29 30 31 chay mau nua cuoi thoi ky thai nghen copy

CHẢY MÁU NỬA CUỐI THỜI KỲ THAI NGHÉN

Là triệu chứng của nhiều bệnh có nguy cơ cao

Gây ra các tai biến sản khoa nguy hiểm

Nguyên nhân chính

Rau tiền đạo

Rau bong non

Vỡ tử cung

Rau tiền đạo

Phân loại rau tiền đạo



Theo giải phẫu:

Rau bám thấp: Chẩn đoán hồi cứu là chủ yếu

Rau bám bên: một phần bánh rau bám vào đoạn dưới tử cung

Rau bám mép: mép bánh rau lan đến lỗ trong CTC

Rau bám bán trung tâm

Rau tiền đạo trung tâm

Phân loại rau tiền đạo

Theo siêu âm (BESSIS)



Rau tiền đạo bám mặt trước

Type I : mép bánh rau bám đến 1/3 trên bàng quang

Type II : mép bánh rau bám đến 2/3 trên bàng quang

Type III : mép bánh rau lan đến lỗ trong cổ tử cung

Type IV : mép bánh rau lan qua lỗ trong tử cung đến mặt sau tử cung

Phân loại rau tiền đạo

Theo siêu âm (BESSIS)



Rau tiền đạo bám mặt sau

Type I : mép bánh rau bám cách lỗ trong cổ tử cung dưới 4 cm;

Type II : mép bánh rau lan đến lỗ trong cổ tử cung;

Type III : mép bánh rau lan đến 1/3 dưới bàng quang;

Type IV : bánh rau lan qua cổ tử cung lên đến tận đáy bàng quang.

Phân loại rau tiền đạo

Theo siêu âm (BESSIS)



Rau tiền đạo type I và II tương ứng rau tiền đạo bám bên.



Rau tiền đạo type III tương ứng rau tiền đạo bám mép.



Rau tiền đạo type IV tương ứng rau tiền đạo trung tâm, bán trung tâm.

Phân loại rau tiền đạo



Phân loại theo siêu âm:

Phân loại rau tiền đạo

Tỷ lệ



Khoảng 0,33 đến 2,6 %

Dựa vào triệu chứng lâm sàng và kiểm tra bánh rau

Nếu dựa triệu chứng chảy máu thì tỷ lệ RTĐ thấp

Nếu dựa vào kiểm tra bánh rau thì tỷ lệ rau tiền đạo cao hơn

Dựa vào siêu âm định vị

5% vào quý II thời kỳ thai nghén

0,5 % khi đủ tháng (di chuyển bánh rau)

Yếu tố nguy cơ

Đẻ nhiều lần: chiếm 72 - 90 % các trường hợp RTĐ

Tuổi mẹ: tuổi mệ càng cao càng có nguy cơ

Chủng tộc: da đen (nguy cơ tăng x1,2 - 1,3 lần)

Tiền sử sẩy thai: nguy cơ tăng x 1,5 – 2 lần có tiền sử sẩy thai.

Các can thiệp buồng tử cung đặc biệt nạo buồng tử cung bằng dụng cụ

Sẹo tử cung, tổn thương niêm mạc tử cung

Yếu tố nguy cơ



Tiền sử bị rau tiền đạo: nguy cơ tăng 6 lần



Song thai: nguy cơ tăng 2 lần

Rau tiền đạo



Đặc điểm giải phẫu trong RTĐ:

Bánh rau: Hình thể không tròn đều, to, mỏng, bánh rau có thể ăn sâu trong lớp cơ tử cung gây ra rau cài răng lược

Màng rau: dày, kém chun giãn

Dây rau không bám chính giữa, có thể lệch một bên, hoặc dây rau bám màng

Đoạn dưới: có hai lớp cơ, dễ chảy máu

Rau tiền đạo



Cơ chế chảy máu trong rau tiền đạo:

Do hình thành đoạn dưới ở ba tháng cuối

Do xuất hiện cơn co tử cung làm bong bánh rau khỏi lớp cơ tử cung

Do sự thành lập đầu ối làm co kéo vào bánh rau

Khi thai đi ngang qua bánh rau

Tiến triển của rau tiền đạo



Nếu không được điều trị:

Tử vong mẹ 25 %

Tử vong thai 90 %



Nếu được điều trị

Chảy máu tái phát 55 - 65 %

Ối vỡ sớm và gây sa dây rau.

Đẻ non: 54 %

Chẩn đoán rau tiền đạo

Trong thời kỳ thai nghén

Chảy máu trong quý 3 với đặc điểm

:



Chảy máu tự nhiên, không đau bụng



Chảy máu có tính chất chu kỳ, tái phát



Máu đỏ tươi lẫn máu cục



Tự cầm không cần điều trị.



Liên quan đến cơn co tử cung



Càng gần đủ tháng chảy máu càng nhiều

Chẩn đoán rau tiền đạo



Trong thời kỳ thai nghén

Triệu chứng toàn thân:

Triệu chứng thiếu máu, da xanh niêm mạc nhợt, mạch nhanh, huyết áp thay đổi tùy mức độ mất máu.

Triệu chứng thực thể

Sờ nắn: tử cung mềm ngoài cơn co tử cung, ngôi bất thường hoặc ngôi đầu cao (mông, ngang)

Tim thai binfg thường hoặc suy

doppler: thai bình thường hoặc suy.

Chẩn đoán rau tiền đạo



Trong thời kỳ thai nghén

Tất cả các trường hợp chảy máu ba tháng cuối cần nhập viện

Lập đường truyền tĩnh mạch.

Xét nghiệm máu: nhóm máu, công thúc máu, xét nghiệm đông máu

Đặt mỏ vịt để xác định máu chảy từ tử cung ra

Không thăm âm đạo bằng tay; nếu có thì cẩn thận và dấu hiệu lần đệm rau

Monitoring cơn co và tim thai để phát hiện suy thai

Xác định chẩn đoán bằng siêu âm đường bụng, đôi khi phải làm đường âm đạo

Chẩn đoán rau tiền đạo



Trong chuyển dạ

Cơ năng:

Tiền sử chảy máu trong 3 tháng cuối

Ra máu âm đạo: ồ ạt, máu đỏ tươi lẫn máu cục, đau bụng.

Thực thể:

Toàn trạng thiếu máu, da niêm mạc xanh nhợt, mạch huyết áp bình thường hoặc thay đổi

Nhìn: tử cung bè ngang do ngôi bất thường

Nắn thấy ngôi bất thường: đầu cao lỏng, ngôi vai ngôi mông

Nghe: tim thai biến động tuỳ mức độ mất máu

Chẩn đoán rau tiền đạo

Sờ thấy lần đệm rau khi sờ vào túi cùng

Cận lâm sàng:

Dựa vào siêu âm: xác định vị trí rau bám

Ngôi cao hoặc bất thường

Chẩn đoán dựa vào siêu âm xác định vị trí bánh rau

Chẩn đoán phân biệt



Phân biệt với tất cả các trường hợp chảy máu trong ba tháng cuối của thời kỳ thai nghén

Vỡ tử cung: đau nhiều, bụng có phản ứng

Rau bong non: có nhiễm độc thai nghén, đau bụng nhiều

Bong rau vùng rìa bánh rau

Chẩn đoán phân biệt



Các trường hợp chảy máu trong chuyển dạ

Rau bong non

Vỡ tử cung

Chảy máu do vỡ mạch tiền đạo

Tiên lượng rau tiền đạo

Thái độ xử trí rau tiền đạo



Nhập viện tất cả các trường hợp



Hồi sức mẹ

Lập các đường truyền tĩnh mạch, tư thế nằm nghiêng trái, thở oxy

Bồi phụ lại khối lượng tuần hoàn

Thái độ xử trí rau tiền đạo



Trong thời kỳ thai nghén

Xét nghiệm máu đánh giá mất máu của mẹ

Theo dõi thai: monitoring, siêu âm, Doppler

Nằm viện cho đến khi chuyển dạ

Mổ lấy thai chủ động khi thai 39 tuần (RTĐ trung tâm)

Trong khi điều trị nếu như chảy máu nhiều thì phải mổ lấy thai cấp cứu

Thái độ xử trí rau tiền đạo



Trong chuyển dạ

Cầm máu cứu mẹ là chính, chiếu cố đến con

Đẻ đường dưới :

Các loại rau tiền đạo bám thấp, bám mép ngôi đầu.

Bấm ối để cầm máu, nếu sau bấm ối vẫn chảy máu thì phải mổ lấy thai.

Theo dõi sát trong chuyển dạ tình trạng chảy máu

Cần có bác sỹ sơ sinh hồi sức sơ sinh

Sổ rau tích cực sau sổ thai

Thái độ xử trí rau tiền đạo

Trong chuyển dạ

Mổ lấy thai:



Mổ lấy thai trong các trường hợp chảy máu nhiều, các trường hợp RTĐ trung tâm, bán trung tâm và tất cả các trường hợp ngôi bất thường.



Biến chứng của mổ lấy thai: chảy máu

Thái độ xử trí rau tiền đạo

Kỹ thuật mổ lấy thai

Đối rau bám mặt sau: rạch cơ tử cung và lấy thai như bình thường

Đối rau bám mặt trước, hoặc rau bám từ mặt sau ra mặt trước, rạch qua cơ tử cung và lách qua bánh rau để lấy thai

Kỹ thuật cầm máu trong mổ rau tiền đạo:

Tuỳ theo bệnh nhân có con hay chưa có con

Khâu bằng mũi chữ X tại diện rau bám

Thắt động mạch tử cung

Cắt tử cung bán phần hoặc hoàn toàn

Thắt động mạch hạ vị

Thái độ xử trí rau tiền đạo



Trong thời kỳ bong rau

Xử trí dự phòng chảy máu trong thời kỳ bong rau sau sổ thai bằng xử trí tích cực giai đoạn ba cuộc chuyển dạ

Điều trị chảy máu sau khi sổ rau: oxytocin, ergometrin, prostaglandin

Rau bong non



Định nghĩa: Rau bong non là rau bong trước khi thai ra do có sự hình thành khối huyết tụ sau rau



Nguyên nhân: Không rõ ràng, nhưng hay gặp

Chẩn đoán rau bong non

Chẩn đoán rau bong non



Triệu chứng thực thể

Tử cung cứng như gỗ, trương lực cơ bản tăng, chiều cao tử cung tăng, khó sờ thấy phần thai nhi

Tim thai: suy hoặc mất tim thai tuỳ hình thái

Thăm âm đạo: đoạn dưới căng phồng, đầu ối căng, ra máu loãng không đông, nước ối lẫn máu



Triệu chứng cận lâm sàng:

Siêu âm: hình ảnh khối máu tụ sau rau, tim thai chậm, không thấy hoạt động tim thai

Xét nghiệm CTM: thiếu máu

Fibrinogen: giảm hoặc bằng 0

Biểu hiện trên monitoring

Biểu hiện trên siêu âm

Hình thái rau bong non



Hình thái ẩn, giai đoạn 0:

Thường chẩn đoán hồi cứu khi kiểm tra bánh rau thấy khối máu tụ sau rau

Cần theo dõi sát đề phòng chảy máu



Hình thái nhẹ, giai đoạn 1:

Có hoặc không có dấu hiệu TSG

Máu chảy ít, tử cung cường tính

Chưa biểu hiện sốc

Tim thai bình thường hoặc nhanh

Hình thái rau bong non

Hình thái vừa, giai đoạn 2:

Sốc nhẹ

Ra máu vừa

Tử cung co cứng nhiều

Tim thai chậm hoặc rời rạc

Hình thái nặng (phong huyết TC rau, Couvelaire):

Rau bong non: các hình thái

Chẩn đoán phân biệt rau bong non:

Đa ối cấp tính:

Thường xảy ra quí 2

Tử cung to nhanh

Không ra máu, không có dấu hiệu TSG

Siêu âm giúp ∆+, có thể phát hiện thai dị dạng

Rau tiền đạo:

Ra máu đỏ lẫn máu cục

Tử cung không co cứng

Không có dấu hiệu TSG

Siêu âm chẩn đoán (+) vị trí bánh rau

Vỡ tử cung:

Có dấu hiệu doạ vỡ, tim thai mất

Không có TSG

Có thể có nguyên nhân đẻ khó

Xử trí rau bong non:

Nội khoa:

Hồi sức chống sốc: giảm đau, truyền dịch, thở oxy

Chống rối loạn đông máu: truyền các yếu tố đông máu, máu tươi

Chống tiêu huỷ fibrine: transamine

Tuỳ theo thương tổn mà xử trí bảo tồn hay cắt tử cung

Theo dõi sát đề phòng chảy máu sau đẻ hoặc sau mổ

THẮT CÁC NHÁNH MẠCH



Rách CTC kéo dài lên trên khâu phục hồi xấu



Khối u tiền đạo



Chất lượng cơ tử cung xấu: nạo hút, đẻ nhiều

Vỡ tử cung: chẩn đoán

Lâm sàng:

vỡ tử cung trên sản phụ mổ đẻ cũ thường không biểu hiện doạ vỡ mà chỉ ra máu âm đạo, hoặc đau ngang vết mổ đoạn dưới

Cơn co tử cung mau mạnh

Nghe: thai suy, tim thai nhanh hoặc chậm

Khám trong: phát hiện nguyên nhân đẻ khó

Cần phát hiện sớm ở giai đoạn này để xử trí kịp thời

Phát hiện sớm doạ vỡ tử cung

Vỡ tử cung: chẩn đoán

Cơ năng:

có biểu hiện doạ vỡ, sau đột ngột đau chói lên

Ra máu âm đạo: máu đỏ tươi, máu cục

Toàn trạng choáng mất máu: mạch HA thay đổi

Thực thể

Nhìn: mất dấu hiệu Bandl-Frommel

Sờ nắn: thai còn trong tử cung: vẫn thấy hình thể tử

cung, sờ chỗ vỡ đau chói, nếu thai ra ngoài ổ bụng: thấy thai ngay dưới da bụng và khối tử cung bên cạnh (khó phát hiện)

Nghe: mất tim thai

Khám trong: máu ra theo tay, ngôi thai đẩy lên cao

Cận lâm sàng:

Siêu âm: không cần thiết

Vỡ tử cung: chẩn đoán phân biệt

Vỡ tử cung: thái độ xử trí



Phòng bệnh

Quản lý thai nghén, phát hiện nguy cơ: đẻ khó, sẹo mổ cũ

Khi chuyển dạ: phát hiện các trường hợp đẻ khó

Theo dõi sát phát hiện sớm doạ vỡ

Sử dụng thuốc tăng co đúng chỉ định

Làm thủ thuật đường dưới đúng chỉ định và đủ điều kiện

Cắt tử cung bán phần hoặc hoàn toàn

Xử trí các tổn thương kèm theo nếu có: BQ…

Dùng kháng sinh sau mổ