1 HỘI CHỨNG ĐAU THẦN KINH TỌA Th.s Trần Ngọc Xuân MỤC TIÊU Nêu đặc điểm dây thần kinh tọa Mô tả triệu chứng lâm sàng Trình bày cận lâm sàng cần thực Nêu nguyên nhân đau thần kinh tọa Trình bày nguyên tắc điều trị đau thần kinh tọa ĐẠI CƯƠNG Đau thần kinh tọa bệnh lý thường gặp lâm sàng thần kinh, thể đau thắt lưng lan xuống chi dọc theo đường dây thần kinh tọa Dây thần kinh tọa dây thần kinh hỗn hợp to thể, tạo nên sợi rễ L4, L5, S1, S2 S3 hợp thành Thần kinh tọa tạo thành hai dây thần kinh chày thần kinh mác chung, hai dây hợp lại vùng chậu tạo thành thần kinh tọa, đến phần hõm khoeo chân, thần kinh tọa lại chia hai nhánh dây thần kinh mác chung (chi phối cho vận động duỗi ngón chân gấp bàn chân, cảm giác phần trước cẳng chân mu bàn chân) dây thần kinh chày (chi phối cho vận động gấp ngón chân duỗi bàn chân, cảm giác mặt sau cẳng chân gan bàn chân) Đối tượng dễ mắc bệnh: thường gặp người lao động nặng, vận động viên thể thao, nam nhiều nữ TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG 2.1 Triệu chứng năng: Đau theo rễ thần kinh: đau lan dọc theo rễ thần kinh bị chèn ép - Tổn thương rễ L5: đau từ lưng xuống mặt sau mông, lan xuống mặt sau đùi, mặt cẳng chân, đến mu bàn chân tận ngón - Tổn thương rễ S1: đau từ thắt lưng lan xuống mông, mặt sau đùi, mặt sau cẳng chân, đến gót chân, lòng bàn chân tận ngón út - Mức độ đau nặng nề, đau dội buộc bệnh nhân phải nằm yên, không cử động đau, số bệnh nhân đau âm ỉ không thường xuyên, tăng kích thích - Hoàn cảnh xuất hiện: đau xuất sau chấn thương, vận động mức cột sống, thay đổi tư thế, ho, hắt hơi, cười… biểu đau thần kinh tọa thoát vị đĩa đệm; đau xuất đoạn, làm bệnh nhân phải dừng lại để nghỉ thường gặp hẹp ống sống; đau dai dẳng không thuyên giảm, ngày tăng thường chèn ép, u rễ thần kinh, viêm dính màng nhện Tê, dị cảm, giảm cảm giác theo phân bố rễ thần kinh, có yếu dọc theo thần kinh tọa 2.2 Triệu chứng thực thể: Triệu chứng cột sống: - Biến dạng cột sống: gù, vẹo, xoay, ưỡn mức, đường cong sinh lý cột sống - Co cạnh cột sống phản ứng chống lại đau 2 - Khám xác định điểm đau cột sống tư nằm sấp, điểm đau tương ứng với khoảng liên mỏm gai cột sống - Động tác cúi: đo khoảng cách đầu ngón tay nhà, khoảng cách trung bình thường – 5cm - Động tác nghiêng cột sống, so sánh hai bên, bên đau có khoảng cách lớn mặt đất nghiêng Các dấu hiệu tổn thương rễ: - Nghiệm pháp Lasègue: bệnh nhân nằm ngửa, hai chân duỗi thẳng, thầy thuốc dùng tay giữ khớp gối cho chân duỗi thật thẳng, tay từ từ nâng gót chân lên vuông góc với mặt giường, bệnh nhân thấy đau mông, mặt sau đùi cẳng chân Khi gập khớp gối khớp háng lại, bệnh nhân cảm thấy bớt đau Ở người bình thường nâng chân đến 90 so với mặt giường, nghiệm pháp có ý nghĩa dương tính nâng chân lên góc < 600 bệnh nhân thấy đau - Nghiệm pháp Néri: bệnh nhân đứng thẳng, cúi xuống từ từ để hai tay chạm đất, xuất đau dọc theo dây thần kinh tọa, chân đau co lại, hay bệnh nhân không thực động tác dây thần kinh tọa bị kéo căng đau - Nghiệm pháp Bonnet: bệnh nhân nằm ngửa, gấp gối phía bụng xoay khớp háng ngoài, xuất đau thắt lưng, mặt sau mông đùi - Các điểm đau cạnh cột sống: điểm cách điểm đau cột sống khoảng – 5cm, điểm rễ thần kinh tương ứng - Dấu hiệu chuông bấm: ấn vào điểm đau cạnh cột sống thắt lưng, xuất đau lan dọc theo rễ thần kinh tương ứng - Các điểm đau Valleix: điểm xuất chiếu dây thần kinh tọa: điểm ụ ngồi mấu chuyển lớn, điểm nếp lằn mông, điểm mặt sau đùi, điểm nếp khoeo chân Rối loạn cảm giác: tê bì, dị cảm, giảm cảm giác nông (đau, nóng lạnh, cảm giác xúc giác) khu vực da tương ứng với rễ thần kinh Rối loạn vận động (yếu, liệt cơ): - Tổn thương rễ L5: yếu nhóm trước cẳng chân, duỗi ngón cái, bệnh nhân gót chân - Tổn thương rễ S1: yếu cẳng chân sau, gấp lòng cổ chân ngón chân, bệnh nhân mũi chân Rối loạn phản xạ: - Giảm phản xạ gân gối tổn thương rễ L3, L4 - Giảm phản xạ gân gót tổn thương rễ S1 - Mất phản xạ da lòng bàn chân tổn thương rễ S1, S2 Teo cơ: teo vùng sau đùi, cẳng chân sau trước cẳng chân tùy theo rễ thần kinh tương ứng bị tổn thương Rối loạn thần kinh thực vật: giảm tiết mồ hôi, giảm nhiệt độ da, rối loạn vận mạch, rối loạn dinh dưỡng da CẬN LÂM SÀNG XQ cột sống thắt lưng: - Mất đường cong sinh lý cột sống - Xẹp khoảng liên đốt sống, hở khe liên đốt - Các gai xương, dị tật: hẹp ống sống, gai đôi… - Hình ảnh lao cột sống, viêm cột sống dính khớp 3 - Tam chứng Barr (hẹp khe khớp, há miệng khớp, đường cong sinh lý) Chụp bao rễ với thuốc cản quang: thấy bóng đĩa đệm chèn vào rễ thần kinh tọa Chụp cắt lớp điện toán (CTScan) chụp cộng hưởng từ (MRI) cột sống: khảo sát tốt chất mức độ tổn thương Điện cơ: xác định rễ tổn thương đánh giá chức rễ thần kinh NGUYÊN NHÂN 4.1 Thoát vị đĩa đệm - Là nguyên nhân thường gặp - Bệnh gặp lứa tuổi nhiều tuổi lao động, khởi phát sau vận động mức lặp lại nhiều lần tư bất lợi cột sống - Các mức độ thoát vị đĩa đệm: + Thoát vị đĩa đệm bao bọc: lồi đĩa đệm (nhân mềm chệch khỏi trung tâm, vòng xơ dây chằng dọc sau nguyên vẹn), lồi đĩa đệm dây chằng (nhân mềm bị đẩy vòng xơ, dây chằng dọc sau nguyên) + Thoát vị đĩa đệm không bao bọc: thoát vị đĩa đệm xuyên dây chằng (nhân mềm lồi xuyên qua vết rách vòng xơ dây chằng dọc sau), thoát vị đĩa đệm có mảnh rời 4.2 Thoái hoá cột sống Hiện tượng thoái hoá đĩa đệm thoái hóa đốt sống, biến đổi thành phần xương, sụn, khớp, dây chằng, vôi hoá dây chằng cột sống, xuất gai xương kích thích, chèn ép rễ thần kinh tọa gây hội chứng đau thần kinh tọa 4.3 Lao cột sống Tổn thương xương khớp đĩa đệm đặc hiệu trực khuẩn lao 4.4 Ung thư cột sống di cột sống thắt lưng - Ung thư đốt sống thắt lưng nguyên phát, đa số di từ quan khác - Khởi đầu đau cục đốt sống bị bệnh sau xuất triệu chứng đau rễ thần kinh, cảm giác đau dội, bệnh nhân phải rên rĩ 4.5 Viêm dính màng nhện tủy Đau thần kinh tọa xảy có viêm dính màng nhện thắt lưng cùng, chẩn đoán dựa vào chụp tủy cản quang, CTScan, MRI cột sống phẫu thuật phát 4.6 Dị dạng cột sống - Gai đôi cột sống dị dạng bẩm sinh cột sống thắt lưng, thường đốt sống L5 S1, khe tách đôi rộng gây thoát vị màng cứng viêm dính màng cứng dẫn đến đau thần kinh tọa - Cùng hoá đốt sống thắt lưng L5: mỏm ngang L5 dính với cánh xương xương chậu tạo nên khớp giả, có viêm khớp giả gây viêm rễ thần kinh L4, L5, S1 qua làm xuất triệu chứng đau thần kinh tọa 4.7 Đau thần kinh tọa lạnh Khởi phát đột ngột sau bệnh nhân nhiễm lạnh, chủ yếu đau dọc theo dây thần kinh, triệu chứng cột sống, tiền sử đau thần kinh tọa thoát vị đĩa đệm ĐIỀU TRỊ Điều trị bảo tồn: - Nghỉ ngơi, nằm giường cứng phẳng - Tránh tư hại cho cột sống đĩa đệm (khom lưng, vặn lưng, mang vác vật nặng tư khom lưng) - Chườm ấm - Thuốc giảm đau, kháng viêm non – steroid steroid, thuốc dãn - Kết hợp phương pháp vật lý trị liệu, xoa bóp trị liệu, châm cứu, bấm huyệt, tập vận động cột sống, phục hồi chức cột sống chức thần kinh, tránh teo cơ, tránh loét… Điều trị ngoại khoa: mục đích giải phóng rễ hay dây thần kinh bị chèn ép, định phẫu thuật trường hợp sau: - Đau thần kinh tọa thoát vị đĩa đệm không đáp ứng với điều trị nội khoa bảo tồn, đau nặng, mức chịu đựng bệnh nhân, chèn ép dây thần kinh nhiều: teo cơ, yếu liệt vận động, phản xạ rối loạn vòng - Một số nguyên có định phẫu thuật (u chèn ép, gai đôi cột sống, trượt thân đốt sống…) PHÒNG NGỪA Cấp 0: - Giáo dục người dân tránh lao động sai tư - Không đứng lâu, lại nhiều, không cúi nhiều - Dụng cụ làm việc phải phù hợp với vóc dáng thể Cấp 1: - Tránh lao động nặng sai tư - Tổ chức giáo dục sức khoẻ cho người có môi trường làm việc bất lợi cho cột sống Cấp 2: - Tăng cường phát điều trị sớm trường hợp đau thần kinh tọa để hạn chế teo gây khó vận động sinh hoạt hàng ngày - Điều trị phác đồ Cấp 3: - Giáo dục cách phòng ngừa biến chứng - Tập vật lý trị liệu, phục hồi di chứng TÀI LIỆU THAM KHẢO: Vũ Anh Nhị, Sổ tay lâm sàng thần kinh, Bộ môn Thần Kinh, Đại học Y Dược TP HCM, 2005 Vũ Anh Nhị, Bài giảng bệnh học thần kinh, Bộ môn Thần Kinh, Đại học Y Dược TP HCM, 1999 Lê Văn Thành, Bệnh học Thần Kinh, NXB Y học, 1990 ... có viêm khớp giả gây viêm rễ thần kinh L4, L5, S1 qua làm xuất triệu chứng đau thần kinh tọa 4 .7 Đau thần kinh tọa lạnh Khởi phát đột ngột sau bệnh nhân nhiễm lạnh, chủ yếu đau dọc theo dây thần