Chuyển bình thường Giảm đau chuyển dạ: Gây tê màng cứng phương pháp giảm đau thay Giảm đau chuyển dạ: Gây tê màng cứng phương pháp giảm đau thay Phạm Văn Đức 1, Âu Nhựt Luân © Bộ môn Phụ Sản, Khoa Y, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Giảng viên, Bộ mơn Phụ Sản Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh e-mail: phamvanduc1998@gmail.com Giảng viên, Bộ môn Phụ Sản Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh e-mail: aunhutluan@gmail.com Mục tiêu giảng Sau học xong, sinh viên có khả năng: Phân tích đặc điểm đau giai đoạn chuyển Phân tích lợi ích giảm đau chuyển Phân tích nguy cơ, biến chứng cách theo dõi sau giảm đau sản khoa gây tê màng cứng Phân tích khác biệt phương pháp gây tê màng cứng tê tủy sống giảm đau chuyển Đau chuyển thay đổi tùy theo giai đoạn chuyển Trong chuyển dạ, đau cảm nhận qua đoạn đoạn thần kinh tủy sống Tủy sống nhận tín hiệu từ tử cung, cổ tử cung, khung chậu tầng sinh môn Khi khơng có can thiệp giảm đau, tín hiệu cảm giác kích hoạt đoạn tủy kế cận, gây lan tỏa vùng đau Đau giai đoạn I xuất phát từ gò tử cung Cơn co tử cung gây xóa góc cổ tử cung-âm đạo, gây dãn nở căng phình, kéo căng xé cổ tử cung Sức căng tạo áp lực tận đầu thần kinh nằm sợi đáy tử cung, gây biến đổi tử cung Đau giai đoạn cịn có nguồn gốc khác: co thắt tử cung cổ tử cung, thiếu máu co mạch hoạt động giao cảm tăng Tổn thương mơ gị tử cung kích thích đáp ứng hệ thần kinh ngoại vi trung ương Kết cảm nhận đau thể cảm giác đau khó chịu rốn xương vệ sau lưng, phía xương Cảm giác tổng hợp của: đau thân thể cấp sâu nông từ khớp chậu, âm đạo tầng sinh môn, đau cấp phủ tạng từ tử cung cổ tử cung, đau chuyển đến da, thành bụng lưng Đau giai đoạn II III xuất phát từ căng dãn cấu trúc đường sanh Trong giai đoạn II chuyển dạ, kích thích đau cổ tử cung mở hoàn toàn giảm phần trình diện ngơi thai làm căng cấu trúc nhạy cảm đau khung chậu tầng sinh môn, căng phồng cấu trúc kế cận niệu đạo, bàng quang, lớp cân tiểu khung, phúc mạc dây chằng tử cung Đau cuối giai đoạn II giai đoạn III chuyển phản ánh kích thích đau kèm theo lúc thai xuống bong Tình trạng tăng cảm giác đau ngoại vi trung ương lúc sanh thường giảm tổn thương tạng phục hồi Tăng cảm giác đau học (do sợi A dẫn đầu), kéo dài ngày sau cắt tầng sinh môn Nhiều yếu tố ảnh hưởng đến cường độ đau sản phụ Đau tượng chủ quan, thay đổi tính chất cường độ Thai nghén có kết hợp với chịu đựng cảm thụ đau tăng lên liên quan đến gia tăng nồng độ endorphine huyết tương Thuốc kháng vận nghiện naltrexone đảo ngược tác dụng Nồng độ chất P huyết tương thấp góp phần vào thay đổi chiu đựng đau lúc có thai Thêm vào đó, progesterone thay đổi bất hoạt chất P Endorphine Trên lâm sàng, người phụ nữ có thai cần lượng thuốc tê khoảng 30% để gây tê ngồi màng cứng giảm đau so với người khơng mang thai Mặc dù vài tác dụng có liên quan đến tăng nhạy cảm thuốc tê, vài tác dụng liên quan đến thay đổi dung nạp đau kết hợp với thai nghén Thai nghén liên quan đến gia tăng nhạy cảm gây tê vùng gây mê tồn diện Sự thay đổi tính nhạy cảm do: tác dụng trực tiếp progesterone vào tính kích thích màng tế bào, tác dụng gián tiếp chất dẫn truyền thần kinh Sản phụ có chuyển lần đầu cảm thấy đau nhiều tiêu thụ nhiều thuốc giảm đau so với người đa sản Ở so, tần số gò độ mở cổ tử cung ảnh hưởng cảm giác đau Nhưng sản phụ đa sản có độ dãn nở cổ tử cung ảnh hưởng cảm nhận đau Không kể số lần sanh, sản phụ khơng có điều trị đau báo cáo thang điểm đau cao cổ từ cung mở từ đến 10cm Cổ tử cung dãn nhiều đòi hỏi tăng nồng độ Bupivacaine NMC để giảm đau Tiền sử đau nhiều lúc có kinh đau lưng liên quan đến thay đổi đau chuyển dạ, vai trị tư thai oxytocine cịn bàn cãi Có khác biệt nhiều giảm đau văn hóa, cá tính, tôn giáo, trải sinh đẻ… Tất điều ảnh hưởng đến đau trải qua Tuổi tác làm ảnh hưởng đến cảm thụ đau Phụ nữ lớn tuổi có đau chuyển so với sản phụ trẻ tuổi Lo âu: Sản phụ chưa huấn luyện cảm thấy đau chuyển nhiều sản phụ qua lớp huấn luyện Các liệu có cho thấy người mẹ chuẩn bị lo âu đối phó tốt với đau chuyển Cơ chế lo âu tác động vào đau cịn bàn cãi Thêm vào lo âu Chuyển bình thường Giảm đau chuyển dạ: Gây tê màng cứng phương pháp giảm đau thay stress đưa đến phóng thích epineprine Chất gây nhạy cảm tác động trực tiếp đến thụ cảm đau ngoại vi Ngược lại, lo âu phóng thích chất nghiện nội sinh Có thể nhận định lo âu ức chế cảm nhận đau, khơng phải trực tiếp mà hướng ý hướng khác khỏi kích thích đau Sự lo âu tập trung vào đau làm cho đau tăng lên, lo âu tập trung vào mối lo khác đau giảm Sơ đồ 1: Các yếu tố ảnh hưởng đến đau chuyển Các yếu tố thực thể (trái) yêu tố tâm-sinh lý-xã hội-văn hóa (phải) Chúng tác động hình thành nên thái độ phản ứng với đau ảnh hưởng đến kết cục chuyển Nguồn: img.medscape.com Giảm đau sản khoa tê màng cứng giúp sản phụ chấp nhận sanh dễ dàng tính uyển chuyển Giảm đau sản khoa giúp sản phụ chịu đựng sanh dễ dàng Trong trường hợp sanh phải chuyển sang mổ lấy thai, tê ngồi màng cứng phương pháp vô cảm thường dùng cho mổ sanh Tính uyển chuyển tê ngồi màng cứng với catheter điều chỉnh phong bế: kéo dài làm lại tình trạng lâm sàng địi hỏi Mức tê cường độ phong bế cảm giác thay đổi tùy theo ta chọn thuốc, thể tích nồng độ Sản phụ giảm đau chuyển dung dịch loãng thuốc tê thuốc nghiện Bơm thêm thuốc tê có nồng độ cao gây tê để phẫu thuật nhanh chóng Tê ngồi màng cứng dùng giảm đau sau sanh mổ Thuốc bắt đầu phong bế giúp hạn chế tần suất mức độ trầm trọng hạ huyết áp Tê màng cứng tỏ an tồn sản phụ có tiền sản giật nặng, số bệnh tim (hẹp van động mạch chủ nặng) có khả đáp ứng với thay đổi đổi đột ngột huyết động Giảm đau tốt biện pháp có ích mục tiêu cải thiện kết cục chuyển Đau lúc chuyển khơng có mục đích hữu dụng cả, sản phụ không muốn không cần trải qua đau lúc chuyển Không may số người tin trải qua đau lúc chuyển làm tăng khả sinh đẻ Những người khác sợ giảm đau tốt làm cho chuyển chậm lại Mặc dù cường độ đau giảm lần sanh sau, tính chất đau khơng thay đổi Hình 2: Vị trí đâm kim tê ngồi màng cứng phạm vi giảm đau Nguồn: map2heal.s3.amazonaws.com scienceblogs.com Nhiễm trùng nơi chọc kim chống định tuyệt đối gây tê màng cứng Các chống định khác tương đối Hình 1: Các phương pháp dùng để giảm đau chuyển Nguồn: sweethaven02.com Tê màng cứng giảm đau sản khoa có chống định tuyệt đối (1) sản phụ từ chối thực giảm đau (2) nhiễm trùng nơi chọc kim gây tê Các chống định khác tương đối tranh cãi Đau lưng: Thoát vị đĩa đệm hay đau lưng khơng chống định tê ngồi màng cứng Phương pháp không làm nặng thêm bệnh đau lưng có trước khơng tạo đau lưng sau Bệnh lý hệ thần kinh: Trước bệnh lý chống định tình trạng diễn biến xấu sau sanh Tuy nhiên chứng cho thấy sản phụ có bệnh lý hệ thần kinh trước tê ngồi màng cứng an Chuyển bình thường Giảm đau chuyển dạ: Gây tê màng cứng phương pháp giảm đau thay tồn Tình trạng xấu sau sanh liên quan đến bệnh sử tự nhiên bệnh Thiếu khối lượng tuần hoàn: Không nên gây tê sản phụ thiếu khối lượng tuần hoàn máu cấp phối hợp liệt giao cảm thiếu khối lượng tuần hịan gây hạ huyết áp trầm trọng Tuy vậy, tê màng cứng biện pháp an toàn thể tích lịng mạch phục hồi trì tốt Bệnh lý đơng máu: Xuất huyết khoang ngồi màng cứng chưa kiểm tra gây tổn thương thần kinh vĩnh viễn Vì thế, cần thận trọng tê màng cứng sản phụ có bệnh lý đơng máu hạ tiểu cầu Cũng nên thận trọng cân nhắc định gây tê ngồi màng cứng cho bệnh lý có khả gây rối loạn đơng máu có thai bao gồm: tiền sản giật, sẩy thai to,thai chết lưu, thuyên tắc ối, dùng thuốc kháng đông (heparin, coumarin…) Giảm đau ngồi màng cứng ảnh hưởng đến chuyển không ảnh hưởng đến kết cục sản khoa Ở giai đoạn I, giảm đau màng cứng khơng làm thay đổi gị tử cung làm cổ tử cung mở chậm Do đó, giảm đau màng cứng thường áp dụng chuyển giai đoạn hoạt động Ở giai đoạn II chuyển dạ, có chứng cho thấy giảm đau ngồi màng cứng làm giảm sản xuất oxytocin nội sinh giảm gò tử cung Người ta cho phong bế vận động phối hợp với giảm đau màng cứng làm giảm sức rặn sản phụ làm cho tầng sinh môn dãn, điều khiến cho đầu thai nhi xoay không tốt (ngưng xoay kiểu ngang) làm tăng khả phải can thiệp sanh thủ thuật Theo dõi sát thai nhi sản phụ sau giảm đau màng cứng làm giảm nguy biến chứng Hạ huyết áp thai phụ tác dụng phụ hay gặp thống qua, phịng ngừa cách bù dịch truyền nhanh theo dõi sát sinh hiệu Tuy nhiên, biến chứng ảnh hưởng đến thai nhi làm thay đổi nhịp tim thai thoáng qua Hiếm nhịp tim thai giảm nặng kéo dài, trường hợp nàycó thể gây tình trạng toan chuyển hóa Do đó, theo dõi sát sinh hiệu sản phụ monitoring tim thai liên tục cần thiết cho sản phụ sau giảm đau tê màng cứng Chọc thủng màng cứng catheter chui vào tủy sống hay lòng mạch biến chứng thời, gặp Tê khơng hồn tồn xảy thường tê màng cứng tê tủy sống Ngoài biến chứng lâu dài khác gặp thường thống qua khơng để lại di chứng cho thai phụ như: nhức đầu sau gây tê, liệt chi, đau lưng Hiệu giảm đau tê màng cứng tê tủy sống tương đương Có khác biệt quan trọng lâm sàng Gây tê màng cứng gây tê tủy sống khác biệt nhiều điểm Cơ chế phong bế: Tê tủy sống thực cách bơm thuốc tê vào dịch não tủy, liều thuốc tỷ trọng dịch thuốc hai yếu tố định thời gian độ rộng phong bế Với tê màng cứng bơm thuốc vào khoang màng cứng, tỷ trọng yếu tố quan trọng, mà thể tích tổng liều thuốc bơm ảnh hưởng đến độ rộng độ sâu phong bế Hiệu quả: Tê ngồi màng cứng địi hỏi nhiều thời gian phương tiện tê tủy sống, thời gian từ lúc dẫn đầu đến cảm giác đau thường dài tê tủy sống, kéo dài thời gian phong bế cảm giác đau nhờ bơm thuốc liên tục đến sau sanh, nên phương pháp thường áp dụng cho giảm đau sản khoa Với lựa chọn thuốc tê cẩn thận dùng thêm thuốc phụ, thời gian tác dụng tê ngồi màng cứng ngắn 10 phút Tê màng cứng dẫn đầu trì ống thơng, nên kỹ tht thích hợp cần uyển chuyển kéo dài Do tác dụng nhanh, nên tê tủy sống thường hay áp dụng cho trường hợp mổ lấy thai giảm cảm giác đau nhanh thời gian chăm sóc bệnh nhân phịng mổ ngắn Tê tủy sống có nhiều thuận lợi, giới hạn lớn thời gian tác dụng bị giới hạn TÀI LIỆU ĐỌC THÊM Obstetrics and gynecology 8th edition Tác giả Beckmann Hợp tác xuất với ACOG Nhà xuất Wolters Kluwer Health 2018