29 30 31 chảy máu 3 tháng đầu và 3 tháng cuối thai kỳ bài giảng

Chẩn đoán, xử trí chảy máu trong 3 tháng đầu và 3 tháng cuối thai kỳ

TS Phạm Bá Nha

Mục tiêu học tập: Sau khi học xong bài nay, học viên có khả năng:

1 Nêu đợc các nguyên nhân và hậu quả của chảy máu trong 3 tháng đầu thờikỳ thai nghén.

2 Mô tả đợc các triệu chứng dọa sảy thai, sảy thai, chửa ngoài tử cung vàchửa trứng.

3 Nêu đợc các nguyên nhân gây chảy máu trong 3 tháng cuối thời kỳ thainghén.

4 Kể đợc các bệnh rau tiền đạo, rau bong non, vỡ tử cung.5 Đa ra đợc hớng xử trí thích hợp cho từng nguyên nhân.

Chảy máu trong 3 tháng đầu thời kỳ thai nghénI Đặt vấn đề

Chảy máu trong 3 tháng đầu thời kỳ thai nghén là một triệu chứng òng gặp Theo một số tác giả sảy thai gặp 10-15% ở tuổi thai 5-8 tuần chậmkinh nhất là thai lần đầu Trong 50% số ra máu là ổn định và phát triển Đasố các trờng hợp chảy máu này là sảy thai, doạ sảy thai, thai ngừng phát triểnsố ít là chửa ngoài tử cung và hiếm hơn là chửa trứng Ngoài ra chúng ta còncó thể tìm thấy các nguyên nhân chảy máu không do thai nghén mà chúng tacần phân biệt nh: Viêm cổ tử cung, Polype cổ tử cung, Ung th cổ tử cung,các tổn thơng ở âm đạo Trong các trờng hợp này chúng ta cần khám lâmsàng một cách kỹ lỡng để chẩn đoán đúng nguyên nhân, từ đó đa ra hớng xửtrí phù hợp.

th-Trong khuôn khổ bài này chúng tôi xin trình bày một số nguyên nhân thờnggặp trong 3 tháng đầu thời kỳ thai nghén là: doạ sảy thai, sảy thai, chửangoài tử cung, chửa trứng.

Sảy thai1 Định nghĩa

Sảy thai là hiện tợng thai bị tống ra khỏi buồng tử cung trớc khi tuổithai có thể sống đợc Tuổi thai hiện nay chúng ta qui định là dới hoặc bằng22 tuần tính theo ngày kinh cuối cùng và hoặc trọng lợng thai dới 500g vàhoặc chiều dài thai dới 35cm.

Có hai loại sảy thai:

- Sảy thai tự nhiên.

- Sảy thai liên tiếp, các lần sảythai này kế tiếp nhau, tái phát thờng vào tuổithai 3 tháng đầu.

2 Lâm sàng

Sảy thai tự nhiên thờng diễn ra theo 2 giai đoạn: Doạ sảy thai và sảythai Diễn biến của sảy thai liên tiếp thờng nhanh, dấu hiệu doạ sảy không rõràng.

2.1 Doạ sảy thai

Trong giai đoạn này, trứng cón sống, cha bị bong khỏi niêm mạc tửcung Tiên lợng tốt, điều trị sớm có khả năng giữ đợc thai.

- Test hCG hay phản ứng sinh vật còn dơng tính Xét nghiệm βhCG vẫn tăngnh thai đang phát triển.

- Siêu âm chẩn đoán: Từ tuần thứ 6 thấy bờ túi ối rõ, có âm vang của phôi.Tuần thứ 7 có âm vang tim thai Nếu siêu âm đầu dò âm đạo có thể thấy timthai từ tuần thứ 6 chậm kinh.

2.3 Cách sảy thai

2.3.1 Sảy thai hai tháng đầu (dới 10 tuần chậm kinh)

Thời kỳ này túi thai nhỏ trong đó có phôi, bên ngoài bao bọc các gairau, vì thế sảy thai thờng diễn biến thành 1 thì, ra cả bọc lẫn máu, ít bị sótrau và máu không ra nhiều.

2.3.2 Sảy thai tháng thứ 3 và thứ 4 (từ 10 đến 16 tuần chậm kinh)

Thời kỳ này trong túi thai đã hình thành thai nhi Khi sảy thờng diễnbiến thành 3 thì: thì đầu ra thai, thì hai là rau, thì ba là ngoại sản mạc Vìvậy, dễ bị sót rau và ra máu nhiều.

2.3.3 Sảy thai tháng thứ 5 và thứ 6

Sảy thai diễn ra nh khi đẻ Thì đầu ra thai, thì sau rau và màng rau.

2.4 Tiến triển sau sảy thai tự nhiên

Với tuổi thai còn nhỏ, tiến triển thờng tốt, lợng máu cháy ra vừa phải Sau đósự co hồi tử cung nhanh Với thai trên 3 tháng, có hiện tợng ra sữa Kinhnguyệt sẽ trở lại sau 3-4 tuần.

3 Chẩn đoán

Chẩn doán xác định về sảy thai nói chung là không khó, tuy nhiên, ớc hết cần loại trừ trờng hợp sảy thai do phá thai phạm pháp Sảy thai tựnhiên cần phân biệt với:

tr-3.1 Chửa ngoài tử cung thể giả sẩy:

Trong trờng hợp này có dấu hiệu có thai, ra máu và sảy ra ngoại sảnmạc Khám thực thể cho thấy khối nằm cạnh tử cung, ấn vào bệnh nhân đau.Cùng đồ Douglas phồng và đau Kết quả giải phẫu bệnh lý không thấy gairau trong khối sẩy mà có hình ảnh màng rụng.

3.2 Chửa trứng thoái triển:

Cũng ra huyết dai dẳng Tử cung mềm, tơng ứng với tuổi thai hoặc tohơn tuổi thai Siêu âm chẩn đoán không thấy hình ảnh túi thai, thay vào đó làhình ảnh tuyết rơi Test hCG dơng tính với nớc tiểu pha loãng, phản ứng sinhvật dơng tính từ 200.000 đến 400.000 đơn vị ếch/lít nớc tiểu, có khi thấp hơn.òHCG máu cao hơn thai thờng (trên 200.000 đơn vị quốc tế/lít).

3.3 Rong huyết cơ năng có thể gặp trong nang noãn tồn tại

Rong huyết nhng khám lâm sàng tử cung và 2 phần phụ bình thờng.Đôi khi thấy khối nhỏ và mềm ở phần phụ, đó là nang hoàng thể, test hCGâm tính, chẩn đoán siêu âm thấy buồng tử cung rỗng, có nang hoàng thể ởbuồng trứng.

4 Nguyên nhân

Xác định nguyên nhân sảy thai tự nhiên, sảy thai liên tiếp là rất quantrọng, nhng thờng khó khăn Hỏi kỹ tiền sử, khám toàn thân, phụ khoa, kếthợp với các xét nghiệm cận lâm sàng nh: huyết học, sinh hoá, nội tiết, tế bào

và giải phẫu bệnh lý tổ chức sảy thai, chụp buồng tử cung ngoài thời kỳ cóthai, làm nhiễm sắc đồ…

4.1 Sảy thai tự nhiên

- Do nhiễm độc ở phụ nữ làm nghề tiếp xúc với hoá chất độc hại (thuỷ ngân,chì ) hoặc nghiện rợu

- Do trứng làm tổ bất thhờng (ở góc hoặc ở eo tử cung dễ bị sảy), sinh đôi,chửa trứng và chửa trứng vi thể cũng đều là nguyên nhân gây sảnthai.

4.2 Sảy thai liên tiếp

4.2.1 Nguyên nhân do tử cung

- Tử cung kém phát triển (tử cung nhỏ, cổ tử cung nhỏ và dài).- Tử cung gấp và đổ ra sau.

- U xơ tử cung to hoặc nhiều nhân xơ.

- Dị dạng tử cung: Tử cung đôi, tử cung hai sừng, vách ngăn tử cung, dínhbuồng tử cung không hoàn toàn, hở eo tử cung Hở eo tử cung là nguyênnhân thờng gặp trong sảy thai liên tiếp (eo tử cung bị hở do thiểu sản lỗ trongcổ tử cung, hoặc bị chấn thơng trong lần đẻ, sảy thai trớc )

- Bệnh nội tiết: đái tháo đờng.

- Bất đồng yếu tố Rh giữa mẹ và thai.

4.3 Một vài nguyên nhân chung cho sảy thai tự nhiên và sảy thai liên tiếp

- Rối loạn nhiễm sắc thể đứng hàng đầu trong các nguyên nhân gây sảy thai,nhất là sảy thai trong những tuần đầu tiên.

- Do bất thờng về số lợng nhiễm sắc thể, thừa hay thiếu số lợng nhiễm sắcthể Thừa nhiễm sắc thể (tam bội thể) các thai này thờng sảy rất sớm, tuynhiên với tam bội thể 21, 13 hay 18 thai có thể phát triển nhiều dị dạng lúcsinh Thừa nhiễm sắc thể giới tính nh 47 XXY, 47 XXX, hay thiếu NST 45XO với loại này thai có thể phát triển Do bất thờng cấu trúc nhiễm sắc thểnh chuyển đoạn, nhiễm sắc thể vòng

Về lâm sàng một số điểm có thể nghĩ tới sảy thai do rối loạn nhiễm sắc thể:+ Mẹ nhiều tuổi.

+ Sảy thai sớm vào tuần lễ thứ 3 cho đến tuần thứ 10.

Chẩn đoán xác định dựa vào nuôi cấy tổ chức sảy và nhiễm sắc đồ.

5 Điều trị

5.1 Doạ sảy thai

Xác định xem thai còn sống: Phản ứng sinh vật hay test hCG còn dơngtính, βhCG vẫn tăng bình thờng, siêu âm còn thấy đợc túi thai rõ, bờ đều vàâm vang của thai tơng ứng tuổi thai hay âm vang tim thai.

* Bệnh nhân nghỉ ngơi tuyệt đối, chống táo bón.

* Điều trị bằng thuốc chống cơn co: Papaverin, Spasmaverin, Salbutamol.- Progesteton 25 - 50 mg/ngày trong 5 -7 ngày, hoặc Utrogestan 200 -400mg/ngày uống hoặc đặt âm đạo, hay Duphaston 10mg(Dydrogesteron) 2- 3 viên/ ngày Điều trị cho đến khi hết các triệu trứng Có thể dùng kết hợp.* Kháng sinh chống viêm nhiễm hay bội nhiễm Dùng loại kháng sinh khôngảnh hởng đến thai (nhóm bêta Lactam)

5.2 Đang sảy thai và đã sảy thai

- Đang sảy: Bọc thai nằm trong âm đạo hoặc ở ống cổ tử cung Gắp bọc thaibằng kìm hình tim, sau đó hút buồng tử cung hay nạo dụng cụ để đảm bảokhông sót rau.

- Sảy thai băng huyết: tích cực hồi sức, truyền máu, truyền dịch Khi mạch,huyết áp tạm ổn nạo buồng tử cung lấy hết rau, tiêm thuốc co tử cung cho tửcung co hồi tốt, đảm bảo cầm máu.

Sau nạo cho kháng sinh tránh nhiễm khuẩn đờng sinh dục.

- Sảy thai nhiễm khuẩn: Trớc hết điều trị kháng sinh liều cao để nhiệt độgiảm sau 6 giờ mới nạo buồng tử cung Khi nạo rất dễ thủng tử cung vànhiễm khuẩn lan toả.

- Đã sảy thai cả bọc đợc chứng kiến, không chảy máu, nếu kiểm tra siêu âmbuồng tử cung sạch chúng ta có thể cho tăng co và theo dõi.

5.3 Phơng hớng xử trí với sảy thai liên tiếp

Xác định nguyên nhân bằng các phơng pháp thăm dò lâm sàng và cậnlâm sàng.

Điều trị theo nguyên nhân:

- Mổ bóc nhân xơ trong u xơ tử cung, mổ cắt vách ngăn tử cung

-Khâu vòng cổ tử cung đối với hở eo tử cung (kỹ thuật Shirodkar, MacDonal)

- Điều trị những nguyên nhân toàn thân: đái tháo đờng, giang mai, viêmthận

- Điều trị nguyên nhân do rối loạn nội tiết nh thiểu năng giáp trạng, thiếu hụtestrogen, progesteron thì nên điều trị ngay từ khi mới có thai, kéo dài cho tớikhi vợt qua thời kỳ thai thờng bị sảy

- Với những trờng hợp nh rối loạn nhiễm sắc thể, nhất là do chuyển đoạn nêntham khảo lời khuyên về di truyền.

Chửa ngoài tử cung1 Định nghĩa

Chửa ngoài tử cung là trờng hợp trứng đợc thụ tinh và làm tổ ngoàibuồng tử cung Bình thờng trứng đợc thụ tinh ở 1/3 ngoài của vòi tử cung, rồidi chuyển về buồng tử cung Nếu trứng di chuyển về hớng tử cung rồi dừnglại ở vòi tử cung gây chửa ở vòi tử cung, hoặc bị đẩy ra ngoài vòi tử cung vàotrong ổ bụng gây chửa trong ổ bụng hay bị đẩy ra khỏi buồng tử cung xuốngống cổ tử cung gây chửa ở ống cổ tử cung.

2 Nguyên nhân

Thờng do biến dạng ở vòi tử cung.

- Viêm vòi tử cung, nạo hút thai nhiều lần dẫn tới viêm phần phụ, sau phẫuthuật tạo hình vòi tử cunglàm hẹp lòng vòi tử cung hoặc vòi tử cung bị cứng,nhu động kém là những yếu tố thuận lợi cho chửa ngoài tử cung,

- Các khối u trong lòng vòi tử cung hoặc bên ngoài vòi tử cung, đè ép làmhẹp lòng vòi tử cung.

- Do vòi tử cung bị co thắt và có những nhu động bất thờng.

3 Phân loại

Chửa ngoài tử cung có thể ở vòi tử cung, buồng trứng hoặc trong ổbụng, hạn hữu có trờng hợp chửa ở ống tử cung Nếu chửa ở vòi tử cung,trứng có thể làm tổ ở 4 vị trí: ở loa vòi, ở đoạn bóng, ở đoạn eo, ở đoạn kẽ.

+ Ra huyết: là triệu trứng phổ biến nhất, thờng sau khi chậm kinh ít ngày đãthấy ra huyết Ra ít một màu nâu đen, màu Sô-cô-la, có khi lẫn màng, khối l-ợng và màu sắc không giống nh hành kinh.

+Đau bụng: là triệu trứng hay gặp, nếu có thai bình thờng thì không đaubụng Nếu đau bụng thì nghĩ ngay có sự bất thờng Đặc điểm đau bụng chửangoài tử cung là đau bụng vùng hạ vị, đau thúc xuống hậu môn, đau âm ỉ cókhi là đau thành cơn, mỗi cơn đau lại ra một ít huyết.

+ Ngất: không phải là triệu chứng phổ biến, nhng nếu có thì là triệu chứngrất có giá trị, vì đau quá làm cho bệnh nhân choáng váng muốn ngất hoặcngất đi.

4.1.2 Triệu chứng thực thể

Thăm âm đạo kết hợp với sờ nắn bụng thấy:

+ Cổ tử cung, thân tử cung mềm, tử cung hơi to nhng không tơng xứng vớituổi thai.

+ Cạnh tử cung có thể sờ thấy một khối mềm, ranh giới không rõ, ấn rất đau.

+ Thăm túi cùng sau: ở thời kỳ đầu còn mềm mại không đau, nhng nếu có ítmáu chảy vào túi cùng Douglas thì có phản ứng rất sớm, chạm vào túi cùngsau bệnh nhân rất đau.

4.1.3 Xét nghiệm, thăm dò

+ hCG: nếu thai còn sống phản ứng sinh vật dơng tính, nếu thai chết thì phảnứng sinh vật âm tính (hiện nay không làm) Test hCG dơng tính trong trờnghợp thai còn sống Định lợng βhCG thờng thấp hơn trong thai thờng, theo dõithấy βhCG tăng không giống nh thai đang phát triển.

+ Siêu âm: không thấy hình ảnh của túi ối trong buồng tử cung, cạnhtử cung có thể thấy một vùng âm vang không đồng nhất, ranh giới rõ, kíchthớc thờng nhỏ 2-4 cm Trong trờng hợp rỉ máu thì siêu âm có thể thấy dịchở vùng cùngđồ Douglas Một số ít trờng hợp, có thể nhìn thấy âm vang thaivà âm vang tim thai nằm ngoài buồng tử cung.

+ Soi ổ bụng: khám xét lâm sàng là hết sức quan trọng và phải khám cẩnthận Trong trờng hợp nghi nghờ thì soi ổ bụng sẽ nhìn thấy khối chửa ở mộtbên vòi tử cung căng phồng, tím đen.

+ Có triệu chứng viêm nhiễm rõ, sờ nắn túi cùng bên thấy dày dính, khốikhông có ranh giới rõ hai bên phần phụ.

+ Thờng viêm cả hai bên.

+ Công thức máu: bạch cầu đa nhân tăng.+ hCG âm tính.

+ Cho kháng sinh các triệu trứng giảm xuống thấy rõ.- Viêm ruột thừa.

+ Phản ứng sinh vật âm tính.

+ Thăm âm đạo kết hợp nắn bụng thấy có một khối cạnh tử cung, di độngbiệt lập với tử cung.

+ Nếu cần có thể kết hợp với siêu âm để chẩn doán xác định.

4.2 Chửa ngoài tử cung vỡ

Đây là tai biến của chửa ngoài tử cung, nó diễn ra đột ngột và rầm rộ.Biến chứng chảy máu sớm hay muộn tuỳ theo vị trí làm tổ của trứng, làm tổở đoạn kẽ và đoạn eo thì vỡ sớm hơn là làm tổ ở đoạn bóng hay ở loa vòi.

4.2.1 Triệu chứng toàn thân

Tuỳ thuộc vào mức độ chảy máu trong ổ bụng mà bệnh nhân có biểu hiệnsốc điển hình hay không Trong trờng hợp tràn ngập máu trong ổ bụng: daxanh, niêm mạch nhợt, vã mồ hôi, hai tay lạnh, khát nớc, thở nhanh, nông,bệnh nhân hốt hoảng hoặc lịm đi, mạch nhạnh nhỏ huyết áp hạ.

+ Thăm âm đạo: có huyết đen ra theo tay Túi cùng sau căng phồng, đụngvào bệnh nhân đau nhói, di động tử cung rất đau, có cảm giác tử cung bồng

bềnh trong nớc Khó xác định thể tích tử cung vì bệnh nhân đau và có phảnứng thành bụng nên khó khăn khi khám.

4.2.4 Siêu âm

Không thấy hình ảnh túi ối trong buồng tử cung, có thể thấy đợc hìnhảnh của một khối âm vang không đồng nhất nằm ngoài tử cung, túi cùngDouglas và ổ bụng có dịch.

4.2.5 Chọc dò túi cùng Douglas

Hiện nay ít đợc áp dụng, chỉ trong trờng hợp nghi ngờ mới chọcDouglas, thấy có máu đen, loãng không đông Chọc dò chỉ giúp ta khẳngđịnh khi có máu Nếu chọc dò không có máu thì cũng không loại trừ chửangoài tử cung.

4.3 Khối máu tụ khu trú

Vòi tử cung bị rạn nứt dần hoặc bọc thai bị sảy bong dần, không chảymáu ồ ạt trong ổ bụng, mà chảy máu ít một rồi đọng lại một nơi nào đó tronghố chậu Ruột, mạc nối, mạc treo ruột ở xung quanh đến bao bọc, khu trú lạithành khối máu tụ Chẩn đoán loại này khó, phải hỏi kỹ tiền sử và thămkhám cẩn thận.

5.Xử trí

5.1 Chửa ngoài tử cung cha có biến chứng chảy máu trong ổ bụng

Nếu ở cơ sở không có khả năng phẫu thuật nên chuyển càng sớm càngtốt, cần có phơng tiện hồi sức đề phòng vỡ khi chuyển.

Nếu chẩn đoán đã chắc chắn thì nên mổ sớm, hiện nay có những trờnghợp chửa ngoài tử cung cha vỡ hay mới rỉ máu tại những cơ sở có điều kiệntrang thiết bị và phẫu thuật viên có kinh nghiệm thì nên tiến hành mổ bằngphơng pháp nội soi: Rạch lấy khối chửa và đốt cầm máu ở những nơi khôngcó điều kiện thì mở bụng, cắt bỏ đoạn vòi tử cung có bọc thai và giữ lạibuồng trứng, khâu vùi mỏm cắt, lau sạch ổ bụng và đóng kín không cần dẫnlu Nếu có bọc thai đã sảy hoặc bọc thai ở phần bóng hay loa, khối chửakhông quá to, cha vỡ có thể làm phẫu thuật bảo tồn bằng cách mở vòi tửcung, lấy bọc thai rồi khâu phục hồi lại Phẫu thuật bảo tồn chỉ nên áp dụngcho những bệnh nhân còn trẻ cha có con.

5.2 Chửa ngoài tử cung tràn ngập máu ổ bụng

Đối với cơ sở không có khả năng phẫu thuật cần có hỗ trợ kíp phẫuthuật và gây mê hồi sức không chuyển khi không đảm bảo an toàn cho ngờibệnh.

Mổ ngay không trì hoãn, vừa mổ vừa hồi sức tích cực bằng truyềnmáu, các chất thay thế máu và truyền dịch.

Khi mổ vào ổ bụng tìm ngay chỗ vòi tử cung vỡ để cặp cầm máu Cắt bỏđoạn vỡ, kiểm tra vòi tử cung còn lại Lau sạch ổ bụng, đóng bụng, khôngdẫn lu.

Nếu huyết áp thấp nên kết hợp hồi sức tích cực Khi huyết áp từ90/60mmHg mới đợc chuyển tuyến trên, tốt nhất nên mời tuyến trên về mổngay tại cơ sở.

Chửa trứng1 Định nghĩa

Chửa trứng là bệnh của tế bào nuôi, do các gai rau thoái hoá, sngmọng lên tạo thành các túi chứa dịch dính vào nhau nh chùm nho, thờng toànbộ buồng tử cung chứa các túi dịch trông nh trứng ếch.

2 Bệnh nguyên

Hiện nay, vẫn cha rõ nguyên nhân gây chửa trứng ngời ta cho rằngchửa trứng là một hiện tợng thai nghén không bình thờng, trong đó các tổnthơng đã làm trứng hỏng nhng gai rau vẫn đợc nuôi dỡng bằng máu mẹ, nêntiếp tục hoạt động chế tiết và hậu quả là dịch tích lại trong lớp đệm rau và tếbào nuôi tăng sinh.

Một số yếu tố gây nguy cơ đáng kể nh:

- Tuổi ngời mẹ, nếu tuổi ngời mẹ mang thai trên 40 tuổi thì 5,2 lần tăng nguycơ bệnh tế bào nuôi khi so sánh với ngời phụ nữ mang thai ở tuổi 21 đến 35và ngợc lại tuổi ngời mẹ dới 20 thì cũng tăng nguy cơ đáng kể.

- Tiền sử thai nghén lần đầu không bình thờng cũng làm tăng nguy cơ bệnhTỷ lệ bệnh gặp thờng khác nhau giữa các nớc, tỷ lệ tăng cao ở các nớcĐông Nam á: ở mỹ tỷ lệ gặp chửa trứng là 1:1500 thai nghén, ở Nhật là1:522 ngời có thai, Việt Nam 1:500 ngời có thai, Philipin 7:1000 ca đẻ,Malaysia 2,8:1000 ca đẻ.

3 Bệnh sinh

Dựa vào tổn thơng giải phẫu bệnh lý ngời ta phân ra: 4 loại bệnh của tếbào nuôi: Chửa trứng, Chửa trứng xâm lấn, Ung th nguyên bào nuôi, và khốiu ở vị trí rau bám Ngoài ra trong chửa trứng ngời ta phân ra làm hai loại:

3.1 Chửa trứng hoàn toàn

Là loại chửa trứng trong đó các gai rau phình to, mạchmáu lông rau biếnmất,lớp tế bào nuôi tăng sinh mạnh, không có tổ chức thai Có sự biến đổi nhiễmsắc thể, Bộ nhiễm sắc gồm 46 XX nhng nguồn gốc từ đơn bội thể của ngờicha không có sự tham gia của trứng.

3.2 Chửa trứng bán phần

Các gai rau phù nề, gồm cả trứng và thai, thai còn sống hoặc đã chết, hoặcmột phần thai màng ối Chửa trứng bán phần thờng đợc chẩn đoán khi sảythai Chửa trứng bán phần gồm 69 XXY tam bội thể, khả năng ác tính củachửa trứng bán phần ít hơn chửa trứng toàn phần.

4 Triệu chứng

4.1 Ra máu: Là triệu chứng cơ năng quan trọng đầu tiên, thờng ra máu sớm

trong 3 tháng đầu của thời kỳ thai nghén, huyết thờng đen, hoặc đỏ, ra daidẳng dẫn tới thiếu máu.

4.2 Nghén nặng: Thờng biểu hiện nôn nhiều đôi khi xuất hiện phù, Protein

4.3 Thực thể: Tử cung to, không tơng xứng với tuổi thai, mật độ mềm,

th-ờng tử cung to hơn so với tuổi thai (trừ loại chửa trứng thoái hoá tử cungkhông to hơn so với tuổi thai) tim thai không nghe thấy.

Khám âm đạo: Có thể thấy nhân di căn âm đạo, to bằng ngón tay màu tímsẫm, dễ vỡ gây chảy máu, khám phần phụ có thể thấy nang hoàng tuyến haibên mọng, di động dễ.

Xét nghiệm: Lợng òhCG tăng cao trên 100.00UI/L (trên 30 000 đơn vị ếchnhng hiện rất ít dùng).

Siêu âm: Có thể thấy nhiều âm vang trong buồng tử cung, không có âm vangthai, có thể thấy hình lỗ chỗ trong khối rau nh hình ảnh tuyết rơi, thấy nanghoàng tuyến hai bên

5 Chẩn đoán

5.1 Chẩn đoán xác định

Dựa vào các triệu chứng sau đây để chẩn đoán xác định.

- Chảy máu dai dẳng, trong 3 tháng đầu của thời kỳ thai nghén.- Tử cung to không tơng xứng với tuổi thai, thờng to hơn tuổi thai.- Không nắn thấy phần thai, qua siêu âm không có âm vang thai.- Có thể có nang hoàng tuyến ở một hay hai bên buồng trứng.- Nồng độ òhCG Tăng cao.

5.2 Chẩn đoán phân biệt

Chửa trứng có thể nhầm với.

- Doạ sảy thai thờng: Tử cung không to hơn tuổi thai, lợng hCG không cao- Thai chết lu, tử cung nhỏ hơn so với tuổi thai, có tiết sữa non, hCG âm tính,tuy vậy thai chết lu có thể nhầm với chửa trứng thoái triển

Siêu âm giúp ta xác định và chẩn đoán phân biệt chính xác.

6 Tiến triển và biến chứng

Nếu không chẩn đoán sớm và xử lý kịp thời có thể gây băng huyết do sảytrứng, nguy hiểm tính mạng tới bệnh nhân.

Thủng tử cung: Do trứng ăn sâu vào cơ tử cung gây chảy máu vào ổ bụng.Ung th nguyên bào nuôi: tỷ lệ thờng gặp là 15 đến 17% có biến chứng thànhchirio sau chửa trứng.

- Sau 2-3 ngày nạo lại lần 2 nếu cần.

- Cắt tử cung: Thờng cắt tử cung đối với phụ nữ không muốn có con nữahoặc những phụ nữ trên 40 tuổi Ngời ta nhận thấy rằng cắt tử cung dự phòngsau nạo trứng đã giảm tỷ lệ biến trứng ác tính xấp xỉ 3.6 % trong số 20% phụnữ đợc mổ sau nạo trứng.

Tuy vậy sau cắt tử cung vẫn cha loại trừ những biến chứng ác tính do đó cầnphải đợc theo dõi nồng độ hCG sau mổ lâu dài.

8 Theo dõi sau nạo trứng

- Ngay sau khi nạo trứng, phải gửi tổ chức nạo để xét ngiệm giải phẫu bệnhlý xem chửa trứng ác tính hay lành tính.

- Theo dõi về lâm sàng:

Sau nạo phải khám để theo dõi sự co hồi của tử cung, nang hoàng tuyến,nhân di căn, nếu thấy tử cung vẫn to nang hoàng tuyến không mất đi thì phảinghĩ tới có biến trứng ác tính hoặc thấy xuất hiện có nhân di căn thì càngchắc chắn hơn Thời gian theo dõi 6 tháng đầu 1 tháng/lần, sau đó 2tháng/lần đến 1 năm, 3 tháng một lần cho năm thứ 2.

- Cần theo dõi òhCG: sau nạo trứng phải định lợng òhCG 1 tuần/lần trongtháng đầu cho đến khi âm tính Sau đó hàng tháng thử khi khám theo dõi.

9 Tiêu chuẩn đánh giá chửa trứng nguy cơ cao

1 Kích thớc tử cung nạo trớc to hơn tuổi thai 20 tuần.2 Có hai nang hoàng tuyến to hai bên.

3 Tuổi của mẹ trên 40 tuổi.4 Nồng độ hCG cao.

5 Có biến trứng của thai trứng nh: Nhiễm độc thai nghén, Cờng giáp 6 Chửa trứng lặp lại.

Chảy máu trong 3 tháng cuối thai kỳĐại cơng

Thai nghén trong quý 3 thời kỳ thai nghén nhận thấy khoảng 3-5% cóhiện tợng ra máu Nguyên nhân thờng gặp không rõ ràng trong 58% các tr-ờng hợp, có thể do tổn thơng các xoang tĩnh mạch vùng cổ tử cung hoặc mépbánh rau; các nguyên nhân khác do lộ tuyến cổ tử cung, các tổn thơng ở cổ

tử cung hay âm đạo; do rau tiền đạo; do rau bong non rất hiếm gặp nguyênnhân do vỡ tử cung.

Rau tiền đạo1 Đặt vấn đề

Rau tiền đạo là bánh rau bám ở đoạn dới và cổ tử cung, nó chặn phíatrớc cản trở đờng ra của thai nhi khi chuyển dạ đẻ.

Rau tiền đạo là một trong những bệnh lý của bánh rau về vị trí bám.Nó gây chảy máu trong 3 tháng cuối của thời kỳ thai nghén, trong chuyển dạvà sau đẻ Rau tiền đạo có khả năng gây tỷ lệ tử vong và mắc bệnh cho mẹhoặc cho con, do chảy máu và đẻ non Vì vậy, rau tiền đạo còn là một cấpcứu trong sản khoa Rau tiền đạo còn có khả năng gây khó khăn cho sự bìnhchỉnh của ngôi thai.

Nếu rau tiền đạo đợc phát hiện sớm và xử trí tốt, chúng ta có thể hạnchế đợc tỷ lệ tử vong và mắc bệnh cho mẹ và con Ngày nay nhờ có siêu âmhình ảnh, chúng ta có thể phát hiện sớm rau tiền đạo khi cha có dấu hiệuchảy máu là một thuận lợi cho xử trí và chẩn đoán rau tiền đạo.

2 Phân loại

2.1 Phân loại theo giải phẫu

- Rau tiền đạo bám thấp: một phần bánh rau bám lan xuống đoạn dới của tửcung Ta chỉ có thể chẩn đoán hồi cứu sau khi đẻ, khoảng cách ta đo từ mépbánh rau tới lỗ màng rau dới 10 cm.

- Rau tiền đạo bám bên: Là một phần bánh rau bám thấp hơn nữa xuốngđoạn dới tử cung, ta chỉ có thể chẩn đoán xác định sau khi đẻ, mép bánh rautới lỗ rách màng rau dới 10 cm.

- Rau tiền đạo bám mép: Là mép bánh rau bám sát vào lỗ rách của màng rau.Loại này ta có thể chẩn đoán đợc trong lúc chuyển dạ, khi cổ tử cung mở hết,thăm dò trong có thể sờ thấy bờ bánh rau sát mép cổ tử cung.

- Rau tiền đạo trung tâm không hoàn toàn: Là khi chuyển dạ cổ tử cung mở,thăm trong qua lỗ tử cung ta có thể thấy một phần bánh rau che lấp một phầnlỗ tử cung và phần còn lại là màng ối, thai có khả năng đẻ đợc đờng dới.- Rau tiền đạo trung tâm hoàn toàn: Là khi chuyển dạ cổ tử cung mở, thămtrong qua lỗ tử cung ta có thể thấy bánh rau che lấp hoàn toàn lỗ trong cổ tử

cung Có nghĩa là bánh rau che kín hoàn toàn đờng thai ra và không thể đẻ ờng dới đợc.

đ-2.2 Phân loại rau tiền đạo theo lâm sàng

- Loại rau tiền đạo chảy máu ít: gồm rau tiền đạo bám thấp, bám bên và bámmép và có khả năng đẻ đờng dới nếu chảy máu ít.

- Loại rau tiền đạo chảy máu nhiều: gồm rau tiền đạo trung tâm hoàn toàn vàkhông hoàn toàn Loại này không có khả năng đẻ đờng dới Loại rau tiền đạonày rất nguy hiểm cho tính mạng mẹ và con, vì mẹ có nguy cơ chảy máu vàcon thờng non tháng.

3 Cơ chế chảy máu của rau tiền đạo3.1 Do hình thành dần đoạn dới 3 tháng cuối

Eo tử cung từ 0,5 cm giãn dần tới lúc chuyển dạ hình thành đoạn dới thực sựlà 10 cm, trong khi đó bánh rau không giãn đợc gây co kéo làm đứt mạchmáu giữa tử cung và bánh rau gây chảy máu.

3.2 Do có cơn co tử cung ở 3 tháng cuối

Cơn co tử cung ở 3 tháng cuối là cơn co Hick, là cơn co sinh lý để hình thànhđoạn dới Khi có cơn co mạnh không phải cơn co Hick cũng có thể gây bongrau một phần làm chảy máu.

- Vì vậy trong điều trị ta phải dùng thuốc giảm co khi có cơn co tử cung đểcầm máu khi rau tiền đạo có hiện tuợng chảy máu.

3.3 Sự thầnh lập ối khi chuyển dạ

Khi thành lập đầu ối, ối phồng lên gây co kéo vào màng ối, màng ối rau tiềnđạo lại dày nên không co giãn ra đợc gây co kéo mạnh vào bánh rau làmbong rau gây chảy máu Vì vậy, trong rau tiền đạo bị chảy máu mà còn màngối ta phải bấm ối để cầm máu.

3.4 Khi thai đi ngang qua bánh rau

Thai đi ngang qua bánh rau, thai có khả năng cọ sát vào bánh rau làm bongrau gây chảy máu nhng không chảy ngay lúc đó mà chỉ chảy khi thai đi quasẽ tạo ra sự chảy máu ồ ạt sau sổ thai.

- Tiền sử đã mổ tử cung vì bất kỳ lý do nào nh: u xơ tử cung, chửa góc tửcung, mổ tạo hình tử cung

- Tiền sử nạo thai, nạo sẩy, hút điều hoà kinh nguyệt.- Tiền sử đẻ có kiểm soát tử cung hay bóc rau nhân tạo.- Tiền sử đẻ nhiều lần.

Nói chung những nguyên nhân trên có thể làm tổn thơng niêm mạc tử cung ởvùng đáy dẫn tới sự hình thành màng rụng và làm tổ ở vùng đáy tử cungkhông đầy đủ nên dễ gây dẫn đến rau tiền đạo

- Những ngời mẹ hút thuốc lá nhiều dẫn đến tăng mức Nicotin và monocid trong máu Những chất này gây co thắt động mạch tử cung và thiếuOxy dẫn đến cờng phát rau thai nhng bánh rau lại rộng và mỏng hơn do hìnhthành rau tiền đạo.

Carbo-5 Chẩn đoán và xử trí trong khi có thai5.1 Triệu chứng lâm sàng

5.1.1.Triệu chứng cơ năng

Triệu chứng chảy máu thờng xuất hiện vào 3 tháng cuối của thời kỳ thainghén, đôi khi sớm hơn từ cuối ba tháng giữa thời kỳ thai nghén.

- chảy máu ba tháng cuối thai kỳ có nhứng tính chất sau:

+ Máu chảy tự nhiên bất ngờ: Nh bệnh nhân đang ngủ thì xuất hiện chảymáu hay ngủ dậy đi tiểu thấy ra nhiều máu và không thấy đau bụng.

+ Máu đỏ tơi có khi lẫn máu cục.

+ Lợng máu chảy ra nhiều, máu chảy ra một cách ồ ạt làm cho bệnh nhânhốt hoảng, lo sợ tới tính mạng mình, rồi máu chảy ít dần và màu thẫm lại.+ Sau đó bệnh nhân thấy máu tự cầm lại đợc, dù có hay không dùng thuốc.+ Sự chảy máu này sẽ tái phát lại nhiều lần.

+ Lợng máu lần sau sẽ chảy ra nhiều hơn lần trớc.+ Khoảng cách chảy máu lần sau ngắn hơn lần trớc.

+ Triệu chứng thiếu máu nh da xanh xao, gầy yếu, mệt mỏi phụ thuộc vào ợng máu chảy ra nhiều hay ít.

- Nhìn tử cung có thể có hình trứng (thờng là ngôi dọc) hay bè ngang (thờnglà ngôi ngang) Dấu chứng này không có giá trị chẩn đoán rau tiền đạo màchỉ có khả năng giúp ta nghĩ tới rau tiền đạo khi có những dấu hiệu khác kèmtheo.

- Nắn ta có thể chẩn đoán đợc ngôi thai Trong rau tiền đạo ta có thể gặp đợcnhững ngôi thai bất thờngnh: ngôi vai, ngôi mông hay ngôi đầu cao lỏng.- Nghe tim thai ở rau tiền đạo không chảy máu thờng biểu hiện bình thờng.Tiếng tim thai chỉ thay đổi (suy thai) khi rau tiền đạo chảy máu nhiều Nóichung khám ngoài không có dấu hiệu đặc hiệu cho rau tiền đạo

- Thăm trong: Thăm trong có thể chẩn đoán rau tiền đạo khi cha chuyển dạkhông có dấu hiệu nào đặc thù, mà chỉ có giá trị chẩn đoán phân biệt về chảymáu hoặc nghi ngờ.

+Thăm bằng tay: Thờng ta không thấy gì đặc biệt tuy nhiên ngời có kinhnghiệm có thể tìm thấy cảm giác đệm của vùng rau tiền đạo bám, nhng rấtkhó, vì bề dày của bánh rau thờng không dày lắm

+Bằng mỏ vịt bằng van âm đạo: Khi chuyển dạ có giá trị chẩn đoán phân biệtvới các bệnh gây ra chảy máu từ tổn thơng cổ tử cung nh lộ tuyến cổ cung,viêm hay loét cổ tử cung, ung th cổ tử cung, polype cổ tử cung

6 Cận lâm sàng

- Các phơng pháp chụp X quang hay chụp phóng xạ hiện không sử dụng.- Siêu âm chẩn đoán ta có thể thấy đợc vị trí chính xác của bánh rau nhng vớiđiều kiện bàng quang phải có đủ nớc tiểu thì mới xác định đợc đúng vị trícủa bánh rau, thậm trí ta có thể đo đợc khoảng cách từ mép bánh rau tới lỗtrong của cổ tử cung Ngoài giá trị chẩn đoán rau tiền đạo, ta có thể xem đợccác thông số khác nh: đo đờng kính lỡng đỉnh, đo chu vi bụng, đờng kíngbụng thai, xem hoạt động tim thai Phơng pháp này vừa chẩn đoán chínhxác 80% vừa nhanh có khả năng chẩn đoán trớc biểu hiện lâm sàng là chảymáu, đang đợc dùng rộng rãi ở khắp mọi nơi Siêu âm có thể theo dõi sự dichuyển vị trí của bánh rau trong ba tháng cuối thai kỳ.

6.2 Xử trí rau tiền đạo trong khi đang có thai hoặc trớc khi chuyển dạ

6.2.1 Chăm sóc điều dỡng

- khuyên bệnh nhânvào bệnh viện có cơ sở phẫu thuật theo dõi, điều trị dùmáu đã ngừng chảy và dự phòng cho lần sau.

- Nằm bất động tại giờng, hạn chế đi lại ở mức độ tối đa khi đã hết chảymáu Không nên để bệnh nhân nằm ghép, không nằm chung với ngời nhàđặc biệt là chồng.

- Chế độ ăn uống: bệnh nhân cần ăn chế độ dinh dỡng tốt để đảm bảo pháttriển cân nặng của đứa trẻ vì rau tiền đạo thờng đẻ non Ăn chế độ chống táobón (nhiều rau nhất là chất xơ) vì bệnh nhân bị táo bón phải rặn dễ gây cơnco tử cung và gây chảy máu Nên khuyên bệnh nhân ăn nhiều đạm, đờng

6.2.2 Chế độ thuốc

- Papaverin chlohydrat: Thuốc giảm cơn co tử cung thờng dùng nhất ở nớc ta,có loại tiêm, viên nén hàm lợng 0,04g Ngày đầu thờng tiêm tĩnh mạch haytiêm bắp để có hiệu quả giảm cơn co tử cung ngay Những ngày sau có thểtiêm hay uống Liều thuốc dùng trong ngày có thể từ 0,04 g đến 0,32g Liềuthuốc nên rải đều ra trong ngày để có đủ nồng độ thuốc để ức chế cơn co tửcung.

- Progesteron: 25mg đến 50 mg/ngày, tiêm bắp sâu Có thể dùng viên nhUtrogestan uống hay đặt âm đạo.

Nếu cơn co tử cung mạnh có thể kết hợp với các loại giảm co khác nh:Spasfon hay Salbutamol.

- Aspirin: Là thuốc giảm đau hạ nhiệt nhng cũng có tác dụng đối kháng vớiprotaglandin (chất gây cơn co tử cung) Thuốc này chỉ nên dùng cho nhữngtuổi thai dới 32 tuần, vì dùng thai cao tuổi hơn dễ tạo ra bệnh còn ống độngmạch ở trẻ sơ sinh tuy tỷ lệ không nhiều Nếu phải dùng phối hợp để giảmcơn co tử cung thì ta chỉ nên dùng từ 3-5 ngày Kháng sinh nen dùng loại òlactamin (Ampixilin, Penixilin ) vì nhiễm khuẩn đờng sinh dục dới có khảnăng tạo ra Prostaglandin.

- Ngoài những thuốc trên ta có thể dùng thêm các thuốc nhuận tràng đểchống táo bón uống nh: Duphalac, Sorbitol

- Với bệnh nhân thiếu máu nên cho uống thêm viên sắt hay Vitamin B12,nếu thiếu máu nặng truyền máu tơi cùng loại với khối lợng ít mỗi lần 100-200ml.

- Khi điều trị của rau tiền đạo có kết quả ta có thể giữ thai tới đủ tháng Nêngiữ bệnh nhân trong bệnh viện vì có khả năng chảy máu lại rất nguy hiểmcho tính mạng của bệnh nhân Trong quá trình điều trị ta nên theo dõi sát sự

phát triển cùng tình trạng của thai và bánh rau Đặc biệt khi thai đủ từ 38tuần trở lên, ta nên đánh giá tuổi thai, trọng lợng thai, xác định lại chẩn đoánrau tiền đạo thuộc loại nào để có biện pháp xử lý tiếp theo cho phù hợp.- Nếu là rau tiền đạo bám thấp, bám bên hay bám mép mà từ bánh rau đếnlỗ trong cổ tử cung trên 20mm ta có thể chờ chuyển dạ đẻ tự nhiên.

- Nếu là rau tiền đạo trung tâm thì ta nên chủ động mổ lấy thai trớc khichuyển dạ để tránh chảy máu khi chuyển dạ.

- Khi điều trị chảy máu của rau tiền đạo không có kết quả, thì ta phải chủđộng mổ lấy thai để cầm máu cứu mẹ là chính bất kể tuổi thai Nếu cứu đợccả mẹ và con là điều mọi ngời mong muốn nhất.

7 Chẩn đoán rau tiền đạo trong chuyen da7.1 Chẩn đoán lâm sàng

7.1.1 Triệu chứng cơ năng

- Bệnh nhân đã có quá trình chảy máu trong 3 tháng cuối thời kỳ thai nghén- Ra máu âm đạo tự nhiên, máu đỏ tơi lẫn cục, máu ra ngày một nhiều khiếncho bệnh nhân lo sợ và mệt mỏi.

- Kèm theo ra máu bệnh nhân thấy bụng ngày càng đau, đó là dấu hiệu đaubụng do cơn co tử cung khi chuyển dạ Đôi khi không có dấu hiệu đau bụnghay đau bụng không rõ ràng