TRƯỜNG ĐH Y DƯỢC CẦN THƠ KHOA Y BỘ MÔN THẦN KINH BỆNH ÁN THẦN KINH I.. Hoàn cảnh khởi phát Tiến triển của các triệu chứng.. * Tư thế dáng bộ Bình thường Dáng đi thất điều Dáng đi liệ
Trang 1TRƯỜNG ĐH Y DƯỢC CẦN THƠ
KHOA Y
BỘ MÔN THẦN KINH
BỆNH ÁN THẦN KINH
I HÀNH CHÍNH
1 Họ và tên
2 Tuổi, giới
3 Nghề nghiệp
4 Nơi cư trú
5 Ngày vào viện
6 Thuận tay
II CHUYÊN MÔN
1 Lý do vào viện: than phiền chính của bênh nhân
2 Bệnh sử
2.1 Khởi phát triệu chứng đến lúc nhập viện
Thời gian khởi phát Cách khởi phát Hoàn cảnh khởi phát Tiến triển của các triệu chứng
Các yếu tố thúc đẩy hay làm nặng them các triệu chứng nếu có Yếu tố làm cải thiện các triệu chứng nếu có
Đã được xử trí gì? Sau khi xử trí triệu chứng như thế nào? 2.2 Tình trạng lúc vào viện
2.3 Diễn tiến bệnh phòng đến hiện tại
3 Tiền sử
3.1 Bản thân
Các bệnh lien quan
Các thuốc sử dụng trước đây và hiện tại
Thói quen ăn uống, rượu, thuốc lá
Vận động thể lực
Vấn đề stress tâm lý
3.2 Gia đình
Những người than có cùng vấn đề như bệnh nhân
4 Khám lâm sàng
4.1 Tổng quát
Dấu hiệu sinh tồn
Thể trạng
Da, niêm, lông, tóc, móng
Tuyến giáp
4.2 Cơ quan
4.2.1 Thần kinh
* Chức năng cao cấp của vỏ não
Định hướng lực Đánh giá tri giác theo thang điểm Glasgow
Sự chú ý, tập trung
Ngôn ngữ
Trang 2* Tư thế dáng bộ
Bình thường
Dáng đi thất điều
Dáng đi liệt cứng
Parkinson
Dấu Romberg
Bệnh nhân nằm chân một bên đổ ngoài, đầu mắt có khuynh hướng xoay sang một bên
* Dây sọ thần kinh
Dây I: xác định bằng cách cho ngửi mùi
Dây II: thị lực, thị trường, soi đáy mắt
Dây III, IV, VI:
Đồng tử: kích thước, hình dạng, phản xạ ánh sáng trực tiếp và đồng cảm, hội tụ nhãn cầu
Quan sát mắt, sụp mi, lồi mắt
Vận nhãn: giới hạn vận nhãn, phối hợp vận nhãn, rung giật nhãn cầu
Dây V: vận động, phản xạ, cảm giác
Dây VII: mất nếp nhăn trán không? Hai mắt có nhắm kín không? Nếp mũi má mờ một bên? Miệng và nhân trung lệch sang một bên? Vị giác 2/3 trước lưỡi
Dây VIII: thính lực
Dây IX, X: cảm giác sờ chạm lên thành sau họng, phản xạ nôn, nâng vòm khẩu cái (đều 2 bên hay lệch – dấu vén màng)
Dây XI: teo cơ ức đòn chủm hoặc cơ thang không?
Dây XII: teo lưỡi, rung giật cơ lưỡi không? Vận động đưa lưỡi ra trước và sang hai bên như thế nào?
* Hệ vận động
Teo cơ, phì đại cơ?
Rung giật bó cơ?
Vận động bất thường?
Trương lực cơ hai bên như thế nào?
Sức cơ:
Thang điểm đánh giá sức cơ: 0/5 → 5/5 Kiểu yếu liệt: ngọn chi, gốc chi, đối xứng, lan tỏa
Phối hợp vận động: ngón tay chỉ mũi, gót chân – đầu gối, các vận động thay đổi nhanh, hiện tượng dội
* Hệ cảm giác
Cảm giác nông
Cảm giác sâu
Cảm giác vỏ não
* Phản xạ
Phản xạ gân cơ
Phản xạ nông: da bụng, da bìu, cơ vòng hậu môn
Các phản xạ nguyên phát: phản xạ cầm nắm, phản xạ bú, phản xạ gan bàn tay cằm Phản xạ bệnh lý tháp: phản xạ da long bàn chân, dấu Hoffman
Trang 3* Dấu kích thích màng não
Cổ cứng
Kernig
Brudzinski
* Dấu kích thích rễ thần kinh: Lasegue
4.2.2 Tim mạch
4.2.3 Hô hấp
4.2.4 Tiêu hóa
4.2.5 Tiết niệu – sinh dục
4.2.6 Cơ xương khớp
4.2.7 Nội tiết
4.2.8 Mắt
4.2.9 Tai mũi họng
4.2.10 Tâm thần
5 Tóm tắt bệnh án
6 Chẩn đoán sơ bộ
- Chẩn đoán họi chứng hoặc chẩn đoán bệnh lý
- Chẩn đoán vị trí tổn thương
- Chẩn đoán nguyên nhân
- Biến chứng (nếu có)
7 Chẩn đoán phân biệt
8 Biện luận
9 Đề nghị cận lâm sang và các cận lâm sang đã có
10 Chẩn đoán sau cũng hay chẩn đoán xác định
11 Điều trị
12 Tiên lượng và dự phòng