AN THẦN GIẢM ĐAU TRONG ICU

AN THẦN – GIẢM ĐAU TRONG HỒI SỨC THS BS Hồ Hoàng Kim Khoa ICU Bệnh viện Nguyễn Tri Phương TỔNG QUAN CÁC VẤN ĐỂ KÍCH ĐỘNG VÀ ĐAU TẠI ICU Bệnh nhân ICU phải thường xuyên đối mặt với cảm giác không dễ chịu môi trường hồi sức: đau, lo âu, kích động, sảng, khó thở stress tâm thần khác Các vấn đề yếu tố thúc đẩy cho bệnh lý hồi sức nặng lên ( tăng tiêu thụ oxi shock chẳng hạn) triệu chứng sớm diễn tiến bệnh xấu Trong môi trường ICU, hầu hết bệnh nhân thường xuyên trải qua thủ thuật, phẫu thuật hay hành động chăm sóc gây đau đớn cho bệnh nhân: đặt catheter tĩnh mạch trung tâm, động mạch xâm lấn, ống thông, lấy máu xét nghiệm, thử xét nghiệm point of care… Hơn nữa, việc đối mặt thường xuyên tình trạng rối loạn giấc ngủ bị trạng thái stress bệnh lý, thủ thuật chăm sóc thường qui, việc thay đổi nhịp sinh học, âm thanh, ánh sánh…, kết hợp với việc khả giao tiếp làm cho bệnh nhân dễ rơi vào trạng thái khủng hoảng, từ gây sảng, kích động… Các nghiên cứu báo cáo lâm sàng trung tâm ICU cho thấy đau, lo âu, kích động stress tâm thần khác vấn đề yếu bệnh nhân hồi sức họ cần nhận thuốc an thần, giảm đau, dãn Một số thuật ngữ đưa để mô tả trạng thái stress rối loạn hành vi tâm thần bệnh nhân hồi sức Các thuật ngữ miêu tả bất thường stress hành vi tâm thần xuất bệnh nhân hồi sức:  Agitation – Kích động: hành động vận động mức liên quan đến vấn đề nặng nề nội khoa ( đau, sảng rượu, hội chứng cai thuốc, nhiễm trùng, suy hô hấp…) Các hoạt động phần lớn khơng có mục đích có mục đích phi lý đơi gây hại cho thân ( rút ống thơng, catheter trì sống…) hay cho nhân viên y tế  Anxiety – Lo âu: trạng thái kéo dài lo sợ với đáp ứng có nhận thức với đe dọa thật hay thông qua cảm nhận  Apprehension – Lo sợ: trạng thái trước cảm nhận đe dọa diện hay báo trước  Autonomic arousal – thần kinh tự động thức tỉnh: kích thích hện thần kinh giao cảm phó giao cảm kiểm soát tự động trục thể dịch Thần kinh tự động thức tỉnh gây nhịp tim nhanh, tăng huyết áp tâm thu, tăng thơng khí, vã mồ hôi  Cognitive dysfunction – suy giảm nhận thức: giảm trí nhớ khả phân tích, rối loạn suy giảm khả điều chỉnh hành vi  Coma – hôn mê: trạng thái không đáp ứng với thức tỉnh  Defensive withdrawal – phản ứng phòng vệ ngưng thuốc: phản ứng thực thể tâm thần với tình khơng dễ chịu với đặc điểm trốn tránh, giảm đáp ứng, hay xu hướng tăng bạo lực  Delirium – sảng: trạng thái tâm thần cấp với đặc điểm suy giảm nhận thức, rối loạn suy nghĩ, kích động hay khơng đáp ứng có tính chất dao động  Distress – : thuật ngữ bao hàm đau đớn, căng thẳng lên thể hay tâm thần  Dyspnea – khó thở: cảm giác khó khăn hay suy giảm thở  Obtundation – lừ đừ, lơ mơ: lơ mơ bệnh lý, thường liên quan trạng thái thức giảm ý hấp dẫn với môi trường xung quanh  Pain – đau: cảm giác hay cảm xúc không dễ chịu trước tổn thương mô thực thể với hành vi trốn tránh  Patient – ventilatior asynchrony – chống máy: bất tương hợp nhịp thở máy bệnh nhân mặt học chức hô hấp  Stress response – đáp ứng với stress: phản ứng thể tâm thần trước đe dọa với tăng đáp ứng sinh lý  Stupor – thờ ơ-sửng sờ: trạng thái không khả thức tự nhiên, phá vỡ có kích thích mạnh mẽ từ bên ngồi Hậu việc khơng kiểm sốt tốt đau an thần hợp lý cho bệnh nhân hồi sức lý làm thất bại điều trị, kéo dài thời gian nằm viện Kích động trạng thái tâm thần không kiểm sốt đau an thần khơng hiệu tác động xấu bệnh nhân tự rút ống catheter trì tính mạng hay chí cơng nhân viên y tế Kích động thường xuất bệnh nhân ICU từ 20% đến ¾ suốt trình nằm hồi sức ( nghiên cứu cho thấy biến cố rút ống xuất từ 22 đến 157 cố 1000 bệnh nhân – ngày có liên quan đến chi phí điều trị ) Bênh cạnh đó, trạng thái kích động cịn gia tăng đáp ứng stress sinh lý; tăng nồng độ cathecholamine gây nhịp nhanh, tăng huyết áp, thở nhanh Việc ngưng hay giảm liều an thần giảm đau đột ngột làm cho cathecholamine tăng lên từ đến lần, thúc đẩy xuất hội chứng cai thuốc vòng sau Các trạng thái stress có liên quan đến tăng cathecholamine gây ra:       Tăng đơng Khơng dung nạp glucose Tăng dị hóa Suy giảm miễn dịch Rối loạn giấc ngủ Xuất trạng thái sảng Từ thúc đẩy biến cố xấu đáng lẻ không nên không xuất đau an thần kiểm soát tốt:      Thiếu máu cục tim Tăng áp lực nội sọ Các rối loạn nhịp nhanh Các biến chứng liên quan đến tăng huyết áp khơng kiểm sốt bệnh nhân nhạy cảm Tăng nhu cầu tiêu thụ oxi, đặc biệt giai đoạn stress cấp tính thể thường bị giảm cung cấp oxi Cuối cùng, kích động q mức triệu chứng tình trạng đe dọa tính mạng mà nhận đảo ngược điều trị được, như: tắc nội khí quản, nội khí quản sai vị trí, tràn khí màng phổi bệnh nhân thở máy; nghiên cứu cịn kích động triệu chứng tiền triệu ngưng hơ hấp tuần hồn Mặc dù thuốc giảm đau – an thần giải dấu hiệu đaun – kích động – sảng, bệnh nhân đơi phải trả giá với việc giảm thức tỉnh với mức độ Việc sử dụng an thần – giảm đau mức gây nhiều tác động không mong muốn cho bệnh nhân hồi sức, như:       Loét tỳ đè nằm lâu bất động Chậm thức tỉnh an thần Kéo dài thời gian thở máy Các biến chứng liên quan đến thở máy dễ xảy Kéo dài thời gian năm viện Suy giảm nhận thức sau khỏi ICU hay xuất viện Do đó, sủ dụng an thần – giảm đau – dãn bệnh nhân hồi sức phải tiếp cận điều trị bản, sử dụng thang điểm, công cụ để đạt mức an thần giảm đau theo mục tiêu cá nhân bệnh nhân ICU Một số nội dung quan trọng điều trị đau an thần bệnh nhân hồi sức: (1) Cần xây dựng protocol tiếp cận điều trị đau – an thần ICU ( lược đồ tiếp cận, bảng công cụ checklist, tập huấn sử dụng đánh giá đau – an thần cho điều dưỡng nhân viên y tế khác ) (2) Thực đánh giá bệnh nhân tối ưu hóa môi trường ICU:  Nhận diện yếu tố thúc đẩy điều trị, điều chỉnh yếu tố  Tối ưu hóa dễ chịu bệnh nhân dung nạp với môi trường ICU, bao gồm âm thanh, tiếng ồn thúc đẩy giấc ngủ  Tối ưu hóa cài đặt máy thở làm giảm mức thấp bất tương hợp máy thở - bệnh nhân  Giảm đau thật tốt với thủ thuật gây đau (3) Thường xuyên định việc đánh giá theo dõi bệnh nhân:  Thiết lập trao đổi mục tiêu điều trị nhân viên y tế với  Đánh giá đau mức độ đau đáp ứng với điều trị thông qua sử dụng bảng tự đánh giá  Đánh giá mức độ an thần thông qua thang điểm đáp ứng điều trị  Đánh giá diện kích động mức độ thơng qua thang điểm lượng giá có giá trị  Nhận diện trạng thái sảng sử dụng công cụ lượng giá sảng (4) Chiến lược điều trị dựa bệnh nhân: Chọc lựa thuốc giảm đau an thần dựa trên:  Nhu cầu bệnh nhân  Đặc điểm cá nhân bệnh nhân ( bệnh nhân có sử dụng rượu hay chất gây nghiện khác )  Dị ứng thuốc  Suy chức quan ( đặc biệt bệnh nhân suy gan suy thận )  Nhu cầu cần cắt hay giảm đau nhanh chóng  Thời gian điều trị  Đáp ứng điều trị trước  Các chứng công bố  Tập trung giảm đau trước sau an thần Sử dụng Opioid làm thuốc giảm đau bản, xem xét sử dụng thuốc khác biện pháp can thiệp Đánh giá điều trị kích động dội, bao gồm tìm ngun nhân gây kích động biện pháp cắt nhanh Nhận diện trạng thái sảng yếu tố thúc đẩy, cho thuốc điều trị thích hợp để giảm xu hướng thời gian sảng Điều chỉnh thuốc giảm đau an thần theo mục tiêu xác định, sử dụng liều thấp có hiệu cao Thực chiến lược thích hợp để tránh tích lũy liều thuốc chuyển hóa:  Sử dụng thuốc ngắt quảng theo thời biểu  Hoặc sử dụng liều ngắt quảng  Nhận diện bệnh nhân thích hợp cho chiến lược ngắt quảng an thần Liên kết chiến lược giảm liều an thần giảm đau với nghiệm pháp tự thở vận động sớm Tránh hay hạn chế đến mức thấp tác dụng phụ an thần giảm đau; nhận diện sớm điều trị tác dụng khơng mong muốn Nhận hội chứng cai thuốc thực giảm liều thích hợp Có ngun tắc điều trị kích động – an thần – giảm đau phải tìm yếu tố thúc đẩy nguyên nhân gây kích động hay sảng Các yếu tố thúc đẩy bệnh lý nguyên nhân Bệnh cấp tính hay phẫu thuật Can thiệp xâm lấn, chăm sóc điều dưỡng Thở máy Thuốc điều trị Các bệnh lý mắc phải từ bệnh viện LO ÂU – ĐAU – KÍCH ĐỘNG – SẢNG Các bệnh bệnh nhân ICU Điều trị điều chỉnh yếu tố thúc đẩy bệnh lý nguyên nhân Môi trường ICU: âm thanh, ánh sáng… An thần - Giảm đau Các thuốc chống loạn thần Các biện pháp can thiệp Kích động nguy hiểm Kích động chống máy thở Đau – lo âu Bình tĩnh, khơng lo âu An thần mức độ nhẹ An thần sâu Khơng đáp ứng PHỔ KÍCH ĐỘNG – DỄ CHỊU – AN THẦN Các yếu tố - bệnh lý thuốc liên quan đến kích động sảng:  Các rối loạn thần kinh trung ương: Nhồi máu não, xuất huyết não, xuất huyết màng não Nhiễm trùng: viêm màng não, viêm não  Hội chứng cai thuốc số chất gây nghiện: rượu, benzodiazepine, opioid, nicotine  Các bệnh lý gây nhiễm độc thần kinh: bệnh não gan, bệnh não nhiễm trùng, hội chứng urê huyết cao  Các rối loạn chuyển hóa: tăng, giảm đường huyết, nhiễm độc giáp  Rối loạn điện giải: tăng, giảm Natri máu, tăng Magnesium  Độc chất  Giảm oxi mơ  Nội khí quản hay Mở khí quản sai vị trí hay tắc nghẽn  Bất đồng máy thở bệnh nhân  Tràn khí màng phổi  Đau  Rối loạn giấc ngủ  Các thuốc gây ra: Kháng sinh Các thuốc kháng cholinergic Các thuốc chống co giật Các thuốc kháng histamine Các benzodiazepine Một số thuốc tim mạch Corticostroide Các opioid Các NSAID ĐIỀU TRỊ ĐAU TẠI ICU CÁC VẤN ĐỀ CHUNG CỦA ĐIỀU TRỊ GIẢM ĐAU TẠI ICU Đau bệnh nhân ICU xuất kết thủ thuật xâm lấn, phẫu thuật, công cụ theo dõi tác động trực tiếp từ trình tổn thương bệnh lý, viêm, bất động Điều trị đau vấn đề cần thiết trình bệnh nhân hồi sức, bên cạnh góp phần giải triệu chứng kích động, sảng cịn góp phần tác động có lợi sinh lý: (i) Kiểm soát đường huyết tốt ( tăng đường huyết liên quan đến đau) (ii) Giảm thiếu máu cục tim (iii) Suy giảm chức hệ miễn dịch (iv) Tăng đông (v) Bất đồng bệnh nhân – máy thở (vi) Suy giảm khả thơng khí (vii) Rối loạn giấc ngủ Điều trị đau ICU nên tầm soát sớm, nhận diện đau hay yếu tố gây đau điều trị không nên để đau phát triển nặng nề Đau chia làm nhóm: (i) (ii) (iii) Đau xương Đau tạng Đau nguyên thần kinh Tiếp cận điều trị đau theo nguyên nhân lựa chọn thuốc thích hợp theo nguyên nhân gây đau: (i) (ii) (iii) Đau xương: đáp ứng với NSAID Opioid Đau tạng: đáp ứng với anticholinergic Đau thần kinh: Opioid, đáp ứng tốt với chống trầm cảm thuốc chống động kinh Đau vấn đề mang tính cá thể, bệnh nhân có ngưỡng đau khác, đánh giá điều trị giảm đau phải dựa mức độ đau cá nhân thông qua công cụ lượng giá mức độ đau Chú ý điều trị đau ICU : Khi khởi đầu điều trị an thần bệnh nhân thở máy giảm đau bước điều trị đầu tiên, sau điều trị an thần lo âu Phải loại trừ cảm giác đau trước làm thủ thuật can thiệp đặt catheter tĩnh mạch trung tâm, rút ống dẫn lưu ngực… CÁC BẢNG CÔNG CỤ LƯỢNG GIÁ ĐAU TẠI ICU Hiện có bảng công cụ lượng giá đau ICU Hội Hồi sức Hoa kỳ chấp nhận, CPOT BPS (xem Bảng Bảng 1) ĐIỀU TRỊ ĐAU TẠI ICU Để điều trị kiểm soát ICU cách hiệu cần kết hợp biện pháp điều trị dùng thuốc không dùng thuốc Điều trị thuốc Các thuốc nhóm Opioid truyền tĩnh mạch lựa chọn ban đầu thích hợp, kết hợp chọn lọc thuốc opioid thuốc khơng điển hình khác để nâng cao hiệu giảm đau cho bệnh nhân ICU Khi sử dụng thuốc giảm đau, phải ý:  Mức độ thức tỉnh bệnh nhân  Mức độ suy hô hấp nguy suy hơ hấp tình trạng hơ hấp, đường thở bệnh nhân ( thở máy xâm lấn hay không xâm lấn, đường thở bảo vệ hay chưa     Thời gian bán hủy Độ thải Chuyển hóa Hoạt động chuyển hóa: bắt đầu tác dụng, nồng độ đỉnh, thời gian giảm hay tác dụng, hiệu lực giảm đau tích lũy liều bệnh nhân suy gan, suy thận Sử dụng Opioid Cách pha thuốc lâm sàng: Fentanyl 0,1mg/ 1ml/1A Bệnh nhân cân nặng 60kg Bolus: ¼ A – ½ A TMC, nhắc lại ¼ - ½ A đến có tác dụng sau chuyển sang liều trì Duy trì: Fentanyl 0,1mg 5A Natrichloride 0,9% 50ml TTM qua SE khởi đầu 1,25 ml/giờ Morphine 10mg/1ml/1A Bệnh nhân cân nặng 60kg Bolus: 1/5 A – 1/3 A TMC, nhắc lại1 - lần, tổng liều bolus khơng q 10mg Duy trì: Morphine 10mg 1A Natrichloride 0,9% 50ml TTM qua SE khởi đầu 2,5 ml/giờ Mục tiêu điều trị giảm đau - Thang điểm BPS: điểm - Thang điểm CPOT: – điểm Điều trị dùng thuốc: Lựa chọn thuốc sau cho để đạt mục tiêu kiểm soát đau thích hợp Bảng Các thuốc Opioid thường sử dụng mơi trường hồi sức Thuốc Chuyển hóa CYP3A4 Khởi phát/ thời gian tác dụng 1-2 phút/ 2-4 giờ; kéo dài có suy gan HYDRO-MORPHONE Gan MORPHIN Dạng kết hợp;bài tiết chủ yếu thận REMI-FENTANIL Plasma esterase FENTANYL Liều Cách chỉnh liều Bolus: 2550µg TMC Duy trì: 12,5 200 µg/giờ TTM liên tục Tăng/ giảm liều 25-50 µg 5- 30 phút  điểm RASS/ điểm đau mục tiêu 5-10 phút/ 2-4 giờ; kéo dài có suy gan Bolus: 1-4mg TMC Duy trì: 0,25-50mg/giờ TTM liên tục; khơng có liều tối đa rõ ràng Tăng/ giảm liều 1-4mg/15-30 phút  điểm RASS hay điểm đau mục tiêu 5-10 phút/ 2-4 giờ; kéo dài có suy gan/ suy thận mãn giai đoạn cuối 1-3 phút/ 10-20 phút Bolus: 2-4mg TMC Duy trì: 0,5- 49mg/giờ truyền tĩnh mạch liên tục Tăng hay giảm liều 14mg/15- 30 phút  điểm RASS hay điểm đau mục tiêu Bolus: 1µg /kg Tăng hay giảm TMC liều 1-2 µg phút Duy trì: /kg/5- 10 phút để 0,6 - 15 đạt thang µg/kg/giờ TTM điểm RASS hay liên tục ( sử điểm đau mục dụng cân tiêu nặng lý tưởng cân 30%) Ưu điểm Nhược điểm Ít tụt HA Morphine; thời gian tác dụng ngắn; tích lũy liều có suy đa quan so với Opiate khác Thích hợp với bệnh nhân xuất phản xạ nhịp nhanh fentanyl, khơng tích lũy liều suy thận Morphin Ức chế CYP3A4 tăng tác dụng fentanyl; có tượng dung nạp thuốc theo thời gian Tác dụng kéo dài mạnh Thích hợp với bệnh nhân xuất phản xạ nhịp nhanh fentanyl Tích lũy liều bệnh nhân suy gan suy thận; tụt huyết áp tăng tiết histamine Khơng tích lũy liều suy gan suy thận Có thể gây nhịp chậm; tụt huyết áp Tăng áp lực nội sọ FENTANYL Fentanyl truyền tĩnh mạch liều 25 – 50 mcg/ a Fentanyl bolus 12,5 mcg phút cho đau nhẹ (BPS: 3-4, CPOT:2-3) b Fentanyl bolus 25 mcg phút cho đau vừa (BPS: 5-6, CPOT: 4-6) c Fentanyl bolus 50 mcg phút cho đau nặng (BPS: 7-12, CPOT: 6-8) Bolus lặp lại đạt hiểu kiểm sốt đau Nếu phải bolus > lần, tăng 12,5 – 25 mg/giờ Liều tối đa : 100 – 200mg/giờ Chú ý triệu chứng liều HYDROMORPHONE Hydromorphone truyền tĩnh mạch liều 0,4 – 0,8 mg/ a Hydromorphone bolus 0,2 mg 10 phút cho đau nhẹ (BPS: 3-4, CPOT:2-3) b Hydromorphone bolus 0,4 mg 10 phút cho đau vừa (BPS: 5-6, CPOT: 4-6) c.Hydromorphone bolus 0,8 mg 10 phút cho đau nặng (BPS: 7-12, CPOT: 6-8) Bolus lặp lại đạt hiểu kiểm soát đau Nếu phải bolus > lần, tăng 0,2 – 0,4 mg/giờ Liều tối đa : mg/giờ Chú ý triệu chứng liều MORPHINE ( tránh bệnh nhân có huyết động không ổn định hay suy thận ) Morphine truyền tĩnh mạch liều - mg/ a Morphine bolus mg 10 phút cho đau nhẹ (BPS: 3-4, CPOT:2-3) b Morphine bolus mg 10 phút cho đau vừa (BPS: 5-6, CPOT: 4-6) c Morphine bolus mcg 10 phút cho đau nặng (BPS: 7-12, CPOT: 68) Bolus lặp lại đạt hiểu kiểm soát đau Nếu phải bolus > lần, tăng - mg/giờ Liều tối đa : 10 mg/giờ Chú ý triệu chứng liều Tác dụng phụ điều trị Cẩn thận đánh giá điều trị tác dụng phụ Opioid:  Giảm liều hay ngưng liều thuốc opioid có tác dụng phụ xuất phải cân nhắc lợi ích việc kiểm sốt đau  Tạm thời ngưng điều trị với thuốc giảm đau ( chế độ “ ngày nghỉ”) cho trường hợp liều Opioid sử dụng liều cao hay tích tụ liều, mà lợi ích sử dụng Opioid lầm sàng chưa rõ ràng  Khi nghi ngờ tác dụng phụ có liên quan đến sử dụng Opioid phải đặc biệt ý khó phân biệt tác dụng phụ triệu chứng diễn tiến xấu bệnh nhân ICU  Việc đổi Opioid thích hợp bệnh nhân xuất tác dụng phụ hay tình trạng dung nạp thuốc làm cho việc kiểm soát đau trở nên hiệu  Hội chứng cai thuốc Opioid khó phân biệt với hội chứng cai thuốc thuốc gây nghiện khác chúng điều tăng hoạt động hệ giao cảm  Tác dụng có lợi sử dụng Opioid phải cân với tác dụng phụ không liên quan tới liều tác dụng phụ gặp không tiên lượng Bảng Ngăn ngừa điều trị tác dụng phụ Opioids Tác dụng phụ Chiến lược ngăn ngừa điều trị tác dụng phụ Dị ứng Dị ứng thật ( thông qua IgE) xuất nên ý sau huyết động hơ hấp xấu nhanh chóng hay phù mạch xuất sau cho Opioid; thường xuất cho Morphine; nhiên phải cẩn thận chuyển sang thuốc khác Fentanyl Rối loạn nhịp Đây tác dụng phụ methadone, methadone xem thuốc lựa chọn thứ hai nhóm Opioid Tác dụng phụ thường liên quan đến liều lớn ( đặc biệt lên thang nhanh ), thiếu Kali máu, suy gan, tương tác với số thuốc khác Theo dõi QTc ECG để chỉnh liều, điều chỉnh điện giải đồ, tránh tương tác với số thuốc sử dụng methadone Ức chế TKTW/ hô hấp Cách tốt để ngăn ngừa tác dụng phụ điều chỉnh liều cẩn thận liên tục đánh giá; morphine nên hạn chế sử dụng bệnh nhân suy thận tích lũy liều mà khơng thể lọc máu làm kéo dài thời gian bán hủy Táo bón Nên sử dụng thuốc làm mềm phân hay thuốc sổ thẩm thấu khơng có tiêu chảy hay tắc ruột học điều trị táo bón liên quan đến Opioid tăng liều thuốc nhuận tràng hay cho thụt tháo phân, sử dụng thuốc biển pháp không hiệu Sử dụng thuốc đối kháng Opioid naloxone khơng hiệu mà đảo ngược tình trạng đau; dùng neostigmine không khuyến cáo dùng cách thường qui, cẩn thận rối loạn nhịp sử dụng neostigmine Ho Đây tác dụng phụ thường gặp fentanyl; xem xét chuyển sang thuốc opioid khác; điều trị liddocain tiêm tĩnh mạch hay bơm qua nội khí quản, nhiên, làm tác dụng giảm đau Tương tác thuốc Tương tác thuốc opioid với thuốc khác gây nghiện hay tác dụng hiệp đồng; thuốc fentanyl chất chuyển hóa yếu qua P450, morphine, hydromorphone, hay remifentanyl chất chuyển hóa qua P450 Khơ miệng Dường vấn đề không nhận bệnh nhân hôn mê, không tiết nước bọt; chất bơi trơn niêm mạc miệng thích hợp, dùng chất kích thích nước bọt hiệu chưa nghiên cứu nhiều Bệnh nội tiết Ức chế trục hạ đồi – tuyến yên – thượng thận dẫn đến suy chức thượng thận, giảm hormone giới tính, androgen thượng thận sử dụng opioid kéo dài gây trầm cảm tăng cảm giác đau ( hyperulgesia); vấn đề cần nghiên cứu chưa có điều trị đặc hiệu khuyến cáo Phóng thích Histamine Tăng tiết Histamine có liên quan đến liều tốc độ truyền; không thường gặp với fentanyl; tiêm TM với tốc độ chậm giảm tác dụng này; kết hợp kháng H1 H2 có hiệu tốt hơn, nên chuyển sang thuốc giảm đau khác ca nặng Rối loạn miễn dịch Nhiễm trùng biến chứng liên quan đến sử dụng Opioid báo cáo mơ hình thực nghiệm động vật; nhiên, đau khơng kiểm sốt tốt gây ức chế miễn dịch; vấn đề cần nghiên cứu thêm Tăng áp lực nội sọ Mặc dù có ý với vài opoid đặc biệt có tác dụng phụ gây tăng áp lực nội sọ; có chứng vấn dề này; tượng tăng áp lực nội so sau ngưng thuốc, cho nên, cần điều chỉnh liều giảm dần theo dõi áp lực nội sọ Rung ( Myoclonus) Dường nhiều bệnh nhân ICU bị chẩn đốn lầm có myoclonus dẫn đến tăng liều opiod; cần xem xét ý tăng liều opioid xuất myoclonus; cần đảm bảo bệnh nhân đủ dịch giảm liểu opioid thấp đau kiểm soát tốt hay xem xét chuyển sang thuốc khác benzodiazepine, haloperidol, baclofen, gabapentin, hay valproate) khơng có chống định Buồn nơn nơn ói Có thể xuất với opioid nào; sử dụng thuốc chống nôn đến dung nạp với opioid; dai dẳng chuyển sang thuốc giảm đau khác Độc thần kinh Mặc dù morphine hay hydromorphone xuất triệu chứng độc thần kinh sử dụng liểu cao; đặc biệt bệnh nhân suy thận; lâm sàng chủ yếu bệnh nhân sử dụng merperidin; tránh sử dụng meperidin ICU Ngứa Kháng histamine thường không hiệu quả, tiếp cận đa phương thức liều opioid thấp có hiểu cao nhất; naloxone có hiệu nhuwngsex đảo ngược tình trạng đau Ondansetron – chất đối kháng serotonine; có hiệu số bệnh nhân Tăng trương lực Thường liên quan đến dẫn xuất fentanyl, căng cứng khối lớn, ngực bệnh nhân thở máy, chủ yếu xuất sử dụng opioid liều cao; naloxone có hiệu trường hợp này; dãn không khuyến cáo sử dụng Hội chứng Serotonine Được báo cáo với chất phenylpiperazine (meperidine), diphenylheptane (methadone), khơng có đồng phân phenanthrene ( morphine); tránh kết hợp với thuốc ức chế tái hấp thu serotonine hội chứng serotonin khó phát bệnh nhân hồi sức Bí tiểu Cần ý nguyên nhân gây đau bệnh nhân khơng có sonde tiểu; dùng naloxone Hội chứng cai thuốc Cần giảm liều chậm, không nên ngưng đột ngột Bảng Các thuốc giảm đau thay khác Thuốc Đường dùng Chuyển hóa Lợi ích Nguy Dexmedetomidine Tiêm P450 Khơng ảnh hưởng tới Tụt huyết áp, nhịp chậm, hội chứng cai hơ hấp nguy thuốc, giảm đau khơng tốt đau nặng sảng Clonidine Uống, TDD, tê màng cứng 50% gan; 50% Đau thần kinh thận Tụt huyết áp, nhịp chậm, hiệu ứng rebound, gây ngủ Tramadol Uống/ tiêu hóa P450, thận Tương tác thuốc, hội chứng serotonin NSAIDs Uống / tiêm Thận Acetaminophen Uống/ tiêm/ HM Gan Thay opioid Độc gan, tương tác với thuốc gây độc gan Gabapentin Uống Thận Đau thần kinh Tác dụng phụ thần kinh, ĐH dao động Amitriptyline Uống demethylation Đau thần kinh Tác dụng phụ lên thần kinh, rối loạn nhịp Carbamazepine Uống P450 Đau thần kinh Tương tác thuốc, độc gan, huyết học, tim mạch, thần kinh Lidocaine Tiêm/ thoa Gan Đau thần kinh, gây tê Tương tác thuốc, tích lũy liều suy gan, tác cục dụng phụ tim mạch, thần kinh Calcitonin Tiêm/ xịt mũi Thận Đau xương Phản vệ, không dung nạp glucose Corticosteroids Uống/ tiêm Gan Đau phù hay viêm Xuất huyết tiêu hóa, tăng huyết áp, nhiễm trùng, loạn thần, rối loạn chuyển hóa 30% Đau thần kinh Thay opioid, đau Xuất huyết tiêu hóa, suy thận, tác dụng xương phụ lên tim mạch ĐIỀU TRỊ AN THẦN TẠI ICU TỔNG QUAN VỀ AN THẦN TẠI ICU Bệnh nhân ICU phải thường xuyên đối mặt với cảm giác không dễ chịu môi trường hồi sức: đau, lo âu, kích động, sảng, khó thở stress tâm thần khác Các vấn đề yếu tố thúc đẩy cho bệnh lý hồi sức nặng lên ( tăng tiêu thụ oxi shock chẳng hạn) triệu chứng sớm diễn tiến bệnh xấu Kiểm sốt kích động an thần bệnh nhân dung nạp môi trường ICU thủ thuật can thiệp điều trị ( thở máy) hồi sức đá tảng việc điều trị bệnh nặng nội – ngoại khoa Trước khởi đầu điều trị an thần cho bệnh nhân hồi sức phải đánh giá đặc điểm lâm sàng bệnh nhân ( bệnh nền, nhu cần an thần, mục tiêu an thần cần đạt cá nhân…), tầm soát đau kiểm soát đau hiệu Kết hợp với mục tiêu điều trị tổng thể bệnh nhân, bệnh nhân ICU cần đạt mục tiêu phổ biến kiểm sốt an thần: (i) Hết lo âu (ii) Khơng kích động (iii) Khơng chống máy (iv) Mức độ an thần cần đạt theo mục tiêu bệnh nhân thời điểm trình điều trị Phải theo dõi mức độ an thần bệnh nhân bệnh nhân thông qua thang điểm lượng giá an thần ICU cho bệnh nhân đạt mục tiêu an thần nhẹ đạt mục tiêu, tránh an thần sâu kéo dài mức không cần thiết CÁC THANG ĐIỂM LƯỢNG GIÁ AN THẦN TẠI ICU Theo hướng dẫn Hội hồi sức Hoa Kỳ đau an thần, có thang điểm lượng giá mức độ an thần sử dụng ICU: RASS SAS Thang điểm RASS - Richmond Agitation Sedation Scale – RASS Bảng Đánh giá mức độ an thần kích động theo thang điểm RASS Thang điểm Diễn giải + Hung hăng Có thể công, gây hại cho nhân viên y tế + Rất kích động Kéo giật chăn mền, ống thơng, catheter, kích động + Kích động Có hành động không chủ ý, chống máy + Không yên, rức Bồn chồn, rức không gây hành vi bạo lực Tỉnh -1 Lơ mơ Không tỉnh hẳn, gọi mở tên mở mắt > 10 giây -2 An thần nhẹ Gọi mở mắt trì khơng lâu < 10 giây -3 An thần vừa phải Lay gọi bệnh nhân dao động nhãn cầu, hay mở hờ mắt thống qua -4 Ngủ sâu Khơng đáp ứng với âm thanh, có đáp ứng với kích thích đau -5 Khơng thức tỉnh Khơng đáp ứng với kích thích âm đau Cách sử dụng RASS lâm sàng: Quan sát bệnh nhân Bệnh nhân tỉnh, rức, hay kích động (điểm đánh giá từ - +4) Nếu không tỉnh, gọi tên bệnh nhân, yêu cầu mở mắt nhìn người gọi  Bệnh nhân thức, mở mắt trì, ánh mắt có tiếp xúc (điểm –1)  Bệnh nhân mở mắt có tiếp xúc, khơng trì (điểm –2)  Bệnh nhân có động khơng mở mắt (điểm – 3) Khi không đáp ứng với âm thanh, kích thích vật lý bệnh nhân cách vỗ mạnh lên vai hay day xương ức  Bênh nhân có cử động với kích thích (điểm –4)  Bệnh nhân khơng có cử động (điểm –5) Bảng Thang điểm SAS - Sedation Agitation Scale – SAS Hành vi Điểm Không tỉnh: đáp ứng nhẹ hay khơng đáp ứng với kích thích đau An thần sâu: đáp ứng với kích thích đau An thần: khó thức tỉnh, mở mắt với lay gọi Bình tỉnh hợp tác: dễ dàng đánh thức hợp tác thực y lệnh xác Bức rức: lo lắng rức, giữ bình tĩnh với lời kêu gọi u cầu Rất kích động: khơng giữ bình tỉnh với y lệnh cần phải có biện pháp giữ n Kích động mức độ nguy hiểm: rút ống thông hay catheter, la mắng hay có hành vi cơng nhân viên y tế hay tự gây hại KIỂM SOÁT AN THẦN BẰNG THUỐC TẠI HỒI SỨC Mục tiêu an thần: RASS đạt từ đến -3 tùy theo giai đoạn điều trị mục tiêu điều trị tổng thể bệnh nhân Nếu có thể: thực protocol thức tỉnh ngày ( lâm sàng thích hợp cho thức tỉnh ) Chọn loại thuốc để bên bolus để kiểm sốt kích động/ an thần Bảng Các thuốc an thần thường sử dụng hồi sức Thuốc Chuyển hóa Bắt đầu/ kéo dài Liều LORAZEPAM Kết hợp thành dạng không hoạt động 5-20 phút/ 6-8 Kéo dài người già, suy gan, bệnh thận mạn giai đoạn cuối đến 48-72 Bolus: 2-4mg TMC Duy trì: 2-6mg TMC 4-6 giờ; truyền liên tục: 0,2520mg/giờ MIDAZOLAM Cytochrom e P450 3A4; dạng hoạt hóa tiết thận 5-10 phút/ 1-4 Tích lũy liều bệnh nhân suy thận/ suy tim/ suy gan PROPOFOL Kết hợp DEXMEDETOMIDINE Gan: P450 glucuronid ation Chỉnh liều Ưu điểm Bất lợi Tăng/ liều 0,5-2mg 10-60 phút để đạt điểm RASS mục tiêu Thời gian bán hủy dài nên dùng dạng tiêm ngắt quản; tích lũy liều bệnh nhân suy gan, suy thận Dung mơi có chứa Propylene glycol, gây ngộ độc bệnh nhân suy thận; tích lũy liều truyền liên tục Bolus: 2-4mg TMC Duy trì: truyền liên tục: 0,2520mg/giờ Tăng/ liều 1-2mg -60 phút với RASS mục tiêu Bán hủy ngắn, tác dụng kéo dài chức quan bảo tồn, tác dụng nhanh Các thuốc ức chế P450 3A4 tích lũy liều; phân phối nhiều vơ mơ mỡ 30 -50 giây/ 310 phút Duy trì: 2,5 – 105 µg/kg/phút Tăng/ giảm liều 2,5 – 15 µg/kg/phút 115 phút với RASS mục tiêu Bán hủy ngắn, gây sảng benzodiazepine Tụt huyết áp Tăng trglyceride, viêm tụy, hội chứng truyền propofol kéo dài, thiếu hụt kẽm Tác dụng ngay/ kéo dài phút Bolus: 0,5 – µg/kg Duy trì: 0,2 – 1,5 µg/kg/giờ Tăng 0,1 µg/kg/giờ Ít gây sảng, ức 30 phút với RASS chế hô hấp, bán mục tiêu hay nhịp hủy ngắn tim giảm 10-20 lần/phút; < 55 ngưng Tụt huyết áp, nhịp hậm BOLUS NHANH để kiểm sốt nhanh trạng thái KÍCH ĐỘNG Midazolam bolus – mg 10 phút để kiểm sốt kích động nhẹ (RASS +1 đến + ) Midazolam bolus - mg 10 phút để kiểm soát kích động dội (RASS +3 đến + ) Hoặc: Lorazepam bolus 0,5 mg 20 phút để kiểm sốt kích động nhẹ (RASS +1 đến + 2) Lorazepam bolus mg 20 phút để kiểm sốt kích động dội ( RASS +3 đến + 4) PROPOFOL ( DIPRIVAN ) ( Ưu tiên lựa chọn cho bệnh nhân cần thức tỉnh < 72h hay muốn đánh giá tri giác bệnh lý Cẩn trọng sử dụng bệnh nhân tim mạch hay huyết động không ổn định ) Bắt đầu truyền propofol – 10 mcg/kg/phút Bolus 0,03 – 0,15 mg/kg ( liều tối đa bolus 10 – 20 mg ) để kiểm sốt kích động Điều chỉnh propofol – 10 mcg/kg/phút phút kiểm soát an thần mục tiêu Liều tối đa 60 mcg/kg/phút Giảm ½ liều huyết áp < 90/60 mmHg Bệnh nhân an thần mức: giảm 10 mcg/kg/phút 10 phút cho đếm đạt mục tiêu an thần MIDAZOLAM ( Ưu tiên lựa chọn cho bệnh nhân cần thức tỉnh < 72h hay muốn đánh giá tri giác bệnh lý Không khuyến cáo sử dụng bệnh nhân suy thận ) Liều khởi đầu – mg/giờ Bolus ( liều ) để kiểm sốt nhanh kích động Nếu bệnh nhân cần bolus > liều, tăng – mg/ Liều tối đa : 10mg/giờ An thần mức: giảm ½ - 1/3 liều trước LORAZEPAM ( Khuyến cáo truyền > 72 ) Liều khởi đầu 0,5 – mg/giờ Bolus ( liều ) để kiểm sốt nhanh kích động Nếu bệnh nhân cần bolus > liều, tăng – mg/ Liều tối đa : 10mg/giờ An thần mức: giảm ½ - 1/3 liều trước DEXMEDETOMIDINE (Khuyến cáo sử dụng cho bệnh nhân sử dụng an thần ngắn Thích hợp sử dụng cho bệnh nhân kích động sau thất bại SBT Tránh sử dụng bệnh nhân huyết động chưa kiểm soát ổn định) Liều khởi đầu 0,2 – 0,7 mcg/kg/giờ Bolus với midazolam ( liều ) để kiểm sốt nhanh kích động Điều chỉnh 0,1 – 0,2 mcg/kg/giờ để đạt mục tiêu an thần Liều tối đa : – 1,5 mcg/kg/giờ An thần mức hay huyết động không ổn định: giảm ½ - 1/3 liều trước TÀI LIỆU THAM KHẢO Guidelines for the Prevention and Management of Pain, Agitation/Sedation, Delirium, Immobility, and Sleep Disruption in Adult Patients in the ICUCrit Care Med 2018 Sep;46(9):e825e873Published: 8/22/2018 Agitation and Delirium; Chapter 02 ; Textbook of Critical Care, 7th Edition 2017 Management of Acute Pain in the Intensive Care Unit; Chapter 03 ; Textbook of Critical Care, 7th Edition 2017 Management of Pain in the Critically Ill Patient; Chapter 24 ; Irwin & Rippe’s Intensive Care Medicine, 8th Edition 2012 Pain control, Sedation, and Use of Muscle Relaxants; Chapter 22; Principles of Critical Care; 4th Edition 2014 Use of Sedative, Analgesics, and Neuromuscular Blockers; Chapter 19; Critical Care Medicine Principles of Diagnosis and Management in the Adult; 5th Edition 2019 ... tiêu, tránh an thần sâu kéo dài mức không cần thiết CÁC THANG ĐIỂM LƯỢNG GIÁ AN THẦN TẠI ICU Theo hướng dẫn Hội hồi sức Hoa Kỳ đau an thần, có thang điểm lượng giá mức độ an thần sử dụng ICU: RASS... loạn thần, rối loạn chuyển hóa 30% Đau thần kinh Thay opioid, đau Xuất huyết tiêu hóa, suy thận, tác dụng xương phụ lên tim mạch ĐIỀU TRỊ AN THẦN TẠI ICU TỔNG QUAN VỀ AN THẦN TẠI ICU Bệnh nhân ICU. .. trường ICU: âm thanh, ánh sáng… An thần - Giảm đau Các thuốc chống loạn thần Các biện pháp can thiệp Kích động nguy hiểm Kích động chống máy thở Đau – lo âu Bình tĩnh, khơng lo âu An thần mức