ĐÁNH GIÁ THỰC TRẠNG sử DỤNG THUỐC AN THẦN GIẢM ĐAU ở BỆNH NHÂN THÔNG KHÍ NHÂN tạo xâm NHẬP tại KHOA hồi sức TÍCH cực BỆNH VIỆN BẠCH MAI

ĐÁNH GIÁ THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC AN THẦN GIẢM ĐAU Ở BỆNH NHÂN THƠNG KHÍ NHÂN TẠO XÂM NHẬP TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC - BỆNH VIỆN BẠCH MAI Học viên: Phạm Đăng Quế Người hướng dẫn: PGS TS Nguyễn Gia Bình ĐẶT VẤN ĐỀ  TKNT quan trọng hồi sức BN nặng:  Máy thở ngày đại, phù hợp sinh lý BN  Thở máy ngồi lợi ích tạo nhiều vấn đề cho BN: - Kích thích lo lắng, ngủ, hoảng loạn - Đau đớn, khó chịu (ống NKQ, tư ) → BN thở chống máy, stress kéo dài thở máy, điều trị  BN thở máy, làm thủ thuật : TMTT, dẫn lưu… → lo lắng, kích động, mê sảng, đau  85% ICU sử dụng an thần, giảm đau thở máy ĐẶT VẤN ĐỀ  BN thở máy sử dụng an thần, giảm đau: - ↓ đau, khó chịu, ↓ tiêu thụ oxy - S/d an thần, giảm đau: nhiều thuốc: + Cách thức: IV liên tục, IV liên tục - ngắt quãng; ngắt quãng + ICU Bạch Mai, BN thở máy sd an thần, giảm đau S/d an thần độc lập ( Midazolam) +/- giảm đau (Fentanyl ) +/- giãn + Cách thức sử dụng IV liên tục; ngắt quãng + Cần giám sát, tạo cửa sổ an thần -> BN thôi, cai thở máy Xem xét thực trạng s/d giảm đau an thần: Thời gian thở máy, liều lượng thuốc, cách thức, giám sát; tác dụng không mong muốn… MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc giảm đau an thần bệnh nhân thở máy khoa Hồi sức tích cực năm 2013 – 2015 Mô tả số tác dụng không mong muốn sử dụng thuốc giảm đau an thần bệnh nhân thở máy TỔ1 NG QUAN Thơng khí nhân tạo ( thở máy ) * Mục đích thở máy: - Hỗ trợ hô hấp, - Đảm bảo oxy hóa máu * Chỉ định, chống định thở máy: + Chỉ định: * Tổn thương phổi cấp: viêm phổi, ARDS * Phù phổi cấp: NMCT, tải dịch * Nguyên nhân đường thở: COPD, hen phế quản * Bệnh lý toàn thân: Sốc, Nhiễm khuẩn nặng * Bệnh thần kinh cơ, lồng ngực: Nhược cơ, rắn cắn Nguyên nhân khác: Phẫu thuật lớn, chấn thương + Chống định: * TKNT kiểm sốt khơng CCĐ tuyệt đối * TKHT áp lực, ngắt quãng đồng chống định: - ngừng thở, ngừng tim, khơng tự thở * TỔNG QUAN (TIẾP THEO) Yếu tố gây bất ổn thở máy, hậu * Do đau: Vết thương, thủ thuật, bệnh tật * Tác động mơi trường: máy móc, ánh sáng, tiếng động * BN nặng dùng nhiều thuốc: Adrenaline, kali * Biến chứng thở máy: + Viêm phổi, chấn thương áp lực + Tụt HA giảm cung lượng tim (PEEP cao) + Nhiễm khuẩn (hô hấp, tiết niệu ) * Sự sợ hãi, lo lắng, kích thích mức → Hậu quả: * Thở chống máy,↓ ôxy máu, chấn thương phổi * ↑ chuyển hoá, nhu cầu oxy * Stress (xuất huyết tiêu hoá, ngủ, rối loạn tâm thần) * Sang chấn thần kinh, tâm thần TỔNG QUAN (TIẾP THEO) Biện pháp khắc phục - Điều trị ↓ t/d không mong muốn thở máy: + Bù đủ dịch, kháng sinh, nuôi dưỡng + Cài đặt thơng số máy thở thích hợp + Loại bỏ nguyên nhân gây kích thích: đau, ánh sáng, tiếng động, đờm rãi, tắc ống NKQ - Điều trị bệnh lý: HPQ, NMCT, nhiễm khuẩn phổi - Sử dụng thuốc an thần, giảm đau: BN nghỉ ngơi hoàn toàn, thở theo máy TỔNG QUAN (TIẾP THEO) 4.Cai thở máy – Thôi thở máy - Cai thở máy: tách dần phụ thuộc Bn - máy thở - Thôi thở máy: ngừng thở máy Bn thở máy kiểm soát * Tiêu chuẩn cai thở máy: - Bn glasgow ≥ 13, Hb > 100g/l, T≤38°C - Huyết động ổn định, điện giải đồ bình thường - P≥80% thể trọng, albumin máu ≥30g/l - Vte: 4-5ml/kg, VC > 10 ml/kg, NIF < 20 cmH2O - Nhịp thở ≤ 30l/phút, MV < 10l/phút - F/Vt(RSR) < 100 (80% thàng công) - PaO2 ≥ 60 mmHg với FIO2 ≤ 40%, PEEP ≤ 5, P/F > 250 TỔNG QUAN (TIẾP THEO) * T/c “ổn định” trình cai thở máy: - Bn dễ chịu, f < 30 l/p xẹp phổi (-) - Nhịp tim < 100 l/p, rối loạn nhịp (-) - Vã mồ hôi (-), co kéo hô hấp (-) - SP02 ≥ 92%, PaCO2 không tăng, PaO2 không giảm * T/c thất bại cai thở máy: - Rối loạn ý thức - Co kéo hô hấp, bụng nghịch thường - TST tăng 10 l/p 15l/phút - Nhịp tim tăng lên 10 l/p 60l/phút - Huyết áp < 90/60 mmHg - SpO2 < 92%, PaO2 < 50mmHg, PaCO2 >65mmHg, pH < 7,30 - Bn không tiếp tục hợp tác - Ls, khí máu khơng cải thiện sau 4h * Phương thức cai thở máy: - Tự thở (T-tuyp); BiPAP; CPAP PSV, PS, SIMV TỔNG QUAN (TIẾP THEO) An thần giảm đau, giãn Bn thở máy - An thần giảm đau Bn thở máy quan trọng: + Tạo thỏa mái, giảm đau,↓ lo lắng, + Tạo hòa hợp Bn - máy thở + Truyền liên tục an thần, giảm đau, giãn → thở máy hiệu - S/d thuốc lâu dài → t/d phụ: + Hôn mê, mê sảng, → an thần ngắt quãng tạo khoảng tỉnh để BN tự thở, vận động sớm ↓ b/c - Tại ICU an thần s/d: + Benzodiazepines chủ yếu midazolam + Propofol truyền IV: ↓ thời gian rút NKQ, ↑ nguy hạ HA,↑ chi phí + Giảm đau: fentanyl (t/d mạnh, nhanh, t/d phụ) - Phương pháp: + Kollef truyền IV ↑ thời gian thở máy, nằm viện + Kress truyền IV ngắt quãng: ↓ thời gian thở máy, điều trị TỔNG QUAN (TIẾP THEO) 10 Một số nghiên cứu s/d giảm đau an thần Bn thở máy * N/c an thần: - Eduardo T, cs (2006) n/c 10 tuần 13 ICU đánh giá 635 BN + Có s/d midazolam: 86%, fentanyl: 81%, giãn cơ: 30% + Kết luận:“ S/d midazolam + fentanyl lựa chọn” “ Dễ an thần giảm đau sâu Cần giám sát đánh giá hồi tỉnh → ngừng thở máy” - Auguster R, cs(2010) N/c thử nghiệm ngẫu nhiên 699 Bn + Được s/d morphin + midazolam; propofol + Kết luận: s/d ngắt quãng → tránh tích tụ, an thần sâu, giảm nguy MKQ * N/c sử dụng an thần IV liên tục: - Kollef, n/c tập 242 bn ICU thở máy: + 93 bn (38,4%) an thần IV liên tục, 149 bn (61,6%) bolus TM + Kết luận: “ Bn an thần IV liên tục thời gian thở máy → bn không IV liên tục (185±190 giờ) (5,6 ± 75,6 giờ) “ Giảm s/d an thần IV liên tục → rút ngắn thời gian thở máy TỔNG QUAN (TIẾP THEO) * N/c sử dụng an thần tĩnh mạch ngắt quãng + Kress M.D n/c ngẫu nhiên có kiểm soát 128 bn - IV liên tục (Midazolam, propofol) +(morphine) - T/d điểm Ramsay - Nhóm can thiệp bn truyền gián đoạn - Kết quả: Thời gian trung bình thở máy 4,9ng (can thiệp) 7,3 ngày (nhóm chứng) (p= 0,004) Thời gian trung bình điều trị 6,4ng so với 9,9ng (p= 0,02) - Kết luận: s/d thuốc an thần gián đoạn → giảm T thở máy, điều trị ICU, ↓ 1/2 tổng liều thuốc điều trị ĐỐI TƯỢNG Đối tượng nghiênVÀ cứuPHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU * Tiêu chuẩn chọn BN Tất BN điều trị ICU có tiêu chuẩn sau: - Tuổi ≥ 18 - Thở máy, sử dụng giảm đau, an thần, giãn * Tiêu chuẩn loại BN + Mẫn cảm với thuốc an thần, giảm đau, giãn + Bn không s/d an thần giảm đau Địa điểm nghiên cứu: Khoa ICU Bạch mai Thời gian nghiên cứu: Từ 01/01/2013 - 31/07/2015 Cỡ mẫu nghiên cứu: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU (TIẾP THEO) Phương pháp nghiên cứu * Nghiên cứu quan sát cắt ngang mô tả hồi cứu * Cách thức nghiên cứu: Số liệu thu thập từ bệnh án BN thở máy s/d giảm đau, an thần, giãn * Thu thập số liệu: + Đặc điểm chung BN: - Tuổi, giới, cân nặng - Bệnh lý cần thở máy - Chỉ số sinh hóa máu: protein, albumin, Lipid máu ure, creatinin, GOT, GPT - Ngun nhân gây kích thích, đau: -Thơng số thở máy: PIP, SpO2, PaO2, PaCO2, PH, HCO3- ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU (TIẾP THEO) + Chỉ số sử dụng giảm đau, an thần, giãn cơ: - Số BN truyền IV liên tục - Số BN truyền IV ngắt quãng - Số BN sử dụng loại an thần - Số BN phối hợp nhiều an thần - Số lần ngắt quãng an thần/ BN - Số BN giám sát điểm Ramsay - Thời gian s/d an thần liên tục/BN - Thời gian s/d an thần ngắt quãng/BN - Tổng liều thuốc an thần/BN - Tổng liều thuốc giảm đau/BN - Thời gian thở máy - Thời gian điều trị ICU ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU (TIẾP THEO) + Chỉ số tác dụng không mong muốn: - Hội chứng cai thuốc an thần: Bồn chồn, vã mồ hơi, đau đầu, Co giật, nơn, tăng kích thích… - Hội chứng cai thuốc giảm đau: Run, ngáp, giãn đồng tử Nôn, nhịp nhanh - Các tác dụng phụ thuốc - VAP - Ngừng, cai thở máy: dễ; khó * Xử lý số liệu Phương pháp thống kê y học, xử lý SPSS 16.2 for Windows DỰ KIẾN KẾT QUẢ * Đặc điểm chung BN Bảng 1: Cân nặng, Triglycerid Đặc điểm Trung bình Protein, albumin máu, Trị số Lớn Nhỏ Cân nặng(kg) Protein máu (g/l) Albumin máu (g/l) Triglycerid (g/l) Bảng 2: Nguyên nhân gây kích thích, đau thở máy STT Nguyên nhân Số bệnh nhân Tỷ lệ% DỰ KIẾN KẾT QUẢ (TIẾP THEO) * Các số liên quan sử dụng thuốc giảm đau, an thần, giãn Bảng 3: Các loại thuốc giảm đau, an thần sử dụng IV liên tục ngắt quãng Cách sử dụng Truyền TM liên tục Truyền TM ngắt quãng Thuốc Midazolam Propofol Fentanyl Tracrium Bảng 4: Liên quan an thần liên tục, ngắt quãng với thời gian thở máy thời gian điều trị ICU Thời gian Pp sử dụng Truyền TM liên tục Truyền TM ngắt quãng Thời gian thở máy Thời gian điều trị ICU DỰ KIẾN KẾT QUẢ (TIẾP THEO) * CÁC CHỈ SỐ LIÊN QUAN ĐẾN T/D KHÔNG MONG MUỐN BẢNG 5: T/D PHỤ CỦA THUỐC Stt Tác dụng phụ Tụt HA nặng(HA max