BỆNH án ĐAU THẦN KINH tọa

BỆNH ÁN ĐAU THẦN KINH TỌA отдых в Альпах Joomla 3.5 Bệnh Án Bệnh Nhân Nguyễn Thị Cốc Hà Đông – Hà NộiBệnh Án Theo Dõi I-Hành Chính: 1.Họ tên : Nguyễn Thị Cốc 2.Tuổi :57 3.Giới tính : Nữ 4.Dân tộc : Kinh 5.Địa :Mỹ Đình -Hà Nội 6.Nghề nghiệp : Hưu trí 7.Ngày vào viện : 18 /05/2012 II-Lý vào viện: Đau vùng thắt lưng lan xuống chân III- Bệnh sử: Bệnh nhân có tiền sử đau vùng thắt lưng nhiều năm Đợt này, bệnh nhân thấy đau nhiều vùng thắt lưng, lan xuống vùng mông đến mặt sau đùi chân Đau tăng lên ho ,rặn, hắt hơi, không ngồi xổm Đau nhức nhiều đêm , làm cho bệnh nhân -6 ngày không ngủ Bệnh nhân tiêm ( không rõ loại thuốc liều lượng ) không khỏi , nên xinvào phòng khám điều trị Bệnh nhân vào phòng khám tình trạng: – Tỉnh táo , tiếp xúc tốt – Không ho , không sốt, không tê bì chân tay – Đau nhiều vùng thắt lưng, lan xuống vùng mông đến mặt sau đùi chân – Dấu hiệu sinh tồn: + Mạch: 80 lần/phút + Nhiệt độ: 37 C + Huyết áp: 120/80 mmhg +Nhịp thở : 18 lần/phút Hiện , qua 14 ngày điều trị bệnh viện phác đồ điều trị thần kinh tọa pp tác động cột sống , bệnh đỡ đau lại ,vận động dễ so với lúc nhập viện, không đau nhiều đêm, ngủ tốt, ăn uống bình thường III-Tiền sử: 1.Bản thân : – Đau vùng thắt lưng nhiều năm ( > 10 năm) – Viêm quanh khớp vai cách 02 năm – Không có chấn thương vùng cột sống thắt lưng 2.Gia đình : Không có mắc bệnh liên quan V- Khám bệnh : 1.Toàn thân : – Tinh thần : tỉnh táo , tiếp xúc tốt – Tổng trạng : gầy , BMI =19 – Da , niêm mạc bình thường , không phù , không xuất huyết – Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy -Dấu hiệu sinh tồn : +Mạch : 80 lần/phút +Nhiệt độ : 37C + Huyết áp : 130/70 mmhg + Nhịp thở : 18 lần/phút 2.Cơ quan : 2.1.Thần kinh -Cơ –xương-khớp : +Bệnh nhân tỉnh, glassgow 15 điểm + Khám cột sống – Nhìn +Dáng cân đối +Mất đường cong sinh lý , thẳng đoạn L2-L5 ; +Nghiệm pháp tay đất :0 cm -Sờ : +Ấn đau vùng cột sống thắt lưng : L3,L4,L5 +Các cạnh sống co cứng đoạn L3-L5 +Thống điểm Valeix : Ấn đau điểm ụ ngồi mấu chuyển ,điểm nếp lằn mông bên +Chì số Schober : 13/10 +Lasegue (T): 60 , (P):70 -Gõ + phản xạ gân gối, gân gót bên bình thường +Khám cảm giác: Không có rối loạn cảm giác bên +Khám vận động: + Vận động chủ động : Không đứng gót chân + Vận đông thụ động : Nghiệm pháp chống đối gấp mu bàn chân (T) yếu chân (P) +Khám dinh dưỡng: – Cơ bên đều, teo – Không có rối loạn tròn , đại tiểu tiên tự chủ + Hội chứng màng não (-) + Không có dấu hiệu thần kinh khu trú + Khám 12 đôi dây thần tkinh sọ não :ko phát hiên thấy dấu hiệu bệnh lý 2.2.Tim mach : – Nhịp tim , tần số 80 l /p – T1,T2 rõ , tiếng tim bệnh lý 2.3.Hô hấp : -Lồng ngực bên cân đối ,di động theo nhịp thở – Mỏm tim đập khoang lien sườn V đường đòn trái -Rung đều, rì rào phế nang êm – Không có tiếng rales bệnh lý 2.4 Tiêu hóa : -Bụng mềm ,không chướng, u cục, di động theo nhịp thở -Phản ứng thành bụng (-), Cảm ứng phúc mạc (-) – Gan lách không to 2.5 Thận , tiết niệu : – Chạm thận (-) , bập bềnh thận (-) -Ấn điểm niệu quản ko đau -Nước tiểu vàng , số lượng bình thường 2.7.Các quan khác : Không phát đặc biệt VI.Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nữ 57 tuổi ,vào phòng khám ngày 18/05/2012 với lý đau nhiều vùng thắt lưng lan xuống chân.Qua hỏi thăm khám ,thấy có hội chứng triệu chứng sau : + Hội chứng thắt lưng hông phải: -Triệu chứng cột sống: +Đau vùng thắt lưng lan xuống mông, mặt sau đùi chân +Mất đường cong sinh lý , thẳng đoạn L2-L5 ; +Chì số Schober : 13/10 – Triệu chứng chèn ép rễ: +Thống điểm Valeix : Ấn đau điểmgiữa ụ ngồi mấu chuyển ,điểm nếp lằn mông chân +Ấn đau vùng cột sống thắt lưng : L3,L4,L5 +Lasegue (T): 60 , (P):70 + Không đứng gót chân + Không có teo cơ, rối loạn dinh dưỡng, cảm giác bên + Tiền sử : – Đau vùng thắt lưng cách 10 năm – Viêm quanh khớp vai cách năm Chẩn đoán sơ : Hội chứng thắt lưng hông phải VII-Cận Lâm Sàng: XN có: 1.1.CTM 1.2 /XN sinh hóa 1.3Siêu âm : 1.4.Chụp MRI CSTL : – Thoát vị đĩa đệm L2- L3, L3-L4, L4-L5 – Đoạn L2-L3: thoát vị trung tâm chèn sau tủy sống 6mm, chèn ép bên 3.Yêu cầu XN VII-Chẩn Đoán: Đau thần kinh tọa phải thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng thể trung tâm đoan L2-L3 VIII- Điều trị phương pháp tác động cột sống: – Làm mềm thủ thuật : Day, Lăn, Bóp – Ấn điểm đầu vùng lưng: Đoạn D6-D7 L5-S1 – Dùng phương pháp nén nâng để kéo dãn vùng L2-L5 – Vận động từ xa động tác giật đốt sống cổ IX- Phòng bệnh: – Luyện tập nhẹ nhàng tăng dẻo dai – Tránh lao động nặng, động tác vận động sức – Tránh nằm giường cứng – Cố định vùng thắt lưng cách đeo dai thường xuyên X- Tiên lượng: – Gần : tốt – Xa: dè dặt Nguồn: baigiangykhoa.edu.vn/