mãn tính: Suy quan thách thức cho bác sĩ ICU Đông máu • Tiểu cầu fibrinogen, khơng dự đốn cho xuất chảy máu lớn • Trong trường hợp chảy máu hoạt động,