BỆNH án THẦN KINH

Chun Mơn Lí vào viện : Sưng đỏ vùng trán phải sau va đập vào tường Bệnh sử : Cách vào viện ngày , trẻ bị đập trán vào mép tường sau va đập trẻ sung đỏ vùng trán P, khơng chảy máu, quấy khóc nhiều không dỗ tiếng sau trẻ đưa khám BV Tỉnh Hà Nam , định chụp CT sọ chưa phát bất thường, BS cho thuốc giảm đau, chông viêm uống không đỡ, trẻ mệt mỏi nhiều hơn, ăn, chơi Ngày hôm sau, Trẻ nôn lần sau ăn , nôn hết lượng thức ăn Đến đêm trẻ xuất sốt nóng, tmax 38,3 độ C, Mẹ khơng cho trẻ dùng thuốc ,sốt tự cắt , kèm trẻ ngồi lần phân lỏng màu vàng khơng lẫn máu Sáng hôm sau trẻ khám lại BV Tỉnh, chụp CT Sọ não, chẩn đoán : xuất huyết nhện, khơng điều trị => chuyển BV Nhi TW Chuyên Môn Tiền sử 3.1 Tiền sử sản khoa Trẻ thứ , PARA : 3003, đẻ thường đủ tháng, nặng 2,8 kg, sinh khóc khơng tím Mẹ khám thai định kì đủ, q trình mang thai khơng phát bệnh lí bất thường 3.2 Tâm thần vận động Tháng 2-3 : nhìn theo vật di động, mỉm cười, hóng chuyện, tháng 4-5 biết lẫy Hiện trẻ biết bò bàn tay, bàn chân, biết đứng vịn, nhặt vật nhỏ ngón tay , tay trỏ,bập bẹ phát âm từ đơn Tiền sử 3.3 Tiêm chủng Mới tiêm lao, vaccine ( mũi) 3.4 Bệnh lý Chưa phát bất thường 3.5 Dinh dưỡng Trẻ bú mẹ kết hợp ăn dặm cháo lỗng từ tháng thứ 3.6 Gia đình Chưa phát bất thường Khám vào viện Tri giác, A/AVPU Da niêm mạc nhợt Tự thở, Phổi thơng khí đều, không rales thở 35 lần/ phút Mạch 130 lần/phút rõ, refill đến 2SD , cân nặng 7,5 kg => đến 2SD DHST : Mạch 110 nhịp/ phút, Huyết áp : 85/60 mmhg ,thở 30 lần/ phút, nhiệt độ 36,8 5.2 Thần kinh Tri giác ; A/AVPU Đồng tử bên 2mm, PXAS (+) Vận động : +Trẻ chơi ngoan nhanh nhẹn,đưa đồ chơi với đòi cầm +Cơ lực chi 5/5 +Cơ lực chi 5/5 + Độ chắc, độ ve vảy, độ gấp rỗi, phản xạ gân xương bình thường bên Cảm giác : + cảm giác nông : trẻ đáp ứng nhanh, bên dùng chổi lông chạm vào da trẻ + cảm giác sâu : hạn chế thăm khám 12 đôi dây thần kinh sọ : chưa phát bất thường ( trẻ không sặc ăn uống, không sụp mi, mắt cử động linh hoạt, miệng không méo ) nghiệm pháp : + Gáy cứng (-), kergnic (-), vạch màng bụng (-) 5.3 Tim mạch Lồng ngực cân đối, không sẹo mổ cũ Mỏm tim khoang liên sườn đường đòn T Tim nhịp , tần số 110 lần/ phút T1 T2 rõ, Không tiếng thổi Refill Truyền khối hồng cầu bù dịch đầy đủ cho bệnh nhân - Trẻ có BC: 14, 31 G/L , CRP : 46, 43 mg/L, trẻ có sốt 38,3 độ C, Xquang phổi : đám mờ 1/3 phổi P => Kháng sinh : Augmentin gói 500mg , chỉa ngày lần, uống ngày Dự phòng ngừa biến chứng xuất huyết nhện quan trọng : + Co thắt mạch não : Nimodipin 60mg uống cách 4hx tuần + Co giật ?? Theo dõi biến chứng khác : + xuất huyết tái phát + Gian não thất + Hạ Natri máu ... khác Chưa phát bất thường Tóm tắt bệnh án Trẻ nam 09 tháng tuổi, vào viện sưng đỏ vùng trán P sau va đập vào mép tường, bệnh diễn biến 06 ngày , qua thăm khám hỏi bệnh phát hội chứng , triệu chứng... HCNT ? : Trẻ sốt 38,3 + khơng có dấu hiệu thần kinh khu trú + 12 đôi dây thần kinh sọ chưa phát bất thường + vận động, cảm giác chưa phát bất thường chẩn đoán sơ Chấn thương sọ não - TD xuất huyết... PARA : 3003, đẻ thường đủ tháng, nặng 2,8 kg, sinh khóc khơng tím Mẹ khám thai định kì đủ, q trình mang thai khơng phát bệnh lí bất thường 3.2 Tâm thần vận động Tháng 2-3 : nhìn theo vật di động,