BỆNH ÁN I Hành - Họ tên bệnh nhân: Phạm Thị Liễu Nữ 51 tuổi - nghề nghiệp: buôn bán - Địa chỉ: …………., ……………… , Hải Dương - Ngày vào viện: … /… /2012 Ngày khám: 17/12/2012 GS:97 II Hỏi bệnh Lí vào viện: Liệt ½ người (P) Bệnh sử: Cách vào viện ngày, bệnh nhân bán hàng đột ngột thấy nóng bừng mặt, hoa mắt, chóng mặt ngất khoảng 30 phút, khơng đo huyết áp lúc Sau BN tỉnh, đau đầu, vận động chân (P), tay (P), nói khó BN khơng nơn, khơng buồn nơn, không sốt, đại tiểu tiện tự chủ → vào viện tỉnh Hải Dương, huyết áp …/… mmHg, chẩn đoán xuất huyết não/ tăng huyết áp → bệnh viện lão khoa trung ương Hiện tại: bệnh nhân tỉnh, glasgow 15 điểm Da, niêm mạc hồng, Đau đầu, nói khó, vận động tay (P), chân (P) cử động yếu Không nôn hay buồn nôn, không sốt, đại tiểu tiện tự chủ (Ăn uống k sặc, nghẹn???) Tiền sử: - tăng huyết áp năm, điều trị không thường xuyên, k rõ thuốc, bỏ thuốc cách vào viện khoảng tuần - khơng có tiền sử tai biến mạch não, chấn thương sọ não - khơng có tiền sử đái tháo đường III Khám bệnh Khám toàn thân: - Bệnh nhân tỉnh, glasgow 15 điểm - Thể trạng trung bình - Da, niêm mạc hồng - Không phù, không xuất huyết da - Lơng, tóc, móng bình thường - Tuyến giáp không to - Hạch ngoại vi không sờ thấy - Mạch: ……… lần/phút; Huyết áp: …… /…… mmHg; Nhiệt độ: …… oC Bộ phận: 2.1 Khám thần kinh: • Ý thức: BN tỉnh, G 15đ • Khám vận động: (vđ hữu ý, nghiệm pháp Barrê, mingazzini, gọng kìm, lực ngón út) - Liệt tay (P) hồn tồn; lực 0/5 - Liệt chân (P) khơng hồn tồn; lực 2/5(?) - Khơng có rối loạn vận động tự động (run, co giật cơ, múa vờn,…) • Trương lực cơ: tay (P), chân (P) giảm (Độ cơ, độ ve vẩy khớp độ gấp dỗi khớp) • Khám phản xạ: - Phản xạ gân xương: tay (P), chân (P) giảm; bên (T) bình thường (Phản xạ gân nhị đầu, tam đầu, trâm quay, trụ úp, phản xạ gân tứ đầu đùi, phản xạ gân Achille) - Phản xạ da – niêm mạc: Phản xạ da bụng: (bình thường/giảm-mất ???) Phản xạ giác mạc: (bình thường/giảm-mất ???) - Các phản xạ bệnh lý: + khơng có phản xạ Hoffmann + có phản xạ Babinski khơng điển hình chân (P), có phản xạ Oppeinheim, Schaffer, Gordon chân (P) • Cảm giác: cảm giác nơng, sâu bình thường (???) • 12 đơi dây thần kinh sọ: Nói khó, giọng xoang, sặc nghẹn ??? (Liệt mặt, lệch lưỡi???) • Hội chứng màng não: khơng có (đau đầu, nơn, táo bón, cứng gáy, Kernig, Brudzinski…) • Dinh dưỡng tròn: - Khơng có loét, teo - Đại tiểu tiện tự chủ 2.2 Tim mạch: - Mỏm tim đập khoang liên sườn đường đòn (T) - Tim đều, tần số …….ck/p - T1, T2 rõ - Khơng có tiếng bệnh lý 2.3 Hô hấp: - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không co kéo hô hấp - Nhịp thở ……lần/phút - Rì rào phế nang rõ, không rale 2.4 Khám bụng: - bụng mềm, không chướng, di động theo nhịp thở, khơng có sẹo mổ cũ, không THBH - gan lách không sờ thấy - nghiệm pháp chạm thận (-), bập bềnh thận (-) 2.5 Các chuyên khoa khác: Chưa phát đặc biệt IV Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nữ, 51 tuổi, vào viện liệt ½ người (P) Bệnh diễn biến … ngày Tiền sử tăng huyết áp 1năm điều trị khơng thường xun, khơng có tiền sử tai biến mạch máu não đái tháo đường Qua thăm khám hỏi bệnh phát hội chứng triệu chứng sau: - BN tỉnh, G15đ - Có hội chứng liệt ½ người (P): liệt mềm, khơng tồn bộ(?), khơng đồng đều, tuý vận động(?), ưu tay (…) - Liệt VII trung ương/ ngoại vi??? bên nào? - Khơng có HCNT, khơng có HCTM Chẩn đốn sơ bộ: Liệt ½ người (P) tai biến mạch máu não nghi ngờ xuất huyết não Phân biệt: - nhồi máu não (yếu tố nguy tim mạch, đái tháo đường…) - u não (từ từ, thường liệt cứng, TALNS, động kinh…) - nhiễm trùng thần kinh trung ương (sốt,…) - chấn thương sọ não (k rõ tiền sử chấn thương) V thoái hoá (tuổi, từ từ, quan khác…) Cận lâm sàng CT-scanner: … sinh hoá: Glucose ; ure:…; creatinin:…; Na+:…/ K+:…/ Cl-:…; men tim(?) công thức máu: RBC:…; WBC:…; PLT:… đông máu bản: PT:…; INR:….; fibrinogen:… ECG: VI Chẩn đoán xác định Liệt ½ người (P) tai biến mạch não thể xuất huyết … / THA ... cứng, TALNS, động kinh ) - nhiễm trùng thần kinh trung ương (sốt,…) - chấn thương sọ não (k rõ tiền sử chấn thương) V thoái hoá (tuổi, từ từ, quan khác…) Cận lâm sàng CT-scanner: … sinh hoá:... hơ hấp - Nhịp thở ……lần/phút - Rì rào phế nang rõ, không rale 2.4 Khám bụng: - bụng mềm, không chướng, di động theo nhịp thở, sẹo mổ cũ, khơng THBH - gan lách khơng sờ thấy - nghiệm pháp chạm thận... phản xạ Hoffmann + có phản xạ Babinski khơng điển hình chân (P), có phản xạ Oppeinheim, Schaffer, Gordon chân (P) • Cảm giác: cảm giác nơng, sâu bình thường (???) • 12 đơi dây thần kinh sọ: Nói