Chương II QUAN SÁT ĐẦU TIÊN - ẤN TƯỢNG BAN ĐẦU Đừng chạm vào bệnh nhân - trước tiên bạn nhìn thấy, trau dồi khả quan sát bạn Thời điểm bệnh nhân nhìn thấy lần bệnh cấp tính nguy kịch quan trọng Nó qua nhanh chóng, truyền tải nhiều thơng tin mà xứng đáng nhà hồi sức đưa cách giải cụ thể Chỉ bác sĩ lâm sàng nhận thức tầm quan trọng lần quan sát (ấn tương ban đầu) này, nhạy cảm lâm sàng mài giũa xâu chuỗi tất thông tin liên quan thu thập Ấn tượng bệnh nhân xung quanh họ, mặt, đặt sở để hiểu rõ bệnh đưa thơng tin quan trọng để giúp xác định chẩn đốn xác Có vài mùi đặc trưng đến mức chúng cho phép đưa chẩn đốn sơ Ví dụ, thở bệnh nhân mắc bệnh não gan suy gan có mùi giống với gan bị nấu chín (hoặc so sánh với mùi trứng thối tỏi gọi mùi gan) Bất ngửi thấy mùi phân máu nhận lần phát xuất huyết tiêu hóa thường trước gặp bệnh nhân Một mùi đặc trưng tương tự mùi “lây lan” bệnh nhân có nồng độ ure huyết cao giống mùi nước tiểu Mặc dù thở số bệnh nhân bị nhiễm toan đái tháo đường có mùi giống táo tươi chính, điều xảy Một số nhiễm độc định dẫn đến mùi đặc hiệu thở (xem Phần III Chương 19), aethylicus- thở có mùi rượu biết đến gặp nhiều Mùi giống nước tiểu, giống mùi cá nhiễm trùng đường tiết niệu tương tự hữu ích để xác định chẩn đoán Ấn tượng thị giác bao gồm bệnh nhân môi trường xung quanh bệnh nhân lúc Một số bệnh cảnh bệnh nhân đặc trưng phù hợp cho kế hoạch điều trị Khuôn mặt có khả quan trọng khn mặt Hippocrates (khuôn mặt hippocla), khuôn mặt bệnh nhân chết sau bệnh kéo dài "Bức ảnh" lâm sàng ban đầu mô tả Hippocrates, người viết: "Vọng [mũi] sắc nhọn, mắt trũng, thái dương rơi xuống, da mặt cứng, căng khô, màu sắc khuôn mặt nhợt nhạt sẫm màu" Sự xuất lâm sàng đặc trưng đến mức cho phép nhận khơng thể đảo ngược tình trạng bệnh nhân trước có điểm số nào, cận lâm sàng xét nghiệm dấu hiệu sinh tồn Hình ảnh lâm sàng bệnh nhân bị bệnh nghiêm trọng mãn tính có điểm tương đồng với khuôn mặt Hippocrates thường bệnh nhân, theo định nghĩa, thở máy phòng chăm sóc đặc biệt từ tuần trở lên phẫu thuật mở khí quản để tạo điều kiện cai máy thở Như thể Hình 2.1, bệnh nhân bị bệnh nghiêm trọng mãn tính thường biểu phù nề toàn thân (anasarca), giảm khối lượng (nhận biết rõ vai, cánh tay vùng thái dương), tĩnh mạch ngoại biên, mở khí quản, mũi nhọn, má lõm , trạng thái tinh thần suy giảm thường xuyên mở miệng chu kỳ ngủ không liên tục Kết lâu dài chức tình trạng này, sản phẩm y học hồi sức đại, thật vấn đề nghiêm trọng Hình 2.1 Đặc trưng điển hình bệnh nhân bị bệnh nghiêm trọng mãn tính (xem viết để giải thích thêm) Được phép Martin W Dünser, MD Các khía cạnh quan trọng khác lần quan sát vị trí – tư thể màu da Những bệnh nhân từ đầu tự bước vào khoa cấp cứu chứng minh có nguy tử vong bệnh viện thấp (giá trị dự đốn âm tính 97%) Nguy tử vong tăng theo cấp số nhân bệnh nhân cần hỗ trợ đưa vào cáng [1] Bệnh nhân bị suy hô hấp thường ngồi biểu thở nhanh, kiểu thở bệnh lý, vã mồ hôi khuôn mặt xanh tái đỏ tươi với khuôn mặt lo lắng tập trung vào thở Tuy nhiên, hầu hết bệnh nhân bị bệnh nghiêm trọng, khơng có xuất triệu chứng cụ thể số này, dấu hiệu lâm sàng tinh tế nhiều thêm vào tranh tổng thể Một dấu hiệu giá trị cho hồi phục bệnh nhân nguy kịch ngủ tư nghiêng bên / bào thai nằm ngửa giường với hai chân bắt chéo Những bệnh nhân di chuyển đến chỗ đứng thực số bước (công việc hay y lệnh) lần thường khỏi "khu vực nguy hiểm cấp tính" nghiêm trọng Với vài ngoại lệ, đổi màu sau da, đặc biệt khuôn mặt, cho thấy mức nghiêm trọng cao độ bệnh (theo thứ tự tăng dần): đỏ > nhợt nhạt > tím tái > xám Bệnh nhân cao tuổi (đặc biệt ngủ an thần), bệnh nhân ung thư máu bệnh nhân mãn tính khó đánh giá biểu lâm sàng ban đầu họ Ngay bác sĩ lâm sàng có kinh nghiệm đánh giá mức đánh giá mức độ nghiêm trọng bệnh bệnh nhân khuyên nên chờ kết kiểm tra lâm sàng kỹ lưỡng trước định kế hoạch điều trị Một cơng cụ hữu ích hỗ trợ đánh giá bệnh nhân cao tuổi Thang đo mức độ yếu lâm sàng (Hình 2.2) Ở bệnh nhân nguy kịch, việc phân loại theo thang đo phần lớn phải thu thập cách thu thập thông tin từ người thân / người chăm sóc tình trạng chức bệnh nhân trước bị bệnh cấp tính / nguy kịch Cùng với ấn tượng lâm sàng dấu hiệu sinh tồn, Thang đo mức độ yếu lâm sàng chứng minh hữu ích việc xác định bệnh nhân có khả tử vong vịng tháng tới chăm sóc cuối đời thay chăm sóc tích cực chiến lược điều trị ưu tiên [2] Trong trường hợp có thể, cách tiếp cận tốt để cải thiện lần quan sát giới thiệu thân bắt tay bệnh nhân Ngoài việc lịch nhằm tạo mối quan hệ bệnh nhân tốt, phản ứng với cử mang lại thơng tin liên quan tình trạng lâm sàng bệnh nhân (Bảng 2.1) Bảng 2.1 Giải thích đơn giản phản ứng bệnh nhân giới thiệu bắt tay Hiếm tình Thường Cảnh báo Một vấn đề trạng đe dọa tính vấn đề thần shock! trầm mạng … kinh trọng! − − Các đáp ứng + ± bệnh nhân − − Bệnh nhân + ± bắt tay − − Cảm giác tay + + Hình 2.2 Thang điểm mức độ yếu đuối lâm sàng I, phù hợp; II, tốt; III Quản lý tốt; IV, dễ bị tổn thương; V, yếu nhẹ; VI, yếu vừa phải; VII, yếu đuối nghiêm trọng; VIII, yếu đuối; IX, bệnh nan y (tuổi thọ