TRƯỜNG ĐH Y DƯỢC CẦN THƠ KHOA Y BỘ MÔN THẦN KINH BỆNH ÁN THẦN KINH I HÀNH CHÍNH Họ tên Tuổi, giới Nghề nghiệp Nơi cư trú Ngày vào viện Thuận tay II CHUYÊN MÔN Lý vào viện: than phiền bênh nhân Bệnh sử 2.1 Khởi phát triệu chứng đến lúc nhập viện Thời gian khởi phát Cách khởi phát Hoàn cảnh khởi phát Tiến triển triệu chứng Các yếu tố thúc đẩy hay làm nặng them triệu chứng có Yếu tố làm cải thiện triệu chứng có Đã xử trí gì? Sau xử trí triệu chứng nào? 2.2 Tình trạng lúc vào viện 2.3 Diễn tiến bệnh phòng đến Tiền sử 3.1 Bản thân Các bệnh lien quan Các thuốc sử dụng trước Thói quen ăn uống, rượu, thuốc Vận động thể lực Vấn đề stress tâm lý 3.2 Gia đình Những người than có vấn đề bệnh nhân Khám lâm sàng 4.1 Tổng quát Dấu hiệu sinh tồn Thể trạng Da, niêm, lông, tóc, móng Tuyến giáp 4.2 Cơ quan 4.2.1 Thần kinh * Chức cao cấp vỏ não Định hướng lực Đánh giá tri giác theo thang điểm Glasgow Sự ý, tập trung Ngôn ngữ * Tư dáng Bình thường Dáng thất điều Dáng liệt cứng Parkinson Dấu Romberg Bệnh nhân nằm chân bên đổ ngoài, đầu mắt có khuynh hướng xoay sang bên * Dây sọ thần kinh Dây I: xác định cách cho ngửi mùi Dây II: thị lực, thị trường, soi đáy mắt Dây III, IV, VI: Đồng tử: kích thước, hình dạng, phản xạ ánh sáng trực tiếp đồng cảm, hội tụ nhãn cầu Quan sát mắt, sụp mi, lồi mắt Vận nhãn: giới hạn vận nhãn, phối hợp vận nhãn, rung giật nhãn cầu Dây V: vận động, phản xạ, cảm giác Dây VII: nếp nhăn trán không? Hai mắt có nhắm kín không? Nếp mũi má mờ bên? Miệng nhân trung lệch sang bên? Vị giác 2/3 trước lưỡi Dây VIII: thính lực Dây IX, X: cảm giác sờ chạm lên thành sau họng, phản xạ nôn, nâng vòm (đều bên hay lệch – dấu vén màng) Dây XI: teo ức đòn chủm thang không? Dây XII: teo lưỡi, rung giật lưỡi không? Vận động đưa lưỡi trước sang hai bên nào? * Hệ vận động Teo cơ, phì đại cơ? Rung giật bó cơ? Vận động bất thường? Trương lực hai bên nào? Sức cơ: Thang điểm đánh giá sức cơ: 0/5 → 5/5 Kiểu yếu liệt: chi, gốc chi, đối xứng, lan tỏa Phối hợp vận động: ngón tay mũi, gót chân – đầu gối, vận động thay đổi nhanh, tượng dội * Hệ cảm giác Cảm giác nông Cảm giác sâu Cảm giác vỏ não * Phản xạ Phản xạ gân Phản xạ nông: da bụng, da bìu, vòng hậu môn Các phản xạ nguyên phát: phản xạ cầm nắm, phản xạ bú, phản xạ gan bàn tay cằm Phản xạ bệnh lý tháp: phản xạ da long bàn chân, dấu Hoffman * Dấu kích thích màng não Cổ cứng Kernig Brudzinski * Dấu kích thích rễ thần kinh: Lasegue 4.2.2 Tim mạch 4.2.3 Hô hấp 4.2.4 Tiêu hóa 4.2.5 Tiết niệu – sinh dục 4.2.6 Cơ xương khớp 4.2.7 Nội tiết 4.2.8 Mắt 4.2.9 Tai mũi họng 4.2.10 Tâm thần Tóm tắt bệnh án Chẩn đoán sơ - Chẩn đoán họi chứng chẩn đoán bệnh lý - Chẩn đoán vị trí tổn thương - Chẩn đoán nguyên nhân - Biến chứng (nếu có) Chẩn đoán phân biệt Biện luận Đề nghị cận lâm sang cận lâm sang có 10 Chẩn đoán sau hay chẩn đoán xác định 11 Điều trị 12 Tiên lượng dự phòng