CHẢY MÁU TRONG CHUYỂN DẠ VÀ SAU ĐẺ Mục tiêu học tập: - Triệu chứng tính chất chảy máu thời kỳ chuyển sau đẻ - Các nguyên nhân - Hướng xử trí Định nghĩa: chảy máu chuyển sau đẻ bao gồm tất trường hợp sản phụ bị chảy máu âm đạo nguyên nhân chuyển dạ, trước sau thai khỏi tử cung vòng đầu sau đẻ Đây bệnh lý vơ nguy hiểm tính mạng mẹ thai, dẫn đến tử vong nhanh chóng máu Do cần có thái độ xử trí nhanh chóng dứt khốt Có thể chia làm hai giai đoạn: - Giai đoạn chuyển thai chưa khỏi tử cung - Giai đoạn sau đẻ thai rau thai khỏi tử cung Giai đoạn chuyển dạ: Triệu chứng: Máu âm đạo thường đỏ tươi, chảy máu nhiều, ạt, khiến bệnh nhân choáng, ngất máu cấp Có thể kèm theo triệu chứng khác rối loạn co tử cung Tim thai biến động, chí tim thai Thăm âm đạo: thấy âm đạo có nhiều máu, máu lỗng lẫn máu cục Cổ tử cung xố mở, ối cịn vỡ, qua cổ tử cung sờ thấy phần hay tồn rau thai che cổ tử cung Siêu âm xác định tình trạng thai, ối rau thai Chỉ làm thật cần thiết, nên làm chỗ tránh di chuyển bệnh nhân Các nguyên nhân gây chảy máu chuyển dạ: 2.1 Rau tiền đạo: chiếm khoảng 0,5-1% tổng số đẻ Đó tình trạng rau khơng bám hồn tồn vào thân tử cung mà có phần hay toàn bánh rau bám vào đoạn tử cung Triệu chứng: Chảy máu đỏ tươi, thường có chảy máu ạt rau tiền đạo trung tâm hoàn tồn Chính với góp sức siêu âm, thường có định mổ lấy thai sớm thai đủ tháng, không đợị chuyển đẻ, để tránh nguy chảy máu Toàn thân: chảy máu nhiều, không kịp thời xử lý, thể trạng sản phụ suy sụp nhanh, chống, truỵ tim mạch Khám: Nắn thấy ngơi thai bất thường ngơi ngang (14,3%), tim thai biến đổi tuỳ lượng máu Thăm âm đạo: qua lỗ cổ tử cung sờ thấy tồn rau rau tiền đạo trung tâm, thấy phần rau, phần ối rau tiền đạo bán trung tâm, sờ thấy mép bánh rau, chí khơng sờ thấy mà thấy màng ối dày, cứng Xử trí: - Chỉ định mổ tuyệt đối trường hợp rau tiền đạo trung tâm, bán trung tâm, nhanh tốt, thai chết - Bấm ối để hạ thấp thai, thử cầm máu trường hợp khác Nếu sau bấm ối máu cầm tiếp tục theo dõi chuyển dạ, máu khơng cầm phải mổ lấy thai, - Trong mổ diện rau bám chảy máu máu phải khâu cầm máu mũi catgut chữ X U Nếu khơng cầm máu phì phải thắt động mạch tử cung đông mạch hạ vị chí cắt tử cung bán phần thấp để cứu mẹ - Nếu đẻ đường dưới, thời kỳ sổ rau chảy máu phải bóc rau nhân tạo kiểm soát tử cung, lưu ý đoạn dưới, cho thuốc co hồi tử cung để cầm máu Trong trường hợp khơng cầm máu có phải mổ để cắt tử cung bán phần thấp chí cắt tử cung hồn tồn - Mẹ cần dược theo dõi truyền máu có thiếu máu 2.2 Rau bong non: Rau bong non rau bám vị trí bong trước sổ thai, thường hay gặp bệnh nhân có tiền sản giật, đơi gặp trường hợp sau sang chấn Triệu chứng: Do bệnh thường gặp bệnh nhân tiền sản giật, nên có triệu chứng phù, cao huyết áp, đau đầu, nhìn mờ - Tăng trương lực tử cung, chí tử cung co cứng gỗ trường hợp thể nặng Chiều cao đáy tử cung cao dần lên - Tim thai biến động, chí tim thai tuỳ theo thể bệnh - Chảy máu âm đạo, máu đỏ tuơi máu lỗng, hồng lẫn với nước ối - Thăm âm đạo, trường hợp ối chưa vỡ thấy đầu ối phồng căng Xét nghiệm: - Siêu âm: Thấy khối máu tụ sau rau, khơng thấy tim thai - Nước tiểu: có Albumin nước tiểu - Sinh hố: có tượng giảm Fibrinogen huyết Xử trí: Nguyên tắc lấy thai nhanh tốt để tránh tổn thương nặng cho tử cung - Trong trường hợp thể nhẹ, cổ tử cung mở hết, đầu lọt cho bệnh nhân đẻ nhanh can thiệp Forceps - Còn trường hợp khác nên mổ lấy thai sớm tốt, chí tim thai, để cố gắng bảo tồn tử cung, rau bong non tổn thương tử cung nhiều khơng tương xứng với triệu chứng lâm sàng Trong mổ lấy thai phải xác định tổn thương tử cung, tử cung bị bầm tím nhiều, chảy máu nên cắt tử cung bán phần thấp Trong trường hợp muốn bảo tồn tử cung phải cẩn thận sau loại trừ chắn nguy chảy máu 2.3 Vỡ tử cung: Thường gặp bệnh nhân có dấu hiệu bất tương xứng thai nhi khung chậu, có bất thường khung chậu, có sẹo mổ cũ tử cung, dùng thuốc tăng co chuyển Đây tai biến sản khoa, thường xảy không kiểm sốt chặt chẽ q trình chuyển Triệu chứng lâm sàng: - Bệnh nhân thường có dấu hiệu doạ vỡ tử cung trước đó, trừ trường hợp có mổ cũ Đó co tử cung mau, mạnh, cường tính, làm bệnh nhân đau nhiều, hốt hoảng, đoạn tử cung kéo dài lên cao, dấu hiệu Bandl- Formelle Nếu phát giai đoạn để can thiệp kịp thời nhẹ nhàng an tồn cho mẹ Nhưng khơng phát dẫn đến vỡ tử cung thật sự: - Bệnh nhân thấy đau chói lên sau dịu đi, sau bệnh nhân vào choáng máu - Các dấu hiệu doạ vỡ tử cung biến mất, tim thai - Sờ thấy phần thai nhi da bụng - Âm đạo chảy máu đỏ tươi - Thăm âm đạo thấy ngơi tụt lên cao, chí khơng xác định ngơi Xử trí: Mổ cấp cứu nhanh tốt, mẹ bị choáng, tim thai Có thể vừa mổ vừa hồi sức, truyền máu - Tuỳ theo tổn thương nhu cầu sinh đẻ mẹ mà khâu bảo tồn tử cung cắt tử cung 2.4 Chảy máu đứt mạch máu màng rau: Đây trường hợp gặp có bệnh cảnh lâm sàng giống với trường hợp rau tiền đạo Triệu chứng: Chảy máu âm đạo đỏ tươi, khơng có triệu chứng khác kèm Thăm âm đạo: Bình thường, khơng thấy dấu hiệu rau tiền đạo Xét nghiệm: Bình thường Xử trí: Trong trường hợp chưa vỡ ối bấm ối, để cầm máu Nếu khơng có kết mổ lấy thai Các nguyên nhân chảy máu thời kỳ sổ rau: 3.1 Rau không bong: Là tượng sau sổ thai 30 phút trở lên, làm nghiệm pháp bong rau thấy rau chưa bong xuống đoạn Thường rau bong khơng hồn tồn gây chảy máu, cịn loại rau khơng bong hồn tồn khơng có tượng Triệu chứng: Sau sổ thai, thấy âm đạo máu đỏ tươi Làm nghiệm pháp bong rau thấy thất bại Toàn trạng mẹ thay đổi tuỳ theo tình trạng máu Xử trí: Hồi sức, giảm đau Tiến hành bóc rau nhân tạo kiểm soát tử cung 3.2 Rau cài lược Đây nguyên nhân gây tượng rau không bong Triệu chứng: thường phát bóc rau nhân tạo, thấy khó bóc, bề mặt tử cung diện rau bám nham nhở, máu tiếp tục chảy Xử trí: Mổ cấp cứu thường phải cắt tử cung bán phần 3.3 Sót rau: Đây nguyên nhân gây chảy máu thường hay gặp giai đoạn chuyển Có thể phát dễ dàng qua kiểm tra rau Triệu chứng: Sau sổ rau, máu âm đạo tiếp tục nhiều, một, máu đỏ tươi Toàn trạng mẹ thay đổi tuỳ theo số lượng máu Tử cung co hồi Kiểm tra bánh rau thấy thiếu Xử trí: Giảm đau Kiểm soát tử cung Các thước co hồi tử cung kháng sinh 3.4 Đờ tử cung: Thường hay gặp sản phụ có thai nhiều lần, thai to, đa thai, hay chuyển kéo dài Triệu chứng: Sau thai rau ra, máu âm đạo tiếp tục chảy, máu đỏ tươi, kiểm tra bánh rau đủ Khám: Khám bụng khơng thấy có khối an tồn tử cung Xử trí : Các thuốc co hồi tử cung, tiến hành kiểm sốt tử cung kết hợp với xoa bóp chỗ 3.5 Vỡ tử cung: Đây tai biến sản khoa nguy hiểm, không phát kịp thời nhanh chóng dẫn tới tử vong mẹ Thường hay gặp trường hợp làm thủ thuật khó khăn forcep ngơi cịn lọt cao, nội xoay thai, sản phụ có sẹo mổ cũ Triệu chứng: Ra máu âm đạo đỏ tươi, bụng chướng nhẹ, triệu chứng thường khó phát Tồn trạng mẹ thay đổi tuỳ theo tình trạng máu Kiểm sốt tử cung thấy buồng tử cung khơng tồn vẹn Xử trí: Vừa hồi sức vừa tiến hành mổ cấp cứu ngay, tuỳ tình trạng mẹ, nhu cầu sinh đẻ, mức độ vị trí vết vỡ tử cung mà tiến hành cắt tử cung hay khâu bảo tồn 3.6 Lộn tử cung: Rất gặp, thường gặp sản phụ đẻ nhiều lần, tiến hành đỡ rau thô bạo Triệu chứng: Buồng tử cung bị lộn tụt âm đạo, âm hộ, có màu đỏ miếng thịt bị Bệnh nhân đau, chống Khám ngồi khơng thấy khối an toàn thành bụng Thăm âm đạo sờ thấy viền mép cổ tử cung Xử trí: Giảm đau, chống choáng cho bệnh nhân (chủ yếu đau) Tiến hành đẩy cho buồng tử cung tụt trở lại vào Các thuốc co hồi tử cung để tránh lộn trở lại 3.7 Chảy máu phần mềm đường sinh dục: Triệu chứng: Chảy máu âm đạo đỏ tươi, một, rỉ rả Mặc dù kiểm soát tử cung để loại trừ nguyên nhân tử cung, tình trạng chảy máu âm đạo cịn Xử trí: Đặt van âm đạo để kiểm tra toàn vẹn cổ tử cung, thành âm đạo, âm hộ Khâu cầm máu phục hồi vùng phần mềm bị tổn thương Phải bảo đảm khâu hết vết rách không để lại đường hầm Chảy máu rối loạn đông máu 3.8.1.Thai lưu: Thường thai to, chết lưu lâu ngày Xử trí: Để tránh nguy chảy máu, tất trường hợp thai lưu phải xét nghiệm sinh sợi huyết trước thai Trong trường hợp sinh sợi huyết thấp chí khơng có phải truyền bồi phục sinh sợi huyết máu tươi 3.8.2 Viêm gan siêu vi rút: Đây hình thái bệnh lý vơ nguy hiểm sản phụ chuyển mà lại bị viêm gan tiến triển, nguy mê chảy máu sau đẻ teo gan cấp Triệu chứng: Bệnh nhân viêm gan tiến triển với tình trạng vàng da, củng mạc vàng Xét nghiệm: Men gan tăng cao, sinh sợi huyết giảm Xử trí: Chủ yếu hồi sức cho mẹ truyền bồi phục sinh sợi huyết 3.8.3 Các bệnh lý khác xuất huyết giảm tiểu cầu tuỳ nguyên nhân mà xử trí bồi phục lại yếu tố đơng máu bị thiếu hụt Về nguyên tắc, nên hạn chế tối đa can thiệp phẫu thuật trường hợp chảy máu rối loạn đông máu ... chứng lâm sàng Trong mổ lấy thai phải xác định tổn thương tử cung, tử cung bị bầm tím nhiều, chảy máu nên cắt tử cung bán phần thấp Trong trường hợp muốn bảo tồn tử cung phải cẩn thận sau loại trừ... Bình thường Xử trí: Trong trường hợp chưa vỡ ối bấm ối, để cầm máu Nếu khơng có kết mổ lấy thai Các nguyên nhân chảy máu thời kỳ sổ rau: 3.1 Rau không bong: Là tượng sau sổ thai 30 phút trở lên,... Bấm ối để hạ thấp thai, thử cầm máu trường hợp khác Nếu sau bấm ối máu cầm tiếp tục theo dõi chuyển dạ, máu khơng cầm phải mổ lấy thai, - Trong mổ diện rau bám chảy máu máu phải khâu cầm máu mũi