CHẢY MÁU TRONG CHUYỂN DẠ Ths Đàm Thị Quỳnh Liên I Hành 1- Tên mơn học: Phụ Sản 2- Tên tài liệu học tập: Chảy máu chuyển 3- Bài giảng: Lý thuyết 4- Đối tượng: Sinh viên Y4 5- Thời gian giảng: tiết 6- Địa điểm giảng: Giảng đường II.Mục tiêu học tập: sau học này, sinh viên có khả năng: 1- Trình bày triệu chứng tính chất chảy máu thời kỳ chuyển 2- Biết nguyên nhân gây chảy máu 3- Biết hướng xử trí nguyên nhân III Nội dung chính: Định nghĩa: chảy máu chuyển bao gồm tất trường hợp sản phụ bị chảy máu âm đạo nguyên nhân chuyển Triệu chứng: Triệu chứng: Máu âm đạo thường đỏ tươi, chảy máu nhiều, ạt, khiến bệnh nhân chống, ngất máu cấp Có thể kèm theo triệu chứng khác rối loạn co tử cung Tim thai biến động, chí tim thai Thăm âm đạo: thấy âm đạo có nhiều máu, máu loãng lẫn máu cục Cổ tử cung xố mở, ối cịn vỡ, qua cổ tử cung sờ thấy phần hay toàn rau thai che cổ tử cung Siêu âm xác định tình trạng thai, ối rau thai Chỉ làm thật cần thiết, nên làm chỗ tránh di chuyển bệnh nhân Các nguyên nhân gây chảy máu chuyển dạ: 3.1 Rau tiền đạo: chiếm khoảng 0,5-1% tổng số đẻ Đó tình trạng rau khơng bám hồn tồn vào thân tử cung mà có phần hay tồn bánh rau bám vào đoạn tử cung nơi có lớp vòng dọc nên dễ chảy máu rau bong Triệu chứng: Có tiền sử máu âm đạo tháng cuối thời kỳ thai nghén Chảy máu đỏ tươi, thường có chảy máu ạt rau tiền đạo trung tâm hồn tồn Chính với góp sức siêu âm, thường có định mổ lấy thai sớm thai đủ tháng (thai 38 tuần), không đợị chuyển đẻ, để tránh nguy chảy máu Toàn thân: chảy máu nhiều, không kịp thời xử lý, thể trạng sản phụ suy sụp nhanh, chống, truỵ tim mạch Khám: Nắn thấy ngơi thai bất thường ngơi ngang (14,3%), tim thai biến đổi tuỳ lượng máu nhiều hay Thăm âm đạo: qua lỗ cổ tử cung sờ thấy tồn rau rau tiền đạo trung tâm, thấy phần rau, phần ối rau tiền đạo bán trung tâm, sờ thấy mép bánh rau, chí khơng sờ thấy mà thấy màng ối dày, cứng Xử trí: - Chỉ định mổ tuyệt đối trường hợp rau tiền đạo trung tâm, bán trung tâm, nhanh tốt, thai chết - Bấm ối để hạ thấp thai, thử cầm máu trường hợp khác Nếu sau bấm ối máu cầm tiếp tục theo dõi chuyển dạ, máu khơng cầm phải mổ lấy thai - Trong mổ diện rau bám đoạn bị chảy máu phải khâu cầm máu mũi catgut chữ X U Nếu khơng cầm máu phải thắt động mạch tử cung động mạch hạ vị chí cắt tử cung bán phần thấp để cứu mẹ - Nếu đẻ đường dưới, thời kỳ sổ rau chảy máu phải bóc rau nhân tạo kiểm sốt tử cung, lưu ý đoạn dưới, cho thuốc co hồi tử cung để cầm máu Trong trường hợp không cầm máu có phải mổ để cắt tử cung bán phần thấp chí cắt tử cung hoàn toàn - Mẹ cần dược theo dõi, hồi sức truyền máu có thiếu máu 3.2 Rau bong non: Rau bong non rau bám vị trí bong trước sổ thai, thường hay gặp bệnh nhân có tiền sản giật, đơi gặp trường hợp sau sang chấn Triệu chứng: Do bệnh thường gặp bệnh nhân tiền sản giật, nên có triệu chứng phù, cao huyết áp, đau đầu, nhìn mờ - Tăng trương lực tử cung, chí tử cung co cứng gỗ trường hợp thể nặng Chiều cao đáy tử cung cao dần lên - Tim thai biến động, chí tim thai tuỳ theo thể bệnh - Chảy máu âm đạo, máu đỏ tuơi máu loãng, hồng lẫn với nước ối - Thăm âm đạo, trường hợp ối chưa vỡ thấy đầu ối phồng căng Xét nghiệm: - Siêu âm: Thấy khối máu tụ sau rau, khơng thấy tim thai - Nước tiểu: có Albumin nước tiểu - Sinh hố: có tượng giảm Fibrinogen huyết Các thể lâm sàng: - RBN thể ẩn: khó chẩn đốn trước đẻ, thường sau sổ thai rau bong ln thấy có cục máu nhỏ sau rau - RBN thể nhẹ: + Tiền sản giật nhẹ + Cường độ co tử cung bình thường, trương lực tăng khó nhận thấy + Tim thai bình thường + Cuộc đẻ tiến triển bình thường, sau đẻ kiểm tra bánh rau: máu cục sau rau lõm vào bánh rau + Siêu âm chẩn đốn: có hình ảnh máu tụ sau rau + Sinh sợi huyết giảm chưa có biểu rối loạn đơng máu - RBN thể trung bình: + Tiền sản giật thể trung bình + Đột nhiên đau bụng, ngày tăng, kéo dài + Âm đạo máu không đơng + Chống: huyết áp giảm hay bình thường, mạch nhanh + Tử cung co cứng → khó nắn phần thai + Tử cung cao dần lên + Tim thai nhanh chậm rời rạc + Cổ tử cung cứng + ối phồng căng, vỡ: ối hồng lẫn máu + Cận lâm sàng: siêu âm: máu cục sau rau, SSH giảm - Rau bong non thể nặng: + Tiền sản giật nặng + Choáng máu + Âm đạo: máu không đông + Tử cung: co cứng gỗ + Tim thai (-) + Xét nghiệm: Siêu âm: máu cục sau rau, tim thai(-) SSH = 0, Hematocrit giảm, Hb giảm + Có rối loạn đơng máu, chảy máu phủ tạng phổi, dày, thận, buồng trứng, ruột, chảy máu chỗ tiêm Xử trí: Nguyên tắc lấy thai nhanh tốt để tránh tổn thương nặng cho tử cung - Trong trường hợp thể nhẹ, cổ tử cung mở hết, đầu lọt cho bệnh nhân đẻ nhanh can thiệp Forceps - Còn trường hợp khác nên mổ lấy thai sớm tốt, chí tim thai, để cố gắng bảo tồn tử cung, rau bong non tổn thương tử cung nhiều không tương xứng với triệu chứng lâm sàng Trong mổ lấy thai phải xác định tổn thương tử cung, tử cung bị bầm tím nhiều, chảy máu nên cắt tử cung bán phần thấp Trong trường hợp muốn bảo tồn tử cung phải cẩn thận sau loại trừ chắn nguy chảy máu 3 Vỡ tử cung: Thường gặp bệnh nhân có dấu hiệu bất tương xứng thai nhi khung chậu, có bất thường khung chậu, có sẹo mổ cũ tử cung, dùng thuốc tăng co chuyển Đây tai biến sản khoa, thường xảy khơng kiểm sốt chặt chẽ q trình chuyển Triệu chứng lâm sàng: Dọa vỡ tử cung Dấu hiệu doạ vỡ thấy tử cung nguyên vẹn, tử cung có sẹo mổ cũ thường có dấu hiệu mà bị vỡ ln có chuyển mà khơng có dấu hiệu Cơn co tử cung mau, dồn dập, sản phụ đau gần liên tục Vòng Bandl kéo dài gần rốn Tử cung có hình bầu nậm: tử cung bị chia thành khối, thắt Chỗ thắt gọi vòng Bandl, lúc tử cung gần vỡ vòng băng lên cao rõ Hai dây chằng tròn căng hai sợi dây đàn, đoạn tử cung giãn mỏng Vòng Bandl dây chằng tròn bị kéo căng tạo thành dấu hiệu Bandl - Frommel Tim thai có biểu bất thường: nhanh, chậm không Khám âm đạo: thấy nguyên nhân đẻ khó khung chậu hẹp, ngơi thai bất thường (ngơi ngang, trán, mặt cằm ), thai to bất tương xứng thai khung chậu Nếu phát giai đoạn để can thiệp kịp thời nhẹ nhàng an tồn cho mẹ Nhưng không phát dẫn đến vỡ tử cung thật sự: - Bệnh nhân thấy đau chói lên sau dịu đi, sau bệnh nhân rơi vào tình trạng chống máu - Các dấu hiệu doạ vỡ tử cung biến mất, tim thai - Sờ thấy phần thai nhi da bụng - Âm đạo chảy máu đỏ tươi - Thăm âm đạo thấy tụt lên cao, chí khơng xác định ngơi Xử trí: Dọa vỡ tử cung: Cho thuốc giảm co: Papaverin, spasfon Nếu đầu lọt thấp: Cho đẻ Forceps, sau kiểm sốt tử cung, ý đến vùng eo tử cung Nếu đầu chưa lọt phải mổ lấy thai, giảm co tốt trước mổ Vỡ tử cung Mổ cấp cứu nhanh tốt, mẹ bị choáng, tim thai Có thể vừa mổ vừa hồi sức, truyền máu Tuỳ theo tổn thương nhu cầu sinh đẻ mẹ mà khâu bảo tồn tử cung cắt tử cung 3.4 Chảy máu đứt mạch máu màng rau: Đây trường hợp gặp có bệnh cảnh lâm sàng giống với trường hợp rau tiền đạo Triệu chứng: Chảy máu âm đạo đỏ tươi, khơng có triệu chứng khác kèm Thăm âm đạo: Bình thường, khơng thấy dấu hiệu rau tiền đạo Xét nghiệm: Bình thường Xử trí: Trong trường hợp chưa vỡ ối bấm ối, để cầm máu Nếu khơng có kết mổ lấy thai ... không tương xứng với triệu chứng lâm sàng Trong mổ lấy thai phải xác định tổn thương tử cung, tử cung bị bầm tím nhiều, chảy máu nên cắt tử cung bán phần thấp Trong trường hợp muốn bảo tồn tử cung... máu phải bóc rau nhân tạo kiểm soát tử cung, lưu ý đoạn dưới, cho thuốc co hồi tử cung để cầm máu Trong trường hợp khơng cầm máu có phải mổ để cắt tử cung bán phần thấp chí cắt tử cung hoàn toàn... chảy máu chỗ tiêm Xử trí: Nguyên tắc lấy thai nhanh tốt để tránh tổn thương nặng cho tử cung - Trong trường hợp thể nhẹ, cổ tử cung mở hết, đầu lọt cho bệnh nhân đẻ nhanh can thiệp Forceps -