Đề tài: Tình hình sử dụng thuốc kháng sinh cho bệnh nhân nội trú tại Khoa Ngoại bụng và Ngoại Chấn thương của bệnh viện 354 nhằm khảo sát và phân tích thực trạng sử dụng thuốc kháng sinh cho bệnh nhân nội trú 2 Khoa Ngoại bụng và Ngoại Chấn thương của bệnh viện 354; đề xuất được một số giải pháp về sử dụng kháng sinh an toàn phù hợp với điều kiện điều trị tại tuyến bệnh viện loại 2 hiện nay.
bộ Quốc phòng Học viện quân y ****** Phạm Ngọc Bình Khảo sát tình hình sử dụng thuốc kháng sinh cho bệnh nhân nội trú khoa ngoại bụng ngoại chấn thơng bệnh viện 354 (Khoá luận tốt nghiệp dợc sỹ đại học 1999 - 2005) Cán hớng dẫn khoa học: Thạc sỹ Phan Công Thuần Hà Nội, 8/2005 Đặt vấn đề - Cùng với nhu cầu thuốc phòng bệnh chữa bệnh ngày đa dạng, phong phú, hàng ngàn loại thuốc KS đợc nghiên cứu, sử dụng với nhiều tên gọi khác - Thuốc KS đợc biết đến nh loại thần dợc, tác dụng điều trị bệnh nhiễm trùng Nhiều bệnh nhiễm khuẩn đà đợc chữa khỏi thuốc KS - ViƯc sư dơng KS cho BN tríc, trong, sau phẫu thuật nhằm ngăn chặn trình nhiễm khuẩn giữ vai trò quan trọng Tuy nhiên, BV việc sử dụng cịng có khác nhau; vỡ vy, tin hnh ti: Khảo sát t×nh h×nh sử dơng thc KS cho BN néi tró Khoa Ngoại bụng Ngoại Chấn thơng BV354 Mục tiêu: 1) Khảo sát phân tích thực trạng sử dụng thuốc KS cho BN nội trú Khoa Ngoại bụng v Ngoại Chấn thơng ca BV354 2) Đề xuất số giải pháp sử dụng KS an tồn phù hợp với ®iỊu kiƯn điều trị tuyến BV loại PhÇn I Tổng quan tài liệu 1.1 Nhiễm khuẩn ngoại khoa dự phòng điều trị 1.1.1 Nhim khun ngoại khoa - Nhiễm khuẩn ngoại khoa trạng thái bệnh lý cục toàn thân vi khuÈn gây gặp điều kiện thuận lợi cho nhiÔm khuÈn phát triển sức đề kháng miễn dịch đặc hiệu không đặc hiệu thể bị giảm sút - Điều trị nhiễm khuẩn ngo¹i khoa gồm loại bỏ ổ nhiễm khuẩn, sử dụng KS, nâng cao sức đề khỏng ca c th 1.1.2 D phũng v điều trị 1.2 THUỐC KS 1.2.1.Nguồn gốc KS 1.2.2 Vai trò KS 1.2.3 Định nghĩa thuốc KS 1.2.4 Phân loại KS 1.2.5 Nguyờn tc s dng KS điều trị 1.2.6 Lm dng KS v khỏng KS Phần II Đối tợng phơng pháp nghiên cứu 2.1 I TNG, A IM Và tHI GIAN Nghiên cứu 2.1.1 i tng nghiên cứu - i tng nghiên cứu: L cỏc BN điều trị nội trú, phÉu tht hai Khoa: Ngo¹i bơng v Ngoại Chấn thơng ca BV354/Tổng cục Hậu cần - Số lượng bệnh án nghiªn cøu: Lấy tất bnh ỏn ca BN ó điều trị ni trỳ ti hai khoa ngoại 2.1.2 Địa điểm nghiªn cøu: Tại Khoa Ngoại bụng v Ngoại Chấn thơng/BV354/Tổng cục Hậu cần 2.1.3.Thi gian nghiªn cøu: Từ tháng 12/2004 - 05/2005 2.2 PHNG pháp Nghiên cứu 2.2.1.Phng phỏp hi cu thng kê: - Hồi cứu bệnh án BN - Thống kê số liệu, số lượng KS sử dụng không sử dụng 2.2.2 Kỹ thuật lấy mẫu: - Các bệnh án BN điều trị nội trú Khoa: Ngoại bụng Ngoại Chấn thơng - Tiờu chun la chọn mẫu: BN có nhiƠm khn phải sử dng KS quỏ trỡnh điều trị - Tiờu chun loại trừ: Những BN ung thư, BN điều trị nơi khác chuyển đến, BN điều trị không đủ theo quy định phác đồ 2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu: Lập phiếu thu thập thông tin bệnh ỏn ca BN điều trị ni trỳ ti hai khoa ngoại 2.2.4 Các tiêu nghiªn cøu: 2.2.4.1 Đặc điểm tổn thương yếu tố liên quan - Tỷ lệ BN theo lứa tuổi, giới tính - Tỷ lệ BN theo loại tổn thương: phần mềm, gãy xương, ổ bụng, ổ bụng 2.2.4.2 Khảo sát tình hình sử dụng thuốc KS: - Các nhóm KS sử dụng: Tên thuốc, biệt dược, dạng dùng, hàm lượng, nồng độ - Cách phối hợp KS - Đường dùng KS - Số ngày điều trị KS 2.2.4.3 Kt qu điều trị theo tng loi tn thng 2.2.5 Phương pháp phân tích kết quả: Tất số liệu xử lý theo phương pháp thống kê y học với phần mềm Epi Info 6.0, Excel PhÇn III Kết nghiên cứu, nhận xét đề xuất bớc đầu 3.1 C IM CA TN THNG V CC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN TỔN THƯƠNG 3.1.1 Phân bố BN theo lứa tuổi Các BN hai khoa ngoại có độ tuổi từ 15 - 80 tuổi Sự phân bố BN theo lứa tuổi sau Bảng 3.1 Tỷ lệ độ tuổi có mẫu khảo sát TT Ngoại bụng Tuổi Ngoại Chấn thương n % n % 15- 20 30 7,5 48 11,97 21-30 94 23,4 146 36,41 31-40 43 10,7 62 15,5 41-50 74 18,4 58 14,5 51-60 61 15,2 35 8,7 61-70 54 13,4 23 5,73 71-80 46 11,4 29 7,2 402 100,0 401 100,0 Cộng X = 43,02 X = 36,12 SD = 21,27 SD = 18,69 t = 6,67 t = 19,45 P < 0,001 P < 0,001 36.41% 15.50% 14.50% 11.97% 7.20% 5.73% 8.70% Hình 3.1 Biểu đồ tỷ lệ độ tuổi BN cỏc mu kho sỏt ti Khoa Ngoại Chấn thơng < 20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 >70 11.40% 7.50% 13.40% < 20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 > 70 23.40% 15.20% Độ tuổi 18.40% 10.70% Độ tuổi Hình 3.2 Biểu đồ tỷ lệ độ tuổi BN mẫu khảo sát Khoa Ngo¹i bơng Nhận xét: tỷ lệ BN vào hai khoa ngoại có độ tuổi từ 21-30 chiếm cao nhất, đặc biệt tỷ lệ cao ti Khoa Ngoại Chấn thơng (chim 36,41%) õy l lứa tuổi thường gặp tai nạn nhiều nguyên nhân phải vào điều trị BV 3.1.2 Phân bố BN theo giới tính Số lượng BN nam nữ vào hai khoa ngoại điều trị 803 bệnh án khảo sát phân bố sau: Bảng 3.2 Số lượng, tỷ lệ BN vào điều trị phân theo giới tính Ngoại bụng TT Ngoại Chấn thương Giới tính n % n % Nam 247 61,44 314 78,3 Nữ 155 38,56 87 21,7 402 100 401 100 Cộng 61,44% 78.30% Nam Nam 21.70% N÷ N÷ 38,56% Hỡnh 3.3 Biu t l BN vo điều trị Khoa Ngo¹i bơng phân theo giới tính Hình 3.4 Biu t l BN vo điều trị ti Khoa Ngoại Chấn thơng phõn theo gii tớnh Nhn xột: t lệ BN nam phải vào điều trị hai khoa ngoại cao nữ , đặc điểm hoạt động nam giới có nhiều khả xảy tai nạn nữ giới 3.2.4.2 Các cách sử dụng KS Khoa Ngoại bụng v Ngoại Chấn thơng Bng 3.8 Các cách sử dụng KS Khoa Ngo¹i bơng v Ngoại Chấn thơng Ngoi bng Ngoi chn thng Cỏch sử dụng n % n % Dùng đơn KS 20 6,5 20 5,3 Kết hợp KS 286 93,5 362 94,7 306 100 382 100 Cộng 93,50% 94,70% Dùng đơn kháng sinh Dùng đơn kháng sinh Kết hợp kháng sinh 6,50% Kết hợp kh¸ng sinh 5,30% Hình 3.7 Biểu đồ tỷ lệ kiểu phối hợp KS Khoa NB Hình 3.8 Biểu đồ tỷ lệ kiểu phối hợp KS Khoa NCT Nhận xét: Xu hướng phối hợp KS khoa tương đương 3.2.4.3 Cách sử dụng KS theo loại tổn thương Bảng 3.9 Cách sử dụng kháng sinh theo loại tổn thương Phần mềm Gãy xương n % n % Đơn kháng sinh 14 6,7 Amoxycilin 2,8 Ampicilin 3,8 Trong ổ bụng Ngoại ổ bụng Sử dụng kháng sinh n % n % 3,5 20 23,5 1,7 13 15,3 0,6 8,2 Cefalexin 0,6 Cefotaxim 0,6 Phối hợp kháng sinh 195 93,3 167 96,5 221 100 65 76,5 ß-lactam + Aminosid 122 58,3 133 76,8 195 88,2 57 67 1,7 16 7,2 4,1 3,5 0,5 221 100 85 100 ß-lactam+Lincosamid ß-lactam+5-nitro-imidazol Lincosamid+Aminosid 73 35 31 18 Lincosamid+Quinolon Tổng số 209 100 173 100 Nhận xét: Như vậy, đa số bác sỹ khoa lựa chọn phương thức dùng KS phối hợp mà chủ yếu phối hợp KS theo loại tổn thương 3.2.4.4.Tỷ lệ sử dụng không sử dụng KS theo loại tổn thương Bảng 3.10 Tỷ lệ sử dụng không sử dụng KS theo loại tổn thương Dùng kháng sinh Theo loại tổn thương Không dùng kháng sinh Số bệnh án n % n % Phần mềm 216 209 30,4 6,1 Gãy xương 185 173 25,1 12 10,4 Trong ổ bụng 221 221 32,1 0 Ngoài ổ bụng 181 85 12,4 96 83,5 803 688 (85,7%) 100 115 ( 14,3%) 100 Cng Phần mềm GÃy xơng 25,10% 32,10% Trong ỉ bơng Ngoµi ỉ bơng Hình 3.9 Biểu đồ tỷ lệ BN sử dụng KS theo loại tổn thương 30,40% 12,40% Nhận xét: Tỷ lệ dùng KS loại tổn thương ổ bụng lớn (32,1%) so với loại tổn thương khác 3.2.4.5 Tỷ lệ BN có sử dụng KS dự phịng trước phÉu thuËt Bảng 3.11 Tỷ lệ BN có sử dụng KS dự phịng trước phẫu thuật Vị trí tổn thương Phần mềm (n = 209) Gãy xương ( n = 173) Loại kháng sinh n % n % n % n % ß-lactam+Aminosid 87 41,6 113 65,3 87 39,4 48 56,4 116 52,5 17 20 3,2 1,2 ß-lactam +Nitroimidazol ß-lactam + Quinolon 1 0,5 Ampicilin (Tiêm) Cefotaxim (Tiêm) 0,5 22 0,6 1,2 2,7 8,2 1,2 1,8 2,3 2,9 1 38 16,3 0,6 34 Aminosid + Quinolon Amoxicilin (Uống) 0,4 221 100 75 88,2 Cefotamax+Gentamicin +Metronidazol Cộng Ngoài ổ bụng (n = 85) 0,5 ß-lactam + Lincosamid Aminosid + Lincosamid Trong ổ bụng (n = 221) 124 59,3 162 93,6 Nhận xét: Tỷ lệ BN sử dụng KS dự phịng cao Trong đó, có nhóm ß-lactam Aminosid sử dụng nhiều loại tổn thương để dự phòng trước PT: Phần mềm (41,6%); gãy xương (65,3%); ổ bụng (39,4%); ổ bụng(56,4%) 3.2.4.6 Đường dùng KS hai khoa Bảng 3.12 Đường dùng KS theo hai chuyên khoa Ngoại bụng Ngoại chấn thương Đường dùng n % n % Uống 16 5,23 17 4,8 Tiêm 120 39,22 351 91,8 Phối hợp 170 55,5 13 3,4 306 100,0 382 100,0 Cộng 91,80% 55,50% Uống Tiêm Phối hợp 39,22% Uống Tiêm Phối hỵp 5,23% 4,80% Hình 3.10 Biểu đồ tỷ lệ đường dùng KS Khoa Ngo¹i bơng 3,40% Hình 3.11 Biểu đồ tỷ lệ đường dùng KS Khoa Ngo¹i ChÊn th¬ng Nhận xét: tỷ lệ dùng KS theo đường tiêm gp nhiu nht ti Khoa Ngoại Chấn thơng (91,8%), cũn Khoa Ngo¹i bơng chiếm 39,22% 3.2.5 Chun kháng sinh điều trị Bng 3.13 S ln chuyn KS điều trị Phần mềm Gãy xương Trong ổ bụng Ngoài ổ bụng Số lần chuyển KS n % n % n % n % Khôngchuyển 179 85,6 152 87,9 63 28,51 79 92,94 lần 27 13,0 21 12,1 119 53,85 7,06 lần 1,4 0,0 31 14,03 0,0 lần 0 0,0 3,61 0,0 209 100 173 100 221 100 85 100 Tổng số 100,0% 90,0% 92,94% 87,90% 85,60% Không chuyển lần lần lần 80,0% 70,0% 53,85% 60,0% 50,0% 40,0% 28,51% 30,0% 20,0% 10,0% 13% 12,10% 14,03% 7,06% 3,61% 1,40% 0,0% Phần mềm GÃy xơng Trong ỉ bơng Ngoµi ỉ bơng Hình 3.12 Biểu đồ tỷ l BN khụng chuyn KS quỏ trỡnh điều trị 3.2.6 Thời gian dùng KS theo nhóm tổn thương Bảng 3.14 Thời gian dùng KS trung bình theo loại tổn thương Thời gian Loại tổn thương < ngày Ngày sử dụng kháng sinh trung bình ngày n % n % Phần mềm 31 43,7 178 28,8 6,5 ± 2,4 Gãy xương 14 19,7 159 25,8 7,1 ± 2,2 Trong ổ bụng 18 25,3 203 32,9 6,9 ± 2,9 Ngoại ổ bụng 11,3 77 12,5 6,3 ± 2,5 71 100 617 100 Tổng số Nhận xét: - Số BN có tổn thương ổ bụng thời gian dùng KS ngày chiếm tỷ lệ cao (32,9%) - Số BN có tổn thương phần mềm thời gian dùng KS < ngày chiếm tỷ lệ cao (43,7%) - Số ngày sử dụng KS trung bình nhóm BN gãy xương dài (7,1 ± 2,2) ngày 3.2.7 Kết điều trị: - Tỷ lệ BN chuyển viện hai khoa: 15 BN (1,87%) Đây BN nặng có biến chứng phức tạp - Tỷ lệ BN khỏi hoàn toàn viện: 788 BN (98,13%) - Khơng có BN tử vong - Số ngy BN nm điều trị trung bỡnh theo loi tn thng: Bng 3.15 S ngy BN nm điều trị trung bình theo loại tổn thương Loại tổn thương Ngày nằm điều trị trung bình Phần mềm 10,8 ± 5,1 Gãy xương 11,5 ± 5,3 Trong ổ bụng 12,8 ± 6,3 Ngoại ổ bụng 9,0 ± 5,0 Nhận xét: Số ngày nm điều trị trung bỡnh ca nhúm BN cú tn thương ổ bụng dài (12,8 ± 6,3) ngày 3.3 MỘT SỐ ĐỀ XUẤT BƯỚC ĐẦU VỀ SỬ DỤNG KS Từ kết bước đầu trên, cho phép đề xuất số giải pháp bước đầu sử dụng KS tuyến BV loại sau: Để tránh tình trạng lm dng dựng KS điều trị dn n hin tng khỏng KS, cn thn trng định s dụng hay không sử dụng KS Chỉ sử dụng KS có chẩn đốn xác định bệnh nhiƠm khn có nguy nhiƠm khn 2.Nên làm KS đồ trường hợp phÉu thuËt phức tạp tiên lượng phải dùng KS dài ngày Phải lựa chọn đường dùng hợp lý cho trường hợp phát huy cao hiệu KS Mặt khác, phi tuõn th nghiờm phỏc điều trị Khụng s dụng KS «Nửa vời», chừng cắt thay KS tuỳ tiện dẫn đến «Nhờn » “Kháng” KS vi khuÈn Trong phÉu thuËt, vô trùng tốt cần dùng KS dự phịng ®iỊu kiƯn mơi trường nay, khu vùc thị nhiễm khơng khí ngày gia tăng Do vậy, dùng KS dự phòng phẫu thuật l cn thit./ Phần IV Bàn luận chung 4.1 NHỮNG YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN BN ®iỊu trÞ NỘI TRÚ TẠI KHOA NGOẠI CỦA BV354 - Kết khảo sát cho thấy: BN vào khoa ngoại nhiều lứa tuổi 21 - 30 (29,9%) Đây lứa tuổi động độ tuổi lao động nên thường xảy tai nạn nhiều nguyên nhân khác - Trong loại tổn thương (Phần mềm, Gãy xương, Trong ổ bụng, Ngoài ổ bụng), tổn thương ổ bụng gặp nhiều (27,4%); thường gặp là: Viêm ruột thừa, Sỏi túi mật, U xơ tiền liệt tuyến v v… Đây mặt bệnh phổ biến phải tiến hành phÉu thuËt 4.2 VẤN ĐỀ SỬ DỤNG THUỐC KS TẠI KHOA NGOẠI - Hai nhóm KS sử dụng nhiều Khoa Ngoại bụng l ò-lactam (43,74%) v Aminosid (30,9%) - Cỏc KS nhúm ò - lactam dựng điều trị Khoa Ngo¹i bơng chủ yếu Cephalosporin hệ hệ như: Ceftriaxon, Cefotaxim, Cefuroxim KS có phổ kháng khuẩn rộng, có hiệu lực mạnh vi khuÈn Gr(-), có tác dụng tốt điều trị nhiÔm khuÈn ngoại khoa - Các KS nhóm Aminosid như:Gentamicin, Amikacin, Tobramycin… chủ yếu dùng phối hợp với KS nhóm ß -lactam nhằm tăng hiệu diệt khuẩn - Tại Khoa Ngo¹i ChÊn th¬ng, việc sử dụng tập trung vào nhóm ß-lacatam Aminosid, nhóm Aminosid sử dụng nhiều (45,4%) - Trong số 803 bệnh án khảo sát, có BN Khoa Ngo¹i ChÊn th¬ng làm KS đồ Đây tỷ lệ làm KS đồ khiêm tốn; điều cho thấy việc định KS cho BN chủ yếu dựa vào kinh nghim hoc theo phỏc điều trị l hp lý Như vậy, lựa chọn KS BN lm KS thỡ kt qu điều trị s cao việc phải chuyển KS xảy - Vấn đề phối hợp KS cho thấy: Tại hai Khoa Ngoại bụng v Ngoại Chấn thơng, vic phi hợp chủ yếu KS, Khoa Ngoại Chấn thơng cú 195 BN tn thng phn mm sử dụng KS (93,3%) Đây cách phối hợp em li hiu qu cao điều trị v ngn ngừa q trình nhiƠm khn sau phÉu tht - Điều phù hợp với báo cáo Trịnh Hồng Sơn cộng BV Việt - Đức - Đường dùng KS: + Trong Khoa Ngo¹i ChÊn th¬ng, tỷ lệ dùng KS tiêm chiếm cao (91,8%) + Tại Khoa Ngo¹i bơng dùng nhiều đường phối hợp (uống, tiêm, tiêm truyền) (55,5%) Tỷ lệ phù hợp với báo cáo GS Hồng Tích Huyền việc dùng KS BV đa khoa - Chuyển KS: + Tỷ lệ BN không chuyển KS quỏ trỡnh điều trị cao v trung ch yếu BN tổn thương ổ bụng (92,94%) + Tỷ lệ chuyển KS chiếm tỷ lệ cao BN có tổn thương ổ bụng + Trong đó, tỷ lệ chuyển lần phổ biến (53,85%) Lý phải chuyển KS : Do không làm KS đồ trước tiến hành phÉu thuËt Do KS không nhạy cảm - Các loại KS mà khoa ngoại BV sử dụng phù hợp với Danh mục thuốc thiết yếu mà Bộ Y tế ban hành lần thứ 5, điều cho thấy tình hình sử dụng thuốc KS khoa ngoại ln đổi mới, cập nhật thông tin, phù hợp với quy định hành PhÇn V KÕt LUËn 5.1 T×nh h×nh sư dơng KS ♦ Trong số 803 BN điều trị ti Khoa Ngoại bụng v Ngoại Chấn th¬ng có 688 BN (85,7%) định sử dụng KS, gồm nhóm: ß – lactam, Aminosid,Lincosamid,Quinolon, 5-Nitro-imidazol.Với 16 dạng hoạt chất 26 dạng biệt dược,trong chủ yếu nhóm ß – lactam, Aminosid KS nhóm ß - lactam tập trung chủ yếu vào Cephalosporin hệ Cefotaxim,Ceftriaxon,Cefuroxim Cịn nhóm Aminosid Gentamicin ưu tiên lựa chọn Riêng Ngo¹i bơng Metronidazol sử dụng nhiều thuốc có tác dụng vi khuÈn kỵ khí thường gặp tổn thương ổ bụng ♦ Phối hợp KS ®iỊu trÞ chống nhiễm khuẩn chiếm tỷ lệ cao tất loại tổn thương,chủ yếu cặp ß – lactam với Aminosid,tuy nhiên với tổn thương phần mềm cặp phối hợp Lincosamid với Aminosid vần chiếm tỷ lệ cao(35%) ♦ KS dự phòng sử dụng với tỷ lệ cao tất loại tổn thương 5.2 Hiệu qủa điều trị - T l BN hoàn toàn viện: 788 BN (98,13%) - Tỷ lệ BN chuyển viện hai khoa: 15 BN (1,87%) - Khơng có BN tử vong Em xin ch©n trọng cảm ơn Quý thầy cô ! ... tổn thương phần mềm Ngoại Chấn thương chiếm 26,9% phân bố bệnh nhân theo tổn thương có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 3.2 KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC KS 3.2.1 Các nhóm KS sử dụng khoa ngoại. .. việc sử dụng cịng có khác nhau; vậy, tin hnh ti: Khảo sát tình hình sử dơng thc KS cho BN néi tró t¹i Khoa Ngoại bụng Ngoại Chấn thơng BV354 Mc tiờu: 1) Khảo sát phân tích thực trạng sử dụng thuốc. .. ổ bụng (100%); ổ bụng (76,5%) 3.2.4 Các cách sử dụng KS theo loại tổn thương khoa ngoại 3.2.4.1 Các cách sử dụng KS theo loại tổn thương Bảng 3.7 Các cách sử dụng kháng sinh theo loại tổn thương