Cấp cứu sản khoa Sốc sản khoa chuyển Sốc sản khoa chuyển Vương Thị Ngọc Lan © Bộ mơn Phụ Sản, Khoa Y, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Giảng viên, Bộ mơn Phụ Sản Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh e-mail: drlan@yahoo.com.vn Mục tiêu giảng Sau học xong, sinh viên có khả năng: Trình bày định nghĩa phân loại sốc Trình bày đặc điểm lâm sàng phân độ sốc máu Trình bày đặc điểm lâm sàng thuyên tắc ối Trình bày thái độ xử trí sốc máu thuyên tắc ối Trong sản khoa, sốc giảm thể tích máu sốc thuyên tắc mạch thành phần nước ối phổ biến Sốc tình trạng ổn định hoạt động hệ tuần hoàn, gây hệ làm giảm cung cấp O2 dinh dưỡng cho mô, đồng thời làm mô tế bào khả đào thải sản phẩm chuyển hóa Các nguyên nhân phổ biến sốc là: Sốc giảm thể tích tuần hồn: dịch hay máu với lượng lớn Sốc độc tố hay sốc nhiễm trùng: nội độc tố hay do độc tố từ vi khuẩn Sốc thần kinh: đau hay phản xạ thần kinh, thần kinh phế vị Sốc tim mạch: nhồi máu tim hay suy tim Sốc phản vệ: phản ứng thể với dị nguyên thuốc hay tác nhân khác nước ối Trong sản khoa, nguyên nhân gây sốc thường thấy sốc giảm thể tích, thuyên tắc mạch thành phần nước ối Sốc nhiễm trùng gặp trường hợp nhiễm trùng ối nặng với biến chứng nhiễm trùng huyết Đặc điểm lâm sàng sốc tình trạng ổn định hệ tim mạch Sốc thể qua đáp ứng tuần hoàn, với biểu hiện: co mạch, tái phân bố tuần hồn, thiếu O2 mơ tế bào Mạch nhanh, yếu Tụt huyết áp Thiểu niệu hay vô niệu Da tái nhợt, lạnh, vã mồ Đầu chi tím biểu thiếu O2 mô tế bào Các biểu khác nhìn mờ, tay chân run SỐC MẤT MÁU Sốc máu cấp cứu thường gặp sản khoa Diễn tiến nhanh chóng đến tử vong sốc khiến sốc máu vấn đề sống sản khoa, sản khoa đại Sốc máu diễn qua giai đoạn sau: Sốc bù: Sốc bù Pha tổn thương tế bào đe dọa tử vong Trong giai đoạn sốc cịn bù, tình trạng máu bắt đầu, lượng máu rời khỏi lòng mạch Cung xuất tim giảm giảm hồi lưu tĩnh mạch Cơ thể cố gắng bù trừ thiếu hụt cung lượng tim cách tăng nhịp tim đáp ứng kích thích giao cảm, gây co mạch để trì tưới máu cho quan trọng yếu Mạch nhanh biểu sớm sốc giảm thể tích Lúc này, trị số huyết áp tạm thời giữ ổn định Khi tình trạng máu trở nên quan trọng hơn, gia tăng hoạt động giao cảm không đủ để giữ vững huyết áp Huyết áp bắt đầu bị biến động, xấu nhanh chóng Trên lâm sàng, giai đoạn thể qua tổng trạng xanh, mạch nhanh, thở nhanh Sốc bù sốc cịn bù, tình trạng máu tiến triển xa Sốc chuyển sang giai đoạn bù Mất bù xảy tổng thể tích máu vượt 1000 mL người bình thường Ở người thiếu máu sẵn, thể tích máu 1000 mL dẫn đến sốc giảm thể tích bù Bệnh nhân có đặc trưng sốc Trong giai đoạn bệnh nhân điều trị kịp thời phù hợp, tình trạng cải thiện nhanh chóng mà khơng để lại hậu Pha tổn thương tế bào đe dọa tử vong giai đoạn cuối sốc máu Nếu tình trạng khơng điều trị kịp thời hay không phù hợp, dẫn đến thiếu oxygen mô tế bào Hệ thiếu oxy mô tổn thương mô tế bào Trong giai đoạn này, nguy tử vong cao Bù dịch đơn không đủ để khắc phục hậu Nếu phục hồi có nguy có biến chứng suy thận hay suy tuyến yên Các biểu tổn thương mơ tế bào gồm Toan chuyển hóa chuyển hóa yếm khí điều kiện thiếu oxygen Giãn mạch tích lũy chất chuyển hóa gây ứ trệ tuần hồn dịch vào mơ Đơng máu nội mạch rãi rác thromboplastin phóng thích từ mô bị tổn thương Suy tim giảm tưới máu mạch vành Cần nhận định xác tình trạng máu Nhận định dựa vào dấu hiệu lâm sàng, mà không dựa đơn độc lượng máu quan sát Phân độ sốc máu Cấp cứu sản khoa Sốc sản khoa chuyển Thể tích máu (%) Biểu lâm sàng Độ I Độ II Độ III Độ IV 15 20-25 30-35 40-45 Mạch, huyết áp bình thường Mạch nhanh, huyết áp tâm thu thấp Huyết áp tụt nhiều Huyết áp tụt nhiều Da lạnh, xanh Vã mồ Chỉ cịn bắt mạch cảnh Hạ huyết áp tư Tưới máu mao mạch giảm Nhịp thở nhanh Run rẩy Thiểu niệu, < 30 mL/giờ Sốc không hồi phục Toan chuyển hóa, pH < 7.5 Xử trí sốc máu Xử trí trước tiên thiết lập đường truyền: Nâng chân lên cao để thúc đẩy máu chi tuần hồn trung ương Cần thiết lập đường truyền tĩnh mạch với kim 18G để truyền máu, dịch, thuốc Dịch dùng trước tiên dịch tinh thể đẳng trương Khơng dùng dung dịch glucose mó nhanh chóng khỏi lịng mạch glucose tiêu thụ hết Mất máu máu toàn phần, nên máu toàn phần lựa chọn ưu tiên Hồng cầu lắng phương tiện đảm bảo khả vận chuyển O2 đến mơ tế bào Thể tích tuần hồn đảm bảo trì dịch cao phân tử huyết tương đông lạnh Cần lưu ý dịch cao phân tử không thay huyết tương đơng lạnh, phải hạn chế thể tích dịch cao phân tử Theo dõi việc bù thể tích mạch, huyết áp, đo áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP), trì mức bình thường 10-12 cmH2O Lưu ý huyết áp ln biến động theo sau mạch Vì vậy, mạch số trung thành, huyết áp số biến động tùy theo khả bù Bù dịch đủ ổn định mạch huyết áp, không đơn ổn định huyết áp Thể tích nước tiểu bình thường trì tưới máu thận đảm bảo Bình thường, thể tích tối thiểu phải được 60 mL/giờ Khi ổn định sốc, thấy tình trạng xanh, tím, thiếu dưỡng khí, vã mồ hơi, tri giác cải thiện Thiết lập đường thở cung cấp oxy qua mask hay nội khí quản Song song với hồi sức tuần hồn tìm ngun nhân Phát nguyên nhân cố gắng giải để ngừng chảy máu Nguyên nhân chảy máu dễ nhận biết máu chảy băng huyết sau sanh, đơi khó xác định trường hợp xuất huyết nội vỡ tử cung Các thuốc cần thiết: Thuốc vận mạch Corticoids Giảm đau Sodium bicarbonate SỐC TRONG THUYÊN TẮC MẠCH DO NƯỚC ỐI Thuyên tắc mạch nước ối định nghĩa xâm nhập nước ối thành phần hữu hình nước ối vào tuần hồn mẹ, gây hậu tình trạng trụy hơ hấp trụy tuần hồn cấp tính Sinh bệnh học thuyên tắc ối diện thành phần lạ hệ tuần hoàn Nước ối thành phần hữu hình xâm nhập vào tuần hồn (1) diện áp lực cao (2) mạch máu bị hở Vì thế, thuyên tắc ối dễ xảy khi co tử cung mạnh, làm vỡ màng ối đẩy vào hệ tuần hoàn, hay tiền đạo Khi thành phần hữu hình nước ối xâm nhập vào hệ tuần hoàn, chúng nhanh chóng vào mạch phổi, gây tình trạng sốc, có chất gần sốc phản vệ Tình trạng gây nên trụy tuần hồn trụy hơ hấp cấp, với đột tử tức thời, hay chậm sau đó, bệnh cảnh tình trạng đơng máu nội mạch rải rác băng huyết sau sinh Chẩn đốn xác định thơng qua giải phẫu tử thi, tìm thấy thành phần nước ối tuần hoàn phổi, tâm nhĩ người mẹ Dấu hiệu lâm sàng thuyên tắc mạch nước ối tình trạng trụy tuần hồn trụy hơ hấp đột ngột Sau biến cố vỡ ối Khởi phát đột ngột, tím tái khó thở nặng Ngay sau đó, gồng người, co giật, suy tim phải, mạch nhanh, phù phổi Nếu may mắn mà bệnh nhân không tử vong giai đoạn này, rối loạn đông máu kiểu đông máu nội mạch rải rác xuất vòng giờ, dẫn đến chảy máu nặng Cần phân biệt với tình trạng khác phù phổi cấp, viêm phổi hít, rối loạn đơng máu ngun nhân khác Khảo sát cận lâm sàng thấy dấu chứng suy tim phải ECG, X-quang phổi có hình ảnh thâm nhiễm khơng đặc hiệu, dấu hiệu đơng máu nội mạch rải rác Xử trí thuyên tắc mạch nước ối điều trị triệu chứng Cung cấp O2 Đảm bảo trì bão hịa O2 mức cần thiết Do bệnh nhân thường bị hôn mê, nên trợ giúp hơ hấp qua đường nội khí quản thường cần thiết Giảm co thắt khí phế quản bằng: Aminophylline Duy trì tuần hồn vận mạch: Dopamine Nếu có tăng áp lực tĩnh mạch trung tâm, tức có suy tim phải: Digoxin Tình trạng tăng tiết dịch phổi, có, cần định Atropine Gây giãn mạch tăng tưới máu mô: Hydrocortisone Trong trường hợp có toan chuyển hóa, điều chỉnh toan chuyển hóa dung dịch Natri bicarbonate Dextran trọng lượng phân tử nhỏ: giảm kết tập tiểu cầu quan quan trọng Điều trị đông máu nội mạch rải rác Heparine Cho sinh theo định sản khoa chưa sinh TÀI LIỆU ĐỌC THÊM Obstetrics and gynecology 8th edition Tác giả Beckmann Hợp tác xuất với ACOG Nhà xuất Wolters Kluwer Health 2018