QUY TRÌNH KỸ THUẬT LỌC MÁU LIÊN TỤC CVVH TRONG HỘI CHỨNG SUY HÔ HẤP TIẾN TRIỂN (ARDS) I ĐẠI CƯƠNG - Kỹ thuật lọc máu liên tục (LMLT) tĩnh mạch-tĩnh mạch CVVH kỹ thuật lọc máu cho phép đào thải khỏi máu bệnh nhân cách liên tục (> 12 giờ) nước chất hòa tan có trọng lượng phân 50000 dalton, đặc biệt với thể tích dịch thay lớn (≥ 35ml/kg/giờ) thơng qua chế đối lưu giúp đào thải tốt chất hịa tan có trọng lượng phân tử trung bình tương tự với trọng lượng chất tiền viêm - Mục đích kỹ thuật nhằm điều chỉnh rối loạn nước, điện giải, thăng toan kiềm an tồn cho bệnh nhân có huyết động khơng ổn định thông qua chế đối lưu siêu lọc - Trong hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS), tổn thương phổi tiên phát phổi hậu tổn thương thứ phát từ đáp ứng viêm hệ thống quan phổi, dẫn tới giải phóng ạt cytokine vào máu, hậu vịng xoắn bệnh lí suy đa tạng bao gồm hậu rối loạn nước, điện giải thăng toan kiềm tụt huyết áp - Kỹ thuật lọc máu liên tục CVVH áp dụng cho bệnh nhân ARDS chứng minh qua nghiên cứu ngồi nước có hiệu an toàn cho bệnh nhân ARDS II CHỈ ĐỊNH - Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS) III CHỐNG CHỈ ĐỊNH Khơng có chống định tuyệt đối, nhiên cần thận trọng định trường hợp sau: - Không nâng huyết áp tâm thu ≥ 90 mmHg biện pháp truyền dịch thuốc vận mạch - Rối loạn đông máu nặng - Giảm tiểu cầu nghi ngờ heparin trường hợp dùng chống đông heparin IV.CHUẨN BỊ Chuẩn bị nhân lực: Một bác sỹ 02 điều dưỡng cho kíp kỹ thuật làm việc 08 giờ, đào tạo kỹ thuật lọc máu liên tục 96 Chuẩn bị dụng cụ - 01 máy lọc máu có chức lọc liên tục - 01 dây màng tương ứng với loại máy lọc máu 01 túi đựng dịch thải - 15 túi dịch lọc bicarbonat citrate pha sẵn đóng túi sẵn - 60 ống kaliclorua ống loại ống 5ml/ 0,5g 30 ống kalichlorua loại 10ml/1,0 g - 10 gói gạc vơ khuẩn 100 ml cồn 70 o 50 ml dung dịch sát khuẩn Betadin, 05 chai natriclorua 0,9% loại 1000ml 10 chai natriclorua 0,9% loại 500 ml , 01 lọ heparin 25000 đơn vị, 1000 ml natribicarbonat 0,14%, 01 catheter 02 nòng tĩnh mạch cỡ 12F, lắp hệ thống giây, vào máy lọc máu, mồi dịch tét máy (xem thêm quy trình lắp giây quả, mồi dịch tét máy lọc máu liên tục) Chuẩn bị bệnh nhân - Giải thích cho bệnh nhân người nhà bệnh nhân - Bệnh nhân nằm đầu cao 30o khơng có chống định - Đặt catheter 02 nòng tĩnh mạch bẹn catheter tĩnh mạch cảnh (xem quy trình đặt catheter tĩnh mạch trung tâm) - Đảm bảo hô hấp huyết động trước lọc máu Hồ sơ bệnh án Giải thích kỹ thuật cho bệnh nhân, gia đình bệnh nhân kí cam kết đồng ý kỹ thuật V Các bước tiến hành Kiểm tra hồ sơ: kiểm tra lại định, chống định giấy cam kết đồng ý tham gia kỹ thuật khám lại bệnh nhân: dấu hiệu sống mạch, huyết áp, nhịp thở, SpO2, thuốc vận mạch, khám vị trí đặt catheter tĩnh mạch trung tâm chuẩn bị cho lọc máu liên tục Kết nối vận hành bơm - Kết nối hệ thống tuần hoàn máy lọc máu liên tục với tĩnh mạch bênh nhân thông qua catheter nòng chuẩn bị trước - Vận hành bơm: + Bơm máu: trường hợp huyết động ổn định bắt đầu tốc độ 100ml/h tăng dần phút 20 ml đến đạt tốc độ đích, trường hợp huyết động khơng ổn định bắt tốc độ 60 ml/phút, tăng dần mỗ phút 20 97 ml đến đạt tốc độ đích (chú ý huyết áp tụt sau lần tăng phải chờ cho huyết áp ổn định tăng tiếp) + Bơm dịch thay bơm siêu lọc bắt đầu vận hành bơm máu đạt đích + Các thơng số đích cần cài đặt: tốc độ máu 180 - 200 ml/phút, tốc độ dịch thay ≥ 35 ml/kg/phút, tốc độ bơm siêu lọc phụ thuộc vào mức độ thừa dịch bệnh nhân (0 – 500ml/h) + Sử dụng chống đơng suốt q trình lọc máu liên tục (xem thêm quy trình dùng chống đơng lọc máu liên tục) - Thời gian lọc máu lọc máu lọc: từ 18 – 22 - Tiêu chuẩn ngưng lọc máu: ngừng thuốc vận mạch 12 mà huyết động ổn định Kết thúc lọc máu - Ngừng chống đông (nếu có) 30 phút trước kết thúc - Ngừng bơm dịch thay siêu lọc - Giảm dần tốc độ máu 100 ml/giờ - Dồn máu trả lại thể cách kết nối với 500 ml dung dịch 0,9% VI THEO DÕI Theo dõi trình lọc máu: theo dõi thơng số máy lọc máu áp lực hút máu, áp lực máu trở về, áp lực xuyên màng TMP, áp lực đầu cuối lọc 1giờ/lần; theo dõi dấu hiệu sống cân dịch vào giờ/lần, cân bệnh nhân ngày lần; xét nghiệm thường quy theo dõi lọc máu liên tục lần: đông máu bản, điện giải đồ, theo dõi công thức máu 12 lần V XỬ TRÍ TAI BIẾN - Chảy máu: rối loạn đơng máu bệnh cảnh nhiễm khuẩn liều thuốc chống đơng phối hợp, xử trí truyền thêm chế phẩm máu có định, liều chống đông phải điều chỉnh lại liều chống đông chí dùng thêm protamin sulfat - Tắc lọc: thường sử dụng chống đông chưa phù hợp cần điều chỉnh liều thuốc chống đông - Rối loạn điện giải: tuân thủ quy trình theo dõi xét nghiệm định kỳ để phát rối loạn điện giải để điều chỉnh kịp thời - Tan máu: cô đặc máu, tốc độ dõng máu cao nguyên nhân dị ứng màng lọc 98 - Hạ thân nhiệt: dịch thay có nhiệt độ thấp nhiệt độ máu máu khỏi thể bị nhiệt Khắc phục làm ấm dịch thay máu trước máu trở thể - Các biến chứng khác nhiễm khuẩn: nhiễm khuẩn vị trí đặt catheter, đầu kết nối với thiết bị đặt mạch máu… Khắc phục cách tuân thủ nguyên tắc vô khuẩn làm thủ thuật theo dõi sát dấu hiệu nhiễm khuẩn, tháo bỏ dụng cụ đặt mạch máu cấy tìm vi khuẩn có biểu nhiễm khuẩn - Các biến chứng khác như: vỡ màng lọc, tắc màng lọc, khắc phục cách thay quả lọc 99 ... dụng chống đơng suốt q trình lọc máu liên tục (xem thêm quy trình dùng chống đơng lọc máu liên tục) - Thời gian lọc máu lọc máu lọc: từ 18 – 22 - Tiêu chuẩn ngưng lọc máu: ngừng thuốc vận mạch... chuẩn bị cho lọc máu liên tục Kết nối vận hành bơm - Kết nối hệ thống tuần hoàn máy lọc máu liên tục với tĩnh mạch bênh nhân thông qua catheter nòng chuẩn bị trước - Vận hành bơm: + Bơm máu: trường... cảnh (xem quy trình đặt catheter tĩnh mạch trung tâm) - Đảm bảo hô hấp huyết động trước lọc máu Hồ sơ bệnh án Giải thích kỹ thuật cho bệnh nhân, gia đình bệnh nhân kí cam kết đồng ý kỹ thuật V