HỘI CHỨNG ĐAU THẦN KINH TỌA potx

HỘI CHỨNG ĐAU THẦN KINH TỌA I. NHẮC LẠI GIẢI PHẪU SINH LÝ Dây TK tọa là dây TK lớn nhất trong cơ thể Nó xuất phát trong khung chậu nhờ sự hợp nhất của các rễ L4, L5, S1, S2, S3 Thần kinh tọa từ chậu hông chạy ra đi xuống ở mông, đùi và đến khoeo chân chia ra hai nhánh tận : **Thần kinh mác chung (hông khoeo ngoài) : là nhánh ngoài **Thần kinh chày (TK hông khoeo trong) : là nhánh trong Đau TK tọa (sciatic neuropathy hoặc sciatica) là danh từ dùng rộng rãi ám chỉ tình trạng đau ở chi dưới thường đi kèm với đau lưng. Thông thường khi nói đến “Đau TK tọa” người ta có thể nghĩ đến bệnh lý ở bất cứ phần nào của các rễ L4, L5, S1 và S2. Nó có thể do các tổn thương tại dây tọa, tại màng tủy, tại cột sống, tại khung chậu hoặc thường gặp nhất là do thoát vị đĩa đệm (TVĐĐ). TVĐĐ L4-L5, L5-S1 gặp trong 90% trường hợp TVĐĐ cột sống thắt lưng. Rễ L5 là rễ hay bị tổn thương nhất. Một trong những lý do là do khít chặt rễ L5 trong lỗ liên hợp: rễ L5 có đường kính to nhất và lỗ liên hợp lại nhỏ hơn các lỗ liên hợp khác ở vùng thắt lưng II. CÁC PHƯƠNG PHÁP THĂM KHÁM LÂM SÀNG Triệu chứng của tổn thương rễ nổi bật nhất là triệu chứng về cảm giác. A. Triệu chứng chủ quan: 1) Đau thắt lưng (đau lưng dưới): Khoảng 95% BN đau thần kinh tọa có biểu hiện đau thắt lưng (đau lưng dưới) từng đợt kéo dài nhiều ngày hoặc nhiều tháng trong tiền sử của bệnh. Người ta nghĩ rằng có thể những đợt đau lưng hoặc “căng lưng” này tương ứng với những tổn thương cấp tính của đĩa đệm. Đau lưng do tổn thương đĩa đệm có thể thoái lui sau nhiều ngày, nhiều tuần, nhưng nó cũng có thể chuyển sang đau thần kinh tọa (đau lan xuống chân) trong vòng vài giờ hoặc vài ngày. Điều cần lưu ý rằng không phải tất cả bệnh nhân đau lưng đều đau dây tọa. Trong tổng số các bệnh nhân đau lưng, chỉ có khoảng 1-12% BN đau dây tọa mà thôi. 2) Đau theo rễ TK tọa: đau lưng lan xuống chân đúng theo vị trí các rễ được gọi là đau theo rễ TK tọa. Đau theo rễ TK tọa hầu như lúc nào cũng có đi cùng với đau lưng hoặc xuất hiện trước đau lưng. Một số tác giả cho rằng đau ở chân nhiều hơn ở lưng trong đau TK tọa do tổn thương rễ S1, ngược lại trong tổn thương rễ L5 thì đau ở lưng nhiều hơn đau ở chân. Các tính chất của đau TK tọa: **Vị trí : vị trí đau tùy theo rễ bị tổn thương. BN sẽ mô tả lộ trình đau hết sức chính xác theo phân bố rễ TK (theo dermatome của rễ TK) + Đau TK tọa phía sau : tổn thương các rễ L5 hoặc S1 Đau theo rễ L5 : đau mặt sau ngoài đùi, mặt ngoài cẳng chân, mu bàn chân, đôi khi lan đến ngón cái và ngón thứ 2 Đau theo rễ S1: đau mặt sau mông, mặt sau đùi, mặt sau ngoài cẳng chân đến gót chân, lòng bàn chân và hai ngón 4,5. + Đau TK tọa trước: hiếm gặp hơn ; do tổn thương rễ L4 gây ra: đau mặt ngoài đùi (hoặc mặt trước giữa đùi), mặt trước cẳng chân lan đến mắt cá trong và ngón cái. **Cường độ : Cường độ thay đổi từ đau nhẹ đến đau dữ dội. Có bệnh nhân mô tả đau cường độ cực kỳ lớn: đau như dao cắt, như bị xé nát, như cháy bỏng, tăng lên ngay cả khi sờ nhẹ vào da. Hoặc có người đau mức độ nhẹ hơn, dần dần thành mãn tính với tính chất như bị khoét thủng hoặc bóp nát. Chồng trên nền đau dai dẳng này là một kiểu đau mang tính chất mơ hồ như bị cắn nát. Đó là do co thắt quá mức các cơ cạnh sống và cơ cẳng chân. **Cách khởi phát : khởi phát đau rễ do thoát vị đĩa đệm thường là đột ngột nhưng cũng có thể từ từ, xuất hiện sau đau lưng nhiều giờ hoặc nhiều ngày. Bệnh sử đau rễ xuất hiện vào sáng hôm sau, sau khi khiêng vật nặng ngày hôm trước lại không gặp nhiều (mặc dù trong bệnh sử ta luôn chú ý hỏi: đau xảy ra trong tình huống nào, có phải do gắng sức quá mức, do khiêng vật nặng, do té ngã hoặc do tư thế sai?). Đợt đau theo rễ có thể xảy ra sau khi khiêng vật nặng hoặc làm những công việc bình thường hoặc chẳng do nguyên nhân nào cả. **Các yếu tố làm tăng hoặc làm giảm đau : đau tăng lên khi cử động, khi xoay người đột ngột, khi đứng dậy, khi đi lại. Tư thế gây ra đau thường là gập người ra trước hoặc gập người sang bên và trong tình trạng gắng sức (rặn). Ho hoặc hắt hơi thường làm tăng đau. Chính vì vậy bệnh nhân có khuynh hướng tránh các cử động đột ngột và chọn tư thế giảm đau thích hợp (ví dụ như khi đứng bệnh nhân dồn sức nặng lên chân bên lành, chân bên bệnh hơi gập lại, cột sống có thể vẹo sang một bên). Đa số BN giảm đau ở tư thế nằm và tăng đau ở tư thế đứng. Đau ban đêm có thể là một triệu chứng nổi bật ở những BN đau TK tọa mãn tính. ***Đau rễ do thoát vị sau bên thường là nguyên nhân hay gặp nhất và do đó đau TK tọa thường là một bên. *** Đau rễ do thoát vị trung tâm (giữa) có thể là đau rễ hai bên, thường là một bên nặng hơn, nhưng đau có thể thay đổi bên này bên kia và có thể kèm theo đau sâu vùng chậu và đau tinh hoàn. 3) Dị cảm, loạn cảm : dị cảm và loạn cảm có phân bố giống như cảm giác đau (nhưng khó xác định vị trí phân bố chính xác) và tăng lên khi ho, rặn, hắt hơi. 4) Rối loạn tiêu tiểu : +Rối loạn tiểu tiện thường hiếm gặp. Nếu có hỏi kỹ thì một số BN có thể cho biết có dòng tiểu bị yếu hoặc có khó khăn trong lúc bắt đầu đi tiểu. Bí tiểu có thể là giai đoạn cuối của đau TK tọa tiến triển hoặc xảy ra khi có TVĐĐ cấp tính, thường xảy ra trong vòng 48 giờ. Trong một vài trường hợp hiếm gặp bí tiểu là triệu chứng duy nhất của TVĐĐ giữa, chẩn đoán có thể bị sai lạc trong một thời gian dài. Đau bộ phận sinh dục có thể đi kèm với bí tiểu. Mất cảm giác vùng hoành chậu cũng hay gặp (do các rễ cùng (sacral roots) chi phối). Tiên lượng của bàng quang ở những BN này phụ thuộc vào tốc độ chèn ép rễ hơn là mức độ nhanh chóng giải ép (mặc dù giải phẫu trễ thường rất khó hồi phục). Sự hồi phục xảy ra từ từ sau 2-3 năm (khoảng 80% BN hồi phục hoàn toàn). +BN có đau dây tọa cấp thường bị bón do đi cầu gây đau. B. Khám lâm sàng: Khám lâm sàng luôn vẫn là bước quan trọng trong đau dây tọa vì cho thấy hình ảnh lâm sàng rõ nhất, giúp cho BS xác định chính xác vị trí TVĐĐ. 1) Cách đứng, dáng đi trong đau TK tọa: Cách đứng: BN đau dây tọa cấp thường mất độ ưỡn cột sống thắt lưng và khi đứng có khuynh hướng gập người ra trước và đứng một bên để tránh sức nặng dồn lên chân bệnh. Các cử động của lưng bị giảm hoặc mất hẳn do co cơ cạnh sống. Khi khám bệnh nên yêu cầu bệnh nhân đứng thẳng, sau đó gập người ra trước (hai đầu gối vẫn thẳng), chúng ta ghi nhận lưng của bệnh nhân không uốn cong đều đặn mà thay vào đó chủ yếu có hiện tượng gập tại nơi nối giữa chân và lưng (tại khớp háng). BN có thể gù lưng-vẹo cột sống ở mức độ nhẹ. Vẹo cột sống làm giảm áp lực lên dây TK bị chèn ép. BN có thể nghiêng về bên rễ TK bị chèn ép hoặc về phía ngược lại.Vẹo cột sống thường nổi bật ở trẻ em và có thể là biểu hiện chủ yếu của TVĐĐ. Dáng đi: BN đi khập khiễng thấy rõ. Khi đi đau sẽ tăng lên: đau tăng lên khi duỗi khớp gối, và sự duỗi khớp này làm mỗi bước đi đau đớn cực độ. 2) Khám về triệu chứng đau : Ấn đau cơ cạnh sống (chúng ta ấn vào cơ cạnh sống hai bên) và ấn đau trên các mỏm gai đốt sống thắt lưng. Ấn ngang gai sống L4-L5, L5-S1 (cách cột sống 2 cm) sẽ gây đau dọc theo lộ trình rễ tương ứng hoặc ấn ngang đĩa đệm L4-L5, L5-S1 cũng gây đau tương tự. Ngoài ra còn ấn đau các điểm Valleix ở mông, đùi và cẳng chân, là nơi TK tọa đi gần xương (do kích thích các dây TK hoặc do đau cơ khu trú hoặc do cả hai). 3) Các nghiệm pháp căng dây TK: gây kích thích màng tủy và kích thích các rễ thắt lưng-cùng  gây đau theo rễ. Nghiệm pháp (NF) Lasègue : BN nằm ngửa, hai chân duỗi thẳng, nâng gót chân (một bên chân) lên cao khỏi giường (đầu gối vẫn duỗi thẳng) (thường thực hiện ở chân bên lành trước, chân bên bệnh sau). Bình thường ta có thể nâng cao chân lên đến 80- 90 0 . Trong trường hợp bệnh lý, khi nâng chưa đến 60 0 , đau sẽ xuất hiện ở lưng hoặc lan dọc theo phân bố của rễ bị tổn thương, hoặc bệnh nhân có cảm giác căng ở vùng thắt lưng, vùng mông, vùng đùi, vùng khoeo, và có thể kèm theo tê, dị cảm phân bố theo rễ bị tổn thương  gọi là Lasègue (+) (Ví dụ Lasègue (+) ở 30 0 ) Đây là dấu hiệu quan trọng gần như lúc nào cũng có trong đau thần kinh tọa (dương tính trong các trường hợp đau theo rễ S1, L5 và hầu hết đau rễ L4). Độ nhạy của nghiệm pháp Lasègue vào khoảng 0,80 (tức là cứ 10 trường hợp đau TK tọa thì có đến 8 trường hợp nghiệm pháp Lasègue dương tính, hay nói cách khác ít có trường hợp âm giả). Tuy nhiên độ chuyên biệt của nghiệm pháp này chỉ khoảng 0,40 có nghĩa là trong 10 trường hợp Lasègue dương tính thì chỉ có 4 trường hợp có tổn thương rễ L5-S1 thực sự, còn lại là những trường hợp dương giả. Để có thể thấy rõ đau, ta có thể gập thêm bàn chân bệnh nhân, hoặc gập ngón chân cái của bệnh nhân  bệnh nhân sẽ thấy đau tăng lên (do chúng ta làm căng rễ TK nhiều hơn) Khi Lasègue <40 0  gợi ý có đĩa đệm thoát vị chèn ép vào rễ TK. Ngoài ra nghiệm pháp Lasègue còn có một giá trị quan trọng khác : đó là dùng để theo dõi diễn tiến điều trị. Ví dụ Lasègue từ 20 0 chuyển sang 50 0 sau điều trị nội khoa bệnh nhân có đáp ứng với điều trị. Nghiệm pháp Lasègue chéo: nhấc chân bên lành, bệnh nhân có đau theo rễ ở chân bên bệnh. Một số tác giả cho rằng đây có thể là biểu hiện bệnh lý của TVĐĐ. Độ nhạy của nghiệm pháp này khoảng 0,25 và độ chuyên biệt vào khoảng 0,90. Nghiệm pháp nâng chân ngược: cho bệnh nhân nằm sấp hoặc nằm nghiêng, duỗi chân ra sau bệnh nhân đau theo rễ L3, L4. Đây là nghiệm pháp dùng để kiểm tra rễ L3, L4. Nghiệm pháp Naffziger : đè hai tĩnh mạch cảnh hai bên cho đến khi BN nặng đầu (10 phút). Nghiệm pháp này gây tăng áp lực dịch não tủy làm cho khối choán chỗ đè mạnh vào rễ. Nghiệm pháp này thường (+) khi trong bệnh sử chúng ta ghi nhận BN có đau theo rễ tăng lên khi rặn, khi ho, khi hắt hơi. Ngày nay nghiệm pháp này ít được sử dụng. 4) Triệu chứng cảm giác : thường là mất cảm giác một phần hoặc toàn bộ theo phân bố rễ L5, S1 (gặp trong 21-84% trường hợp) Hoặc bệnh nhân có tê và dị cảm theo phân bố rễ bị tổn thương (gặp trong 60% BN TVĐĐ). 5)Triệu chứng vận động : - Các rối loạn vận động thường không biểu hiện rõ trong đau TK tọa vì thường chỉ có một rễ tổn thương trong khi đó một cơ lại được nhiều rễ chi phối  tổn thương một rễ chưa chắc đã gây yếu cơ vì có thể có rễ khác bù trừ vào. - Các cử động do các rễ chi phối: Rễ L5 : xoay ngoài bàn chân, dang bàn chân duỗi các ngón chân (+++), có thể yếu động tác duỗi bàn chân (gập mặt mu bàn chân) khi đi bệnh nhân lê bước, không đứng bằng gót được Rễ S1 : xoay trong bàn chân, gấp lòng bàn chân (+++) Gập các ngón chân (+++) BN không đứng bằng ngón được (đứng trên mũi chân) Rễ L4: duỗi đầu gối (+++). Đây là nhiệm vụ của cơ tứ đầu đùi Gập háng (cơ thắt lưng chậu) Dạng đùi [...]... mức 2 Đau dữ dội kèm tồn tại hoặc tăng thêm các rối loạn vận động, cảm giác dù BN đã nghỉ ngơi đúng mức 3 Có những đợt đau TK tọa tái phát không làm việc được mà LS hoặc điện cơ chứng minh có tổn thương rễ 4 Yếu cơ quá nhiều hoặc liệt chân hoàn toàn 5 Rối loạn tiêu tiểu CÂU HỎI ÔN TẬP 1 Mô tả triệu chứng và dấu hiệu của đau thần kinh tọa theo rễ L5 2 Mô tả triệu chứng và dấu hiệu của đau thần kinh tọa. .. 50% BN >40 tuổi và 20% BN 90% BN đau TK tọa được điều trị nội khoa mà không cần phải mổ Thông thường người ta sẽ tiến hành chụp CT Scan khi điều nội khoa đúng cách mà không thuyên giảm sau 2 tháng Điều trị ngoại khoa: được thực hiện khi BN chuẩn bị tốt tinh thần và thể lực để chịu đựng cuộc mổ và nằm trong các chỉ định... sống Đôi khi xẹp đĩa đệm rất rõ trên CT Scan hoặc MRI, nhưng trên X-Q quy ước lại thấy bình thường Hoặc thoái hóa đốt sống, giảm chiều cao đốt sống thường gặp trong những BN không triệu chứng đau lưng, không có đau dây tọa) Hình ảnh X-Q quy ước chỉ có giá trị khi nghi ngờ ung thư di căn, bệnh lý viêm nhiễm (lao, viêm thân sống đĩa đệm) Tuy nhiên nếu kết quả bình thường thi chúng ta vẫn không loại được... trên của đốt sống tương úng không còn rõ nét, bị xóa nhòa Tam chứng Barr (vẹo cột sống trên phim thẳng, mất đường cong sinh lý trên phim nghiêng, giảm chiều cao đĩa đệm) cũng là hình ảnh gợi ý TVĐĐ Nhìn chung phương pháp cận lâm sàng này có giá trị giới hạn Nó ít có giá trị trong đau thắt lưng cấp tính và ngay cả đối với những bệnh nhân đau thắt lưng 3 tháng nó cũng không giúp ích gì nhiều (Ví dụ như... kinh tọa theo rễ S1 TÀI LIỆU THAM KHẢO 1/-Adams RD Priciples of neurology 6th Ed McGrawhill, Inc.1997 2/- DeJong’s The Neurologic examination 5th Ed Lippincott Raven, 1992 3/-Lê văn Thành Bệnh học thần kinh Nhà xuất bản Y học Tp HCM 1990 4/- Clinical Neurology on CD Rom ... trên lâm sàng khi có tổn thương S1 người ta thường tìm thêm dấu hiệu mất phản xạ gân gót, còn khi có tổn thương L5 người ta nghĩ rằng phản xạ gân cơ (PX gối, gót) hầu như là bình thường - Nếu BN bị dây tọa S1 hai bên thì PX gân gót có thể mất cả hai bên (Lưu ý rằng cần phải chẩn đoán phân biệt với mất PX gót hai bên là do BL TK ngoại biên chẳng hạn như viêm đa dây tk) III CÁC XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG... kỹ LS và CLS 3) Chụp cắt lớp điện toán, chụp cộng hưởng từ: Ngày nay thường người ta cho chụp cộng hưởng từ, chụp cắt lớp điện toán khi bệnh nhân đã được điều trị nội khoa đúng đắn 2-3 tháng mà vẫn còn đau Lựa chọn giữa cộng hưởng từ và chụp cắt lớp điện toán tùy vào tuổi và tùy vào phim X-Q quy ước Nếu bệnh nhân trẻ, phim X-Q quy ước thấy gần như bình thường  nên chọn chụp cộng hưởng từ Nếu bệnh nhân... trường hợp tổn thương rễ S1.(rễ S1 có vai trò trong cung phản xạ gân gót) - Ngược lại rễ L5 không đóng vai trò gì trong cung phản xạ gân gối lẫn gân gót Chúng ta không có phản xạ gân cơ chuyên biệt nào để chứng tỏ có tổn thương rễ L 5 Như vậy tổn thương rễ L5 trên nguyên tắc không làm thay đổi phản xạ gân cơ ở chi dưới Tuy nhiên người ta ghi nhận giảm PX gân gót cũng xảy ra trong 1/3 trường hợp TVĐĐ L4-L5, . Triệu chứng của tổn thương rễ nổi bật nhất là triệu chứng về cảm giác. A. Triệu chứng chủ quan: 1) Đau thắt lưng (đau lưng dưới): Khoảng 95% BN đau thần kinh tọa có biểu hiện đau thắt lưng (đau. BN đau dây tọa mà thôi. 2) Đau theo rễ TK tọa: đau lưng lan xuống chân đúng theo vị trí các rễ được gọi là đau theo rễ TK tọa. Đau theo rễ TK tọa hầu như lúc nào cũng có đi cùng với đau. tiêu tiểu. CÂU HỎI ÔN TẬP 1. Mô tả triệu chứng và dấu hiệu của đau thần kinh tọa theo rễ L5. 2. Mô tả triệu chứng và dấu hiệu của đau thần kinh tọa theo rễ S1. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1/-Adams