AN THẦN, GIẢM ĐAU VÀ DÃN CƠ TRONG ICU docx

AN THẦN, GIẢM ĐAU VÀ DÃN CƠ TRONG ICU Bs Diệp Khoa-Bs Tú Quỳnh. A. THUỐC AN THẦN I. Mục đích của thuốc an thần:  Giảm stress, giảm nhu cầu tiêu thụ oxy cho các cơ quan đích cũng như toàn bộ cơ thể.  Giúp bệnh nhân thích với môi trường hồi sức, đặc biệt có thông khí cơ học, các thủ thuật xâm lấn và công tác chăm sóc toàn diện.  Giảm được liều của thuốc giảm đau. II. Mức độ an thần: a. Thang số an thần của Ramsay: 1. Lo âu, kích thích hoặc bồn chồn, hoặc cả hai. 2. Hợp tác, định hướng, an tâm (tranquil). 3. Đáp ứng với y lệnh. 4. Đáp ứng nhanh với kích thích đau. 5. Đáp ứng chậm với kích thích đau. 6. Không đáp ứng. b. Chon mức an thần tùy thuộc vào:  Bệnh lý.  Tình trạng hô hấp hiện tại của bệnh nhân ( thở máy hoặc thở tự nhiên). III. Các thuốc an thần: 1. Benzodiazepine:  Tan trong mỡ.  Tác dụng lên các récepteur đặt hiệu của benzodiazepine của hệ thần kinh trung ương.  Có 3 loại thường dùng:  Diazepam (SEDUXEN).  Midazolam (HYPNOVEL).  Lorazepam (TEMESTA). 1.1 Diazepam:  Được tổng hợp 1959.  Tan trong mỡ cao, chuyển hóa ở gan.  Thời gian bán hủy dài: 24 - 40 giờ, nên thời gian phục hồi ý thức dài (nhất là người lớn tuổi, tổn thương gan, suy chức năng thận). 1.2 Midazolam:  Bắt đầu có tác nhanh, và thời gian bán hủy ngắn.  Hạ huyết áp, nhất là khi có giảm thể tích.  Ưc chế hô hấp.  Midazolam được khuyến cáo xem như là benzodiazepine được chọn để an thần trong thời gian ngắn (< 24 giờ). 1.3 Lorazepam:  Ít tan trong mỡ so với 2 loại trên.  Được khuyến cáo là benzodiazepine để an thần trong thờo gian dài (> 24 giờ). Liều lượng Thuốc Tđỉnh(ph) T/2(giờ) Liều tương đương Tiêm tm Truyềntm (mg/kg/g) Diazepam 3 - 5 20 - 40 5 5 - 10mg Midazolam 2 - 5 2 - 2.5 3 0.5 - 2mg 0.01 - 0.2 Lorazepam 15 - 30 10 - 20 1 0.5 - 2mg 0.01 - 0.1 2. Propofol:  Là thuốc gây mê tĩnh mạch, tan trong mỡ. Liều thấp có tác dụng an thần. Không có tác dụng giảm đau.  Dùng an thần thuận tiện trong thở máy, cũng như gây mê cho sốc điện những bệnh nhân tại ICU.  Liều lượng: 17 - 50g/kg/phút.  Tác dụng phụ:  Nhịp tim chậm, hạ huyết áp.  Tăng CO 2 .s.  Nó có thể gây nhiễm khuẩn (dịch nhũ tương). Cho nên khi điều trị cần vô trùng tuyết đối. 3. Barbiturat: Barbiturate có nhiều bất lợi, làm giới hạn lợi ích an thần của nó ở những bệnh nhân nặng. Gồm ức chế lên hệ hô hấp, tim mạch, mất nhiệt. Thêm vào đó, ở liều bán mê, barbiturate gây tăng cảm giác đau (do giảm ngưỡng đau). Do vậy, nó không được khuyến cáo để an thần trong ICU. IV. Những điều lưu ý khi sử dụng thuốc an thần:  Khuynh hướng hiện nay nên giữ vài mức độ của nhịp thở tự nhiên trong thông khí hỗ trợ.  Sử dụng an thần quá mức có thể kéo dài thời gian hồi phục ý thức.  Bất động lâu dễ gây thuyên tắc tĩnh mạch, tổn thương tỳ đè lên các dây thần kinh và da.  Khả năng miễn dịch bị ảnh hưởng và bởi sử dụng an thần kéo dài và liên tục , và có thể tăng nguy cơ nhiễm trùng. B. THUỐC GIẢM ĐAU OPIOIDS I. Đại cương:  Morphine: là protéine do các acid amin tạo thành từ não (morphine nội sinh).  Récepteur của morphine (dx của morphine và opioid tổng hợp) có ở não (vùng dưới đồi, đồi não, nhân não), trục thần kinh (vùng dẫn truyền và tập hợp cảm giác đau). Ngoài ra còn có ở tổ chức thần kinh chi phối ruột.  Tác dụng chung:  Giảm đau: do ức chế võ não và những trung tâm ở gian não, ức chế cảm giác đau đặc hiệu.  Gây ngủ hoặc gây sảng khoái (tùy theo liều lượng).  Trên hô hấp:  Liều thấp thì kích thích hô hấp, liều cao hơn thì ức chế trung tâm hô hấp.  Ưc chế trung tâm ho.  Co phế quản. II. Chỉ định opioid/ICU.  Giảm đau (sốc chấn thương, nhồi máu cơ tim…).  Hen tim, phù phổi cấp.  Phối hợp với thuốc an thần trong thở máy. III. Các thuốc opioid: 1. Morphine:  Hòa tan trong nước. ở pH sinh lý, morphine tương đối không thấm qua màng tế bào. Do vậy, nó qua hàng rào máu não chậm hơn các loại opioid tan trong mỡ (như Fentanyl).  Tác dụng dãn tiểu động mạch và tĩnh mạch (dãn tĩnh mạch > tiểu động mạch).  Giảm tần số tim thông qua tác dụng ức chế của nó lên hệ giao cảm và trực tiếp lên nút xoang nhĩ.  Các bất lợi cần lưu ý:  Ưc chế trung tâm hô hấp, an thần, gây nôn, co thắt cơ vòng oddi.  Phóng thích histamin: giảm huyết áp, co thắt phế quản.  Chất chuyển hóa (morphine 6 - glucuronide) được tích lũy ở bệnh nhân suy thận, có thể gây tác dụng an thần kéo dài. 2. Fentanyl:  Là opioid tổng hợp, tan trong mỡ. Thời gian có tác dụng nhanh hơn morphine.  Về huyết động, Fentanyl vẫn giữ được sự ổn định tim mạch và không ảnh hưởng đến tình trạng co bóp của tim.  Fentanyl có thể giảm tần số tim qua tác dụng thần kinh phế vị.  Nó có tác dụng phụ (ức chế TKTU), nhưng lưu ý Fentanyl mạnh gấp 80 - 100 lần morphine và tác dụng nhanh, nên thận trọng khi sử dụng.  Fentanyl không giải phóng histamine nên nó thường được chọn để điều trụ giảm đau ở bệnh nhân huyết động không ổn định hoặc bệnh lý có liên quan đến phản ứng đường thở. 3. Hydromorphone:  Opioid tổng hợp.  Hòa tan trong mỡ.  Không ảnh hưởng nhiều lên huyết động và không giải phóng histamine. Liều lượng Thuốc Tđỉnh(ph) T/2(giờ) Liềut.đương (mg) Tiêm tm Truyềntm Morphine 30 2 - 4 10 2 - 5mg 2 -10mg/giờ Fentanyl 4 2 - 5 0.1 25 - 100g 2.5-10g/giờ C. THUỐC DÃN CƠ I. Dẫn truyền th.kinh cơ: cơ sở dược lý của thuốc dãn cơ. 1. Sơ lược giải phẫu:  Khe synap: khoang giữa đầu tận cùng thần kinh và màng cơ.  Taị đầu tận cùng thần kinh: acétylcholine được tổng hợp và lưu trữ trong các bọng.  Tại màng cơ có các recepteur. Ach. 2. Sinh lý dẫn truyền thần kinh-cơ:  Ach là chất trung gian hóa học dẫn truyền thần kinh.  Khi kích thích dây thần kinh, Ach được giải phóng vào khe synap và gắn vào các recepteur ở màng tế bào, gây ra sự vận chuyển các ion (Na + , Ca + đi vào bào tương, K + đi hướng ngược lại) tạo ra điện thế hoạt động(sự khử cực) gây co cơ.  Hoạt động của Ach là nhất thời. Nó bị hủy bởi acétylcholinesterase (đuợc sản xuất ở các nếp gấp màng cơ). II. Phân loại và cơ chế tác dụng: 1. Thuốc dãn cơ không khử cực: Cơ chế: thuốc có tác dụng ngăn cản Ach gắn lên các recepteur để phát huy tác dụng. Giới thiệu thuốc: pancuronium(PAVULON);vecuronium(NORCURON); atracurium(TRACRIUM). 2. Thuốc dãn cơ khử cực: Cơ chế: thuốc cạnh tranh với Ach, nó gắn lên các recepteur. Giơi thiệu thuốc: succinylcholine(ANECTINE). III. Sử dụng thuốc dãn cơ trong ICU: 1.Hỗ trợ cho thủ thuật đặt nội khí quản. Thuốc Liềulượng (mg/kg) Bắt đầu có TD (phút) Thời gian TD (phút) Succinylcholine 1 1.0 2 – 5 [...]... Pancuronium 0.025 Vecuronium 0.07 Atracurium 0.25 3.Một số chỉ định khác:  Tétanos  Dãn cơ phối hợp với gây mê toàn thân trong sốc điện ở nhi khoa  Dùng thoáng qua trong điều trị co giật khi các thuốc chống động kinh chưa kiểm soát được cơn nhanh chóng IV So sánh các thuốc dãn cơ: Thuốc Pancuronium Vecuronium Atracurium Succinylchol - - + - + + + Tốc độ phân - + + + + + + - năng + + + - Thời gian... + + + - năng + + + - Thời gian bắt đầu có TD Thời gian TD giải Độ mạnh Khả dùng chất đối kháng Tích lũy Anh - + + - hưởng - + +/- - + +/- +/- lên tim mạch Giải phóng + Histamine Chú thích: (+): tốt (-): xấu (+/-): vừa D HỒI PHỤC CÁC THUỐC AN THẦN,GIẢM ĐAU VÀ DÃN CƠ  Hồi phục morphine: NALOXON  Hồi phục diazepam: FLUMAZENIL  Hồi phục thuốc dãn cơ không khủ cực: PROSTIGMINE ...Pancuronium 0.08 2.0 60 – 80 Vecuronium 0.08 1.5 – 2.0 30 – 45 Atracurium 0.5 1.5 – 2.0 30 - 45 2.Thuốc dãn cơ và thông khí cơ học: Một số trường hợp cần thiết sử dụng thuốc dãn cơ như:  Dò phế quản – màng phổi  Tăng thông khí do kích thích thần kinh qúa mức với kiềm hô hấp nặng, sử dụng thuốc dãn cơ sau khi thất bại với thuốc an thần  Bệnh lý phổi (ARDS, hen nặng…) . AN THẦN, GIẢM ĐAU VÀ DÃN CƠ TRONG ICU Bs Diệp Khoa-Bs Tú Quỳnh. A. THUỐC AN THẦN I. Mục đích của thuốc an thần:  Giảm stress, giảm nhu cầu tiêu thụ oxy cho các cơ quan đích cũng. mê tĩnh mạch, tan trong mỡ. Liều thấp có tác dụng an thần. Không có tác dụng giảm đau.  Dùng an thần thuận tiện trong thở máy, cũng như gây mê cho sốc điện những bệnh nhân tại ICU.  Liều. định opioid /ICU.  Giảm đau (sốc chấn thương, nhồi máu cơ tim…).  Hen tim, phù phổi cấp.  Phối hợp với thuốc an thần trong thở máy. III. Các thuốc opioid: 1. Morphine:  Hòa tan trong nước.