Bệnh án động kinh

B CHUN MƠN Lí vào viện: Co giật Bệnh sử Trẻ nam tiền sử Suy hô hấp sau sinh di chứng bại não tháng tuổi trẻ xuất giật Trước trẻ khơng có biểu bất thường Trong có lúc trẻ giật tay, có lúc giật chân, khơng rõ bên khơng, đầu mắt nhìn thẳng, không xuất tiết đờm dãi Cơn giật kéo dài khoảng 10-20s, ngày xuất khoảng 5-6 Sau trẻ tỉnh, khơng có dấu hiệu thần kinh khu trú =>Trẻ khám bệnh viện Nhi TW chẩn đoán Động kinh điều trị Depakin 140mg chia lần/ ngày Trẻ giảm co giật xuất giật Bệnh sử (tiếp theo) Tuần trẻ xuất co giật nhiều Trước khơng có triệu chứng Trong trẻ co giật tay chân, bên P nhiều bên T, mắt, đầu quay bên P, không xuất tiết đờm dãi, gọi trẻ khơng đưa nhìn theo mẹ Sau trẻ tỉnh, khơng có dấu hiệu thần kinh khu trú Cơn giật kéo dài khoảng 20s, ngày xuất >10 => vào viện Nhi TW Hiện sau ngày vào viện, trẻ điều trị Depakin 150mg/ ngày Sabril 0.5mg/ ngày Trẻ co giật 3-4 ngày Tiền sử - Sản khoa: Con lần 3, PARA 3003, thai 39w, đẻ mổ suy thai, trẻ đẻ khơng khóc ngay, cân nặng lúc sinh 3kg, thở máy 10 ngày viện tỉnh Quá trình mang thai mẹ khơng phát bất thường -Bệnh tật: Chẩn đoán bại não lúc tháng tuổi viện tỉnh Thanh Hóa Chẩn đốn Động kinh lúc tháng tuổi viện Nhi TW điều trị Depakin 140 mg/ ngày - Phát triển tinh thần vận động: +Vận động: giữ vững cổ, chưa biết lẫy, chưa biết bò, chưa biết ngồi + Tâm thần: chưa biết khóc đói, vệ sinh, chưa biết theo mẹ - Gia đình: Khơng có tiền sử động kinh 3.Tiền sử (tiếp theo) - Phát triển thể chất: cân nặng: 9kg < -2SD, chiều cao: - Tiêm chủng: tiêm chủng đầy đủ theo tiêm chủng mở rộng - Dịch tễ: chưa phát bất thường KHÁM BỆNH 4.1 Khám lúc vào viện: -Ghi nhận giật tồn thân, mắt đầu quay sang P - Khơng có dấu hiệu thần kinh khu trú - Đường thở thông thống, phổi thơng khí khơng rale, SpO2=98% - Tim đều, tần số 110 chu kì/ phút - Mạch rõ, chi ấm, refill 20p, dùng midazolam 1mg - Đồng tử hai bên đều, PXAS (+) - Thóp liền, đầu nhỏ, vòng đầu 37cm - Vận động: vận động tay chân tự nhiên - Trương lực cơ: độ ve vẩy, độ rắn chắc, độ gấp duỗi bình thường - Phản xạ gân xương: chưa khám - Cảm giác: đáp ứng với cảm giác đau - 12 đôi dây thần kinh sọ; chưa phát bất thường - HCMN (-), HCTALNS (-), Dấu hiệu thần kinh khu trú (-) KHÁM BỆNH 4.2.3 Khám hô hấp - Lồng ngực cân đối di động theo nhịp thở, tần số 34l/p - Phổi thơng khí tốt, rì rào phế nang rõ, không rale 4.2.4 Tim mạch - Mỏm tim KLS 4, đường vú trái 1cm - Tiếng tim T1, T2 rõ, tần số 110 chu kỳ/ phút - Không có tiếng thổi bất thường - Mạch ngoại vi bắt rõ, chi ấm, refill < 2s KHÁM BỆNH 4.2.5 Tiêu hóa - Bụng mềm, khơng chướng - Gan lách không to 4.2.6 Thận tiết niệu - Cơ quan sinh dục nam, đủ tinh hoàn - Bập bềnh thận(-) chạm thận (-) Các quan phận khác chưa phát bất thường TÓM TẮT BỆNH ÁN Trẻ nam, tháng tuổi, chẩn đoán Động kinh từ tháng tuổi vào viện co giật Bệnh diễn biến tuần nay, qua thăm khám hỏi bệnh phát hội chứng triệu chứng sau: - Cơn giật cục : giật tay, chân, bên P mạnh bên T, quay mắt đầu sang bên P, không xuất tiết đờm dãi, kéo dài khoảng >20p, khơng đáp ứng midazolam 1mg tiêm TMC - Khơng có dấu hiệu thần kinh khu trú - Khơng có HCMN, HCTALNS, HC nhiễm trùng - Tiền sử Suy hô hấp sau sinh di chứng bại não Chẩn đoán sơ Trạng thái động kinh/ Động kinh cục / Bại não Chẩn đoán phân biệt - Rối loạn chuyển hóa: hạ đường huyết, rối loạn điện giải Cận lâm sàng • Sinh hóa máu Glucose 5,15 mmol/L Na 140 mmol/L K 4.1 mmol/L Ca 2,16 mmol/ L • Điện não đồ Bất thường phản ánh tổn thương sóng động kinh khởi phát từ trán phải lan sang trán trái Chẩn đoán xác định Trạng thái động kinh/ Động kinh cục bộ/ Bại não Hướng điều trị •Cắt cơn: Midazolam 12mg Glucose 5% vừa đủ 25ml => Bơm tiêm điện 1ml/h • Dự phịng giật: Trileptal 90mg/ ngày ... mmol/ L • Điện não đồ Bất thường phản ánh tổn thương sóng động kinh khởi phát từ trán phải lan sang trán trái Chẩn đoán xác định Trạng thái động kinh/ Động kinh cục bộ/ Bại não Hướng điều trị •Cắt... khác chưa phát bất thường TÓM TẮT BỆNH ÁN Trẻ nam, tháng tuổi, chẩn đoán Động kinh từ tháng tuổi vào viện co giật Bệnh diễn biến tuần nay, qua thăm khám hỏi bệnh phát hội chứng triệu chứng sau:... thường -Bệnh tật: Chẩn đoán bại não lúc tháng tuổi viện tỉnh Thanh Hóa Chẩn đốn Động kinh lúc tháng tuổi viện Nhi TW điều trị Depakin 140 mg/ ngày - Phát triển tinh thần vận động: +Vận động: giữ