Giáo trình Sử dụng thuốc An thần-Giảm đau-Giãn cơ cho bệnh nhân thở máy

S S ử ử dụng dụng thu thu ố ố c c An An Th Th ầ ầ n n Gi Gi ả ả m m Đ Đ au au - - Gi Gi ã ã n n C C ơ ơ cho cho b b ệ ệ nh nh nh nh â â n n th th ở ở m m á á y y Khoa Hồi sức Tích cực BV Nhân Dân 115 Đặt vấn đề Đặc điểm Bn thở máy: Rấtnhiềuyếutốkíchthíchtácđộng: Môi trờng xung quanh: Đèn, tiếng động Chính từ bản thân BN: Do nội khí quản thở máy Đau đớn Nằm bất động, rng buộc Lo âu, mất ngủ Từ nhân viên y tế đau không đầy đủ khi lm thủ thuật ệ Stress có hại ệ cần dùng thuốc an thần-giảm đau-giãn cơ Chỉ định thuốc an thần-giảm đau-giãn cơ Lm cho BN thở theo máy: Khi BN chống máy Tăng thông khí trong CTSN Trong điều trị ARDS, COPD, động kinh trạng thái, uốn ván Khi BN tăng thông khí: thông khí phút giảm tổn thơng phổi do thở máy thông khí phút ặ giảm auto-PEEP Kích thích, vật vã, lo âu, mất ngủ Giảm tiêu thụ oxy: Lm mất run giật cơ Giảm công thở Lm thủ thuật: Đo các thông số cơ học phổi, thủ thuật mở phổi Thay băng , đặt catheter TMTT, đặt NKQ Thuèc an thÇn Đặc tính của các thuốc an thần lý tởng Thuốc khởi phát nhanh Thời gian tác dụng ngắn, không tích lũy Dễ điều chỉnh liều theo đáp ứng Bn Đảo ngợc hoặc chấm dứt HQ an thần ngay lập tức Không gây dung nạp thuốc Không gây nghiện Benzodiazepine Đặc điểm chung Tác dụng an thần, chống lo âu, gây ngủ, chống co giật Không có tính giảm đau Tác dụng gây quên ngợc chiều Có thể gây hạ HA, nhịp tim nhanh, ức chế hô hấp Các thuốc nhóm benzodiazepine Diazepam Midazolam Lorazepam Benzodiazepine cơ chế Tăng cờng tác động của GABA: GABA kết hợp kênh Cl - mng TB ặ mở kênh ặ tăng phân cực mng ặ ức chế hoạt động các tế boTK GABA tác động trong nhiều vùng của não Benzodiazepine dợc lực học Trên TKTU: Tác động suốt trục TK não tủy Tăng liều ặ t/d lần lợt l: an thần ặ gây ngủ ặ gây mê Tác động chống co giật ặ cắt cơn ĐK Tác động trên HH: Ngời BT, liều điều trị chỉ ảnh hởng nhẹ trên HH Ngời suy HH thuốc ảnh hởng đáng kể v phụ thuộc liều Tác động trên tim mạch: Tác động trên trung tâm vận mạch hnh tủy Ngời BT ặ thuốc ít ảnh hởng đến tim mạch ẩ Vmáu, bệnh tim mạch ặ T ảnh hởng mạnh ặ tụt HA Liều độc ặ gây trụy tim mạch Diazepam Dợc động học Thời gian (TG) khởi phát tác dụng: 2-3 phút (TM) TG đạt hiệu quả đỉnh: 3-5 phút TG tác dụng: 4-6 giờ Diazepam tái phân bố vo mô mỡ, chuyển hoá ở gan Các chất chuyển hoá có hoạt tính thải qua thận TG đo thải: 45 giờ Diazepam Tác dụng không mong muốn Hiệu quả an thần kéo di (truyền TM > 2 ngy) Hạ HA, nhịp chậm, ngừng tim ức chế hô hấp, ngừng thở (tiêm nhanh, Bn lớn tuổi) Liều lợng (TM) Thời gian tác dụng (giờ) Diazepam 2-10 mg 4 6 Lorazepam 0,04 mg/kg 6 10 Midazolam 0,1mg/kg 0,5 - 2 [...]... lợng thuốc giảm đau Liều khởi đầu (TM) Liều truyền TM duy trì 0,03- 0,15 mg/kg/giờ Thời gian tác dụng Morphine 3-5 mg Fentanyl 2-3 àg/kg 50- 200 àg/giờ 0,5 -1 giờ Sulfentanyl 0,1- 0,4 àg/kg 50- 200 àg/giờ 20 - 45 phút Alfentanyl 10-15 àg/kg 25-150 àg/kg/giờ 30 phút 2 -3 giờ Thuốc giãn cơ Lịch sử dùng thuốc giãn cơ /Bn thở máy Trớc 1960s BN thở máy kiểm soát hon ton (không thể tự thở) Thuốc giãn cơ +... Thở với I:E đảo ngợc, Vt thấp Tăng thông khí chủ động cho BN tăng áp lực nội sọ Compliant phổi v lồng ngực giảm nhiều (ARDS) Trong một số bệnh co cơ quá mức: Uốn ván Động kinh trạng thái Phân loại thuốc giãn cơ Phân loại theo cơ chế tác động Giãn cơ khử cực: Succinylcholine Giãn cơ không khử cực: Atracrium, Pancuronium, Vercuronium Phân loại theo thời gian tác động Giãn cơ ngắn: 10 - 20 phút Giãn cơ. .. phần nhu cầu dùng thuốc giãn cơ Sau 1990s Thông khí kiểm soát I:E đảo ngợc Khái niệm permissive Hypercarpnia Đòi hỏi thuốc giãn cơ/ Bn thở máy Chỉ định Lm 1 số thủ thuật đòi hỏi giãn cơ, ngng thở: Đặt NKQ ở BN tăng áp lực nội sọ Mở khí quản Đo 1 số thông số trong thở máy: Resistant, compliant tĩnh, Auto-PEEP, Pplateau Điểm uốn thấp (lower inflection point) Thủ thuật huy động phế nang (mở phổi) Chỉ... Pancuronium, Vercuronium Phân loại theo thời gian tác động Giãn cơ ngắn: 10 - 20 phút Giãn cơ tác dụng trung bình: 40 - 60 phút Giãn cơ di: 90 - 180 phút Cơ chế giãn cơ - hiện tợng co cơ Xung động TK đến bản cơTK vận động tận cùng neuron TK tiết acetincholin tác động receptor sợi cơ (hệ N cơ xơng) mng sợi cơ khử cực co cơ ... mg/20ml Tiêm TM 40mg/10 giây cho đến tổng liều 2 2.5 mg/kg Duy trì: 35 450 mg/giờ Theo dõi sử dụng thuốc an thần bằng thang điểm Ramsay Thang điểm Ramsay cải tiến 1 2 3 4 5 Kích thích, lo âu Yên tĩnh, hợp tác, định hớng đợc Gọi biết Đáp ứng với lay gọi nhẹ Không thể đánh giá (liệt) Dùng an thần để Bn đạt đến mức 3 OPIOID (Narcotic) Opioid - cơ chế giảm đau Thuộc nhóm thuốc giảm đau gây ngủ, gây nghiện:... Co thắt cơ Oddi táo bón Độc tính Lâm sng: An thần, khoan khoái hôn mê Thở chậm ngng thở Hạ HA trụy tim mạch Đồng tử co nhỏ giãn Bí tiểu, táo bón Xử trí: Cấp cứu hồi sức: theo các bớc A-B-C-D Naloxon: L chất đối kháng cạnh tranh các receptor của opioid Td rất ngắn phải dùng nhắc lại Liều: 0.4 - 2mg IV, 2-3 phút sau nhắc lại liều trên Các opioid thờng dùng Morphine Fentanyl Sufentanyl Alfentanyl Morphine... hơn Morphin Liều cao gây co cứng cơ đáng kể Không phóng thích histamine Không ức chế cơ tim Không gây hạ HA Dùng tốt cho BN huyết động không ổn định TG khởi phát tác dụng nhanh (< 30s) TG tác dụng ngắn (90phút) Sufentanyl Đặc điểm đau mạnh gấp 5-10 lần fentanyl Dễ dng qua hng ro máu não T1/2: 150 phút Liều lợng TM: 0,1-0,4 àg/kg Truyền TM liên tục: 50-200 àg/ giờ Tác dụng không mong muốn Gây nhịp chậm,... 1-20 mg/ giờ hoặc 0,5- 10 àg/kg/phút Tác dụng không mong muốn ức chế hô hấp, ngng thở (BN lớn tuổi) ức chế cơ tim, hạ HA (khi kết hợp nhóm Narcotic) Propofol Thời gian khởi phát nhanh Hết tác dụng nhanh sau khi ngng: Có thể bỏ máy, rút NKQ ngay sau khi ngng Có thể đánh giá về TK ngay sau khi ngng Có thể ảnh hởng tim mạch khi bolus Có nhiều u điểm: Dễ dng đạt đợc an thần đủ Giảm áp lực nội sọ, không gây... ức chế tim mạch, hạ HA, nhịp chậm, ngừng tim ức chế hô hấp Thận trọng quá liều: BN suy gan, suy thận Midazolam Hiệu quả an thần mạnh 2-3 lần >< diazepam Dợc động học Tan nhiều trong mỡ vo mô não nhanh TG khởi phát tác dụng: 1-2 phút (TM) TG đạt hiệu quả đỉnh: 3-5 phút TG tác dụng: 0,5-2 giờ (ngắn) Chuyển hoá ở gan, thải trừ qua thận T1/2 : 1,5-3 giờ Midazolam Liều lợng: ống 5mg Có thể TB/ TM: 0,1-... Alfentanyl Dợc động học TG khởi phát tác dụng ngắn: 1-2 phút T1/2(HT): 30 phút Chuyển hoá ở gan, đo thải qua thận Truyền TM liên tục không gây tích luỹ Tác dụng không mong muốn Không gây phóng thích histamine Không gây hạ HA Không ức chế cơ tim Alfentanyl Liều lợng Liều TM: Khởi đầu: 10-15 àg/kg trong 3-5 phút Lập lại mỗi 30 phút nếu cần Liều truyền TM liên tục: 25-150 àg/kg/giờ Giảm lều với Bn suy gan, . ệ cần dùng thuốc an thần-giảm đau-giãn cơ Chỉ định thuốc an thần-giảm đau-giãn cơ Lm cho BN thở theo máy: Khi BN chống máy Tăng thông khí trong CTSN Trong. quản thở máy Đau đớn Nằm bất động, rng buộc Lo âu, mất ngủ Từ nhân viên y tế đau không đầy đủ khi lm thủ thuật ệ Stress có hại ệ cần dùng thuốc an thần-giảm