BỆNH án THẦN KINH Chóng mặt tư thế kịch phát

1 BỆNH ÁN THẦN KINH I PHẦN HÀNH CHÁNH - Họ tên BN: PHAN NGỌC HIỀN Tuổi: 39 Giới: Nữ - Nghề nhiệp: giáo viên - Dân tộc: Kinh - Địa chỉ: Bình Thủy – An Thới – Cần Thơ - Ngày vào viện: 23h20 ngày 07/05/2018 II PHẦN CHUYÊN MƠN Lý vào viện: chóng mặt Bệnh sử Cách nhập viện ngày sau sinh hoạt cá nhân bệnh nhân cảm thấy chóng mặt, cảm giác người xoay, khơng lại được, thăng bằng, muốn té, chóng mặt tăng thay đổi tư thế, có tiếng ồn, quạt gió quay, ánh sáng, giảm nằm nhắm mắt, yên tĩnh, bệnh khơng xử trí nằm nghỉ ngơi Cùng ngày nhập viện bệnh nhân chóng mặt nhiều hơn, bệnh có uống viên hoạt huyết dưỡng não chóng mặt khơng giảm kèm theo có nơn thức ăn lượng nhiều Trong trình bệnh, bệnh nhân ăn uống kém, ngủ khó, tiêu tiểu bình thường, khơng ù tai, khơng nói khó khơng yếu liệt Bệnh nhân đưa vào Bệnh viện ĐKTP Cần Thơ khám điều trị * Tình trạng lúc nhập viện (07/05/2018 ) - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt - Da niêm hồng - Chóng mặt, tăng thay đổi tư thế, có tiếng ồn, quạt gió quay, ánh sáng, giảm nằm nhắm mắt, yên tĩnh - Mất thăng bằng, muốn té lại - Nơn ói nhiều lần - Ăn - DHST: Mạch: 90 lần/phút; Nhiệt độ: 37 0C HA: Nhịp thở: 20 lần/phút 90/60 mmHg; * Diễn tiến bệnh phòng (07/05/2018 – 09/05/2018) Diễn tiến ngày điều trị: - Giảm chóng mặt - Đi lại thấy chóng mặt, xoay trở người giảm chóng mặt - Hết nơn ói * Tình trạng ( 10/05/2018 ) - BN tỉnh, tiếp xúc tốt - Giảm chóng mặt - Tự lại - Ăn được, không nơn ói Tiền sử * Bản thân - Cách #8 năm, khởi phát chóng mặt đầu tiên, xuất ngày nhiều #1,5 năm - Cách năm điều trị khỏi Basedow bệnh viện Ung bướu Cần Thơ - Viêm xoang sàng phẫu thuật BV ĐKTW CT - Cách năm chẩn đốn rối loạn tiền đình ĐKTW - PARA: 2002 - Còn kinh, chu kỳ #30 ngày * Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý liên quan Khám lâm sàng 4.1 Khám tổng quát - BN tỉnh, tiếp xúc tốt - Da niêm hồng, chấm hay mảng xuất huyết da - Tóc không gãy rụng - Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm - DHST: Mạch: 74 lần/phút; Nhiệt độ: 37 0C HA: 110/70mmHg; Nhịp thở: 18 lần/phút - BMI: 20,28 kg/m2 (cân nặng: 50kg, chiều cao: 1,57m)  thể trạng trung bình 4.2 Khám thần kinh - Khơng dấu thần kinh khu trú - 12 đôi dây thần kinh sọ chưa ghi nhận bất thường - Không yếu liệt - Dấu hiệu màng não (-) - Nghiệm pháp Romberg: nghiêng bên (P) - Nghiệm pháp hình sao: tiến lên nghiêng bên (P), lùi nghiêng bên (T) - Nghiệm pháp rung giật nhãn cầu (-) 4.3 Khám tim - Lồng ngực cân đối, không ổ đập bất thường - Mỏm tim khoảng gian liên sườn IV đường trung đòn (T) - T1, T2 rõ tần số 74 lần/phút, không âm thổi bệnh lý 4.4 Khám hô hấp - Lồng ngực cân đối, không sẹo mổ cũ, không co kéo hô hấp phụ - Rung bên - Gõ - Rì rào phế nang êm dịu phế trường 4.6 Khám bụng - Bụng cân đối, không sẹo mổ cũ, khơng tuần hồn bàng hệ - Nhu động ruột # 10 l/p - Gõ - Bụng mềm, không điểm đau khu trú, gan lách sờ không chạm 4.7 Khám quan khác: chưa ghi nhận bất thường Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nữ 39 tuổi vào viện lý chóng mặt Qua khai thác bệnh sử, tiền sử thăm khám lâm sàng ghi nhận:  Hội chứng tiền đình ngoại biên: - Chóng mặt - Buồn nơn, nơn ói - Mất thăng muốn té - Nghiệm pháp Romberg: nghiêng bên (P) - Nghiệm pháp hình sao: Nghiêng (P) tiến lên, nghiêng (T) lùi xuống Chẩn đoán: - Chẩn đốn sơ bộ: Rối loạn tiền đính ngoại biên chóng mặt tư kịch phát lành tính - Chẩn đốn phân biệt: Rối loạn tiền đình ngoại biên bệnh Ménière Biện luận chẩn đoán: - Bệnh nhân vào viện lý chóng mặt nhiều, tăng thay đổi tư thế, khởi phát đột ngột, thăng muốn té, cường độ ngày nặng lên, có kèm buồn nơn nơn ói Khám lâm sàng, nghiệm pháp Romberg: nghiêng bên (P), nghiệm pháp hình sao: nghiêng (P) tiến lên, nghiêng (T) lùi xuống phù hợp với tính chất chóng mặt rối loạn tiền đình ngoại biên - Nghĩ nguyên nhân chóng mặt tư kịch phát lành tính nguyên nhân thường gặp chóng mặt ngoại biên, hay gặp nữ, chóng mặt nhiều thay đổi tư - Nguyên nhân bệnh Ménière có biểu lâm sàng tương đối giống với chóng mặt tư kịch phát lành tính Tuy nhiên ngồi chóng mặt Ménière thường có nặng tai, ù tai giảm thính lực bên nên nghĩ Cận lâm sàng: Cận lâm sàng có: - Xét nghiệm huyết học: Bạch cầu tăng nhẹ : 10.34 x109 /L ( BC trung tính 7.4% ) - Sinh hóa máu: Các số giới hạn bình thường Chẩn đốn xác định: rối loạn tiền đình chóng mặt tư kịch phát lành tính 10 ĐIỀU TRỊ : Hướng điều trị :  Giảm chóng mặt  Ức chế tiền đình  Phục hồi chức tiền đình thuốc tập luyện chức tiền đình Điều trị cụ thể:  Vintanil 0.5g ống x (TMC) lúc 8h – 16h  Meclizine 25 mg viên x (u) lúc 8h – 16h  Betahistin 16mg viên x 3(u) lúc 8h – 12h – 18h 11 DỰ PHÒNG:  Cẩn thận sinh hoạt, loại bỏ mối nguy hiểm vấp ngã  Ngồi hay nằm xuống cảm thấy chóng mặt  Tránh lái xe làm việc nặng chóng mặt thường xuyên  Tránh sử dụng cà phê, rượu thuốc lá, yếu tố làm tăng chóng mặt, hoạt động nhẹ nhàng tránh tư đột ngột, tránh lo âu, căng thẳng  Tập luyện tập chức tiền đinh thể dục điiều đặn  Dinh dưỡng đầy đủ  Làm việc chặt chẽ với bác sĩ để quản lý triệu chứng có hiệu FacebookGoogle+TwitterThêm ... chất chóng mặt rối loạn tiền đình ngoại biên - Nghĩ nguyên nhân chóng mặt tư kịch phát lành tính ngun nhân thường gặp chóng mặt ngoại biên, hay gặp nữ, chóng mặt nhiều thay đổi tư - Nguyên nhân bệnh. .. xuống cảm thấy chóng mặt  Tránh lái xe làm việc nặng chóng mặt thường xuyên  Tránh sử dụng cà phê, rượu thuốc lá, yếu tố làm tăng chóng mặt, hoạt động nhẹ nhàng tránh tư đột ngột, tránh lo âu,... xuống Chẩn đoán: - Chẩn đoán sơ bộ: Rối loạn tiền đính ngoại biên chóng mặt tư kịch phát lành tính - Chẩn đốn phân biệt: Rối loạn tiền đình ngoại biên bệnh Ménière Biện luận chẩn đốn: - Bệnh nhân