29 30 31 CHẢY máu 3 thang cuoi sinh v ienppt

CHẢY MÁU TRONG THÁNG CUỐI THAI KỲ Nguyên nhân hay gặp: – Rau tiền đạo – Rau bong non – Vỡ tử cung Chảy máu sau đẻ • Là tất trường hợp chảy máu từ đường • • • sinh dục 500ml xảy sau sổ thai sau đẻ 24 h Là nguyên nhân hay gặp tai biến sản khoa Các nguyên nhân hay gặp đờ tử cung, sót rau, sang chấn đường sinh dục, lộn đáy tử cung bệnh lý máu Các trường hợp chảy máu chuyển kéo dài đến sau đẻ nguyên nhân gây chảy máu sau đẻ Chảy máu chuyển dạ: nguyên nhân Rau tiền đạo: • Đn: phần hay tồn bánh rau bám vào • • đoạn cổ tử cung Rau tiền đạo gây chảy máu tháng cuối, chuyển sau đẻ Đặc điểm chảy máu: máu đỏ tươi, máu loãng lẫn máu cục, tự cầm, có tiền sử chảy máu từ tháng cuối Chảy máu chuyển dạ: phân loại Phân loại: Theo giải phẫu: – – – – – Rau bám thấp: Chẩn đoán hồi cứu chủ yếu Rau bám bên: Rau bám mép: mép bánh rau lan đến lỗ CTC Rau bám bán trung tâm Rau tiền đạo trung tâm Chảy máu chuyển dạ: phân loại Theo lâm sàng: • Rau tiền đạo chảy máu ít: bám thấp, bám bên, bám mép • Rau tiền đạo chảy máu nhiều: bán trung tâm trung tâm Phân loại theo siêu âm: Chảy máu chuyển dạ: GPB Đặc điểm giải phẫu RTĐ: • Bánh rau: Hình thể khơng trịn đều, to, mỏng, • • • bánh rau ăn sâu lớp tử cung gây rau cài lược Màng rau: dày, chun giãn Dây rau khơng bám giữa, lệch bên, dây rau bám màng Đoạn dưới: có hai lớp cơ, dễ chảy máu Rau tiền đạo: chế chảy máu Cơ chế chảy máu rau tiền đạo: • Do hình thành đoạn ba tháng cuối • Do xuất co tử cung • Do thành lập đầu ối • Khi thai ngang qua bánh rau Chẩn đoán rau tiền đạo chuyển Cơ năng: • Tiền sử chảy máu tháng cuối • Ra máu âm đạo: ạt, máu đỏ tươi lẫn máu cục, đau bụng Thực thể: • Tồn trạng thiếu máu, da niêm mạc xanh nhợt, mạch huyết áp bình thường thay đổi • Nhìn: tử cung bè ngang ngơi bất thường • Nắn thấy bất thường: đầu cao lỏng, vai ngơi mơng • Nghe: tim thai biến động tuỳ mức độ máu Chẩn đoán rau tiền đạo chuyển (tiếp) • Thăm trong: • Thăm mỏ vịt van âm đạo để hạn chế chảy máu • Hạn chế khám gây chảy máu: sờ thấy màng ối (dày), rau màng ối (bán trung tâm), mép bánh rau (bám mép), hay toàn múi rau (trung tâm) • Sờ thấy lần đệm rau sờ vào túi Cận lâm sàng: • Dựa vào siêu âm: xác định vị trí rau bám Rau bong non Định nghĩa: Rau bong non rau bám chỗ bong trước thai có hình thành khối huyết tụ sau rau Nguyên nhân: Không rõ ràng, hay gặp – Con dạ, lớn tuổi – Tiền sử sản khoa nặng nề: sẩy thai liên tiếp, tiền sử rau bong non… – Sang chấn trực tiếp – Tiền sản giật, bệnh thận tăng HA – Rắn cắn Rau bong non: chẩn đoán Triệu chứng lâm sàng: Cơ năng: • Triệu chứng tiền sản giật chiếm 70% trường hợp, • • • phù, THA (có bình thường), protein niệu Đau: đau nhiều, lan khắp bụng, có bị che lấp tình trạng choáng Ra máu âm đạo: Chảy máu ngồi, máu lỗng khơng đơng Chống: máu, da xanh niêm mạc nhợt, nhiên mạch chậm bình thường huyết áp bình thường giảm Rau bong non: chẩn đoán (tiếp) Triệu chứng thực thể • Tử cung cứng gỗ, trương lực tăng, chiều cao tử cung tăng, khó sờ thấy phần thai nhi • Tim thai: suy tim thai tuỳ hình thái • Thăm âm đạo: đoạn căng phồng, đầu ối căng, máu lỗng khơng đơng, nước ối lẫn máu Triệu chứng cận lâm sàng: • Siêu âm: hình ảnh khối máu tụ sau rau, tim thai chậm, khơng thấy hoạt động tim thai • Xét nghiệm CTM: thiếu máu • Fibrinogen: giảm Rau bong non: Hình thái lâm sàng Hình thái ẩn, giai đoạn 0: – Thường chẩn đoán hồi cứu kiểm tra bánh rau thấy khối máu tụ sau rau – Cần theo dõi sát đề phịng chảy máu Hình thái nhẹ, giai đoạn 1: – – – – Có khơng có dấu hiệu TSG Máu chảy ít, tử cung cường tính Chưa biểu sốc Tim thai bình thường nhanh Rau bong non: Hình thái lâm sàng (tiếp) Hình thái vừa, giai đoạn 2: – – – – Sốc nhẹ Ra máu vừa Tử cung co cứng nhiều Tim thai chậm rời rạc Hình thái nặng (phong huyết TC rau, Couvelaire): – – – – – Sốc nặng Tử cung cứng gỗ Thai chết TSG nặng Tổn thương phủ tạng khác: buồng trứng, dây chằng, gan, thận – Có thể rối loạn đơng máu Rau bong non: hình thái Rau bong non: chẩn đốn phân biệt Đa ối cấp tính: – – – – Thường xảy quí Tử cung to nhanh Khơng máu, khơng có dấu hiệu TSG Siêu âm giúp ∆+, phát thai dị dạng Rau tiền đạo: – – – – Ra máu đỏ lẫn máu cục Tử cung khơng co cứng Khơng có dấu hiệu TSG Siêu âm chẩn đốn (+) vị trí bánh rau Vỡ tử cung: – – – Có dấu hiệu doạ vỡ, tim thai Khơng có TSG Có thể có nguyên nhân đẻ khó Rau bong non: thái độ xử trí Nội khoa: – Hồi sức chống sốc: giảm đau, truyền dịch, thở oxy – Chống rối loạn đông máu: truyền yếu tố đông máu, máu tươi – Chống tiêu huỷ fibrine: transamine Sản khoa: – Hình thái nhẹ: bấm ối thuận lợi cho đẻ đường dưới, khơng thuận lợi suy thai mổ lấy thai – Hình thái nặng: bấm ối cho tử cung bớt căng, sau phải mổ lấy thai, dù thai chết – Tuỳ theo thương tổn mà xử trí bảo tồn hay cắt tử cung – Theo dõi sát đề phòng chảy máu sau đẻ sau mổ Vỡ tử cung • Đại cương: tai biến sản khoa, nguy hiểm cho thai mẹ Nguyên nhân: Do mẹ: – – – – – Đẻ khó khung chậu: hẹp tuyệt đối, giới hạn, méo Sẹo mổ cũ tử cung: mổ đoạn dưới, mổ thân tử cung Rách CTC kéo dài lên khâu phục hồi xấu Khối u tiền đạo Chất lượng tử cung xấu: nạo hút, đẻ nhiều Do thai: – Thai to > 4000gr – Ngôi bất thường – Thai bất thường, dính Do thầy thuốc – Dùng thuốc tăng co không định liều lượng – Do can thiệp thủ thuật Vỡ tử cung: giải phẫu bệnh lý • Vỡ hồn tồn: niêm mạc, cơ, phúc mạc, hay gặp • • • mặt trước đoạn bên trái Vỡ khơng hồn tồn: rách lớp niêm mạc cơ, lại mạc Vỡ phức tạp: vỡ tử cung kèm theo tổn thương tạng lân cận Vỡ tử cung sẹo mổ cũ: nứt vết sẹo, chảy máu Vỡ tử cung: chẩn đoán Lâm sàng: vỡ tử cung sản phụ mổ đẻ cũ thường không biểu doạ vỡ mà máu âm đạo, đau ngang vết mổ đoạn Doạ vỡ tử cung Cơ năng: Đau dồn dập, kêu la nhiều Thực thể: – Nhìn: tử cung bị thắt hình bầu (vòng Bandl), đoạn kéo dài – Sờ: đoạn dãn mỏng, dây chằng tròn căng dây đàn (Bandl Frommel) – Cơn co tử cung mau mạnh – Nghe: thai suy, tim thai nhanh chậm – Khám trong: phát nguyên nhân đẻ khó Cần phát sớm giai đoạn để xử trí kịp thời Vỡ tử cung: chẩn đốn Cơ năng: có biểu doạ vỡ, sau đột ngột đau chói lên – Ra máu âm đạo: máu đỏ tươi, máu cục – Toàn trạng choáng máu: mạch HA thay đổi Thực thể – – Nhìn: dấu hiệu Bandl-Frommel Sờ nắn: thai cịn tử cung: thấy hình thể tử cung, sờ chỗ vỡ đau chói, thai ngồi ổ bụng: thấy thai da bụng khối tử cung bên cạnh (khó phát hiện) – Nghe: tim thai – Khám trong: máu theo tay, thai đẩy lên cao Cận lâm sàng: – Siêu âm: không cần thiết Vỡ tử cung: chẩn đoán phân biệt Doạ vỡ tử cung – – – Bàng quang căng Đầu chờm vệ Nhân xơ tử cung mặt trước Vỡ tử cung – Rau tiền đạo: khơng có dấu hiệu doạ vỡ, co tử cung bình thường, sờ thấy mép bánh rau – Rau bong non: có dấu hiệu TSG, máu lỗng khơng đơng, giảm sinh sợi huyết – Sau đẻ chảy mấu cần phân biệt: đờ tử cung, sót rau, chảy máu rối loạn đông máu tổn thương đường sinh dục Vỡ tử cung: thái độ xử trí Phịng bệnh – Quản lý thai nghén, phát nguy cơ: đẻ khó, sẹo mổ cũ – Khi chuyển dạ: phát trường hợp đẻ khó – Theo dõi sát phát sớm doạ vỡ – Sử dụng thuốc tăng co định – Làm thủ thuật đường định đủ điều kiện Vỡ tử cung: thái độ xử trí (tiếp) Điều trị – Doạ vỡ tử cung: forceps đủ điều kiện, sau KSTC, mổ khơng đủ điều kiện – Hồi sức chống choáng: truyền dịch máu đủ khối lượng tuần hoàn trước sau mổ – Thở oxy – Mổ: tuỳ tình trạng tổn thương, tình trạng toàn thân, tuổi số sống, thời gian vỡ mà có thái độ khác – Khâu lại vết rách – Cắt tử cung bán phần hoàn toàn – Xử trí tổn thương kèm theo có: BQ… – Dùng kháng sinh sau mổ ... rau bám v? ?o • • đoạn cổ tử cung Rau tiền đạo gây chảy máu tháng cuối, chuyển sau đẻ Đặc điểm chảy máu: máu đỏ tươi, máu loãng lẫn máu cục, tự cầm, có tiền sử chảy máu từ tháng cuối Chảy máu chuyển... tạng lân cận V? ?? tử cung sẹo mổ cũ: nứt v? ??t sẹo, chảy máu V? ?? tử cung: chẩn đốn Lâm sàng: v? ?? tử cung sản phụ mổ đẻ cũ thường không biểu doạ v? ?? mà máu âm đạo, đau ngang v? ??t mổ đoạn Doạ v? ?? tử cung... tâm Chảy máu chuyển dạ: phân loại Theo lâm sàng: • Rau tiền đạo chảy máu ít: bám thấp, bám bên, bám mép • Rau tiền đạo chảy máu nhiều: bán trung tâm trung tâm Phân loại theo siêu âm: Chảy máu