BỆNH án ĐAU THẦN KINH tọa (up)

BỆNH ÁN ĐAU THẦN KINH TỌA (TỌA CỐT PHONG) I HÀNH CHÍNH - Họ tên bệnh nhân: NGUYỄN VĂN HÙNG - Giới: Nam, Tuổi: 52, Nghề nghiệp: Nông dân - Địa chỉ: KV3, Phường Ngã Bảy, TX Ngã Bảy, Hậu Giang - Vào viện: 9h ngày 10/12/2014 - Lí vào viện: Đau thắt lưng lan xuống chân II.BỆNH SỬ, TIỀN SỬ Bệnh sử *Quá trình bệnh lý: Khởi bệnh cách khoảng tuần, sau bệnh nhân khiêng nồi nước nặng, bệnh nhân cảm thấy đau tức vùng thắt lưng, lan xuống chân, đau nhiều thắt lưng và mông bên trái, lan xuống mặt bên đùi trái, đau âm ĩ, đau tăng về đêm, trời lạnh, vận động hoặc ngồi đan chân vào, giảm nằm nghỉ, khó cúi ngửa, kèm theo ăn ngủ kém đau Bệnh nhân có khám bác sỹ tư, đã được tiêm thuốc không rõ loại, tình trạng đau có giảm không nhiều nên bệnh nhân có đến khám tại BV ĐK Khu vực Ngã Bảy, tại bệnh nhân được dùng thuốc giảm đau (không rõ loại) tình trạng đau không giảm nên người nhà đưa bệnh nhân đến nhập viện BV YHCT Cần Thơ *Tình trạng nhập viện viện: Tỉnh táo, tiếp xúc tốt Đau vùng cột sống thắt lưng , đau lan xuống mông mặt đùi trái nhiều bên phải  Tê bì chân trái  Đi bằng gót và mũi chân khó khăn * Diễn biến bệnh phòng:  Ăn uống ngon miệng, đêm dễ ngủ  Đại tiểu tiện bình thường  Đau vùng cột sống thắt lưng (giảm được 5/10 phần so với lúc nhập viện)  Có ngứa (nghĩ nguồn nước) * Tình trạng tại: bệnh nhân giảm đau vùng cột sống thắt lưng, có ngứa   2.Tiền sử: -Bản thân: Số P-Y : 17 gói-năm Uống rượu : trung bình 0,25 lít/ngày Thường xuyên khuân vác vật nặng Thỉnh thoảng có đau chằng vùng thắt lưng Không mắc bệnh lao, bệnh lý cột sống khác Không có chấn thương vào vùng cột sống thắt lưng -Gia đình: Không mắc bệnh liên quan       III KHÁM VÀ CHẨN ĐOÁN Theo y học hiện đại 1.1 Khám và tóm tắt bệnh án 1.1.1 Khám a) khám tổng quát: - Tổng trạng trung bình (BMI= 20 kg/m2, cao : 1,63 ; nặng 55 kg) - Dáng cân đối - Tỉnh táo, tiếp xúc tốt - Mặt hồng hào, kết mạc mắt hồng - Không phù, không xuất huyết da - Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy - Mạch: 74 lần/phút - Nhiệt: 370C - Tần số thở: 18 lần/phút - Huyết áp 120/70 mmHg b)Tim mạch: - Nhịp tim đều, tần số 74 lần/phút - T1, T2 nghe rõ, không nghe tiếng tim bệnh lý c) Hô hấp: - Lồng ngực bình thường - Không ho, không khó thở, nhịp thở 18 lần/phút - Không nghe ran d) Tiêu hóa: - Bụng mềm, không chướng, u cục - Không điểm đau khu trú - Gan lách không sờ thấy e) Thận-tiết niệu: - Hố thắt lưng bên không sưng, không đỏ - Ấn các điểm niệu quản và giữa không đau - Hai thận không sờ thấy f) Thần kinh: - Không có dấu thần kinh khu trú - 12 đôi dây thần kinh sọ chưa ghi nhận bệnh lý - Lasègue chân trái 80 độ, chân phải 85 độ , Bonnet bên (+), thống điểm Valex (+) và dấu ấn chuông (+) ở L2-L4 - Tê bì vùng mông và mặt ngoài đùi và chân trái - Đi bằng gót và mũi chân được - Không có rối loạn cảm giác chân - Phản xạ gân xương bánh chè gân gót hai bên bình thường g) Cơ xương khớp: - Sưc tay, chân bên đều và bằng 5/5 - Không có biến dạng cột sống, đường cong sinh lý bình thường, - Không có tư chống đau - Không có teo vùng mông, chân bên - Ấn đau vùng cột sống thắt lưng từ L2-L4 - Chỉ số Schober = 13/10 cm h) Tai mũi họng: - Không đau tai, không nhức đầu - Chưa phát bệnh lý tai mũi họng i) Các quan khác: - Chưa phát bệnh lý 1.1.2.Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nam 52 tuổi, vào viện đau thắt lưng lan xuống chân, qua hỏi bệnh sử, thăm khám lâm sàng em rút hội chứng và triệu chứng sau: - Hội chứng đau thần kinh tọa: + Đau thắt lưng lan xuống mông mặt bên đùi, đau bên trái nhiều + Đau âm ỉ, đau tăng ngồi nhiều, lại nhiều, khuân vác đồ, nằm đỡ đau, đau tăng đêm, trời lạnh, đau tăng hắt hơi, đau kiều châm chích + Tê bì vùng mông và mặt ngoài đùi và chân trái + Ấn đau vùng cột sống thắt lưng trái từ L2-L4 + Lasègue trái (+) 70o, thống điểm Valex (+) và dấu chuông bấm (+) ở L2-L4 ,Bonnet bên (+) 1.2 Chẩn đoán sơ bộ: HC đau thần kinh tọa nghĩ thoát vị đĩa đệm / thoái hóa cột sống thắt lưng 1.3 Biện luận chẩn đoán: - Ta chẩn đoán bệnh đau thần kinh tọa bệnh nhân có biểu đau thắt lưng bên lan xuống mông mặt bên đùi , đau âm ỉ, đau tăng ngồi nhiều, lại nhiều, nằm đỡ đau, đau tăng đêm, trời lạnh, đau tăng hắt hơi, đau kiều châm chích Ấn đau vùng cột sống thắt lưng từ L2-L4, thống điểm Valex (+) và dấu chuông bấm (+) ở L2-L4 ,Bonnet bên (+) Bệnh nhân 52 tuổi, sau vừa khuân vác vật nặng và thay đổi tư thế đột ngột, là một vận động quá mức của cột sống nên nghĩ nhiều đến biểu hiện đau thần kinh tọa là thoát vị đĩa đệm vùng thắt lưng.( cần chụp thêm MRI để xác định rõ hơn) Bên cạnh đó tiền sử thường xuyên khuân vác vật nặng, thỉnh thoảng có đau chằng vùng thắt lưng với biểu kèm x-quang cho thấy hình ảnh thoái hóa cột sống: gai các đốt sống lưng, xẹp L1 cho ta nghĩ nhiều tới nguyên nhân nền thoái hóa cột sống thắt lưng trước đó * Đề nghị cận lâm sàng: - X-quang cột sống thắt lưng - MRI cột sống thắt lưng * Kết quả cận lâm sàng: Thoái hóa gai các đốt sống lưng, xẹp L1 * Chẩn đoán cuối cùng: HC đau thần kinh tọa thoát vị đĩa đệm / thoái hóa cột sống thắt lưng Theo y học cổ truyền 2.1) Vọng chẩn - Tỉnh táo, linh hoạt - Sắc mặt tươi nhuận, sắc môi nhuận - Chất lưỡi hồng, lưỡi bệu, cử động linh hoạt, run, có vài điểm ứ huyết dưới đáy lưỡi, dấu răng, không lệch Rêu lưỡi trắng, mỏng, nê, ướt - Thể trạng trung bình, da lông nhuận, không phù, không teo cơ, chân tay không run - Thái độ hòa nhã, không cáu gắt 2.2) Văn chẩn - Tiếng nói rõ, có lực - Không khó thở, thở không hôi - Không ho, không nấc, không buồn nôn, không nôn 2.3) Vấn chẩn - Không sợ nóng, không sợ lạnh, không sốt - Không tự hãn, không đạo hãn - Ăn ngon miệng, không khát - Nước tiểu trong, nhiều, không tiểu đêm - Đại tiện không táo không lỏng - Không đau đầu, không hoa mắt chóng mặt, không đau tai, không ù tai - Đau vùng cột sống thắt lưng, lan xuống mông, mặt bên đùi , đau âm ỉ, đau tăng ngồi nhiều, lại nhiều, nằm đỡ đau, đau tăng đêm, trời lạnh - Không đau ngực, không đau bụng - Không khó ngủ, không ngủ 2.4) Thiết chẩn - Mạch phù, tế, hoàn hoãn, hữu lực - Bụng không đau, không u cục - Ấn đau Giáp Tích D9-D10, L1-L2, Đại Trường Du, Thận Du, Uỷ Trung 2.5) Chẩn đoán theo y học cổ truyền - Bệnh danh : Tọa cốt phong - Bát cương : Biểu thực hàn - Thể lâm sàng : Phong hàn * Biện luận chẩn đoán: - Biểu chứng + Bệnh nông, kinh lạc, xương khớp + Mạch phù - Hàn chứng: + Rêu lưỡi trắng, mỏng, ướt + Tiểu trong, nhiều + Đau tăng đêm, trời lạnh - Thực chứng + Người khỏe mạnh + Tiếng nói to rõ, có lực + Mạch hoàn hoãn, có lực + Ấn đau Giáp Tích D9-D10, L1-L2, Đại Trường Du, Thận Du, Uỷ Trung IV ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc điều trị - Y học hiện đại : Giảm đau, bổ sung vitamin B - Y học cổ truyền : Khu phong tán hàn, hành khí hoạt huyết, bổ can thận cường gân cốt Điều trị cụ thể : - Thuốc tân dược: Paracetamol 0.5g (01viên x 03 lần/ ngày) Record B 5ml, lấy 1ml thủy châm thận du, đại trường du xen kẽ bên, còn lại tiêm bắp - Bài thuốc: Dùng Độc hoạt tang ký sinh gia giảm Độc hoạt 12g Tang ký sinh 12g Tần giao 10g Phòng phong 12g Tế tân 06g Quế chi 06g Thục địa 12g Bạch thược 12g Đương quy 12g Xuyên khung 10g Trần bì 06g Đẳng sâm 12g Phục linh 10g Chích thảo 06g Đại táo 12g Đỗ trọng 12g Ngưu tất 12g + Tứ vật thang gia thêm : Đào nhân (10g), Hồng hoa (10g) xuyên khung (8 g) đương quy (12 g); thục địa (12 g) bạch thược (8 g) - Công thức huyệt: + Điện châm các huyệt : Ủy trung, Hoa Đà giáp tích vùng thắt lưng L4-S1, Hoàn khiêu, Phong thị, Thận Du, Đại Trường Du, châm tả, lưu kim 15 phút - Vật lý trị liệu: + Kéo dãn cột sống thắt lưng bằng tay + Chiếu đèn hồng ngoại + Xoa bóp bấm huyệt - Chăm sóc : chế độ ăn, chế độ vận động + Ăn cơm, thịt cá đầy đủ + Chế độ bất động, nằm nghỉ ngơi, tránh gắng sức, tránh di chuyển thay đổi tư làm căng dây thần kinh, hạn chế lại nhiều + Người bệnh cần nằm giường phẳng cứng, nằm ngửa, hông gối gấp, đau nhiều nằm co chân V TIÊN LƯỢNG, DỰ PHÒNG Tiên lượng - Gần : khả quan - Xa : tái phát Dự phòng - Để phòng bệnh đau thần kinh tọa, cần tập thể dục vừa sức thường xuyên để nâng cao thể lực, áp dụng tập tăng cường dẻo dai, khỏe mạnh khối lưng cạnh cột sống, bụng tăng mềm mại cột sống bơi lội - Tránh chấn thương cho cột sống, tránh ngã dồn mông xuống đất - Điều trị kịp thời bệnh thoái hóa cột sống - Không nên nằm đệm dày mềm, giường lò xo - Trong lao động chân tay, cần ý tránh khiêng vác vật nặng, bê vật nặng tư cúi lom khom - Các động tác sinh hoạt, lao động ngày phải thích nghi với tình trạng đau cột sống thắt lưng Bảo đảm tư đứng, ngồi, mang vác… hay nhấc vật nặng Cần đứng tư thẳng, không rũ vai, gù lưng Để tránh khom lưng, đọc viết lâu, nên ngồi gần bàn viết, ghế không cao bàn viết không thấp Nếu phải ngồi lâu, nên thường xuyên đứng lên làm động tác thể dục