Bệnh diễn biến 4 tuần nay. Khởi phát cách vào viện 3 tuần, BN xuất hiện liệt nhẹ 2 chân, (T)>(P), vẫn tự di chuyển được, liệt tiến triển tăng dần cả 2 bên kèm đau buốt, tê bì 2 bên chân xuất hiện lan theo rễ L5,S1 từ giữa 2 mông lan xuống mặt ngoài đùi từng bên dọc xuống ngoài cẳng chân, tận cùng ở các đầu ngón chân, rõ nhất ở ngón chân út. BN đau buốt tê bì liên tục có xu hướng tăng lên về đêm. 2 tuần sau, BN liệt 2 chân tăng rõ,di chuyển cần sự trợ giúp, kèm xuất hiện thêm liệt nhẹ tay 2 tay,han chế vận động giơ cánh tay , tê bì tay T, vùng dưới vú T, chân T và cẳng bàn chân P .BN không khó thở ,ăn uống không nghẹn sặc. BN không sốt, không đau cột sống , không loét, teo nhẹ 2 chân, đại tiểu tiện bình thường. Bệnh nhân điều trị đông y 1 tuần, không rõ chẩn đoán, không đỡ=> vào viện Bạch Mai.
BỆNH ÁN I Hành Chính Họ tên bệnh nhân : MAI THỊ MINH THU Tuổi: 59 Giới: Nữ Nghề nghiệp: Nhân viên văn phòng Địa chỉ: Số phòng 1109 chung cư Skylight, Minh Khai, quận Hai Bà Trưng, Hà Nội Liên hệ: (Em) Mai Bích Thủy, sđt: 0914098655 Ngày vào viện: 14/10/2019 Ngày làm bệnh án: 15/10/2019 II Chuyên môn Lý vào viện: Đau nhức tăng dần vùng thắt lưng, tê chân trái Bệnh sử: Bệnh nhân cảm thấy đau mỏi vùng thắt lưng năm trước Triệu chứng có giảm nằm nghỉ Cách vào viện ngày, bệnh nhân sau ngồi ủi đồ đứng dậy thấy đau thắt lưng, đau tăng dần, đau vùng cột sống ngang hông, co rút bên thắt lưng, đau lan xuống chân trái; hạn chế vận động cúi xuống, lại Tại nhà chưa điều trị gì, đau tăng dần khám Bệnh viện Dệt May Hiện sau ngày điều trị, bệnh nhân đỡ đau tê chân trái Tiền sử - Bản thân Nghề nghiệp: BN có thời gian khoảng 30 năm làm cơng việc văn phòng, thường xuyên ngồi chỗ làm giấy tờ thời gian dài, ngày làm tiếng Tiền sử chấn thương: Năm 2009, bệnh nhân có bị đau cột sống thắt lưng sau cúi xuống bê thùng đồ nặng Bệnh nhân thầy lang kéo khớp Bệnh nội khoa: Lỗng xương ( năm 2016) chẩn đốn bệnh viện 108, điều trị calcium corbiere Thối hóa khớp gối ( cách vv tháng), điều trị thuốc không rõ Viêm dày Tiền sử sản khoa: Đẻ thường Mãn kinh năm - Gia đình: Chưa phát bất thường Khám 4.1 Toàn thân BN tỉnh, tiếp xúc tốt Thể trạng trung bình BMI= 22,48 kg/cm2 ( 155cm/ 54kg) Da niêm mạc hồng hào Không phù, không xuất huyết da Tuyến giáp không to Hạch ngoại vi không sờ thấy Mạch 80 nhịp/phút HA: 130/80 mmHg T: 36,3°C 4.2 Bộ phận a Khám thần kinh, xương khớp • Khám cột sống Cột sống thắt lưng đường cong sinh lý Ấn đau cạnh sống, co cứng nhẹ, không sưng nóng, viêm tấy • • • Ấn đau mỏm gai cột sống thắt lưng Nghiệm pháp tay đất 35 cm Khám triệu chứng thần kinh Cơ lực chi 5/5 Trương lực bình thường Nghiệm pháp Lasegue (+): chân trái 60 độ, chân phải 90 độ Điểm đau Vallex (+) Khám khớp gối: Không hạn chế vận động khớp gối bên Bập bềnh xương bánh chè Dấu hiệu bào gỗ Khám phản xạ: Chưa khám b Hô hấp Nhịp thở 20 lần/ phút Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở Rì rào phế nang rõ, phổi không rales b Tim mạch Mỏm tim đập KLS đường đòn trái Khơng có ổ đập bất thường, khơng có sẹo mổ cũ Khơng có tuần hồn bàng hệ Tim 82 nhịp/ phút T1,T2 rõ, khơng tiếng thổi bệnh lí c.Tiết niệu Chạm thận (-) , Bập bềnh thận (-) Khơng có điểm đau niệu quản Khơng có cầu bàng quang e Tiêu hố Bụng cân đối khơng sẹo mổ cũ, khơng tuần hồn bàng hệ, di động theo nhịp thở Bụng mềm không chướng Gan, lách không sờ thấy f Các quan phận khác chưa phát bất thường Tóm tắt bệnh án BN nữ 59 tuổi, tiền sử làm nhân viên văn phòng 30 năm, tiền sử lỗng xương, thối hóa khớp gối Vào viện đau tăng dần vùng thắt lưng, tê chân trái Bệnh diễn biến ngày Qua thăm khám hỏi bệnh, phát hội chứng triệu chứng sau: Hội chứng đau thắt lưng hơng: • • • • Cột sống đường cong sinh lí vùng thắt lưng Ấn đau mỏm gai cột sống thắt lưng Co cứng nhẹ, ấn đau cạnh sống Nghiệm pháp tay đất 35cm Hội chứng chèn ép rễ thần kinh: • • • Nghiệm pháp Lasegue (+): Chân trái 60 độ, chân phải 90 độ Điểm đau vallex (T) (+) Nghiệm pháp Bonnet Chẩn đoán sơ : Đau dây thần kinh tọa T/ thối hóa cột sống thắt lưng, lỗng xương Chẩn đốn phân biệt • ● ● Trượt đốt sống: thường chấn thương, kèm theo hình ảnh thối hóa tổn thương rễ thần kinh đốt sống Viêm cột sống dính khớp: đau tăng đêm, khơng đỡ nằm nghỉ, phân biệt hình ảnh X- Quang Thốt vị đĩa đệm: thường gặp cấp tính sau động tác vận động sai tư thế, có khơng chén ép rễ thần kinh, phân biệt hình ảnh XQ MRI Cận lâm sàng a Đề xuất cận lâm sàng: X- quang, MRI vùng lưng- thắt lưng- hông Đo mật độ xương b ● Cận lâm sàng có X-quang CSTL đường cong sinh lí Mỏ xương L1, L2, L3, L4, L5 Quá phát mỏm ngang L5 bên (P) Cùng hóa L5, S1 Khớp chậu bên sáng KL: Thối hóa CSTL Chẩn đốn xác định: Đau dây thần kinh tọa (T)/ Thối hóa cột sống 10 Điều trị ● Nguyên tắc điều trị: 11 Tiên lượng: 12 Dự phòng ... Nghiệm pháp Lasegue (+): Chân trái 60 độ, chân phải 90 độ Điểm đau vallex (T) (+) Nghiệm pháp Bonnet Chẩn đoán sơ : Đau dây thần kinh tọa T/ thoái hóa cột sống thắt lưng, lỗng xương Chẩn đốn phân... L4, L5 Quá phát mỏm ngang L5 bên (P) Cùng hóa L5, S1 Khớp chậu bên sáng KL: Thối hóa CSTL Chẩn đoán xác định: Đau dây thần kinh tọa (T)/ Thối hóa cột sống 10 Điều trị ● Ngun tắc điều trị: 11 Tiên... chứng đau thắt lưng hơng: • • • • Cột sống đường cong sinh lí vùng thắt lưng Ấn đau mỏm gai cột sống thắt lưng Co cứng nhẹ, ấn đau cạnh sống Nghiệm pháp tay đất 35cm Hội chứng chèn ép rễ thần kinh: