Theo tổ chức Y tế thế giới “Sức khoẻ không những là tình trạng không bệnh không tật mà còn là trạng thái hoàn toàn thoải mái dễ chịu về cơ thể, tâm thần và xã hội”. Trong đó sức khoẻ tâm thần có vị trí trung tâm, là giá trị quí báu đối với mọi người. Hiệu quả điều trị của các thuốc an thần kinh đối với bệnh tâm thần phân liệt là vấn đề không cần bàn cãi. Nhưng việc chỉ định thuốc, liều lượng và phối hợp thuốc ở các quốc gia khác nhau cũng có nhiều sự khác biệt...
MỤC LỤC Trang PHẦN A.THÔNG TIN CHUNG CỦA ĐỀ TÀI ……………………… PHẦN B NỘI DUNG CỦA ĐỀ TÀI…………………………………… CHƯƠNG I ĐẶT VẤN ĐỀ……………………………………… … 2-4 CHƯƠNG II TỔNG QUAN TÀI LIỆU……………………………… 2.1 Khái niệm bệnh tâm thần phân liệt 5-6 2.1.1 Sơ lược lịch sử nghiên cứu bệnh tâm thần phân liệt ………… 6-8 2.1.2 Những nghiên cứu bệnh nguyên bệnh sinh bệnh tâm thần phân liệt ……………………………………………………… 2.1.2.1 Giả thuyết sinh hoá ……………………………………… 8-9 2.1.2.2 Giả thuyết rối loạn cấu trúc chức não ………… 9-10 2.1.2.3 Một số giả thuyết di truyền học ………………………… 10 2.1.2.4 Một số giả thuyết khác …………………………………… 10-11 2.2 Đặc điểm lâm sàng chung tâm thần phân liệt …………… 2.3 Các triệu chứng âm tính Các triệu chứng dương tính tâm thần phân liệt …………………………………………………………… 2.3.1 Các triệu chứng dương tính …………………………………… 11 2.3.1.1 Hoang tưởng …………………………………………………… 11-12 11 11 2.3.1.2 Ảo giác ………………………………………………………… 12-13 2.3.1.3 Ngôn ngữ xuân …………………………………………… 13 2.3.1.4 Hành vi xuân ……………………………………………… 13 2.3.1.5 Hành vi căng trương lực ………………………………………… 13-14 2.3.2 Các triệu chứng âm tính ………………………………………… 14 2.3.2.1 Cùn mòn cảm xúc ……………………………………………… 14 2.3.2.2 Ngôn ngữ nghèo nàn …………………………………………… 14 2.3.2.3 Mất ý chí ………………………………………………………… 15 2.4 Chẩn đốn tâm thần phân liệt ……………………………… 15 2.4.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh TTPL theo ICD-10 năm 1992 …… 15-16 2.4.2 Chẩn đoán phân biệt …………………………………………… 16 2.4.2.1 Loạn thần bệnh thể ……………………………………… 16 2.4.2.2 Loạn thần nghiện rượu, ma tuý ……………………………… 16-17 2.4.2.3 Rối loạn cảm xúc có loạn thần ………………………………… 17 2.4.2.4 Loạn thần cấp …………………………………………………… 2.5 Các thể tâm thần phân liệt triệu chứng cụ thể Dựa theo bảng phân loại quốc tế lần thứ 10 (ICD-10) ………………………………… 2.5.1 Thể paranoid F20.0 ……………………………………………… 17 2.5.2 Thể xuân F20.1 …………………………………………… 17-18 2.5.3 Thể căng trương lực F20.2 ……………………………………… 18 2.5.4 Thể không biệt định F20.3 ……………………………………… 18 2.5.5 Thể Trầm cảm sau phân liệt F20.4 ……………………………… 18 2.5.6 Thể di chứng F20.5 ……………………………………………… 18 17 17 2.5.7 Tâm thần phân liệt thể đơn F20.6 ………………………… 18-19 2.5.8 Các thể tâm thần phân liệt khác F20.8 …………………………… 19 2.6 Điều trị tâm thần phân liệt ………………………………………… 19 2.6.1 Nguyên tắc điều trị ……………………………………………… 19 2.6.2 Điều trị công ………………………………………………… 19 2.6.1.1 Điều trị thuốc ……………………………………………… 19-20 2.6.1.2 Sốc điện ………………………………………………………… 20-21 2.6.2 Điều trị củng cố ………………………………………………… 21 2.7 Các liệu pháp điều trị, liệu pháp hóa dược ……………………… 21-24 CHƯƠNG II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU … 25 3.1 Đối tượng …………………………………………………………… 25 3.1.1 Mẫu nghiên cứu ……………………………………………… 25 3.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu ……………………… 25 3.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ …………………………………………… 25-26 3.2 Phương pháp nghiên cứu ………………………………………… 26 CHƯƠNG IV KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU …………………………… 27 4.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu ……………………… 27 4.1.1 Tuổi trung bình nhóm nghiên cứu …………………………… 27 4.1.2 Tuổi trung bình bệnh nhân nội ngoại trú ……………………… 27 4.1.3 Tiến triển bệnh nhân nghiên cứu ………………………… 27-28 4.2 Một số vấn đề liên quan đến định thuốc bệnh nhân 28 nghiên cứu ……………………………………………………… 4.2.1 Tỉ lệ đơn trị liệu đa trị liệu 28 4.2.2 Liều CPZeq trung bình bệnh nhân nội trú ngoại trú (mg) 28-29 4.2.3 So sánh liều CPZeq trung bình nhóm bệnh nhân ổn định 29 nhóm bệnh nhân triệu chứng ………………………………………… 4.2.4 Số bệnh nhân dùng liều cao người bệnh nội trú ngoại trú ………… 29 4.2.5 CPZeq nhóm đơn trị liệu nhóm đa trị liệu …………………… 29-30 4.2.6 BMI người bệnh nhóm nghiên cứu …………………… 30 4.2.7 Số bệnh nhân theo dõi Điện tim dùng ATK …………… 30 CHƯƠNG V BÀN LUẬN ………………………………………… 31-35 CHƯƠNG VI KẾT LUẬN …………………………………………… 36 CHƯƠNG VII KIẾN NGHỊ ………………………………………… 37 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TTPL Tâm thần phân liệt ATK An thần kinh WHO Tổ chức Y tế giới ICD-10 Bảng phân loại quốc tế lần thứ 10 CPZeq Lều trung bình tương đương Chlorpromazine ĐK Động kinh TCYTTG Tổ chức y tế giới DSM III-R Bảng phân loại năm 1987của Hội tâm thần học Mỹ DSM IV Bảng phân loại năm 1994 Hội tâm thần học Mỹ DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU Trang Bảng 2.1 Một số thuốc ATK đại diện cho hai nhóm …………………… 22-23 Bảng 2.2 Liều tương đương số ATK thường dung …………… Bảng 2.3 Sự đồng thuận ADA/AAP số tác dụng phụ chuyển hóa ATK khơng điển hình ………………………… 23 23-24 Bảng 4.1.1 Tuổi trung bình nhóm nghiên cứu ……………………… 27 Bảng 4.1.2 Tuổi trung bình bệnh nhân nội ngoại trú ………………… 27 Bảng 4.1.3 Tiến triển bệnh nhân nghiên cứu …………………… 27-28 Bảng 4.2.1 Tỉ lệ đơn trị liệu đa trị liệu ……………………………… 28 Bảng 4.2.2 Liều CPZeq trung bình bệnh nhân nội trú ngoại trú (mg) … 28-29 Bảng 4.2.3 So sánh liều CPZeq trung bình nhóm bệnh nhân ổn định nhóm bệnh nhân triệu chứng …………………………………… Bảng 4.2.4 Số bệnh nhân dùng liều cao người bệnh nội trú ngoại trú 29 29 Bảng 4.2.5 CPZeq nhóm đơn trị liệu nhóm đa trị liệu …………… 29-30 Bảng 4.2.6 BMI người bệnh nhóm nghiên cứu ……………… 30 Bảng 4.2.7 Số bệnh nhân theo dõi Điện tim dùng ATK ……… 30 CHƯƠNG I ĐẶT VẤN ĐỀ Theo tổ chức Y tế giới “Sức khoẻ khơng tình trạng khơng bệnh khơng tật mà trạng thái hoàn toàn thoải mái dễ chịu thể, tâm thần xã hội” Trong sức khoẻ tâm thần có vị trí trung tâm, giá trị q báu người Tâm thần phân liệt (TTPL) bệnh tâm thần nặng thường gặp rối loạn tâm thần Bệnh có xu hướng tiến triển mạn tính, dẫn đến rối loạn nặng nề tư duy, hành vi, cảm xúc, trí tuệ, làm giảm khả thích nghi, lao động, sáng tạo, gây tổn thất lớn kinh tế xã hội Theo thống kê Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), tỷ lệ người mắc bệnh tâm thần phân liệt khu vực khác giới khoảng 0,5 - 1,5% dân số Tại Việt Nam, tỷ lệ khoảng 1% [4] Tuy tỷ lệ mắc bệnh khơng cao bệnh có khuynh hướng tiến triển mạn tính, cần phải theo dõi điều trị lâu dài, nguy tái phát cao, thường để lại hậu nặng nề cho bệnh nhân, gia đình trở thành gánh nặng cho xã hội Từ năm 1999 đến nay, bệnh TTPL dược đưa vào chương trình quốc gia chăm sóc sức khỏe tâm thần cộng đồng Sau thời gian điều trị bệnh viện, bệnh nhân tiếp tục điều trị trì thuốc hướng thần cộng đồng để đạt ổn định bệnh, giảm tiến triển dự phòng tái phát Xu hướng tạo nhiều điều kiện thuận lợi cho bệnh nhân TTPL việc hòa nhập với cộng đồng Tuy nhiên, việc điều trị cộng đồng có khó khăn định trình quản lý giám sát chấp hành y lệnh người bệnh, vấn đề theo dõi điều trị (theo dõi sử dụng thuốc) sau điều trị gặp nhiều khó khăn Ngoài ra, thuốc an thần kinh cổ điển thường có số tác dụng khơng mong muốn buồn ngủ, giảm huyết áp, tác dụng kháng cholinergic… làm cho bệnh nhân ngại dùng thuốc kéo dài, dùng thuốc không bỏ thuốc, dẫn tới tăng nguy tái phát Do đó, vấn đề theo dõi, điều trị nội trú bệnh nhân tâm thần phân liệt Bệnh viện tâm thần tỉnh việc làm quan trọng có ý nghĩa thiết thực cho bệnh nhân, gia đình xã hội Kể từ năm 1950 kỷ XX việc điều trị bệnh nhân tâm thần phân liệt (TTPL) có nhiều thay đổi xuất thuốc an thần kinh (ATK) Nếu trước bệnh nhân tâm thần phân liệt bị nuôi nhốt bệnh viện, nhà tù bị cách ly hoàn toàn với giới bên ngồi kể từ thuốc an thần kinh đời, họ trở sống gia đình cộng đồng Bệnh viện nơi lưu giữ bệnh nhân giai đoạn cấp tính Hiệu điều trị thuốc an thần kinh bệnh tâm thần phân liệt vấn đề không cần bàn cãi Nhưng việc định thuốc, liều lượng phối hợp thuốc quốc gia khác có nhiều khác biệt Mặc dù có đồng thuận nguyên tắc sử dụng thuốc ATK điều trị tâm thần phân liệt giới, nhiên có khác biệt định cách dùng thuốc chọn thuốc, liều dùng, phối hợp thuốc, quốc gia, vùng lãnh thổ khác Tại khu vực Châu Á - Thái Bình Dương có số nghiên cứu vấn đền Tại Việt Nam có số nghiên cứu khảo sát vấn đề này, nhiên chưa công bố kết Để góp phần làm rõ hiệu việc sử dụng thuốc điều trị bệnh tâm thần phân liệt Bệnh viện tâm thần tỉnh Sơn La, tiến hành nghiên cứu: “Đánh giá thực trạng sử dụng thuốc An thần kinh điều trị bệnh tâm thần phân liệt Bệnh viện tâm thần tỉnh Sơn La năm 2018” nhằm ba mục tiêu sau: 1.1 Mô tả đặc điểm bệnh nhân tâm thần phân liệt điều trị bệnh viện tâm thần tỉnh 1.2 Khảo sát tình hình sử dụng thuốc An thần kinh điều trị bệnh tâm thần phân liệt 1.3 Đánh giá hiệu điều trị thuốc An thần kinh điều trị bệnh tâm thần phân liệt CHƯƠNG II TỔNG QUAN TÀI LIỆU 2.1 Khái niệm bệnh tâm thần phân liệt: Bệnh tâm thần phân liệt (TTPL) bệnh loạn thần nặng tiến triển từ từ, có khuynh hướng mạn tính, nguyên chưa rõ ràng, làm cho người bệnh tách khỏi sống bên ngoài, thu dần vào giới bên trong, làm cho tình cảm trở lên khơ lạnh, khả làm việc học tập ngày sút kém, có hành vi ý nghĩ kỳ dị, khó hiểu [1],[5],[12] Theo Alpert J.E cs: chất chung thể bệnh TTPL khác phân ly khu vực khác đời sống tinh thần, chí phân ly bên khu vực Hậu phân ly biểu lập dị đời sống hàng ngày bệnh nhân [24] Theo Nguyễn Việt, bệnh TTPL làm biến đổi nhân cách người bệnh theo kiểu phân liệt, có nghĩa dần tính thống mặt hoạt động tâm thần, dần liên hệ với thực xung quanh người bệnh Bệnh tiến triển làm cho cảm xúc ngày khô lạnh, tư lệch lạc ngày trầm trọng nội dung lẫn hình thức, tác phong kỳ dị, khó hiểu [20] Theo Trần Đình Xiêm, bệnh TTPL làm cho người bệnh tách khỏi giới bên ngoài, thu dần vào giới bên trong, giới tự kỷ riêng người bệnh [22] Kecbicop O.V cho chất trình phân liệt tan rã tính thống tâm thần, chia cắt tâm thần [12] Tóm lại, đa số nhà tâm thần học thống rằng: chất bệnh TTPL chia cắt tính thống hoạt động tâm thần, gây rối loạn chức tâm thần Q trình tiến triển mạn tính bệnh dẫn đến biến đổi nhân cách người bệnh theo kiểu phân liệt: thiếu hoà hợp, tự kỷ, tư nghèo nàn, cảm xúc cùn mòn, trí tuệ sa sút, hành vi lập dị thụ động, 2.1.1 Sơ lược lịch sử nghiên cứu bệnh tâm thần phân liệt: Theo tài liệu kinh điển, bệnh TTPL có hàng nghìn năm nay, lịch sử nghiên cứu bệnh TTPL gắn liền với quan niệm giả thuyết bệnh sinh Các tác giả cho mức độ phổ biến bệnh TTPL từ thời nguyên thủy không thay đổi nhiều, nội dung rối loạn phân liệt mang tính thời đại sâu sắc Đến kỷ XVIII bệnh TTPL mô tả y văn, nghiên cứu bệnh hồn tồn dựa vào quan sát mơ tả lâm sàng [5],[15] Fodere F.E (1817) mơ tả nhóm bệnh tâm thần cấp tính với biểu rối loạn ý thức tăng thân nhiệt gọi " bệnh hoang tưởng" (delire) Morel B (1857) mô tả loại bệnh tâm thần dẫn đến trí sớm (Dementia Precox) người trẻ tuổi Magnan V (1893) mô tả bệnh hoang tuởng mạn tính (Delire Chonique) số bệnh nhân kết thúc trí-vơ cảm (Dementia-Apathia) Kandinski V.Kh (1882) mô tả bệnh tâm thần tư (Idiophrenia) bệnh độc lập mà triệu chứng phù hợp với bệnh tâm thần phân liệt Korsacop S.S (1891) mô tả bệnh Dysnoia bệnh loạn thần cấp tính có nhiều nét lâm sàng phù hợp với bệnh tâm thần phân liệt tiến triển cấp Kraepelin E (1898) thống bệnh độc lập tác giả mô tả thành bệnh tâm thần riêng gọi bệnh "mất trí sớm" Bleuler P.E (1911) nhà tâm thần học Thuỵ sĩ, thấy trí khơng phải đặc điểm thường xuyên sa sút sớm Và Ông đề xuất - Loại trừ bệnh nhân TTPL trưng cầu giám định pháp y tâm thần 3.2 Phương pháp nghiên cứu: Mô tả cắt ngang thời điểm Những bệnh nhân TTPL điều trị nội, ngoại trú bệnh viện bác sĩ giải thích nghiên cứu mời tham gia Sau bệnh nhân đồng ý tiến hành ký cam kết Thông tin thu thập theo bảng số liệu thống Số liệu sử lý phần mềm Excel SPSS 25 CHƯƠNG IV KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 4.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu: 4.1.1 Tuổi trung bình nhóm nghiên cứu: Bảng 4.1.1 Tuổi trung bình nhóm nghiên cứu: Bệnh nhân Nam Số bệnh nhân nghiên cứu n % 88 60,27 Tuổi TB P 36,3 < 0,05 Nữ 58 39,73 35,1 Nhận xét: Trong 146 bệnh nhân, bệnh nhân nam có 88 người (chiếm tỉ lệ 60,27%), bệnh nhân nữ có 58 người (chiếm tỉ lệ 39,73%) Tuổi trung bình bệnh nhân nam 36,3 tuổi: bệnh nhân nữ 35,1 tuổi (P < 0,05) 4.1.2 Tuổi trung bình bệnh nhân nội ngoại trú: Bảng 4.1.2 Tuổi trung bình bệnh nhân nội ngoại trú: Bệnh nhân Nội trú Số bệnh nhân nghiên cứu n % 76 52,05 Tuổi TB (SD) P 35,86 > 0,05 Ngoại trú 70 47,95 36,53 Nhận xét: Có 76 bệnh nhân nội trú (chiếm tỉ lệ 52,05%), có 70 bệnh nhân nội trú (chiếm tỉ lệ 47,95%) Tuổi trung bình bệnh nhân nội trú 35,86 tuổi; bệnh nhân ngoại trú 36,53 tuổi (P > 0,05) 4.1.3 Tiến triển bệnh nhân nghiên cứu: Bảng 4.1.3 Tiến triển bệnh nhân nghiên cứu: 26 Tiến triển bệnh (%) Bệnh nhân Thun giảm hồn tồn Còn triệu chứng Tổng cộng (%) n % n % Nội trú 0 76 100 100 Ngoại trú 52 74,29 18 25,71 100 Nhận xét: Nhóm bệnh nhân nội trú có 76 người (100%) triệu chứng Nhóm bệnh nhân ngoại trú có 52 người (74,29%) thun giảm hồn tồn, 18 bệnh nhân (25,71%) triệu chứng 4.2 Một số vấn đề liên quan đến định thuốc bệnh nhân nghiên cứu: 4.2.1 Tỉ lệ đơn trị liệu đa trị liệu: Bảng 4.2.1 Tỉ lệ đơn trị liệu đa trị liệu: Trị liệu Số bệnh nhân Tỉ lệ % Đơn trị liệu 52 35,6 Đa trị liệu 94 64,4 Tổng cộng 146 100 Nhận xét: Có 94 bệnh nhân (Chiếm 64,4%) dùng đa trị liệu, có 52 bệnh nhân (Chiếm 35,6%) dùng đơn trị liệu 4.2.2 Liều CPZeq trung bình bệnh nhân nội trú ngoại trú (mg): Bảng 4.2.2 Liều CPZeq trung bình bệnh nhân nội trú ngoại trú (mg): Bệnh nhân Nội trú Số lượng CPZeq(mg) 76 466,5 (289,8) P < 0,05 Ngoại trú 70 223,5 (178,4) Tổng cộng 146 383,9 27 Nhận xét: CPZeq trung bình bệnh nhân nội trú 466,5 mg; bệnh nhân ngoại trú 223,5 mg; CPZeq trung bình hai nhóm 383,9 mg 4.2.3 So sánh liều CPZeq trung bình nhóm bệnh nhân ổn định nhóm bệnh nhân triệu chứng: Bảng 4.2.3 So sánh liều CPZeq trung bình nhóm bệnh nhân ổn định nhóm bệnh nhân triệu chứng: Nhóm bệnh nhân Khơng triệu chứng Số lượng 52 Liều CPZeq P (mg) 182,1 (114,9) < 0,01 Còn triệu chứng 94 462,3 (287,7) Nhận xét: Nhóm bệnh nhân triệu chứng dùng liều CPZeq cao nhóm bệnh nhân khơng triệu chứng (P < 0,01) 4.2.4 Số bệnh nhân dùng liều cao người bệnh nội trú ngoại trú: Bảng 4.2.4 Số bệnh nhân dùng liều cao người bệnh nội trú ngoại trú: Bệnh nhân Nội trú Số bệnh nhân Số bệnh nhân dùng liều cao (%) P 76 n % 2,6% < 0,05 Ngoại trú 70 0% Chung nhóm 146 1,4% Nhận xét: Trong nhóm nghiên cứu có bệnh nhân (2,6%) định thuốc liều cao 28 4.2.5 CPZeq nhóm đơn trị liệu nhóm đa trị liệu: Bảng 4.2.5 CPZeq nhóm đơn trị liệu nhóm đa trị liệu: Số bệnh nhân CPZeq (mg) 94 413,5 Đa trị liệu Đơn trị liệu P < 0,05 52 166,6 Nhận xét: Nhóm đơn trị liệu có CPZeq thấp nhóm đa trị liệu 4.2.6 BMI người bệnh nhóm nghiên cứu: Bảng 4.2.6 BMI người bệnh nhóm nghiên cứu: Phân loại BMI Số lượng Tỉ lệ (%) Gầy 17 11.64 Bình thường 93 63.70 Tiền béo phì 24 16.44 Béo phì độ I 12 8.22 Béo phì độ II 0.68 Béo phì độ III 0.00 146 100.00 Tổng cộng Nhận xét: Có 24 bệnh nhân (chiếm 16,44%) bị tiền béo phì, 12 bệnh nhân (chiếm 8,22%) bị béo phì độ I 29 4.2.7 Số bệnh nhân theo dõi Điện tim dùng ATK: Bảng 4.2.7 Số bệnh nhân theo dõi Điện tim dùng ATK: Theo dõi điện tim Bệnh nhân Có (%) Khơng (%) Tổng cộng n % n % Nội trú 19 25,0 57 75,0 100 Ngoại trú 0 70 100 100 Tổng cộng 19 12,9 127 87,1 100 Nhận xét: Trong số 76 bệnh nhân nội trú có 19 bệnh nhân (chiếm 25,0%) kiểm tra điện tim Trong 70 bệnh nhân ngoại trú khơng có bệnh nhân kiểm tra điện tim 30 CHƯƠNG V BÀN LUẬN Các bệnh nhân tham gia nghiên cứu điều trị nội trú ngoại trú bệnh viện Tâm thần tỉnh Sơn La từ tháng đến tháng 10 năm 2018 Độ tuổi bệnh nhân từ 18 đến 58 tuổi, tuổi trung bình 36,18 Sự khác biệt tuổi hai nhóm bệnh nhân nam nữ khơng có ý nghĩ thống kê (Bảng 4.1.1) Bệnh nhân nội trú có 76 người (chiếm tỉ lệ 60,27%) Tuổi trung bình bệnh nhân nội trú 35,86 tuổi; tuổi trung bình bệnh nhân ngoại trú 36,53 tuổi Như bệnh nhân ngoại trú có tuổi trung bình lớn bệnh nhân nội trú (P > 0,05) Điều giải thích bệnh nhân ngoại trú đa số bệnh nhân điều trị nhiều năm điều trị, theo dõi ngoại trú bệnh viện (Bảng 4.1.2) Qua (Bảng 4.2.1), thấy tỉ lệ bệnh nhân TTPL dùng từ loại ATK trở lên chiếm 64,4% So sánh với nước khu vực, nghiên cứu năm 2012, tác giả Hiroto Ito nhận thấy tỉ lệ bệnh nhân TTPL dùng đa trị liệu năm 2008 nước sau: Trung Quốc 50,5%, Hồng Kong 33,3%, Nhật Bản 65,9%, Hàn Quốc 46,9% [3] Chung cho nước Đông Á, nghiên cứu Kang Sim năm 2003 cho thấy tỉ lệ đa trị liệu nước Đông Á 45,7% [6] Nghiên cứu tương đương với Nhật 64,4%/65,9% Một nghiên cứu khác vào năm 2004 cho thấy khuynh hướng sử dụng thuốc ATK nước Đông Nam Á: “một phần ba bệnh nhân dùng ATK với liều từ 300 - 599 mg tương đương Chlopromazin Liều trung bình cho tồn thể mẫu 675,3 ± 645,1 mg tương đương Chlopromazin, Nhật Bản nước sử dụng liều cao rõ rệt sơ với nước khác (1033,8 ± 884,3 mg) Đối với đa trị liệu Singapore Nhật Bản hai nước có tỉ lệ đa trị liệu cao (72% 79%), 95% đa trị liệu Singapore dung ATK hệ thứ ATK chậm Việc dùng thuốc ATK (thậm chí thuốc ATK) phổ 31 biến bệnh viện Nhật Bản, thường kết hợp ATK hệ thứ hệ thứ hai (93,2%) [7] Mặc dù so sánh với tỉ lệ sử dụng đa trị liệu nước rõ ràng Bệnh viện Tâm thần tỉnh Sơn La bác sĩ điều trị có khuynh hướng sử dụng đa trị liệu tỉ lệ tương đối cao (64,4%) Đa trị liệu có lợi tác dụng nhiều hệ reseptor khác nhau, giúp giải nhiều triệu chứng đích mà bác sĩ bệnh nhân mong đợi Tuy nhiên, tác dụng nhiều hệ reseptor nên đa trị liệu thời gian dài có nguy dẫn đến việc bệnh nhân bị nhiều tác dụng phụ hơn, bệnh nhân dễ bị liều thuốc gia tăng nguy tử vong Hơn nữa, kết hợp nhiều hai loại thuốc ATK làm gia tăng tương tác thuốc dẫn đến trí tác dụng tiêu cực điều trị, điều dẫn đến tái phát nhiều bệnh nhân phải nhập viện nhiều [2] Có nhiều nguyên nhân dẫn đến việc sử dụng đa trị liệu cho bệnh nhân bác sĩ không tuân thủ nguyên tắc sử dụng thuốc ATK, yêu cầu đội ngũ chăm sóc, tình trạng bệnh bệnh nhân, … [4] Tuy nhiên, việc sử dụng đơn trị liệu hay đa trị liệu cho bệnh nhân TTPL nhiều bàn cãi Một số nghiên cứu phân tích lớn (meta - analysis) so sánh đơn trị liệu đa trị liệu bệnh nhân TTPL cho thấy đa trị liệu tốt phương diện hiệu điều trị tuân thủ điều trị Điều cho thấy đa trị liệu luôn chống định [1] Về liều thuốc ATK định điều trị cho bệnh nhân TTPL Bệnh viện Tâm thần tỉnh Sơn La, (Bảng 4.2.2) cho thấy liều tương đương trung bình bệnh nhân TTPL Bệnh viện Tâm thần tỉnh Sơn La bệnh nhân nội trú 466,5 mg Chlopromazin; bệnh nhân ngoại trú 223,5 mg Chlopromazin (P < 0,05) Kết phù hợp với thực tế lâm sang diễn biến bệnh nhân, theo (Bảng 4.1.3) 100% số bệnh nhân nội trú triệu chứng, có nghĩ phải dùng liều ATK cao so với đa số bệnh nhân ngoại trú ổn định dùng liều ATK trì 32 Liều tương đương trung bình cho bệnh nhân hai nhóm TTPL điều trị nội trú nhóm bệnh nhân TTPL điều trị ngoại trú 383,9 mg Chlopromazin Tương tự vậy, nhóm bệnh nhân triệu chứng dùng liều CPZeq cao hẳn nhóm bệnh nhân hết triệu chứng (Bảng 4.2.3) Khi so sánh liều CPZeq trung bình nhóm bệnh nhân dùng đơn trị liệu nhóm bệnh nhân dùng đa trị liệu (Bảng 4.2.5) thấy liều CPZeq trung bình nhóm bệnh nhân dùng đa trị liệu cao hẳn so với nhóm bệnh nhân dùng đơn trị liệu (P < 0,05) Điều cho thấy bệnh nhân dùng đơn trị liệu liều trung bình ATK hàng ngày bệnh nhân thấp Trong nghiên cứu chúng tơi có 2,6% số bệnh nhân dùng liều cao thuốc ATK số bệnh nhân bệnh nhân điều trị nội trú Đây điều phù hợp bệnh nhân đợt điều trị cấp tính Mặc dù khơng thể làm phép so sánh số liệu nghiên cứu Bệnh viện Tâm thần tỉnh Sơn La với số liệu quốc gia khác khu vực, nhiên chúng tơi có cảm nhận tỉ lệ bệnh nhân dùng liều thuốc ATK cao bệnh viện thấp Dường bác sĩ bệnh viện tương đối tuân thủ tốt nguyên tắc dung thuốc ATK cho bệnh nhân TTPL phải dùng liều thấp tăng dần đến liều hiệu quả, sau trì để đạt hiệu tối ưu không dung liều cao từ đầu Một vấn đề gây trở ngại bệnh nhân TTPL dùng thuốc lâu dài tăng cân Qua (Bảng 4.2.6) thấy có tổng cộng 24,66% bệnh nhân bị tiền béo phì béo phì độ I Cơ chế gây tăng cân chưa rõ có số giả thiết sau: Do tác dụng êm dịu ATK, ATK gây khô miệng dẫn đến khát nước bệnh nhân uống nước nhiều có loại nước giàu calorie, cài đặt lại kiểm soát, chất dẫn truyền thần kinh: thuốc làm tăng vận chuyển serotonin echo thấy gây tăng hấp thu Carbonhydrate người [5] 33 Một nghiên cứu Australia, Bắc Mỹ Châu Âu vai trò thuốc ATK rối loạn chuyển hóa bệnh nhân TTPL cho thấy bệnh nhân bị thừa cân béo phì chiếm 46% - 79% [11] Nghiên cứu cho thấy tỉ lệ 24,66% bệnh nhân bị tiền béo phì béo phì độ I, khơng có béo phì độ II độ III Một nghiên cứu tác giả Malaysia đăng năm 2008 cho thấy 63 bệnh nhân điều trị thuốc ATK khơng điển hình có 45 (71%) bệnh nhân bị thừa cân béo phì [8] Với mẫu nghiên cứu có chúng tơi khơng thể kết luận tỉ lệ béo phì bệnh nhân TTPL điều trị thuốc ATK Bệnh viện Tâm thần tỉnh Sơn La thấp tỉ lệ nghiên cứu Malaysia Tuy nhiên số 24,66% bệnh nhân bị tiền béo phì béo phì độ I đáng để suy ngẫm Toàn 24,66% bệnh nhân bị tiền béo phì béo phì độ I dùng đa trị liệu chủ yếu thuốc ATK khơng điển hình có Olanzapine, clozapin, risperidone Điều phù hợp theo nghiên cứu đánh giá ADA/APA (Bảng 2.3) thuốc ATK có tác dụng gây tăng cân nhiều Olanzapine, clozapin, risperidone Theo O Sainah đề xuất dung thuốc ATK để điều trị, đặc biệt với ATK khơng điển hình cần theo dõi định kỳ cân nặng, BMI, đánh giá chuyển hóa đường máu, lipide máu Giáo dục tâm lý, đặc biệt hướng dẫn bệnh nhân lối sống lành mạnh, tập thể dục Các chương trình giảm cân phải xem phần điều trị [8] Bảng 4.2.7 cho thấy có 25,0% số bệnh nhân TTPL nội trú kiểm tra điện tim, khơng có bệnh nhân TTPL điều trị ngoại trú kiểm tra điện tim Điều cho thấy việc kiểm tra chức tim mạch dùng thuốc ATK cho bệnh nhân TTPL ngoại trú bị xem nhẹ chưa trú trọng Thuốc ATK, đặc biệt thuốc ATK khơng điển hình có nhiều tác dụng phụ hệ tim mạch, đặc biệt bệnh nhân lớn tuổi, có tiền sử 34 bệnh lý tim mạch, cao huyết áp Do nguyên tắc quan trọng điều trị ATK cho bệnh nhân theo dõi điện tâm đồ Việc thực tương đối tốt khoa điều trị nội trú điều trị kết hợp liệu pháp khác ví dụ sốc điện tâm thần cần theo dõi, với bệnh nhân điều trị ngoại trú lại chưa tuân thủ thực Có thể đưa nhiều lý để giải thích cho điều dù lý phải tìm cách khắc phục phải xem việc theo dõi điện tâm đồ số xét nghiệm khác bắt buộc quy trình điều trị 35 CHƯƠNG VI KẾT LUẬN Để có đánh giá tình hình sử dụng thuốc ATK điều trị bệnh TTPL Bệnh viện Tâm thần tỉnh Sơn La phân tích yếu tố ảnh hưởng đến cách sử dụng thuốc ATK Đối tượng nghiên cứu gồm 146 bệnh nhân tâm thần phân liệt nội trú ngoại trú năm 2018 khoa Bệnh viện Tâm thần tỉnh Sơn La từ tháng đến tháng 10 năm 2018 Chẩn đoán TTPL dựa theo tiêu chuẩn ICD 10 Sau khảo sát số vấn đề việc sử dụng thuốc ATK Bệnh viện Tâm thần tỉnh Sơn La rút số nhận xét sau đây: - Tỉ lệ bệnh nhân TTPL điều trị đa trị liệu 64,4% - Liều trung bình tương đương Chlorpromazine 383,9 mg - Nhóm bệnh nhân dùng đơn trị liệu có ATK trung bình thấp nhóm bệnh nhân dùng đa trị liệu - Có 2,6% bệnh nhân định thuốc liều cao - Tỉ lệ bệnh nhân TTPL bị tiền béo phì béo phì độ I 24,66% - Có 25,0% bệnh nhân TTPL điều trị nội trú kiểm tra điện tim Khơng có bệnh nhân TTPL điều trị ngoại trú kiểm tra điện tim 36 CHƯƠNG VII KIẾN NGHỊ Từ kết luận có kiến nghị sau đây: - Các bác sỹ cần cân nhắc sử dụng đa trị liệu cho bệnh nhân - Kết hợp liệu pháp khác dùng thuốc ATK để nâng cao hiệu điều trị, giảm tác dụng phụ không mong muốn cho bệnh nhân - Kiểm tra xét nghiệm cần thiết trình điều trị thuốc ATK cho bệnh nhân TTPL (như: điện tim, tế bào máu, ) đặc biệt cho bệnh nhân TTPL điều trị ngoại trú khoa khám bệnh - Trong điều trị nội trú ngoại trú bệnh nhân tái khám cần tăng cường công tác điều dưỡng theo dõi ghi lại số cân nặng, BMI sổ theo dõi hồ sơ bệnh án để có đánh giá sát tình hình bệnh nhân điều thuốc ATK nhằm điều chỉnh tư vấn hợp lý cho bệnh nhân 37 TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt [1] Theo Bùi Quang Huy, Tâm thần phân liệt NXB Y học 2009 [2] Theo Tâm thần học Tâm lí học Y học, NXB QĐND, 2007, tr.113 - 126 [3] Theo Lò Mai Cam, Bộ mơn tâm thần viện 103,2015 [4] Theo Ngơ Thị Mỹ Bình, 2014, Đánh giá thực trạng sử dụng thuốc điều trị bệnh nhân tâm thần phân liệt cộng đồng Thành phố Thái Nguyên, Tr - 12 [5] Theo Hoàng Thị Ngọc, 2016, Khảo sát tình hình sử dụng thuốc an thần kinh bệnh nhân tâm thần phân liệt điều trị ngoại trú Bệnh viện Tâm thần trung ương I, Tr 28 - 31 [6] Theo Trần Nguyên Ngọc, 2016, Đánh giá khuynh hướng sử dụng thuốc an thần kinh điều trị tâm thần phân liệt bệnh viện Tâm thần Đà Nẵng, Tr 10 - 15 Tiếng Anh [1] Correll, C.U., Rummel - Kluge, C et al., “Antipsychotic combination vs monotherapy in schizophrenia: a meta analysis of randomized controlled trials”, Schizophrenia Bulletin, 35, 443 - 447 (2007) [2] Fenton WS, Blyler CR, et al., “Determinants of medication compliance in schizophrenia: empirical and clinical finding”, Schizo Bull 1997; 23: 637 - 51 [3] Hiroto Ito, Yasuyuki Okumura et al., “International Variation in antipsychotic prescribing for Schizophrenia: Pooled results from the research on East Asia psychotropic prescription (reap) studies”, Open Journal of Psychiaty, 2012, 2, 340 - 346 [4] Ito, H Kozama, et al., “Polypharmacy and excessive dosing: Psychiatrists perception of drug prescription”, British Journal of Psychiatry, 2005, 187, 243 247 [5] Josephine, M Stanton, “Weight gain associated neuroleptic medication: A review”, Schizophrenia Bulletin, vol.21, No 3, 1995 [6] Kang sim, Alex Su, et al., “Antipsychotic pharmacy in patients with schizophrenia: A multicenter comparative study in Asia”, British Journal of Clinical Pharmacology”, DOI: 10 111/J 1365-2125.2004.0212 [7] Mian yoon Chong, Chay Hoon Tan, et al., “Antipsychotic drug prescription for schizophrenia in Est Asia: Rational for change”, Psychiatry and Clinical neurosciences (2004), 58, 61- 67 [8] O Ainsah, R Salmi, et al., “Relationships beetwen antipsychotic medication and athropometric measurements in patients with schizophrenia attending a psychiatric clinic in Malaysia”, Hongkong J psychiatry 2008; 18: 23-7 17 [9] Peter F Buckley, MD, “New evidence based approaches in bipolar disorders and schizophrenia”, 2006, Johns Hopkins advanced studies in medicine, pp.12 [10] Stahl’s, “Stahl’s essencial psychopharmacology”, Third Edition, Cambridge [11] Tim Bradshaw, Hilary Mairs, “Obesity and serious mental ill health: A critical review of the literature”, Health care 2014, 2, 166-182 ... (mg/ngày) Clorpromazine 100 Thioridazin 100 7 5-1 04 Haloperidol 1-5 Sulpiride 200 20 0-3 33 Clozapine 100 3 0-1 50 Risperidol 0, 5-1 0, 5-3 Olanzapine - - Nhưng bệnh nhân dùng từ 1000 mg CPZeq trở lên... uống thuốc: dùng phác đồ sau: Haloperidol decanoat 50mg x 1-2 ống/tiêm bắp sâu 2-4 tuần/lần Hoặc: Fluphenazin decanoat 25mg x 1-2 ống/tiêm bắp 2-4 tuần/lần - Thời gian điều trị củng cố: bệnh nhân... D Aripiprazole - - Ziprazidone - - Thuốc 22 + = tăng tác dụng; - = khơng có tác dụng; D = kết trênh lệch; Nguồn: Diabetes care 2004;27:59 6-6 01; J Clin Psychiatry, 2004; 65:26 7-2 72 Vai trò ATK