Bệnh án suy thận hồi sức suy thận cấp, kỹ thuật lọc máu (AG)

Bệnh án Suy thận - Nam 44 tuổi - Tiền sử: - Cao huyết áp (kerlone – lercan) - Van ĐM chủ có hai van gây hở chủ mức độ vừa - Nhổ cuối tháng 12/2006 (kháng sinh dự phòng) - 5/1/2007: nhập viện AEG, hội chứng nhiễm trùng khó thở gắng sức nặng dần lên - Siêu âm tim qua thành ngực + qua thực quản: Hở chủ độ IV qua hai van Áp xe hóa hai van cục sùi 14 mm Hở hai độ I, Hở ba độ I, áp lực động mạch phổi tâm thu: 47mmhg Thành sau thất trái không vận động - Chuyển đến Bichat: viêm nội tâm mạc bán cấp với Suy tim phải trái (Phù phổi cấp) - Ngày 12-1-07: Mổ lấy bỏ cục sùi + Thay van ĐM chủ van học Tiến triển - Cai catécholamines vào ngày thứ Cai thở máy vào ngày thứ Hồi phục chức thận (Crea 120 xuống80µmol/l) Số lượng bạch cầu đỡ tăng: 31800 xuống 12000 Chống độnghiệuquản heparine Clamoxyl Gentamicine [streptocoque parasanguis] - Ngày thứ chuyển khoa tim mạch Ngày 10 sau mổ - đau thắt lưng đột ngột - đái ? - Thông tiểu nhiều lần thất bại đái máu - Créat 443 µmol/l (143 µmol/l ngày trước) - Chuyển phòng hồi sức Trong phòng hồi sức : - vô niệu - đau thắt lương hai bên sờ nắn - không sốt - bilan sinh học Na+: 135 mmol/l BC: 22000 (ĐN tr/ tính) K+: 4,6 mmol/l Hb: 9,8g/dl Cl- : 94 mmol/l Ht: 29,9% Bicarbonates:21 mmol/l Tiểu cầu: 190 000g/l Protides: 83 g/l Urê: 14,8 mmol/l Creatinine: 691 µmol/l Các giả thuyết chẩn đoán thái độ xử trí ? • Chẩn đoán gợi ý : - Suy thận cấp chức ? - Suy thận cấp tắc ? - Hoại tử ống thận cấp ? - Bệnh thận kẽ miễn dịch-dị ứng ? - Bệnh ống thận thuốc ? - Viêm cầu thận cấp ? - Tổn thương thiếu máu ? V- Các bước chẩn đoán: 2- Mục tiêu: phân loại suy thận cấp Suy thận cấp Nguyên nhân trước thận Hoại tử ống thận Thiếu máu cục (50% số ca) Nguyên nhân thận Nguyên nhân sau thận Viêm thận kẽ (10% số ca) Viêm cầu thận cấp (5% số ca) Các độc tố (35% số ca) Thadhani R The New England Journal Of Medicine 1996 Máu 30 mmol 20 mmol 15 mmol mmol mmol mmol Dialysat Các mục tiêu EER hồi sức Sửa chữa rối loạn chuyển hóa Đề phòng hội chứng tăng urê máu Kiểm soát thể tích tuần hoàn Cho phép bệnh nhân sống mà không gây hại chờ đợi chức thận hồi phục Tối ưu hóa Tối ưu hóa Huyết động Liều thẩm phân Cải thiện dung nạp và/hoặc tiên lượng thẩm phân máu ngắt quãng (hémodialyse intermittente) Tối ưu hóa huyết động  Bảo vệ thể tích huyết tương  Bảo vệ sức co bóp tim  Bảo vệ hoạt tính mạch máu Bảo vệ thể tích huyết tương Nhánh Nhánh «đồng thể tích» Trích máu 250 ml Bảo vệ thể tích huyết tương Nhánh nối lúc đường đồng mạch đường tĩnh mạch Không siêu lọc (UF) giai đoạn cấp sốc nhiễm trùng trừ ARDS kèm thiếu oxy máu nặng Nồng độ Na+ cao chất thẩm phân dialysat Bảo vệ chức tim Chọn dung dịch đệm tampon: Dialysat chứa bicarbonate so với acétate [JL Vincent Kidney 1982] Nồng độ calcium dialysat: Dialysat giàu calcium 1,75 mmol/l so với 1,25 mmol/l [van der Sand Am j Kidney Dis 1998 Bảo vệ hoạt tính mạch máu Ngừng thuốc giãn mạch (nitrates, loxen, an thần) Giảm T0 bồn thẩm phân Siêu lọc đơn (Siêu lọc không khuyếch tán) Đề phòng loạn nhịp tim Đề phòng thiếu thể tích tuần hoàn Đề phòng hạ K+ máu Nếu K+ máu < 4mmol/l: đặt bồn mmol/l Nếu K+ máu < 3,5 mmol/l: đặt bồn mmol/l 1995: trước tối ưu hóa 1997: sau tối ưu hóa huyết động (45 BN/248 thẩm phân huyết động (75 BN/289 HDi) máu ngắt quãng HDI) SAPS II 59+24 SAPS II 50+17 %HDI có thuốc trợ tim 50% %HDI có thuốc trợ tim 30% %HDI có thở máy 67% %HDI có thở máy 74% % % số HDi * Tụt huyết áp / phiên lọc * Bù dịch Schotgen et al AJRCCM, 2000 ETIQUETTE: DATE : INTEGRA N°: PRESCRIPTEUR : IDE : Peroxid-Test (bandelette réactive) O Bain de dialyse   Conductivité en Na+: + K: 145 mmol/l 150 mmol/l >150 mmol/l : _ mmol/l mmol/l mmol/l mmol/l (Ajouter flacon de 25g de KCl/10L ou 12,5g/5L d’acide pour augmenter la concentration d’1 mmol/l)  Bicar (mmol/l): 31 mmol/l 35 mmol/l  Température : 34° 35° Séance  Voie d’abord : Fistule 36° Cathéter Données AVANT branchement PA : / mmHg Dobu/Dopa FC : _/ mn Adré/NorAdré θ ° : Ventilation mécanique Heure PA Patient FC Débit sang UF/h O O O UF totale J= Résistance l’aspiration et/ou caillots PV PTM OUI O NON O Rinçages Anticoagulants Remplissage HGT θ° 37° Không chống định chống đông đông máu hệ thống dây máy KT JUG FEM SC D  Débit sang (ml/mn) : 150 200  Débit dialysat (ml/mn) : 500 750  Anticoagulation : G 250 Purge : _ Lovenox 0.2 < 70 kg Lovenox 0.4 > 70kg Heparine bơm tiêm điện vào hệ thống dây máy Branchement : _ Lovenox 0.1 < 70 kg Lovenox 0.2 > 70kg Nếu phiên lọc > 4-5 En cours de séance : _ Rinçages : Volume: 100 ml Fréquence: 30 mn 250 ml 1H Modalités UF SEULE avant dialyse DIALYSE UF SEULE après dialyse Heure Modifications en cours de séance Durée Nếu chống định với chống đông Lưu lượng máu 100 ml/mn tính đến: UF minimale au branchement (10 mn) OUI O NON O mn cho 100 ml Surveillance HGT : O O Standard (Début/Mi/Fin séance) HGT/hml mn 30 s cho 250 UF/heure Bilan après la séance : Antibiotiques après la séance : Ablation du cathéter : OUI O UF Totale : ml - Rinçages : ml - Remplissages : _ml=UF réelle Début ou augmentation des drogues OUI OO OUI NON OO NON Inversion des lignes OUI OO OUI NON OO NON Coagulation du circuit et/ou restitution impossible OO OUIOUI NON OO NON Remarques : NON O Désinfection O IDE _ ml ETIQUETTE: DATE : INTEGRA N°: PRESCRIPTEUR : IDE :  Conductivité en Na+: + K: 145 mmol/l 150 mmol/l >150 mmol/l : _ mmol/l mmol/l mmol/l mmol/l (Ajouter flacon de 25g de KCl/10L ou 12,5g/5L d’acide pour augmenter la concentration d’1 mmol/l)  Bicar (mmol/l): 31 mmol/l 35 mmol/l  Température : 34° 35° 36° Cathéter Données AVANT branchement Bain de dialyse  Peroxid-Test (bandelette réactive) O PA : / mmHg Dobu/Dopa FC : _/ mn Adré/NorAdré θ ° : Ventilation mécanique Heure PA Patient O O O Siêu lọc UF/h FC Débit sang UF/h UF totale J= Résistance l’aspiration et/ou caillots PV PTM OUI O NON O Rinçages Anticoagulants Remplissage HGT θ° 37° Séance  Voie d’abord : Fistule KT JUG FEM SC D G Theo dõi bệnh nhân …và máy ! Ghi chép điều chỉnh Siêu lọc hàng +++  Débit sang (ml/mn) : 150 200  Débit dialysat (ml/mn) : 500 750  Anticoagulation : 250 Purge : _ Branchement : _ En cours de séance : _ Rinçages : Volume: 100 ml 250 ml Fréquence: 30 mn 1H Modalités UF SEULE avant dialyse DIALYSE UF SEULE après dialyse Heure Nếu tụt huyết áp Siêu lọc tối thiểu Nâng hai chân Modifications en cours de séance Durée UF/heure UF minimale au branchement (10 mn) Surveillance HGT : OUI O Standard (Début/Mi/Fin séance) Bilan après la séance : Antibiotiques après la séance : Ablation du cathéter : OUI O UF Totale : ml - Rinçages : ml - Remplissages : _ml=UF réelle NON O O HGT/h O Début ou augmentation des drogues OUI OO OUI NON OO NON Inversion des lignes OUI OO OUI NON OO NON Coagulation du circuit et/ou restitution impossible OO OUIOUI NON OO NON Remarques : NON O Désinfection O IDE _ ml Áp lực xuyên màng (PTM) Pompe Sang Pompe UF Áp lực thấp Áp lực cao Áp lực xuyên màng (PTM) Áp lực xuyên màng (PTM) Pompe UF Pompe Sang Áp lực thấp Áp lực cao PTM Chống đông : – Heparin thường (HNF) khuyến cáo TCA < 1,4 lần chứng – Heparin trọng lượng phân tử thấp (HBPM) ? – Citrate ? [...]... cấp •Tăng K+ máu •Toan máu •Giảm Na+ máu •Tăng phosphore máu •Giảm canxi máu •Thiếu máu Các chỉ định của lọc máu ngoài thận •Tăng K+ máu Không đáp ứng điều trị nội khoa •Quá tải •Toan máu +/- urê… Nhiều kỹ thuật Lọc máu liên tục / Thẩm phân Thẩm phân (Hemodialyse=HD) so với Lọc máu (Hemofiltration=HFC) Meyer T and Hostetter T N Engl J Med 2007;357:1316-1325 Lọc máu (Hemofiltration) Kỹ thuật lọc liên tục... đoán: 2- Mục tiêu: phân loại suy thận cấp Suy thận cấp Nguyên nhân trước thận Hoại tử ống thận Thiếu máu cục bộ (50% số ca) Nguyên nhân tại thận Nguyên nhân sau thận Viêm thận kẽ (10% số ca) Viêm cầu thận cấp (5% số ca) Các độc tố (35% số ca) Thadhani R The New England Journal Of Medicine 1996 Hậu quả của suy thận cấp •Hội chứng urê máu cao Buồn nôn/Nôn Loét dạ dày Viêm màng ngoài tim Bệnh tiểu cầu Bệnh. .. điểm cấp tính của suy thận cấp: Không có tiền sử (bệnh tiết niệu, bệnh thận ….) Không biến loạn chức năng thận trước đó 2 thận kích thước bình thường trên siêu âm (>10cm), phân biệt rõi III- Tỷ lệ: 5 - 40% Lammeire N lancet 2005 Payen D Ann Fr A r 2005 IV- Tiên lượng: - Suy thận cấp: yếu tố nguy cơ độc lập làm tăng tử vong - Tỷ lệ tử vong ở phòng hồi sức: 30 – 80% - 30% lọc máu ngoài thận suốt 3 năm... chẩn đoán: 4- Suy thận cấp chức năng ? - Bối cảnh: giản tưới máu thận (lưu lượng tim thấp,tụt huyết áp, giãn động mạch, thuốc gây rối loạn huyết động trong thận (ức chế men chuyển, chống viêm phi steroides ) Lâm sàng: Rối loạn tiêu hóa, mất nước, thiểu thể tích tuần hoàn, suy tim - Bilan: Không có protein niệu, trụ niệu bình thường - Suy thận cấp chức năng hồi phục sau khi chữa giảm tưới máu thận FE... 2005 V- Các bước chẩn đoán: 1- Loại trừ cấp cứu cần phải lọc máu - Tăng K+ máu với các dấu hiệu điện tim đe dọa tính mạng - Phù phổi cấp không đáp ứng thuốc lợi tiểu V- Các bước chẩn đoán: 3- Suy thận cấp cơ phải do tắc không ? - Bối cảnh: bệnh tiết niệu - tắc cổ tuyến tiền liệt - máu tụ sau phúc mạc - Lâm sàng: đau thắt lưng + đái máu - cầu bàng quang - Bilan: Siêu âm: giãn đài bể thận CT scan tiết niệu... Creatinin máu trở lại bình thường - Đáp ứng tốt với bù dịch - Tìm các vi tinh thể trong nước tiểu: dương tính Định nghĩa suy thận cấp Thay đổi đột ngột chức năng thận dẫn đến không có khả năng duy trì: lọc các cặn bã có nitơ s cân bằng nước-điện giải Định nghĩa suy thận cấp … I- Định nghĩa: Giảm đột ngột mức lọc cầu thận (cần vài ngày đến một tuần) Vấn đề về định nghĩa (> 35 trong y văn ….) ↑ creatinin máu. .. không làm được do thiếu nước tiểu • Các lần cấy máu: âm tính Chẩn đoán xác định là gì ? Điều trị ? • Chẩn đoán xác định: Bệnh ống thận do lắng đọng amoxicilline • Lý do: - Liều cao amoxicilline - Tính chất đột ngột - Đau thắt lưng hai bên - Đái máu - Giãn các đài bể thận - Khỏi mặc dù dùng tiếp amoxicilline - Xác xuất thấp của các chẩn đoán khác Suy thận cấp do tinh thể amoxicilline • Thái độ xử trí:... 2007;357:1316-1325 Lọc máu (Hemofiltration) Kỹ thuật lọc liên tục (24 - 48 h) LỌC máu (hemoFILTRATION) Bù bằng dung dịch Lấy ra từ từ Thẩm phân máu (Hémodialyse) Kỹ thuật lọc không liên tục (4 - 6 h) THẨM PHÂN (DIALYSE) Lọc hiệu quả hơn, nhanh hơn Lấy ra ít nhiều dung nạp tốt Thẩm phân máu (Hémodialyse) Mềm nước Thẩm thấu Lọc khuẩn Máy Dialysat 500-750 ml/mn Bicar UF Axít Na K Ca Glucose Các bằng chứng...Bilan bổ xung ? • Siêu âm bụng: Giãn đài bể thận phải không phát hiện vật gây tắc trên siêu âm Giảm trương lực đài bể thận trái Không thấy bất thường ở niệu quản Bàng quan rỗng • Phân tích Doppler: Cung mạch máu đều hai bên thận • CT scan bụng-khung chậu: Giãn vừa phải các đài bể thận Các niệu quản nhìn thấy nhưng không giãn Nhiễm mỡ xung quanh niệu quản đoạn thắt