- Mức độ thiếu máu: theo phân loại thiếu máu ở phụ nữ có thai của
4.5.1Thai chết lưu
Bảng 3.17 cho thấy: Ở sản phụ TCL khi chuyển dạ HST, SLTC, PT% đều thấp hơn nhưng chưa có nghĩa thống kê so với nhóm chứng. APTT và
TT rút ngắn, Fibrinogen giảm và D- Dimer tăng cao có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng.
Tuổi thai ở sản phụ TCL đa số <12 tuẩn, vì thế thể tích huyết tương chưa tăng nhiều, mặt khác trọng lượng thai còn nhỏ nên nhu cầu dinh dưỡng cũng như sắt để tạo hồng cầu chưa cao nên nồng độ HST chưa giảm nhiều.
Nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với kết quả nghiên cứu trên 80 sản phụ TCL của Phan Thị Thúy Hòa (2006) tại Bệnh viện TƯ Huế: SLTC giảm nhẹ, PT% giảm, APTT và TT rút ngắn. Đánh giá hệ thống tiêu sợi huyết, tác giả Phan Thị Thúy Hòa sử dụng xét nghiệm bán định lượng FDP thấy có 2,5% sản phụ có tăng FDPs [40]
Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Vân Anh (2012) về đặc điểm đông cầm máu ở 166 sản phụ có thai bình thường 3 tháng đầu thấy: SLTC giảm, PT% giảm có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng, APTT và TT rút ngắn nhưng chưa có nghĩa thống kê, fibrinogen tăng có nghĩa so với nhóm chứng [46].
Như vậy so với kết quả đông cầm máu trong nghiên cứu của Ng.T. Vân Anh nêu trên, chúng tôi thấy rằng: ở sản phụ thai chết lưu cũng có tình trạng tăng đông nhưng rõ hơn sản phụ có thai bình thường. Bên cạnh đó, D- Dimer tăng cao. Điều này chứng tỏ ở sản phụ TCL, có xu thế tăng tiêu sợi huyết và xu thế khó bù trừ giữa tiêu thụ và sản xuất fibrinogen.
Thai chết lưu là một trong các bệnh lý có nguy cơ cao DIC. Đối với TCL, thông thường yếu tố bệnh nguyên tác động lên hệ thống đông máu một cách từ từ, các yếu tố đông máu có thể bù trừ do sản xuất, các yếu tố đông máu gia tăng tự nhiên trong thai kỳ, các cơ chế kiểm soát DIC có đủ thời gian để đáp ứng lại, do đó, biểu hiện trên lâm sàng rất mờ nhạt và các xét nghiệm đông cầm máu bị thay đổi rất ít. Khi vượt quá giai đoạn bù trừ thì có thể thấy trên xét nghiệm các yếu tố đông, cầm máu giảm dần. Và vì vậy, nếu có xảy ra DIC thường là thể bán cấp hoặc mạn tính, có khi là thể tiềm tàng, chỉ có các
rối loạn sinh học mà không có các triệu chứng lâm sàng. Thường gặp: lượng fibrinogen huyết tương giảm xuống ngang mức bình thường của phụ nữ không mang thai. Trong một số ít trường hợp thấy nồng độ fibrinogen huyết tương <1 g/l, FDP hoặc D- Dimer tăng, SLTC giảm. Khi thromboplastin có điều kiện ồ ạt tràn vào tuần hoàn của mẹ như khi tử cung có cơn co hay can thiệp vào buồng tử cung thì có thể xuất hiện DIC cấp tính, dẫn đến hậu quả trầm trọng cho sản phụ. DIC này có đặc điểm là quá trình tiêu sợi huyết chiếm ưu thế [7], [40], [50].
Bảng 3.18 so sánh kết quả tế bào máu ngoại vi và đông máu giữa 2 thời điểm: sau đẻ với khi chuyển dạ ở sản phụ TCL thấy: HST giảm, SLTC giảm, Fibrinogen giảm có ý nghĩa; D- Dimer tăng cao rất rõ. Kết quả PT và APTT thay đổi không có ý nghĩa; TT kéo dài nhưng cũng chưa có ý nghĩa.
Như vậy, cũng như sau đẻ thường, lượng máu mất sau đẻ TCL 2 giờ bình thường và không ảnh hưởng toàn trạng nhưng cũng có làm giảm nồng độ Hb máu. Về mức giảm HST sau đẻ 2 giờ so với trước đẻ, bảng 3.24 cho thấy: mức giảm HST trung bình là 9,1± 6,4 g/l, sản phụ bị giảm nhiều nhất là 22 g/l. So mức giảm HST ở sản phụ sau đẻ thường (9,2 ± 6,3 g/l- bảng 3.19) thì mức giảm HST sau đẻ thường và sau đẻ TCL tương đương nhau. Cuộc đẻ TCL thường không diễn ra tự nhiên như đẻ thường mà cần có sự can thiệp thủ thuật, đặc biệt thủ thuật nạo buồng tử cung sẽ làm chảy máu nhiều hơn. Tuy nhiên, trong nghiên cứu của chúng tôi thấy mức giảm HST sau cuộc đẻ TCL không cao hơn sau cuộc đẻ thường. Điều này có thể lý giải vì hiện nay, các bác sỹ sản khoa đã áp dụng các kỹ thuật tiên tiến, có phác đồ thuốc tốt để phòng ngừa chảy máu nên đã hạn chế rất nhiều chảy máu cho sản phụ.
Tình trạng tăng đông (tăng hoạt hóa đông máu cả 2 đường ngoại sinh và nội sinh) sau đẻ vẫn tiếp tục duy trì thể hiện ở kết quả PT và APTT không khác biệt giữa 2 thời điểm sau đẻ và trước đẻ. Tiêu sợi huyết sau đẻ cũng vẫn tiếp tục tăng thể hiện ở nồng độ fibrinogen giảm và D- Dimer tăng cao.
Tiểu cầu bị tiêu thụ đồng thời với hoạt động tiêu sợi huyết tăng lên thể hiện ở SLTC giảm, nồng độ fibrinogen giảm và D- Dimer tăng thêm.
Đánh giá mức độ thay đổi SLTC, fibrinogen và D- Dimer sau thủ thuật thai chết lưu 2 giờ với trước thủ thuật, bảng 3.19 cho thấy:
- Mức giảm trung bình SLTC là 42 ± 41 G/l (1 – 83 G/l), sản phụ bị giảm Hb nhiều nhất: 158 G/l.
- Mức giảm Fibrinogen trung bình là 0,23 ± 0,21 g/l, sản phụ giảm nhiều nhất 0,8g/l.
- D- Dimer tăng trung bình 726 ± 720 μg/l, mức tăng nhiều nhất là 2.420 μg/l. Theo Jeffrey A. Levy(2002), một sản phụ nếu chỉ có giảm SLTC thai kỳ <150 G/l cần phải được kiểm tra xét nghiệm tìm nguyên nhân giảm tiểu cầu, và được theo dõi SLTC hàng tháng. Sau đẻ nếu số lượng TC < 50 G/l sẽ tăng nguy cơ chảy máu [21]. Giới hạn trên của mức giảm SLTC trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 83 G/l. Như vậy nếu một sản phụ có SLTC trước thủ thuật lấy thai lưu <120 G/l thì sau thủ thuật có khả năng SLTC sẽ <50 G/l. Vì vậy, theo chúng tôi, một sản phụ trước đẻ thai chết lưu nếu có xét nghiệm SLTC <120 G/l thì sau đẻ sẽ tăng nguy cơ chảy máu. Vì vậy, cần làm xét nghiệm lại SLTC, xét nghiệm ĐMCB (PT, APTT, TT, fibrinogen) và D- Dimer sau đẻ TCL 2 - 4 giờ để đánh giá tình trạng đông cầm máu.
So với cuộc đẻ thường, điểm giống của cuộc đẻ TCL là sản phụ đều có giảm Hb đáng kể, vẫn còn tình trạng tăng hoạt hóa đường nội sinh và tăng tiêu sợi huyết. Điểm khác là: trước đẻ TCL đã có sự tăng tiêu sợi huyết nhiều hơn thể hiện ở nồng độ fibrinogen giảm hơn so với nhóm chứng trong khi đó nồng độ fibrinogen ở sản phụ trước đẻ thường cao hơn nhóm chứng. Tiểu cầu trong cuộc đẻ TCL bị tiêu thụ nhiều hơn thể hiện ở SLTC sau đẻ TCL giảm có ý nghĩa thống kê còn SLTC sau đẻ thường chỉ giảm nhẹ, không có ý nghĩa thống kê. Tăng tiêu sợi huyết, giảm tiểu cầu nhiều hơn là điểm khác của cuộc đẻ TCL so với cuộc đẻ thường. Điều này chứng tỏ kết quả nghiên cứu của
chúng tôi cũng phù hợp với Y văn: TCL là một bệnh lý có nguy cơ chảy máu cao hơn đẻ thường.