Sử dụng thuốc an thần – giảm đau, thuốc giãn cơ cho bệnh nhân thở máyThS. pdf

Sử dụng thuốc an thần – giảm đau, thuốc giãn cơ cho bệnh nhân thở máy ThS. Khổng Trọng Thắng TS. Đỗ Quốc Huy BV. Nhân Dân 115 Những bệnh nhân nặng tại ICU thường cần đựơc dùng thuốc an thần - giảm đau. Bệnh nhân thường bị kích thích và lo âu sau những yếu tố kích thích như : mất ngủ, bị bất động cơ thể bị kích thích quá mức, giảm đau không đầy đủ khi thầy thuốc thực hiện thủ thuật (đặt catheter tĩnh mạch trung tâm, theo dõi huyết động, dẫn lưu màng phổi, thay băng…). Làm giảm lo âu, kích thích của Bn bằng cách sử dụng thuốc an thần- giảm đau có thể giúp: - Giảm tiêu thụ oxy và cải thiện sự trao đổi khí ở Bn thở máy. - Giảm thiểu những tổn thương tự gây ra ở những Bn kích thích, vật vã. - Tạo giấc ngủ cho mục đích chẩn đoán hoặc điều trị. Chính vì vậy sử dụng thuốc an thần - giảm đau là cần thiết cho Bn thở máy. C C h h ỉ ỉ đ đ ị ị n n h h d d ù ù n n g g t t h h u u ố ố c c a a n n t t h h ầ ầ n n - - g g i i ả ả m m đ đ a a u u Thuốc an thần - giảm đau được dùng khi cần: Giảm thiểu chống máy Giảm khó thở trong suy hô hấp cấp nặng : Giảm thông khí phút  tránh tổn thương phổi do thở máy Tránh auto-PEEP do thở nhanh  tránh tụt HA Giúp Bn dễ dung nạp ống NKQ Giảm đau do làm thủ thuật: thay băng , đặt catheter TMTT T T h h u u ố ố c c a a n n t t h h ầ ầ n n Các thuốc an thần lý tưởng nên có các đặc tính sau: Thuốc có thời gian khởi phát nhanh Thời gian tác dụng ngắn, không tích lũy Thuốc dễ điều chỉnh liều tuỳ theo đáp ứng Bn Có thể đảo ngựoc, chấm dứt hiệu quả an thần ngay lập tức Thuốc không gây dung nạp Thuốc không gây nghiện Tuy nhiên, trong thực tế không có thuốc an thần nào có đầy đủ cấc đặc tính nêu trên. B B e e n n z z o o d d i i a a z z e e p p i i n n e e Đặc điểm chung: Benzodiazepine đã được sử dụng kinh điển tại ICU từ lâu. Mặc dù nó có tính an thần, giảm lo âu nhưng không có tác dụng giảm đau và thuốc còn có tác dụng gây quên ngược chiều (quên những sự việc xảy ra sau khi dùng thuốc). Tuy các thuốc nhóm Benzodiazepine có thể gây hạ HA, nhịp tim nhanh, ức chế hô hấp nhưng tỷ lệ này thường thấp hơn so với nhóm thuốc giảm đau gây ngủ (Narcotic Agents). Các thuốc nhóm Benzodiazepine có mức độ tác dụng tương tự như nhau khi dùng với liều lượng bằng nhau nên việc lựa chọn thuốc tuỳ thuộc vào đặc tính dược động học, dược lực học của các thuốc. Các thuốc nhóm Benzodiazepine thường dùng cho Bn thở máy Diazepam Midazolam Lorazepam D D i i a a z z e e p p a a m m Cơ chế tác dụng: - Diazepam gắn thụ thể benzodiazepine ở vùng đồi thị, hạ đồi/của thần king trung ương, Tại đó nó làm tăng hiệu quả ức chế của - aminobutyric acid (GABA) và các chất trung gian dẫn truyền thần kinh khác tạo nên tác dụng an thần. Dược động học: Thuốc khởi phát tác dụng sau 2-3 phút tiêm tĩnh mạch. Thuốc đạt hiệu quả đỉnh sau 3-5 phút và thời gian tác dụng kéo dài 4-6 giờ. Khi thuốc vào cơ thể, Diazepam sẽ được tái phân phối vào mô mỡ và được chuyển hoá tại gan. Những sản phẩm chuyển hoá có hoạt tính của nó sẽ được đào thải qua thận với thời gian bán huỷ là 45 giờ.Dùng thuốc theo đường tiêm bắp ít được dùng vì sinh khả dụng thấp, không dự đoán được sự hấp thu của thuốc. Chỉ định: Diazepam được dùng để an thần, gây quên giảm lo âu và stress không mong muốn. Diazepam còn được dùng để chống co giật, thư giãn cơ (muscle relaxation), chuyển nhịp tim, nội soi, điều trị hội chứng cai rượu, cai thuốc. Tác dụng không mong muốn Diazepam có thể gây lơ mơ, lú lẫn phụ thuộc vào liều lượng. Hạ HA, nhịp tim chậm, ngừng tim, ức chế hô hấp, ngừng thở có thể xảy ra khi tiêm tĩnh mạch nhanh, đặc biệt ở Bn lớn tuổi. Liều lượng Tiêm tĩnh mạch chậm: 2 - 10 mg, có thể lập lại mỗi 3 - 4 giờ nếu cần L L o o r r a a z z e e p p a a m m Cơ chế tác dụng Lorazepam tác động lên receptor benzodiazepine của hệ thống thần king trung ương, làm GABA tăng gắn kết với các thụ thể GABA dẫn đén làm tăng hoạt tính ức chế các sợ trục tế bào thần kinh gây tác dụng an thần gây ngủ, chống co giật. Dược động học Lorazepam tan nhiều trong lipid, gắn kết nhiều với protein. Có thể dùng thuốc tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm bắp. Khi tiêm tĩnh mạch thuốc sẽ có tác dụng sau 1- 5 phút và đặt nồng độ đỉnh sau 60 - 90 phút. Thời gian tác dụng có thể kéo dài 6 - 10 giờ. 75% lượng thuốc sẽ được chuyển hoá ở gan và thải trừ qua thận. Thời gian thải trừ 12 - 20 giờ. Chỉ định: Lorazepam được dùng để điều trị lo âu có hoặc không đi kèm với trầm cảm, stress và mất ngủ. Lorazepam còn được dùng tiền mê cũng như để điều trị trạng thái động kinh. Liều lượng: Liều thông thường dùng tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm bắp: 0,04 mg/kg Liều tối đa: 2 mg đối với tiêm tĩnh mạch và 4 mg đối với tiêm bắp. Liều lượng nên thay đổi tuỳ từng BN để hạn chế những hiệu quả không mong muốn do quá liều. Cần thận trọng giảm liều ở Bn suy gan, suy thận. Tác dụng không mong muốn: ức chế tim mạch, hạ HA, nhịp chậm, ngừng tim. ức chế hô hấp thường xảy ra khi Lorazepam được tiêm tĩnh mạch, đặc biệt là hay xảy ra ở người lớn tuổi. Thận trọng quá liều: BN suy gan, suy thận. M M i i d d a a z z o o l l a a m m Midazolam có hiệu quả an thần mạnh gấp 2 - 3 lần Diazepam. Dược động học: Thuốc khởi phát nhanh 1- 2 phút sau khi tiêm tĩnh mạch. Midazolam đạt nồng độ đỉnh rất nhanh chóng sau 3 -5 phút.Thời gian tác dụng 0,5 - 2 giờ. Midazolam chuyển hoá ở gan (liên hợp với acid glucuronic), thuốc thải trừ qua thận. Thời gian bán huỷ của thuốc có thể kéo dài đến 22 giờ ở Bn suy gan. Chỉ định: Midazolam được dùng để an thần, tạo trang thái quên, dẫn mê và điều trị chống co giật. Benzodiazepine đã trở thành thuốc an thần được chọn lựa trong ICU. Liều lượng: Midazolam có thể dùng tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch với liều: 0,1- 2,5 mg/kg Midazolam cũng có thể tiêm ngắt quãng với liều: 2,5 - 5 mg mỗi 2- 3 giờ. Liều truyền TM liên tục: 1- 20 mg/ giờ hoặc 0,5 - 10 àg/kg/phút Tác dụng không mong muốn Midazolam có thể gây ức chế hô hấp hoặc ngưng thở đặc biệt là ở Bn lớn tuổi. Khi dùng phối hợp với nhóm giảm đau (Narcotic agents), Midazolam có thể gây ức chế cơ tim và hạ HA ở những Bn có giảm thể tích tương đối. N N h h ó ó m m t t h h u u ố ố c c g g i i ả ả m m đ đ a a u u g g â â y y n n g g ủ ủ Các thuốc giảm đau gây ngủ gồm các thuốc: Morphine, fentanyl, sulfentanyl, alfentanyl. M M o o r r p p h h i i n n e e Morphine là một thuốc chủ vận tác động lên Opioid receptor trên hệ thống thần kinh trung ương làm giảm đau. Dược động học: Morphine khởi phát tác dụng sau 1-2 phút tiêm tĩnh mạch, đạt hiệu quả đỉnh sau 30 phút. Thời gian tác dụng kéo dài 2- 3 giờ. Morphine được chuyển hoá ở gan, tại đây morphine sẽ liên hợp với acid glucuronic, cuối cùng morphine được thải trừ qua thận. Thời gian bán huỷ : 1,5 giờ (người trẻ); 4-5 giờ (người lớn tuổi). Chỉ định: Morphine được sử dụng rộng rãi trong điều trị đau ở mức độ vừa đến nặng. Có thể dùng morphine theo nhiều đường khác nhau như tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch, ngoài màng cứng. Morphine còn rất hữu dụng trong việc an thần cho Bn đau. Ngoài ra morphine còn dùng trong một số trường hợp khác như nhồi máu cơ tim, phù phổi cấp do tim. Liều lượng: Liều khởi đầu tiêm tĩnh mạch: 3-5 mg, có thể lập lại mỗi 2-3 giờ. Để duy trì có thể truyền tĩnh mạch liên tục với liều: 0,03- 0,15 mg/kg/giờ (hoặc 1- 10 mg/giờ). Cần giảm liều ở BN suy thận, suy gan, suy tim. Tác động không mong muốn: Morphine có thể gây ức chế hô hấp do tấc động trực tiếp lên trung tâm hô hấp ở hành não, làm giảm đáp ứng với sự kích thích của CO 2 . Ức chế hô hấp phụ thuộc vào liều lượng morphine và có thể xảy ra ngay sau khi tiêm tĩnh mạch.Ức chế hô hấp có thể điều trị bằng Naloxon 0,4 - 2 mg tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch. Với liều điều trị , morphine ít làm thay đổi hệ thống tim mạch. Khi liều cao, morphine có thể gây nhịp chậm xoang, giãn tĩnh mạch. Morphine còn gây co cơ vòng Oddi, táo bón. M M e e p p e e r r i i d d i i n n e e Dược động học: Meperidine có tác dụng giảm đau chỉ bằng 1/10 so với morphine.Thời gian khởi phát tác dụng, thời gian tác dụng ngắn hơn (2 - 4 giờ). Meperidine được chuyển hoá ở gan. Thời gian thải trừ 3- 4 giờ. Tác dụng không mong muốn: Meperidine có thể gây ức chế trực tiếp cơ tim và phóng thích Histamin. Nó có thể làm tác nhịp tim do tác động hủy đối giao cảm. Khi quá liều, Meperidine có thể gây ức chế hô hấp. Liều lượng: Liều khởi đầu tiêm tĩnh mạch: 25- 50 mg có thể lập lại sau mỗi 2-3 giờ nếu cần. Tiêm bắp: khởi đầu 50-200 mg, có thể lập lại sau mỗi 2-3 giờ. F F e e n n t t a a n n y y l l Fentanyl, opioid tổng hợp có tính tan trong lipid cao, qua hàng rào máu não dễ dàng. Fentanyl có tính giảm đau mạnh gấp 75-125 lần so với morphine. Fentanyl không gây phóng thích Histamine và ít gây hạ HA, ức chế cơ tim. Dược động học: Fentanyl có thời gian khởi phát tác dụng nhanh (< 30s). Thời gian tác dụng ngắn (90 phút). Thời gian bán huỷ: 180 - 220 phút. Khởi đầu, Fentanyl sẽ được tái phân phối vào mô mỡ, cuối cùng sẽ được chuyển hoá ở gan và đào thải qua thận. Khi Fentanyl được dùng truyền liên tục hay tiêm ngắt quãng lập lại, thời gian giảm đau cũng như sự ức chế hô hấp có thể kéo dài. Liều lượng: Liều tiêm tĩnh mạch khởi đầu: 2- 3 àg/kg trong 3 - 5 phút. Liều truyền tĩnh mạch duy trì : 50 - 200 àg/giờ. Tác dụng không mong muốn: Ức chế hô hấp là một trong những biến chứng sau khi dùng fentanyl. Cứng cơ, khó thông khí và suy hô hấp có thể xảy ra sau dùng fentanyl và cần dùng naloxon để điều trị. S S u u l l f f e e n n t t a a n n y y l l Dược động học: Sulfentanyl có ái tính cao với thụ thể opioid và có khả năng giảm đau mạnh gấp 5 lần fentanyl. Sulfentanyl tan nhiều trong mỡ, cho phép ngấm qua hàng rào máu não nhanh chóng và tạo hiệu quả giảm đau. Sulfentanyl có 1/2 thời gian thải trừ :150 phút. Sulfentanyl khi vào cơ thể sẽ nhanh chóng được chuyển hoá ở gan, đào thải qua nước tiểu và phân. Liều lượng: Sulfentanyl tiêm tĩnh mạch với liều 0,1- 0,4 àg/kg có thể giảm đau trong thời gian kéo dài và ít bị ức chế hô hấp hơn so với fentanyl. Truyền tĩnh mạch liên tục: 50-200 àg/ giờ. Tác động không mong muốn: Sulfentanyl có thể gây nhịp chậm, giảm cung lượng tim và ức chế hô hấp muộn. A A l l f f e e n n t t a a n n y y l l Dược động học: Alfentanyl, một thuốc giảm đau tan nhiều trong lipid, có thời gian khởi phát nhanh, thời gian tác dụng ngắn hơn fentanyl. Thời gian khởi phát của Alfentanyl sau khi tiêm tĩnh mạch là 1 -2 phút. Thuốc được chuyển hoá ở gan, đào thải qua thận. Thời gian bán huỷ của alfentanyl là 30 phút. Khi truyền alfentanyl tĩnh mạch liên tục không gây hiệu ứng tích luỹ tích luỹ đáng kể. Alfentanyl không gây phóng thích histamine do đó không gây hạ HA và không ức chế cơ tim. Alfentanyl có thể dùng cho bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, hen phế quản. Liều lượng: Khởi đầu tiêm tĩnh mạch: 10-15 àg/kg trong 3-5 phút. Có thể lập lại mỗi 30 phút (nếu cần). Để duy trì, truyền tĩnh mạch liên tục: 25- 150 àg/kg/giờ. Giảm lều với Bn suy gan, suy thận. T T h h e e o o d d õ õ i i s s ử ử d d ụ ụ n n g g t t h h u u ố ố c c a a n n t t h h ầ ầ n n Mục tiêu: là nhằm điều chỉnh liều lượng thuốc an thần cho phù hợp [...]... dùng thuốc an thần Chọn lựa thuố c an thần cho Bn thở cũng như chức năng các tạng của má y Bn Một cách lý tưởng là dùng thuốc an Chọn lựa các thuốc an thần tuỳ theo mục đích điều trị thần sao cho vừa đạt được sự yên tĩnh , Midazolam : được chọn để điều trị thư giãn cho Bn nhưng vừa dễ dàng có lo âu cho những Bn nặng ngắn thể đánh thức được Bn hạn Công cụ theo dõi: thang điểm Lorazepam: điều trị cho. .. dùng thuốc lo âu kéo dài an thần sao cho Bn đạt đến mức 3 Morphine: được dùng để giảm của thang điểm Ramsay đau cho BN có huyết động ổn Thang điểm Ramsay cải tiến 1 Kích thích, lo âu định Fentanyl: giảm đau cho Bn có huyết động không ổn định 2 Yên tĩnh, hợp tác, có khả năng định hướng 3 Đáp ứng với ngôn ngữ lời nói Thuốc g iãn cơ Phân loại thuốc giãn cơ theo cơ chế tác động: 4 Đáp ứng với lay gọi - Giãn. .. Giãn cơ khử cực: Succinylcholine 5 Không thể đánh giá (liệt) - Giãn cơ không khử cực: Atracrium, Pancuronium, Vercuronium sợi thần kinh không thể đáp ứng với Phân loại theo thời gian tác động - Giãn cơ ngắn: 10 - 20 phút những kích thích khác nữa - Giãn cơ tác dụng trung bình: 40 - 60 Succinylcholine ức chế thần kinh cơ phút bằng hai sự kiện Sự khử cực ban đầu của đầu tận cùng dây thần kinh tạo nên - Giãn. .. giao cảm gây nhịp tim Pancuronium là thuốc giãn cơ nhanh, tăng HA không khử cực tác dụng kéo dài, tan nhiều trong mỡ và được bài tiết chủ yếu qua thận Thời gian Pancuronium có thể gây liệt cơ kéo dài nếu dùng liều cao ở Bn suy gan, suy thận bán huỷ 90 - 160 phút Pancuronium có thể dùng đường Atracurium tĩnh mạch Tác dụng giãn cơ khởi Đặc điểm dược động học: Atracurium, thuốc giãn cơ không Khi tiêm atracurium... Giãn cơ dài: 90 - 180 phút điện thế hoạt động, gây rung cơ Duy Cơ chế tác dụng thuốc giãn cơ: trì tiếp tục sự khử cực vượt quá ngưỡng Thuốc giãn cơ không khử cực: làm bất hoạt kênh Na+, vì vậy không Những thuốc giãn cơ không khử cực ức thể tạo ra điện thế hoạt động của cơ chế sự kích thích của Acetylcholine ở (phase I) Với sự hiện diện tiếp tục của đầu tận cùng thần kinh bằng cách ức succinylcholine,... tranh có hồi phục gắn kết vào sự bất hoạt của kênh Na+ phục hồi và thụ thể của Acetylcholine Hiệu quả sự kích thích của màng được khôi giãn cơ không khử cực có thể hồi phục phục.Tuy nhiên, block thần kinh cơ vẫn kháng tiếp diễn do làm mất khả năng “cảm khi dùng các thuốc nhận “ của thụ thể acetylcholine acetylcholinesterase Thuốc giãn cơ khử cực: Succinylcholine, tạo ra tác dụng ức chế thần kinh cơ. .. thời gian tác dụng vì khi tiêm tĩnh mạch nhanh với liều trung bình ở Bn suy thận, suy gan lớn, thuốc có thể phóng thích histamin không kéo dài thời gian đào thải và hạ HA thuốc Vecu roniu m Thuốc có thể dùng đường tiêm Đặc điểm dược động học: tĩnh mạch với liều bolus 0,5 Thuốc giãn cơ không khử cực có mg/kg Thuốc bắt đầu có tác dụng thời gian tác dụng trung bình Bởi sau 1,5 - 2 phút Thời gian tác vì... suy gan, suy Bn thận Với Bn suy tim không cần Thời gian tác dụng của điều chỉnh liều Rocuronium ở liều này cũng ở Bn có chức năng gan, thận bình gần bằng thời gian tác dụng thường, sự phục hồi chức năng của các giãn cơ co thời gian tác của cơ sẽ nhanh chóng ngay sau dụng trung bình khi ngưng vencuronium cho dù có Rocuronium được thải trừ qua dùng liều cao Tuy nhiên, với Bn gan ở Bn xơ gan thời gian đào... 0,1 mg/kg Thuốc bắt đầu tác dụng sau 2-3 Liều lượng: Tiêm tĩnh mạch, người lớn: 0,1 mg/kg Liều duy trì 0,05- 0,1mg/kg/giờ Truyền tĩnh mạch Thuốc giãn cơ có thời gian khởi phát tác dụng từ nhanh đến trung bình phụ thuộc vào liều: được khuyến cáo dùng để tạo hiệu Rocuronium 0,6 mg/kg, sau quả giãn cơ kéo dài ở những Bn 2 phút điều kiện giãn cơ tốt tim mạch không ổn định Nên nhất để đặt NKQ cho hầu hết... thụ thể của acetylcholine, vì vậy đầu tận cùng của phát sau 3-5 phút Thời gian tác dụng 45- 60 phút Liều lượng: Tiêm tĩnh mạch bolus: 0,1 mg/kg Liều duy trì: 0,05-0,1mg/kg/giờ Tác dụng không mong muốn: Pancuronium có thể gây phóng Pan cu roniu m Đặc điểm dược động học thích histamine Khi dùng liều cao, Pancuronium Pancuronium là thuốc giãn cơ gây hủy đối giao cảm và kích được sử dụng chính tại ICU . Sử dụng thuốc an thần – giảm đau, thuốc giãn cơ cho bệnh nhân thở máy ThS. Khổng Trọng Thắng TS. Đỗ Quốc Huy BV. Nhân Dân 115 Những bệnh nhân nặng tại ICU thường cần đựơc dùng thuốc. phút - Giãn cơ dài: 90 - 180 phút Cơ chế tác dụng thuốc giãn cơ: Thuốc giãn cơ không khử cực: Những thuốc giãn cơ không khử cực ức chế sự kích thích của Acetylcholine ở đầu tận cùng thần. lượng thuốc an thần cho phù hợp với nhu cầu dùng thuốc an thần cũng như chức năng các tạng của Bn. Một cách lý tưởng là dùng thuốc an thần sao cho vừa đạt được sự yên tĩnh , thư giãn cho