TRÌNH TỰ LÀM BỆNH ÁN THẦN KINH ppsx

TRÌNH TỰ LÀM BỆNH ÁN THẦN KINH I.. Yếu tố thúc đẩy hoặc làm nặng thêm.. Teo lưỡi hoặc rung giật thớ cơ.. Teo cơ hoặc phì đại cơ Nêu vị trí B.. Rung giật thớ cơ Nêu vị trí... Vận động

TRÌNH TỰ LÀM BỆNH ÁN THẦN KINH

I BỆNH SỬ

Hành chánh

1 Tên BN

2 Tuổi , Giới , Chủng tộc

3 Tay thuận

Lý do nhập viện(Tính tự nhiên và thời gian )

Triệu chứng bệnh hiện tại

1 Loại triệu chứng

2 Cách khởi phát

3 Tiến triển của TC

4 Tần suất xuất hiện của TC

5 Thời gian của mỗi cơn TC

6 Mức độ nặng của TC

7 Yếu tố thúc đẩy hoặc làm nặng thêm

8 Yếu tố làm cải thiện TC, bao gồm cả thuốc

9 Các TC liên quan : có hay không , mô tả

10 Các chẩn đoán trước đây

Tiền sử y khoa trước đây

1 Chu sanh và quá trình phát triển

2 Miễn dịch

3 Các bệnh chính đã mắc

4 Phẫu thuật

5 Chấn thương

6 Thuốc sử dụng trước đây và hiện tại : bao gồm cả liều và chỉ định

7 Dị ứng

Tiền sử gia đình

1 Cây phả hệ

2 Những người thân có cùng vấn đề như BN

3 Tuổi và tình trạng sức khỏe cuả những người thân đang sống

4 Tuổi chết và nguyên nhân chết của người thân

Tiền sử xã hội

1 Trình độ học vấn

2 Nghề nghiệp , bao gồm cả các độc hại nghề nghiệp và chất tiếp xúc

3 Du lịch

4 Các vấn đề tại nơi làm việc và ở nhà

5 Sở thích

6 Thói quen , đặc biệt là rượu , thuốc lá , và các loại thuốc khác

7 Vấn đề tình dục

II KIỂM TRA CÁC HỆ CƠ QUAN

1 Da

2 Mắt , tai , mũi , họng

3 Hô hấp

4 Tim mạch

5 Tiêu hóa

6 Niệu sinh dục

7 Hệ cơ xương

8 Nội tiết

9 Miễn dịch

10.Thần kinh

11.Tâm thần

III KHÁM THẦN KINH

Chức năng cao cấp của vỏ não

1 Định hướng về bản thân , không gian và thời gian

2 Sự chú ý và sự tập trung

3 Khí sắc và cảm xúc

4 Sự đánh giá

5 Trí nhớ: tức thì , gần và xa

6 Ngôn ngữ và cách nói

7 Mất nhận thức (agnosia).Vd: ngón tay ,

8 Mất dùng động tác ( Apraxia )

Tư thế và dáng bộ

1 Bính thường

2 Dáng đi thùy trán

3 Dáng đi của liệt cứng

4 Dáng đi thất điều ( ataxic)

5 Parkinson

6 Bàn chân rơi

7 Dấu Romberg

Dây thần kinh sọ

A Khứu giác (I) : xác định bằng ngửi mùi của bột găng tay , cà phê, thuốc lá

B Thị giác (II) :

1 Thị lực mỗi mắt

2 Thị trường mỗi mắt

3 Soi đáy mắt

C Vận nhãn :III , IV , VI

1 Đồng tử :

a.Kích thước

b Hình dạng

c Phản xạ ánh sáng trực tiếp và đồng cảm

d Phản xạ hội tụ nhản cầu

2 Quan sát mắt :

a Sụp mi

b Lồi mắt

3 Vận nhãn :

a Giới hạn vận nhãn :

- Quan sát để xác định các cơ bị ảnh hưởng

- Nếu có song thị thì xác định bằng test kính đỏ

b Phối hợp vận nhãn ( Conjugate movements)

c Rung giật nhãn cầu

- Hướng sinh ra rung giật nhãn cầu

- Đặc điểm : dọc , ngang , xoay

- Hướng của chiều đánh nhanh

D Dây tam thoa ( V )

1 Phản xạ :

- Giác mạc

- Cằm giật ( Jaw jerk )

2 Cảm giác : sờ nông , đau và nhiệt ở các vùng phân bố của V1, V2 và V3 3.Vận động : há và ngậm miệng, đưa hàm ra trước và sang 2 bên

E Dây thần kinh mặt (VII ) :

1 Nhắm mắt

2 Cười

3 Nhăn trán

4 Vị giác (2/3 trước của lưỡi )

F Dây thần kinh tiền đình ốc tai (VIII ) :

1 Thính lực ( điếc , giảm thính lực hay ù tai )

2 Nghiệm pháp Weber

3 Nghiệm pháp Rinne ( dẫn truyền khí / xương )

4 Nghiệm pháp nhiệt , nếu cần thiết

G Dây lưỡi-hầu ( IX ) và dây lang thang (X) :

1 Cảm giác sờ lên thành hầu sau

2 Phản xạ Gag hoặc phản xạ nuốt

3 Nâng khẩu cái ( đều 2 bên hay lệch - dấu vén màng-)

H Dây thần kinh phụ ( XI ) :

1 Xoay đầu

2 Rút vai

3 Teo cơ ức đòn chủm hoặc cơ thang

I Dây hạ thiệt :

1 Teo lưỡi hoặc rung giật thớ cơ

2 Vận động lưỡi ra trước và sang 2 bên : nhanh ? lệch ?

HỆ VẬN ĐỘNG

A Teo cơ hoặc phì đại cơ ( Nêu vị trí )

B Rung giật thớ cơ ( Nêu vị trí )

C Vận động bất thường ( Nêu đặc điểm , vị trí , các yếu tố thúc đẩy hoặc làm giảm bớt )

1 Run ( Tremor )

2 Rung giật ( Myoclonus)

3 Loạn giữ tư thế ( Asterixis)

4 Loạn trương lực ( Dystonia)

5 Múa vờn ( Athetosis)

6 Múa giật ( Chorea)

7 Múa vung ( Ballismus)

8 Giật cơ ( Tics)

D Trương lực cơ ( cả tứ chi )

1 Bình thường

2 Giảm trương lực

3 Tăng trương lực kiểu trung ương ( Spasticity)

4 Tăng trương lực kiểu ngoại tháp ( kèm hoặc không kèm dấu bánh xe răng cưa )

5 Paratonia

E Sức cơ :

1 Sức cơ của từng nhóm cơ :

a Bình thường hoặc yếu cơ nhẹ/ trung bình / nặng

b Thang 5 điểm :

0 = Không cử động

1 = Cử động phần ngọn chi

2 = Di chuyển được trên mặt phẳng ngang

3 = Chỉ thắng được trọng lực

4 = Thắng được trọng lực và sức đề kháng nhưng yếu

5 = Mạnh hoàn toàn

2 Dạng yếu cơ :

a Thần kinh ngoại biên đơn thuần

b Rễ thần kinh đơn thuần

c Lan tỏa , đối xứng và yếu gốc chi nhiều hơn

d Lan tỏa , đối xứng và yếu ngọn chi nhiều hơn

e Tháp ( duỗi > gấp ở tay và gấp > duỗi ở chân )

F Các cử động tinh vi :

1 Nhịp ngón tay , ngón chân ( chú ý tần số và độ nhịp nhàng)

2 Các hoạt động thuộc về kỹ năng ( vd : khâu nút áo )

G Phối hợp động tác :

1 Ngón tay chỉ mũi

2 Gót chỉ gối

3 Các vận động thay đổi nhanh

4 Hiện tượng dội ( Rebound )

5 Đi nối gót

HỆ CẢM GIÁC

A Cảm giác nguyên phát :

1 Sờ

2 Đau ( nông và sâu )

3 Nhiệt ( nóng và lạnh )

4 Rung âm thoa

5 Vị trí ngón

B Cảm giác vỏ não :

1 Định dạng đồ vật ( Stereognosis)

2 Cảm nhận vẽ trên da ( Graphesthesia)

3 Xác đinh vị trí kích thích

4 Phân biệt 2 điểm

C Khoang cảm giác ( nếu có)

D Mất cảm giác kiểu phân ly ( nếu có )

PHẢN XẠ

A Các phản xạ gân xương :

1 Phân độ :

0 = Mất hoàn toàn

1 = Giảm

2 = Bình thường

3 = Tăng

4 = Tăng kèm theo clonus

2 Dây thần kinh chi phối phản xạ :

a Px cằm ( dây V )

b Px nhị đầu ( C5 - C6 )

c Px cánh tay quay ( C5 - C6 )

d Px tam đầu ( C7 - C8 )

e Px Hoffmann ( C8 - T1 )

f Px bánh chè ( L3 - L4 )

g Px gân hố kheo ( L5 - S1)

h Px gót ( S1)

B Các phản xạ nông :

1 Da bụng trên ( T7 - 10 )

2 Da bụng dưới ( T11 - T12 )

3 Da bìu ( L1 - L2 )

4 Lòng bàn chân ( S1 )

5 Cơ vòng hậu môn ( S4 -S5 )

C Các phản xạ nguyên phát ( dấu hiệu giải phóng thùy trán )

1 Phản xạ cầm nắm ( bàn tay và bàn chân )

2 Phản xạ bú , nút , và gan bàn tay - cằm

3 Phản xạ Galabellar

HỆ THẦN KINH TỰ ĐỘNG

( Chú ý mức độ tổn thương , nếu có )

1 Đổ mồ hôi

2 Thân nhiệt

3 Tím tái hoặc xanh tái

4 Thiểu dưỡng da và móng

5 Thay đổi huyết áp theo tư thế

HỆ MẠCH MÁU THẦN KINH

1 Động mạch cánh tay và huyết áp 2 tay

2 Mạch cảnh ở góc hàm

3 Tiếng rù ở động mạch cảnh hoặc trên đòn

4 Động mạch thái dương : sự đau , u cục

SỌ

1 Kích thước , u cục , biến dạng và dị dạng

2 Aâm thổi ở sọ và ổ mắt

3 Sự đau khi gõ

XƯƠNG SỐNG

1 Biến dạng

2 Đau

3 Aâm thổi

4 Dấu kích thích màng não ( Kernig - Budzinski )

5 Sự kích thích rể thần kinh ( Lasègue )

IV TÓM TẮT VẤN ĐỀ

V CHẨN ĐOÁN HỘI CHỨNG

VI CHẨN ĐOÁN VỊ TRÍ TỔN THƯƠNG

VII CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN

VIII ĐIỀU TRỊ

IX TIÊN LƯỢNG

(BS Nguyễn Công Thắng, Trường Đại học Y - Dược TP Hồ Chí Minh)