1. Trang chủ
  2. » Giáo án - Bài giảng

BỆNH án THẦN KINH

3 732 11

Đang tải... (xem toàn văn)

THÔNG TIN TÀI LIỆU

Thông tin cơ bản

Định dạng
Số trang 3
Dung lượng 82,26 KB

Nội dung

TRƯỜNG ĐH Y DƯỢC CẦN THƠ KHOA Y BỘ MÔN THẦN KINH BỆNH ÁN THẦN KINH I.. Hoàn cảnh khởi phát Tiến triển của các triệu chứng.. * Tư thế dáng bộ Bình thường Dáng đi thất điều Dáng đi liệ

Trang 1

TRƯỜNG ĐH Y DƯỢC CẦN THƠ

KHOA Y

BỘ MÔN THẦN KINH

BỆNH ÁN THẦN KINH

I HÀNH CHÍNH

1 Họ và tên

2 Tuổi, giới

3 Nghề nghiệp

4 Nơi cư trú

5 Ngày vào viện

6 Thuận tay

II CHUYÊN MÔN

1 Lý do vào viện: than phiền chính của bênh nhân

2 Bệnh sử

2.1 Khởi phát triệu chứng đến lúc nhập viện

Thời gian khởi phát Cách khởi phát Hoàn cảnh khởi phát Tiến triển của các triệu chứng

Các yếu tố thúc đẩy hay làm nặng them các triệu chứng nếu có Yếu tố làm cải thiện các triệu chứng nếu có

Đã được xử trí gì? Sau khi xử trí triệu chứng như thế nào? 2.2 Tình trạng lúc vào viện

2.3 Diễn tiến bệnh phòng đến hiện tại

3 Tiền sử

3.1 Bản thân

Các bệnh lien quan

Các thuốc sử dụng trước đây và hiện tại

Thói quen ăn uống, rượu, thuốc lá

Vận động thể lực

Vấn đề stress tâm lý

3.2 Gia đình

Những người than có cùng vấn đề như bệnh nhân

4 Khám lâm sàng

4.1 Tổng quát

Dấu hiệu sinh tồn

Thể trạng

Da, niêm, lông, tóc, móng

Tuyến giáp

4.2 Cơ quan

4.2.1 Thần kinh

* Chức năng cao cấp của vỏ não

Định hướng lực Đánh giá tri giác theo thang điểm Glasgow

Sự chú ý, tập trung

Ngôn ngữ

Trang 2

* Tư thế dáng bộ

Bình thường

Dáng đi thất điều

Dáng đi liệt cứng

Parkinson

Dấu Romberg

Bệnh nhân nằm chân một bên đổ ngoài, đầu mắt có khuynh hướng xoay sang một bên

* Dây sọ thần kinh

Dây I: xác định bằng cách cho ngửi mùi

Dây II: thị lực, thị trường, soi đáy mắt

Dây III, IV, VI:

Đồng tử: kích thước, hình dạng, phản xạ ánh sáng trực tiếp và đồng cảm, hội tụ nhãn cầu

Quan sát mắt, sụp mi, lồi mắt

Vận nhãn: giới hạn vận nhãn, phối hợp vận nhãn, rung giật nhãn cầu

Dây V: vận động, phản xạ, cảm giác

Dây VII: mất nếp nhăn trán không? Hai mắt có nhắm kín không? Nếp mũi má mờ một bên? Miệng và nhân trung lệch sang một bên? Vị giác 2/3 trước lưỡi

Dây VIII: thính lực

Dây IX, X: cảm giác sờ chạm lên thành sau họng, phản xạ nôn, nâng vòm khẩu cái (đều 2 bên hay lệch – dấu vén màng)

Dây XI: teo cơ ức đòn chủm hoặc cơ thang không?

Dây XII: teo lưỡi, rung giật cơ lưỡi không? Vận động đưa lưỡi ra trước và sang hai bên như thế nào?

* Hệ vận động

Teo cơ, phì đại cơ?

Rung giật bó cơ?

Vận động bất thường?

Trương lực cơ hai bên như thế nào?

Sức cơ:

Thang điểm đánh giá sức cơ: 0/5 → 5/5 Kiểu yếu liệt: ngọn chi, gốc chi, đối xứng, lan tỏa

Phối hợp vận động: ngón tay chỉ mũi, gót chân – đầu gối, các vận động thay đổi nhanh, hiện tượng dội

* Hệ cảm giác

Cảm giác nông

Cảm giác sâu

Cảm giác vỏ não

* Phản xạ

Phản xạ gân cơ

Phản xạ nông: da bụng, da bìu, cơ vòng hậu môn

Các phản xạ nguyên phát: phản xạ cầm nắm, phản xạ bú, phản xạ gan bàn tay cằm Phản xạ bệnh lý tháp: phản xạ da long bàn chân, dấu Hoffman

Trang 3

* Dấu kích thích màng não

Cổ cứng

Kernig

Brudzinski

* Dấu kích thích rễ thần kinh: Lasegue

4.2.2 Tim mạch

4.2.3 Hô hấp

4.2.4 Tiêu hóa

4.2.5 Tiết niệu – sinh dục

4.2.6 Cơ xương khớp

4.2.7 Nội tiết

4.2.8 Mắt

4.2.9 Tai mũi họng

4.2.10 Tâm thần

5 Tóm tắt bệnh án

6 Chẩn đoán sơ bộ

- Chẩn đoán họi chứng hoặc chẩn đoán bệnh lý

- Chẩn đoán vị trí tổn thương

- Chẩn đoán nguyên nhân

- Biến chứng (nếu có)

7 Chẩn đoán phân biệt

8 Biện luận

9 Đề nghị cận lâm sang và các cận lâm sang đã có

10 Chẩn đoán sau cũng hay chẩn đoán xác định

11 Điều trị

12 Tiên lượng và dự phòng

Ngày đăng: 23/09/2016, 00:21

TỪ KHÓA LIÊN QUAN

w