nghiên cứu thay đổi một số xét nghiệm tế bào máu ngoại vi và đông máu ở sản phụ trong chuyển dạ và sau đẻ

1 LỜI CẢM ƠN Trong trình học tập, nghiên cứu hồn thành Luận văn, tơi nhận nhiều quan tâm, giúp đỡ bảo Thầy Cô, Anh Chị, Đồng nghiệp, Bạn người thân yêu gia đình Với tất lịng kính trọng biết ơn sâu sắc, xin gửi lời cảm ơn đến: - Ban Giám hiệu, Phịng đào tạo Sau Đại học, Bộ mơn Huyết Học - Truyền máu, Trường Đại học Y Hà Nội tạo điều kiện tốt cho suốt thời gian học tập nghiên cứu - Viện Huyết học- Truyền máu Trung ương khoa Huyết học- Truyền máu, Bệnh viện Bạch mai tạo điều kiện thuận lợi cho thời gian thực tập nghiên cứu - PGS.TS Phạm Quang Vinh, Chủ nhiệm môn Huyết học - Truyền máu, Trường Đại học Y Hà Nội, Người Thầy tâm huyết định hướng, trực tiếp hướng dẫn, tận tình bảo cho tơi q trình học tập, nghiên cứu hồn thành Luận văn - TS BS.CKII Nguyễn Gia Thức, Giám đốc Bệnh viện đa khoa Hà đông, người Thầy thứ hai trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ, tạo điều kiện tốt cho tơi q trình cơng tác, học tập hoàn thành Luận văn - GS.TSKH Đỗ Trung Phấn, người Thầy tận tụy đóng góp cho tơi nhiều ý kiến quý báu, hướng dẫn trình học tập trước - PGS TS Nguyễn Thị Nữ, Trưởng khoa Đông máu, Viện Huyết học- Truyền máu trung ương, Cơ tận tình hướng dẫn, giúp đỡ, động viên tơi đóng góp nhiều ý kiến có giá trị q trình nghiên cứu hoàn thành Luận văn - PGS.TS Bạch Khánh Hòa, PGS.TS Nguyễn Hà Thanh, TS Vũ Minh PhươngGiảng viên Bộ môn Huyết học- Truyền máu, PGS.TS Cung Thị Thu Thủy, giảng viên Bộ môn phụ sản, Trường Đại học Y Hà Nội, PGS.TS Nguyễn Thị Lan, Phó trưởng khoa Huyết học- Truyền máu, Bệnh viện Bạch mai, Thầy, Cơ góp ý kiến q báu để tơi hồn thành Luận văn - Ban Giám đốc, khoa, phòng Bệnh viện đa khoa Hà đông, đặc biệt Bs.CKII Dương Thị Bế, Trưởng khoa tập thể khoa Phụ sản, Th.s Nguyễn Thị Hương Liên, Ths Trương Bích Thủy tập thể khoa Huyết học- Truyền máu giúp đỡ trình nghiên cứu, học tập Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn vô hạn đến Cha, Mẹ hai bên, người cho tơi sống lịng ham mê nghề nghiệp Cảm ơn người thân, bạn bè, đồng nghiệp động viên, giúp đỡ suốt năm tháng qua Và cuối cùng, vô quan trọng, chân thành cảm ơn chồng tôi, người ln quan tâm, chăm sóc, chia sẻ khó khăn sống Cảm ơn thân yêu: Kiều Quốc Hùng Kiều Mạnh Cường đồng thời hai đồng nghiệp tương lai giúp đỡ động viên tơi nhiều để tơi hồn thành luận văn này! Trần Thị Liên LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu mà tơi trực tiếp tham gia Các số liệu Luận văn có thật, tơi thu thập cách khách quan, khoa học xác Kết Luận văn chưa đăng tải tạp chí hay cơng trình khoa học Tác giả Trần Thị Liên NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT a APTT APTTr CMSĐ DIC : activated (hoạt hóa) : Activated Partial Thromboplastin time (thời gian thromboplastin phần hoạt hóa) : APTT ratio (Tỷ lệ APTT bệnh/APTT chứng) : chảy máu sau đẻ : Disseminated Intravascular Coagulation ĐMCB FDPs (đông máu rải rác lịng mạch) Đơng máu : Fibrinogen Degradation Products (sản phẩm thoái giáng GTC Fibrinogen) : Giảm tiểu cầu Hct : Hematocrit (thể tích khối hồng cầu) HMWK : Hight Molecular Weigh Kininogen (kininogen trọng lượng phân tử cao) PAI-1 : Plasmonogen Activator inhibitor ức chế hoạt hóa plasminogen PAI-1 : Plasmonogen Activator inhibitor ức chế hoạt hóa plasminogen PL : phospholipid tiểu cầu PTs : Prothrombin Time – sec (thời gian Prothrombin tính giây) PT % : Tỷ lệ Prothrombin tính tỷ lệ % so với người bình thường RLĐCM : Rối loạn đông- cầm máu SLTC : Số lượng tiểu cầu SLBC TCL : Số lượng bạch cầu : Thai chết lưu TF t-PA Tissue factor (yếu tố tổ chức) : Tissue plasminogen activator (Yếu tố hoạt hóa plasminogen tổ chức) TSG : Tiền sản giật TT : Thrombin time (thời gian Thrombin) TTr XN : Thrombin time ratio (Tỷ lệ TT bệnh/TT chứng) : Xét nghiệm ĐẶT VẤN ĐỀ Mang thai sinh đẻ trình sinh lý tự nhiên Khi mang thai, thể người mẹ có nhiều thay đổi, có thay đổi rõ đông cầm máu như: giảm tiểu cầu, tăng đông, giảm tiêu sợi huyết Khi đẻ, sản phụ bị máu, sau tự cầm Tồn trạng sản phụ bị ảnh hưởng Đa số trường hợp thể sản phụ tự điều chỉnh để cân trình trạng thay đổi nên khơng có tai biến chảy máu Tuy nhiên, có nhiều trường hợp sản phụ bị chảy máu sau đẻ với số lượng lớn Với biện pháp phòng tránh nay, chảy máu sau đẻ giảm tai biến hàng đầu năm tai biến sản khoa nguyên nhân (68%) gây tử vong mẹ [1] Thai chết lưu, tiền sản giật bệnh lý rau (rau bong non, sót rau, sót màng) bệnh lý có nguy cao rối loạn đơng cầm máu (RLĐCM), dẫn tới đơng máu rải rác lịng mạch (DIC) gây chảy máu sau đẻ (CMSĐ) trầm trọng [2], [3] Hoàng Thị Hương Huyền (2010) nghiên cứu thấy: phụ nữ có thai tháng cuối có: 7,9% giảm SLTC, rối loạn đông máu theo hướng tăng đông (5,4 % tăng PT, 83% tăng fibrinogen, 23,5 % tăng D- Dimer) Những thay đổi tăng lên theo tuổi thai Rối loạn đông cầm máu nhóm sản phụ tiền sản giật (TSG) nặng nề [4] Đoàn Thị Bé Hùng nghiên cứu hồi cứu 110 sản phụ CMSĐ Bệnh viện Hùng Vương năm 2007 thấy có nhiều bệnh cảnh như: giảm tiểu cầu, tiền sản giật, hội chứng HELLP, rau bong non, rau tiền đạo Về nguyên nhân, thấy chủ yếu cầm máu khơng tốt có tỷ lệ cao có rối loạn đơng máu mức độ [5] Nghiên cứu Nguyễn Đức Vy Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 1996-2001 48.528 sản phụ thấy tỷ lệ CMSĐ thấp (0,54%) tử vong mẹ Nguyên nhân tử vong mẹ chủ yếu có rối loạn đơng cầm máu nặng [1] Sản phụ sau sinh sổ rau có thay đổi trạng thái, có thay đổi nội tiết Cuộc đẻ nhiều có máu, có thay đổi tế bào đơng máu Vấn đề đặt là: thay đổi coi bình thường? Những hồn cảnh thường có thay đổi cần theo dõi cần can thiệp? Đó thơng tin cần thiết cho nhà Sản khoa nhà Huyết học phục vụ bệnh viện có khoa sản Ở Việt nam, có số nghiên cứu RLĐCM sản phụ mang thai vào thời điểm: tháng đầu, tháng cuối nghiên cứu RLĐCM sản phụ có tai biến chảy máu Chưa có nghiên cứu vấn đề nêu vào thời điểm chuyển sau đẻ Vì vậy, chúng tơi thực đề tài: “Nghiên cứu thay đổi số xét nghiệm tế bào máu ngoại vi đông máu sản phụ chuyển sau đẻ” Với mục tiêu: Đánh giá thay đổi số số tế bào máu ngoại vi đông máu sản phụ đẻ thường Bước đầu tìm hiểu thay đổi kết số xét nghiệm tế bào máu ngoại vi đông máu số bệnh lý thai sản Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tế bào máu ngoại vi bình thường số thay đổi sinh lý, bệnh lý phụ nữ có thai 1.1.1 Hồng cầu số hồng cầu Hồng cầu có nhiệm vụ vận chuyển O2 CO2 cho tế bào Số lượng hồng cầu giảm trường hợp thiếu máu Tuy nhiên số lượng hồng cầu không phản ánh trung thực mức độ thiếu máu Trong trường hợp thiếu máu thiếu sắt, số lượng hồng cầu tăng bình thường (do hồng cầu nhỏ, nhược sắc) tổng lượng HST thấp Chức vận chuyển O2 CO2 phân tử huyết sắc tố (HST) đảm nhiệm HST số để đánh giá thiếu máu HST bình thường phụ nữ tuổi lao động (18-59) 135 ± 5g/l [6] Ở tuần thứ 34 thai kỳ, thể tích huyết tương tăng thêm 40%, thể tích hồng cầu tăng >10% nên số lượng hồng cầu, Hct HST giảm [10] Ở phụ nữ có thai bình thường, nồng độ HST 120g/l [7], [8], [2], [9], Hct từ 0,30 – 0,40 l/l [10] 1.1.2 Phân loại thiếu máu - Phân loại mức độ thiếu máu: Theo Tổ chức Y tế giới (WHO), phụ nữ có thai coi thiếu máu nồng độ HST 100-110fl) + Suy tủy xương: Suy tủy xương tuyệt đối gặp Lơ xê mie, suy tủy Biểu hiện: thiếu máu kèm theo giảm tăng bạch cầu, tỷ lệ % bạch cầu hạt trung tính giảm, số lượng tiểu cầu (SLTC) giảm nặng Suy tủy xương tương đối gặp bệnh lý nội khoa như: nhiễm trùng mạn tính, suy thận, suy gan - Thiếu máu tăng phá hủy hồng cầu: + Tan máu: vỡ hồng cầu mạch Gặp trong: Bệnh tự miễn (sản phụ có tiền sử bệnh từ trước, hồng đảm, bilirubin máu tăng), hội chứng ure máu cao tan máu, xơ cứng bì; đơng máu rải rác lịng mạch (DIC) , bất thường màng hồng cầu, cường lách + Bệnh lý huyết sắc tố: thalassemia, HST E sản phụ có tiền sử thiếu máu, hội chứng hồng đảm, thể tích hồng cầu nhỏ, bilirubin máu tăng Ở phụ nữ có thai, bệnh HST nguyên nhân thiếu máu hay gặp [7] Cần khám kỹ hỏi tiền sử gia đình người dân tộc người - Thiếu máu hồng cầu: + Xuất huyết mạn tính: giun móc, chảy máu tiêu hóa (lt dày tá tràng, ung thư đường tiêu hóa v.v ), u xơ tử cung gây rong kinh, rau tiền đạo chảy máu + Xuất huyết cấp tính: Chấn thương, phẫu thuật, chảy máu tiêu hóa: xơ gan vỡ tĩnh mạch thực quản, DIC (DIC vừa gây chảy máu, vừa gây tan máu) 10-15% phụ nữ có thai có phối hợp thiếu máu [7] Nguyên nhân chủ yếu thiếu sắt, tăng nhu cầu mà không cung cấp đủ Nhu cầu sắt phụ nữ có thai tăng gần gấp lần (1,5-3,0 mg/ngày) so với phụ nữ cịn kinh nguyệt Có thể thiếu máu chảy máu sản phụ bị rau tiền đạo Biểu thiếu máu thiếu sắt: thiếu máu mạn tính giảm lượng sắt dự trữ, thiếu máu nhược sắc hồng cầu nhỏ Thiếu sắt gây thiếu enzym myeloperoxydase có bạch cầu Chức chống nhiễm khuẩn bị ảnh hưởng thiếu myeloperoxydase bạch cầu, bệnh nhân dễ viêm niêm mạc miệng, lưỡi [13] Sau đẻ thường, sản phụ lượng máu 10: ghi “c” có ghi “k” không + Cột 11 ước lượng lượng máu – cộng dồn: không chảy máu: K; chảy máu ít: # 1000ml + Cột – dấu *: đo BN có sốt cột 9- dấu *: đo HA mạch nhanh ≥90 ck/phút; Nguyên nhân chảy máu (nếu có chảy máu): a Đờ TC b Rách ÂĐ, TSM, CTC e Sót rau f Rau bám chặt, cầm tù k RBN+TSG c Rách CTC lan xuống đoạn g Rau cài lược l CM vết mổ lấy thai h RTĐ m Rối loạn đông máu d Vỡ TC i RBN n Khác: Xử trí kết quả: a Truyền dịch: ml c.Khỏi d.Nặng xin b.Truyền máu/CP □ (KHC: ; HT: ; HTT: Tủa: , KTC: đv e.Tử vong f Chuyển viện (KQ tuyến trên) g Số ngày nằm viện: Kết xét nghiệm: TT Thời điểm T0 T1 Tc Ghi Protein niệu Kết XN khác (nếu có): Hb (g/l) - HBsAg: SLBC (G/l) - anti HBc: SLTC (G/l) - anti HIV: PTs– giây APTTr (tỷ lệ b/c) TTr (tỷ lệ b/c) Fibrinogen (g/l) D-Dimer (mg/l) - anti HCV: T0: chuyển dạ; T1: sau đẻ giờ; Tc: chảy máu; b/c bệnh/chứng Ghi chú: Người thu thập thông tin (ký, họ tên) ... điểm chuyển sau đẻ Vì vậy, thực đề tài: ? ?Nghiên cứu thay đổi số xét nghiệm tế bào máu ngoại vi đông máu sản phụ chuyển sau đẻ? ?? Với mục tiêu: Đánh giá thay đổi số số tế bào máu ngoại vi đông máu sản. ..