BỆNH án ĐAU THẦN KINH tọa (up)

BỆNH ÁN ĐAU THẦN KINH TỌATỌA CỐT PHONG I... + Đau âm ỉ, đau tăng khi ngồi nhiều, khi đi lại nhiều, khi khuân vác đồ, nằm thì đỡ đau, đau cũng tăng về đêm, khi trời lạnh, đau tăng khi h

BỆNH ÁN ĐAU THẦN KINH TỌA

(TỌA CỐT PHONG)

I HÀNH CHÍNH

- Họ và tên bệnh nhân: NGUYỄN VĂN HÙNG

- Giới: Nam, Tuổi: 52, Nghề nghiệp: Nông dân

- Địa chỉ: KV3, Phường Ngã Bảy, TX Ngã Bảy, Hậu Giang

- Vào viện: 9h ngày 10/12/2014

- Lí do vào viện: Đau thắt lưng lan xuống 2 chân

II.BỆNH SỬ, TIỀN SỬ

1 Bệnh sử

*Quá trình bệnh lý:

Khởi bệnh cách đây khoảng 2 tuần, sau khi bệnh nhân khiêng nồi nước nặng, bệnh nhân cảm thấy đau tức vùng thắt lưng, lan xuống 2 chân, đau nhiều thắt lưng và mông bên trái, lan xuống mặt bên đùi trái, đau âm ĩ, đau tăng về đêm, khi trời lạnh, khi vận động hoặc ngồi đan 2 chân vào, giảm khi nằm nghỉ, khó cúi ngửa, kèm theo

ăn ngủ kém do đau Bệnh nhân có đi khám bác sỹ tư, đã được tiêm thuốc không rõ loại, tình trạng đau có giảm nhưng không nhiều nên bệnh nhân có đến khám tại BV

ĐK Khu vực Ngã Bảy, tại đây bệnh nhân được dùng thuốc giảm đau (không rõ loại) nhưng tình trạng đau không giảm nên người nhà đưa bệnh nhân đến nhập viện BV YHCT Cần Thơ

*Tình trạng nhập viện viện:

 Tỉnh táo, tiếp xúc tốt

 Đau vùng cột sống thắt lưng , đau lan xuống mông và mặt ngoài đùi trái nhiều hơn bên phải

 Tê bì chân trái

 Đi bằng gót và mũi chân khó khăn

* Diễn biến bệnh phòng:

 Ăn uống ngon miệng, đêm dễ ngủ

 Đại tiểu tiện bình thường

 Đau vùng cột sống thắt lưng (giảm được 5/10 phần so với lúc nhập viện)

 Có ngứa (nghĩ do nguồn nước)

* Tình trạng hiện tại: bệnh nhân giảm đau vùng cột sống thắt lưng, có ngứa

2.Tiền sử:

-Bản thân:

 Số P-Y : 17 gói-năm

 Uống rượu : trung bình 0,25 lít/ngày

 Thường xuyên khuân vác vật nặng

 Thỉnh thoảng có đau chằng vùng thắt lưng

 Không mắc bệnh lao, hoặc các bệnh lý cột sống khác

 Không có chấn thương vào vùng cột sống thắt lưng

-Gia đình: Không ai mắc bệnh liên quan

III KHÁM VÀ CHẨN ĐOÁN

1 Theo y học hiện đại

1.1 Khám và tóm tắt bệnh án

1.1.1 Khám

a) khám tổng quát:

- Tổng trạng trung bình (BMI= 20 7 kg/m2, cao : 1,63 ; nặng 55 kg)

- Dáng đi cân đối

- Tỉnh táo, tiếp xúc tốt

- Mặt hồng hào, kết mạc mắt hồng

- Không phù, không xuất huyết dưới da

- Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy

- Mạch: 74 lần/phút

- Nhiệt: 370C

- Tần số thở: 18 lần/phút

- Huyết áp 120/70 mmHg

b)Tim mạch:

- Nhịp tim đều, tần số 74 lần/phút

- T1, T2 nghe rõ, không nghe tiếng tim bệnh lý

c) Hô hấp:

- Lồng ngực bình thường

- Không ho, không khó thở, nhịp thở 18 lần/phút

- Không nghe ran

d) Tiêu hóa:

- Bụng mềm, không chướng, không có u cục

- Không điểm đau khu trú

- Gan lách không sờ thấy

e) Thận-tiết niệu:

- Hố thắt lưng 2 bên không sưng, không đỏ

- Ấn các điểm niệu quản trên và giữa không đau

- Hai thận không sờ thấy

f) Thần kinh:

- Không có dấu thần kinh khu trú

- 12 đôi dây thần kinh sọ chưa ghi nhận bệnh lý

- Lasègue chân trái 80 độ, chân phải 85 độ , Bonnet 2 bên (+), thống điểm Valex (+) và dấu ấn chuông (+) ở L2-L4

- Tê bì vùng mông và mặt ngoài đùi và chân trái

- Đi bằng gót và mũi chân được

- Không có rối loạn cảm giác 2 chân

- Phản xạ gân xương bánh chè và gân gót hai bên bình thường

g) Cơ xương khớp:

- Sưc cơ tay, chân 2 bên đều nhau và bằng 5/5

- Không có biến dạng cột sống, đường cong sinh lý bình thường,

- Không có tư thế chống đau

- Không có teo cơ vùng mông, chân 2 bên

- Ấn đau vùng cột sống thắt lưng từ L2-L4

- Chỉ số Schober = 13/10 cm

h) Tai mũi họng:

- Không đau tai, không nhức đầu

- Chưa phát hiện bệnh lý tai mũi họng

i) Các cơ quan khác:

- Chưa phát hiện bệnh lý

1.1.2.Tóm tắt bệnh án

Bệnh nhân nam 52 tuổi, vào viện vì đau thắt lưng lan xuống 2 chân, qua hỏi bệnh sử, thăm khám lâm sàng em rút ra các hội chứng và triệu chứng sau:

- Hội chứng đau thần kinh tọa:

+ Đau thắt lưng lan xuống mông và mặt bên 2 đùi, đau bên trái nhiều hơn + Đau âm ỉ, đau tăng khi ngồi nhiều, khi đi lại nhiều, khi khuân vác đồ, nằm thì đỡ đau, đau cũng tăng về đêm, khi trời lạnh, đau tăng khi hắt hơi, đau kiều châm chích

+ Tê bì vùng mông và mặt ngoài đùi và chân trái

+ Ấn đau vùng cột sống thắt lưng trái từ L2-L4

+ Lasègue trái (+) 70o, thống điểm Valex (+) và dấu chuông bấm (+) ở L2-L4 ,Bonnet 2 bên (+)

1.2 Chẩn đoán sơ bộ: HC đau thần kinh tọa nghĩ do thoát vị đĩa đệm / thoái hóa cột sống thắt lưng

1.3 Biện luận chẩn đoán:

- Ta chẩn đoán là bệnh đau thần kinh tọa vì bệnh nhân có biểu hiện đau thắt lưng 2 bên lan xuống mông và mặt bên 2 đùi , đau âm ỉ, đau tăng khi ngồi nhiều, khi đi lại nhiều, nằm thì đỡ đau, đau cũng tăng về đêm, khi trời lạnh, đau tăng khi hắt hơi, đau kiều châm chích Ấn đau vùng cột sống thắt lưng từ L2-L4, thống điểm Valex (+) và dấu chuông bấm (+) ở L2-L4 ,Bonnet 2 bên (+) Bệnh nhân 52 tuổi, sau khi vừa khuân vác vật nặng và thay đổi tư thế đột ngột, đây là một vận động quá mức của cột sống nên nghĩ nhiều đến biểu hiện đau thần kinh tọa là do thoát vị đĩa đệm ở vùng thắt lưng.( cần chụp thêm MRI để xác định rõ hơn) Bên cạnh đó tiền sử thường xuyên khuân vác vật nặng, thỉnh thoảng có đau chằng vùng thắt lưng nay với biểu hiện như trên kèm x-quang cho thấy hình ảnh thoái hóa cột sống: gai các đốt sống

lưng, xẹp L1 cho ta nghĩ nhiều tới nguyên nhân nền thoái hóa cột sống thắt lưng trước đó

* Đề nghị cận lâm sàng:

- X-quang cột sống thắt lưng

- MRI cột sống thắt lưng

* Kết quả cận lâm sàng: Thoái hóa gai các đốt sống lưng, xẹp L1

* Chẩn đoán cuối cùng: HC đau thần kinh tọa do thoát vị đĩa đệm / thoái hóa cột sống thắt lưng

2 Theo y học cổ truyền

2.1) Vọng chẩn

- Tỉnh táo, linh hoạt

- Sắc mặt tươi nhuận, sắc môi nhuận

- Chất lưỡi hồng, lưỡi bệu, cử động linh hoạt, run, có vài điểm ứ huyết dưới đáy lưỡi, không có dấu răng, không lệch Rêu lưỡi trắng, mỏng, nê, ướt

- Thể trạng trung bình, da lông nhuận, không phù, không teo cơ, chân tay không run

- Thái độ hòa nhã, không cáu gắt

2.2) Văn chẩn

- Tiếng nói rõ, có lực

- Không khó thở, hơi thở không hôi

- Không ho, không nấc, không buồn nôn, không nôn

2.3) Vấn chẩn

- Không sợ nóng, không sợ lạnh, không sốt

- Không tự hãn, không đạo hãn

- Ăn ngon miệng, không khát

- Nước tiểu trong, nhiều, không tiểu đêm

- Đại tiện không táo không lỏng

- Không đau đầu, không hoa mắt chóng mặt, không đau tai, không ù tai

- Đau vùng cột sống thắt lưng, lan xuống mông, mặt bên 2 đùi , đau âm ỉ, đau tăng khi ngồi nhiều, khi đi lại nhiều, nằm thì đỡ đau, đau tăng khi về đêm, khi trời lạnh

- Không đau ngực, không đau bụng

- Không khó ngủ, không mất ngủ

2.4) Thiết chẩn

- Mạch phù, tế, hoàn hoãn, hữu lực

- Bụng không đau, không u cục

- Ấn đau Giáp Tích D9-D10, L1-L2, Đại Trường Du, Thận Du, Uỷ Trung

2.5) Chẩn đoán theo y học cổ truyền

- Bệnh danh : Tọa cốt phong

- Bát cương : Biểu thực hàn

- Thể lâm sàng : Phong hàn

* Biện luận chẩn đoán:

- Biểu chứng

+ Bệnh ở nông, tại kinh lạc, ở cơ xương khớp

+ Mạch phù

- Hàn chứng:

+ Rêu lưỡi trắng, mỏng, ướt

+ Tiểu trong, nhiều

+ Đau tăng về đêm, khi trời lạnh

- Thực chứng

+ Người khỏe mạnh

+ Tiếng nói to rõ, có lực

+ Mạch hoàn hoãn, có lực

+ Ấn đau Giáp Tích D9-D10, L1-L2,Đại Trường Du, Thận Du, Uỷ Trung

IV ĐIỀU TRỊ

1 Nguyên tắc điều trị

- Y học hiện đại : Giảm đau, bổ sung vitamin B

- Y học cổ truyền : Khu phong tán hàn, hành khí hoạt huyết, bổ can thận cường

gân cốt

2 Điều trị cụ thể :

- Thuốc tân dược:

Paracetamol 0.5g (01viên x 03 lần/ ngày)

Record B 5ml, lấy 1ml thủy châm thận du, đại trường du xen kẽ 2 bên, còn lại tiêm bắp

- Bài thuốc:

Dùng bài Độc hoạt tang ký sinh gia giảm

Độc hoạt 12g

Tang ký sinh 12g

Tần giao 10g

Phòng phong 12g

Tế tân 06g

Quế chi 06g

Thục địa 12g

Bạch thược 12g

Đương quy 12g

Xuyên khung 10g

Trần bì 06g

Đẳng sâm 12g

Phục linh 10g

Chích thảo 06g

Đại táo 12g

Đỗ trọng 12g

Ngưu tất 12g

+ Tứ vật thang gia thêm : Đào nhân (10g), Hồng hoa (10g) xuyên khung (8 g)

và đương quy (12 g); thục địa (12 g) và bạch thược (8 g)

- Công thức huyệt:

+ Điện châm các huyệt : Ủy trung, Hoa Đà giáp tích vùng thắt lưng L4-S1, Hoàn khiêu, Phong thị, Thận Du, Đại Trường Du, châm tả, lưu kim 15 phút

- Vật lý trị liệu:

+ Kéo dãn cột sống thắt lưng bằng tay

+ Chiếu đèn hồng ngoại

+ Xoa bóp bấm huyệt

- Chăm sóc : chế độ ăn, chế độ vận động

+ Ăn cơm, thịt cá đầy đủ

+ Chế độ bất động, nằm nghỉ ngơi, tránh gắng sức, tránh mọi di chuyển hoặc thay đổi tư thế làm căng dây thần kinh, hạn chế đi lại nhiều

+ Người bệnh cần nằm trên giường phẳng và cứng, nằm ngửa, hông và gối hơi gấp, nếu đau nhiều có thể nằm co chân

V TIÊN LƯỢNG, DỰ PHÒNG

1 Tiên lượng

- Gần : khả quan

- Xa : tái phát

2 Dự phòng

- Để phòng bệnh đau thần kinh tọa, cần tập thể dục vừa sức thường xuyên để nâng cao thể lực, áp dụng các bài tập tăng cường sự dẻo dai, khỏe mạnh của các khối cơ lưng cạnh cột sống, cơ bụng và tăng sự mềm mại của cột sống và bơi lội

- Tránh mọi chấn thương cho cột sống, tránh ngã dồn mông xuống đất

- Điều trị kịp thời các bệnh thoái hóa cột sống

- Không nên nằm đệm quá dày và mềm, giường lò xo

- Trong lao động chân tay, cần chú ý tránh khiêng vác vật nặng, nhất là bê vật nặng ở tư thế cúi lom khom

- Các động tác sinh hoạt, lao động hằng ngày phải thích nghi với tình trạng đau cột sống thắt lưng Bảo đảm tư thế đúng khi đứng, ngồi, mang vác… hay nhấc vật nặng Cần đứng trên tư thế thẳng, không rũ vai, gù lưng Để tránh khom lưng, khi đọc và viết lâu, nên ngồi gần bàn viết, ghế không quá cao hoặc bàn viết không quá thấp Nếu phải ngồi lâu, nên thường xuyên đứng lên và làm các động tác thể dục giữa giờ