Hướng dẫn quản lý suy gan cấp và đợt cấp trên nền suy gan mãn ở người trưởng thành tại ICU 2020

Guidelines for the Management of Adult Acute and Acute-on-Chronic Liver Failure in the ICU: Cardiovascular, Endocrine, Hematologic, Pulmonary, and Renal Considerations THS BS HỒ HOÀNG KIM ICU BV NGUYỄN TRI PHƯƠNG 14032020 Hướng dẫn quản lý Suy gan cấp Đợt cấp suy gan mãn người trưởng thành ICU: Tim mạch, nội tiết, huyết học, phổi thận Mục tiêu: Xây dựng khuyến nghị dựa chứng cho bác sĩ lâm sàng chăm sóc tích cực người lớn bị suy gan cấp bù cấp suy gan mạn tính ICU Thiết kế: Hội đồng hướng dẫn bao gồm 29 thành viên có chun mơn khía cạnh chăm sóc bệnh nhân bệnh nghiêm trọng bị suy gan / phương pháp học Hướng dẫn quy trình vận hành tiêu chuẩn Hiệp hội Y học Chăm sóc Tích cực sách xung đột lợi ích tuân thủ xuyên suốt Hội nghị từ xa thảo luận dựa điện tử thành viên, nhóm nhỏ, đóng vai trị phần khơng thể thiếu q trình phát triển hướng dẫn Cài đặt: Hội đồng chuyên gia chia thành chín nhóm nhỏ: tim mạch, huyết học, phổi, thận, nội tiết dinh dưỡng, tiêu hóa, nhiễm trùng, chu phẫu thần kinh Can thiệp: Chúng phát triển lựa chọn dân số, can thiệp, so sánh kết câu hỏi theo tầm quan trọng bệnh nhân bác sĩ lâm sàng Đối với dân số, câu hỏi can thiệp, so sánh kết quả, chúng tơi tiến hành đánh giá có hệ thống nhằm xác định chứng tốt nhất, tóm tắt chứng thống kê áp dụng đánh giá chất lượng chứng cách sử dụng phương pháp Đánh giá, Phát triển Đánh giá Khuyến nghị Chúng sử dụng chứng khung định để tạo điều kiện cho việc xây dựng khuyến nghị mạnh mẽ có điều kiện Chúng tơi tn theo tiêu chí nghiêm ngặt để xây dựng tuyên bố thực hành tốt Các đo lường kết chính: Trong viết này, báo cáo 29 khuyến nghị (từ 30 câu hỏi dân số, can thiệp, so sánh kết quả) quản lý điều trị suy gan cấp bù cấp suy gan mạn tính ICU, liên quan đến năm nhóm (tim mạch, huyết học, phổi , thận nội tiết) Nhìn chung, sáu khuyến nghị mạnh mẽ, 19 khuyến nghị có điều kiện, bốn tuyên bố thực hành tốt hai trường hợp, hội thảo không đưa khuyến nghị không đủ chứng Kết luận: Các chuyên gia quốc tế đa ngành đưa khuyến nghị dựa chứng cho việc quản lý điều trị suy gan cấp tính bù cấp tính suy gan mạn tính ICU, thừa nhận hầu hết khuyến nghị dựa chứng gián tiếp chất lượng thấp (Crit Care Med 2020; 48: e173 - e191) Key Words: acute liver failure; acute on chronic liver failure; clinical practice guidelines; evidence-based medicine; Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation criteria Bệnh nhân bị suy gan cấp tính (ALF) bù cấp suy gan mạn tính (ACLF) có nguy cao mắc bệnh nặng Một bệnh nghiêm trọng xảy ra, tỷ lệ tử vong cao thường điều trị dứt điểm ghép gan Sinh lý bệnh bệnh gan dẫn đến bệnh nặng cho thấy THS BS HỒ HOÀNG KIM ICU BV NGUYỄN TRI PHƯƠNG 14032020 biểu độc đáo hệ quan khác Các chiến lược sử dụng để quản lý biến chứng quan bệnh nặng nói chung khơng phải lúc áp dụng cho việc chăm sóc bệnh nhân bị suy gan Cũng nhiều bệnh khác, việc nhận biết sớm xử trí kịp thời suy gan biến chứng cải thiện kết Trong tài liệu này, cung cấp khuyến nghị dựa chứng nhằm hướng dẫn bác sĩ lâm sàng (bác sĩ chăm sóc tích cực bác sĩ cấp cứu chuyên gia chăm sóc sức khỏe khác bao gồm dược sĩ, y tá, nhà cung cấp thực hành tiên tiến chuyên gia dinh dưỡng) chăm sóc bệnh nhân bị bệnh gan nghiêm trọng Những hướng dẫn nhằm bổ sung không thay bác sĩ lâm sàng định cá nhân Mục tiêu hướng dẫn hỗ trợ thực hành tốt không đại diện cho tiêu chuẩn chăm sóc Đối với mục đích hướng dẫn này, ACLF hội chứng đặc trưng bù cấp tính bệnh xơ gan, rối loạn chức quan tỷ lệ tử vong ngắn hạn cao (1) Ngược lại, ALF xác định xuất bệnh não rối loạn chức tổng hợp gan vòng 26 tuần kể từ có triệu chứng bệnh gan bệnh nhân khơng có chứng bệnh gan mạn tính (2) PHƯƠNG PHÁP HỌC Lựa chọn tổ chức thành viên Ủy ban Đồng chủ tịch đồng phó chủ tịch Hiệp hội Y học Chăm sóc tích cực (SCCM) bổ nhiệm Chủ tịch phó chủ tịch phối hợp với SCCM chọn thành viên ủy ban từ hai nhóm cá nhân: 1) bác sĩ lâm sàng có chun mơn khía cạnh chăm sóc bệnh nhân suy gan bị bệnh nghiêm trọng 2) chuyên gia phương pháp học Các nhà phương pháp học cung cấp Hướng dẫn Nhóm Đánh giá, Phát triển Chăm sóc hồi sức Thành viên ủy ban hướng dẫn bác sĩ hồi sức, bác sĩ tiêu hóa, bác sĩ chuyên khoa gan, bác sĩ gây mê, chuyên gia bệnh truyền nhiễm, bác sĩ cấy ghép tạng, dược sĩ, bác sĩ dinh dưỡng nhà cung cấp thực hành tiên tiến Hội đồng có tổng cộng 29 thành viên sau chia thành nhóm bao gồm cân nhắc tim mạch, nội tiết, huyết học, phổi thận Mỗi nhóm định trưởng nhóm, nhà phương pháp học thành viên hội đồng chuyên gia Trưởng nhóm chịu trách nhiệm phát triển câu hỏi dân số, can thiệp, so sánh kết (PICO) cho nhóm tương ứng họ (với đầu vào từ chủ tịch toàn ủy ban hướng dẫn), dẫn dắt họp nhóm, phân cơng nhiệm vụ cho thành viên nhóm, quản lý hoạt động lên đến đỉnh điểm đề xuất (ví dụ: chứng cho khung [EtD] định) hoàn thiện nháp khuyến nghị trước bỏ phiếu ủy ban hướng dẫn QUẢN LÝ XUNG ĐỘT LỢI ÍCH Hội đồng hướng dẫn Chủ tịch hoàn thành mẫu khai báo xung đột lợi ích (COI) SCCM tiêu chuẩn hóa Các chủ tịch hướng dẫn xem xét thẩm định tất COI báo cáo thành viên hội đồng Các cá nhân tiết lộ COI COI tiềm (bằng điện tử lời nói) trình xây dựng hướng dẫn, yêu cầu từ chối bỏ phiếu THS BS HỒ HOÀNG KIM ICU BV NGUYỄN TRI PHƯƠNG 14032020 khuyến nghị có xung đột Ủy ban tuân theo tất thủ thuật ghi Tài liệu Quy trình Điều trị Tiêu chuẩn Trường Cao đẳng Y tế Hoa Kỳ / SCCM Nhìn chung, 11 thành viên hội đồng tiết lộ COI thứ cấp tiềm (COI trí tuệ) Tất thành viên hội đồng yêu cầu tiết lộ COI tài nào; khơng tiết lộ COI tài Chúng tơi định thành viên hội đồng với COI trí tuệ tiềm cho nhóm COI khơng tồn CÂU HỎI PHÁT TRIỂN VÀ ƯU TIÊN KẾT QUẢ Trong tài liệu này, bao gồm câu hỏi từ năm nhóm (tim mạch, huyết học, phổi, thận, nội tiết dinh dưỡng) Tất câu hỏi phát triển theo định dạng PICO áp dụng Các câu hỏi phát triển thông qua họp trực tiếp, email họp từ xa với đầu vào từ ủy ban hướng dẫn Các định cuối liên quan đến việc chọn câu hỏi xác định cách đến thống thông qua thảo luận đồng chủ tịch, phó chủ tịch, trưởng nhóm nhà phương pháp; mức độ ưu tiên dựa tầm quan trọng tiềm bệnh nhân người dùng cuối hướng dẫn thay quan điểm hay lợi ích chuyên gia Mặc dù câu hỏi bổ sung xem xét, có 30 câu hỏi chọn hướng dẫn Chúng cung cấp danh sách đầy đủ câu hỏi PICO cho tài liệu Phụ lục Bảng (Nội dung số bổ sung 1, http://links.lww.com/CCM/F235) Chúng sử dụng phương pháp Đánh giá Phân loại khuyến nghị, Phát triển Đánh giá (GRADE) để ưu tiên kết đưa bối cảnh bệnh nhân trình ưu tiên Đầu tiên, yêu cầu thành viên hội đồng nhóm liệt kê kết có khả liên quan cho câu hỏi PICO Sau đó, chúng tơi gửi khảo sát điện tử yêu cầu tham luận viên đánh giá kết liệt kê theo thang điểm từ (khơng quan trọng) đến chín (quan trọng) Các kết có xếp hạng trung bình từ bảy trở lên coi quan trọng chọn câu hỏi TỔNG QUAN HỆ THỐNG Đối với câu hỏi, thủ thư y khoa, với đầu vào từ tham luận viên nhà phương pháp học, thực tìm kiếm tài liệu độc lập Các thành viên nhóm phối hợp với trưởng nhóm trưởng nhóm phương pháp cung cấp thuật ngữ tìm kiếm thích hợp từ khóa thích hợp cho câu hỏi Tối thiểu hai sở liệu (Medline, Cochrane Registry EMBASE) tìm kiếm cho nghiên cứu có liên quan từ bắt đầu đến năm 2018 SÀN LỌC VÀ TÓM TẮT DỮ LIỆU Sau hồn thành tìm kiếm cho câu hỏi PICO, thành viên hội đồng sàng lọc tiêu đề tóm tắt, xem xét tồn viết có khả liên quan Mục đích để xác định đánh giá hệ thống công bố gần đây, thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng (RCTs) nghiên cứu quan sát có liên quan cuối Khi xác định nhiều đánh giá hệ thống có liên quan, chúng tơi ưu tiên đánh giá chất lượng cao gần dựa đánh giá tham luận viên nhà phương pháp học định cho câu hỏi Các THS BS HỒ HỒNG KIM ICU BV NGUYỄN TRI PHƯƠNG 14032020 thành viên hội nghị sau sử dụng bảng tóm tắt liệu tiêu chuẩn hóa liệu dân số, can thiệp kết ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ SAI LỆCH Các thành viên tham gia hội thảo, với đầu vào từ nhà phương pháp học, sử dụng công cụ đánh giá nguy sai lệch Cochrane để đánh giá rủi ro sai lệch RCT (3) Thang đo Newcastle Ottawa để đánh giá nguy sai lệch nghiên cứu khơng ngẫu nhiên (4) TĨM TẮT BẰNG CHỨNG Khi áp dụng, nhà phương pháp học sử dụng kỹ thuật phân tích tổng hợp để tạo ước tính gộp cho hai nhiều nghiên cứu Để phân tích tổng hợp liệu RCT, chúng tơi sử dụng mơ hình hiệu ứng ngẫu nhiên phương pháp phương sai nghịch đảo để ước tính nghiên cứu liên quan Chúng tơi báo cáo rủi ro tương đối (RR) 95% CI cho kết nhị phân, chênh lệch trung bình (MD) 95% CI cho kết liên tục Đối với liệu quan sát (không ngẫu nhiên), chúng tơi tiến hành phân tích tổng hợp tất nghiên cứu riêng lẻ cung cấp ước tính điều chỉnh khơng giá trị thơ, bao gồm can thiệp kiểm soát; chúng tơi sử dụng mơ hình hiệu ứng ngẫu nhiên phương pháp phương sai nghịch đảo để gộp tỷ lệ chênh lệch điều chỉnh (OR) nghiên cứu có liên quan, đưa OR 95% CI cho kết nhị phân Tất phân tích thực phần mềm RevMan (Trình quản lý đánh giá, Phiên 5.3; Copenhagen, Đan Mạch, Trung tâm Cochrane Bắc Âu, Hợp tác Cochrane, 2014) ĐÁNH GIÁ PHÂN LOẠI BẢNG Ý nghĩa sức mạnh khuyến nghị Các bên Khuyến nghị mạnh liên quan Bệnh nhân Hầu hết cá nhân tình muốn tiến trình hành động đề xuất tỷ lệ nhỏ không Thầy thuốc Hầu hết cá nhân nên nhận trình hành động đề nghị Tuân thủ khuyến nghị theo hướng dẫn sử dụng làm tiêu chí chất lượng số hiệu suất Các trợ giúp định thức khơng cần thiết để giúp cá nhân đưa định phù hợp với giá trị sở thích họ Người làm Đề xuất điều chỉnh sách dạng sách hầu hết tình THS BS HỒ HỒNG KIM ICU BV NGUYỄN TRI PHƯƠNG 14032020 Khuyến nghị có điều kiện Phần lớn cá nhân tình muốn tiến trình hành động đề xuất, nhiều người không Các lựa chọn khác có khả phù hợp với bệnh nhân khác liệu pháp nên điều chỉnh phù hợp với trường hợp bệnh nhân Những trường hợp bao gồm giá trị sở thích bệnh nhân gia đình Hoạch định sách đòi hỏi tranh luận đáng kể tham gia huống, bao gồm việc sử dụng làm nhiều bên liên quan Chính sách số hiệu suất có nhiều khả khác khu vực Các số hiệu suất phải tập trung vào thực tế cân nhắc đầy đủ lựa chọn quản lý Các nguyên tắc tiếp cận GRADE hướng dẫn việc đánh giá chất lượng chứng từ cao đến thấp sử dụng để xác định độ mạnh khuyến nghị Cách tiếp cận GRADE để đánh giá chất lượng chứng dựa đánh giá sáu lĩnh vực: 1) nguy sai lệch, 2) không quán, 3) gián tiếp, 4) khơng xác, 5) sai lệch cơng bố 6) tiêu chí khác (5) Nhà phương pháp học nhóm thực đánh giá ban đầu chất lượng chứng (như cao, trung bình, thấp thấp), phản hồi tổng hợp từ thành viên hội đồng tạo hồ sơ chứng phần mềm GRADE pro Guideline Development Tool (GDT) (6) HÌNH THÀNH NÊN KHUYẾN NGHỊ Trong loạt hội thảo web, nhà phương pháp học xem xét liệu liên quan cho câu hỏi PICO với thành viên nhóm phụ để đưa khuyến nghị ban đầu Mỗi nhóm sử dụng khung EtD để tạo điều kiện chuyển từ chứng sang khuyến nghị cuối Khung EtD đảm bảo thành viên tham gia hội thảo xem xét chất lượng chứng, mức độ ảnh hưởng, giá trị ưu tiên bệnh nhân, tài nguyên, chi phí, khả chấp nhận tính khả thi (7) BẢNG Tiêu chí cho tuyên bố thực hành tốt Criteria for Best Practice Statement 1) 2) 3) 4) 5) 6) Là tuyên bố hành động? Thơng điệp có cần thiết khơng? Lợi ích rịng (hoặc tác hại) khơng rõ ràng? Bằng chứng có khó thu thập tóm tắt khơng? Là lý rõ ràng? Đây có phải tốt để thức chấm điểm đánh giá, phát triển đánh giá đề xuất (GRADE)? Áp dụng phương pháp GRADE, phân loại khuyến nghị mạnh mẽ có điều kiện cách sử dụng ngơn ngữ "Chúng khuyến nghị " hay "Chúng đề nghị " Sức mạnh khuyến nghị phản ánh tin tưởng việc liệu hậu mong muốn can thiệp khuyến nghị có vượt hậu khơng mong muốn hay khơng Do đó, khuyến nghị mạnh mẽ ủng hộ can thiệp phản ánh tác động mong muốn việc tuân thủ rõ ràng vượt xa tác dụng không mong muốn Ý nghĩa việc gọi khuyến nghị mạnh mẽ hầu hết bệnh nhân chấp nhận can thiệp hầu hết bác sĩ lâm sàng nên sử dụng hầu hết tình Tuy nhiên, khuyến nghị mạnh mẽ không bao hàm THS BS HỒ HOÀNG KIM ICU BV NGUYỄN TRI PHƯƠNG 14032020 tiêu chuẩn chăm sóc hồn cảnh tồn khuyến nghị mạnh mẽ không nên tuân theo bệnh nhân Một khuyến nghị có điều kiện tác động mong muốn việc tuân thủ vượt xa tác dụng không mong muốn, tự tin bị giảm chất lượng chứng lợi ích rủi ro cân chặt chẽ Chúng dự đốn khuyến nghị có điều kiện, phù hợp với hầu hết bệnh nhân hầu hết sở, bị ảnh hưởng nặng nề tình lâm sàng giá trị bệnh nhân (Bảng 1) Các khuyến nghị mạnh mẽ dựa chất lượng chứng thấp biện minh khi, chẳng hạn tình đe dọa tính mạng có cân quan trọng lợi ích rủi ro (8) Các tuyên bố thực hành tốt (BPSs) phát triển dạng khuyến nghị mạnh mẽ không phân loại việc tuân thủ điều kiện nghiêm ngặt (Bảng 2) (9) QUÁ TRÌNH BỎ PHIẾU Sau nhóm đưa đề xuất dự thảo, tất thành viên ủy ban nhận liên kết đến khảo sát điện tử, thành viên khơng xung đột lợi ích phải đồng ý không đồng ý, thành viên mâu thuẫn không bỏ phiếu khuyến nghị mà COI tồn Chúng xác định đồng thuận chấp nhận khuyến nghị có 80% thỏa thuận đồng thuận 75% thành viên ủy ban Những bất đồng giải thông qua hội nghị từ xa, email bỏ phiếu lại với sửa đổi tuyên bố để đạt đồng thuận Chúng sử dụng tới ba vòng bỏ phiếu để giải bất đồng PHẦN TIM MẠCH Lựa chọn DỊCH hồi sức ban đầu Khuyến cáo: Chúng khuyến nghị bạn không nên sử dụng dung dịch hydroxyethyl starch để hồi sức dịch ban đầu cho bệnh nhân mắc ALF ACLF (khuyến nghị mạnh mẽ, chứng chất lượng vừa phải) Khuyến cáo: Chúng đề nghị không sử dụng dung dịch gelatin để hồi sức dịch ban đầu cho bệnh nhân mắc ALF ACLF (khuyến nghị có điều kiện, chứng chất lượng thấp) LÝ DO: Suy gan trạng thái tăng động lực (hyperdynamic) dẫn đến tăng cung lượng tim giảm gần huyết áp bình thường Cơ chế đằng sau tuần hồn tăng cường động lực giãn mạch ngoại biên lách (10) Như vậy, hầu hết bệnh nhân ứng cử viên cho hồi sức dịch Khơng có thử nghiệm ngẫu nhiên lớn so sánh chất lỏng hồi sức khác bệnh nhân suy gan Các phân tích tổng hợp thử nghiệm bệnh nhân nguy kịch cho thấy khơng có lợi ích hydroxyethyl starch (11) dung dịch gelatin (12) so với tinh thể, với số gợi ý rủi ro thử nghiệm chất lượng cao phân tích riêng (11) Các thử nghiệm bị hạn chế tính gián tiếp, có bệnh nhân bị suy gan (Phụ lục Bảng 2, Nội dung Bổ sung 2, http://links.lww.com/CCM/ F236), khơng có lý thuyết phục cho việc sử dụng dung dịch bệnh nhân suy gan Hơn nữa, HES làm trầm trọng thêm bệnh rối loạn đông máu suy gan THS BS HỒ HOÀNG KIM ICU BV NGUYỄN TRI PHƯƠNG 14032020 Albumin dịch hồi sức Khuyến cáo: Chúng khuyến nghị bạn nên sử dụng albumin để hồi sức cho bệnh nhân mắc ALF ACLF so với dung dịch khác, đặc biệt albumin huyết thấp ( mmol / L với bất thường điện tâm đồ), 2) tải dịch / phù phổi kháng thuốc lợi tiểu, 3) nhiễm toan chuyển hóa nặng (pH 180 mg / dL) (159) Kiểm soát đường huyết chặt chẽ chặt chẽ có liên quan đến nguy hạ đường huyết cao (159) Một phân tích tổng hợp thứ hai khơng tìm thấy lợi ích tử vong nhóm chặt chẽ có liên quan đến giảm đường huyết (Phụ lục Bảng 20, Nội dung Bổ sung 7, http://links.lww.com/CCM/F241) (160) Khơng có nhóm tối đa hóa lợi ích cho tỷ lệ tử vong thấp giảm hạ đường huyết, kiểm soát đường huyết vừa phải (140 - 180 mg / dL) đạt kết tốt cho tỷ lệ tử vong nguyên nhân Những liệu hạ cấp tính gián tiếp Hậu hạ đường huyết bệnh nhân mắc bệnh gan đánh giá mức Một phân tích hồi cứu 312 bệnh nhân bị xơ gan bù cấp tính cho thấy hạ đường huyết có liên quan đến tăng tỷ lệ tử vong (161) Vì vậy, quản lý nên kết hợp phịng ngừa hạ đường huyết để tối ưu hóa kết (158) Vai trị liều Glucocorticoid stress Khuyến cáo: Chúng tơi đề nghị sử dụng glucocorticoids liều stress điều trị sốc nhiễm trùng bệnh nhân mắc ALF ACLF (khuyến nghị có điều kiện, chứng chất lượng thấp) Lưu ý: Nên sử dụng glucocorticoids liều stress hồi sức đầy đủ thuốc vận mạch khôi phục ổn định huyết động LÝ DO: Suy thượng thận tương đối thường gặp bệnh nhân bị bệnh xơ gan cấp tính, đặc biệt người bị sốc nhiễm trùng (162, 163) Tuy nhiên, có liệu hạn chế đánh giá việc sử dụng steroid liều stress bệnh nhân mắc ALF / ACLF sốc nhiễm trùng Một RCT trung tâm gồm 75 bệnh nhân bị xơ gan sốc nhiễm trùng chứng minh lợi ích tỷ lệ tử vong (RR, 0,92; 95% CI, 0,66 - 1.30) đảo ngược sốc (RR, 1,58; 95% CI, 0,98 - 2.55) hưởng lợi từ việc sử dụng glucocorticoids, có liên quan đến tỷ lệ cao tác dụng phụ lớn (RR, 1,65; 95% CI, 1,02 - 2,64) tái phát sốc chảy máu đường tiêu hóa (Phụ lục Bảng 21, Nội dung bổ sung 7, http: // links.lww.com/ CCM / F241) (164) Nghiên cứu bị dừng vơ ích phân tích tạm thời đánh giá có nguy sai lệch cao Ngược lại, phân tích tổng hợp 36 RCT bao gồm 9.389 bệnh nhân cho thấy tỷ lệ tử vong giảm tuyệt đối nhỏ sử dụng corticosteroid bệnh nhân bị sốc nhiễm trùng (165) Tuy nhiên, cần lưu ý nghiên cứu không đặc biệt bao gồm bệnh nhân mắc bệnh gan Hầu hết nghiên cứu sử dụng hydrocortison liều lượng 400 mg hydrocortison tương đương ngày Bệnh nhân dùng corticosteroid có tỷ lệ đảo ngược sốc cao (RR, 1,26; 95% CI, 1,12 - 1,42) điểm SOFA thấp (MD, -1,39 điểm; CI 95%, -1,88 - 0,89; 6,22 so với 7,61 điểm) vào ngày (165) Bệnh nhân dùng corticosteroid có nhiều khả bị tăng natri máu (RR, 1,64; 95% CI, 1,32 - 2,03) tăng đường huyết (RR, 1,16; 95% CI, 1,08 - 1,24) (165) Khuyến cáo phù hợp với hướng dẫn việc điều trị suy giảm corticosteroid liên quan đến bệnh hiểm nghèo sốc nhiễm trùng sử dụng steroid để điều trị cho bệnh nhân bị sốc nhiễm THS BS HỒ HOÀNG KIM ICU BV NGUYỄN TRI PHƯƠNG 14032020 trùng hồi sức điều trị thuốc vận mạch đầy đủ phục hồi ổn định huyết động (22, 166) Tải protein chế độ ăn Khuyến cáo: Chúng đề nghị không nên sử dụng mục tiêu protein thấp bệnh nhân mắc ALF ACLF, nhắm mục tiêu protein tương đương với bệnh nhân bị bệnh nghiêm trọng mà không bị suy gan (1,2 - 2,0 g protein / kg khô trọng lượng thể lý tưởng ngày [IBW / d] ) (khuyến nghị có điều kiện, chứng chất lượng thấp) LÝ DO: Có vẻ trực giác bệnh nhân bị suy giảm HE (bệnh não gan), trì hỗn việc cho ăn giảm tải protein để gan nghỉ ngơi làm việc trình trao đổi chất tiêu hóa, hấp thu sử dụng chất dinh dưỡng thời gian căng thẳng Tuy nhiên, việc giảm tổng hợp lưu trữ glycogen gan dẫn đến tăng trình tân tạo đường với cạn kiệt nhanh chóng dự trữ carbohydrate, làm tăng việc sử dụng axit amin sản xuất amoniac (167 - 170) Hạn chế protein làm xấu phản ứng Những rối loạn chuyển hóa kết hợp với việc ăn uống (do cổ trướng, bệnh não gan, v.v.) dẫn đến suy dinh dưỡng protein-calo, ảnh hưởng tiêu cực đến tỷ lệ mắc bệnh tử vong (171, 172) Bằng chứng gián tiếp từ RCT nhỏ bệnh nhân xơ gan khơng mắc bệnh nặng chứng minh khơng có lợi ích hạn chế protein dựa mức độ HE tử vong Một trăm hai mươi bệnh nhân chọn ngẫu nhiên vào nhóm can thiệp nhận chương trình trị liệu dinh dưỡng (30 - 35 Kcal / kg 1,0 - 1,5 g protein / kg IBW / ngày với hạn chế natri g / ngày giáo dục dinh dưỡng theo dõi hàng tháng qua điện thoại chuyên gia dinh dưỡng) nhóm chứng khơng nhận chương trình trị liệu dinh dưỡng (chế độ ăn hạn chế g natri mà khơng có khuyến nghị calo protein cụ thể giáo dục dinh dưỡng) (173) Trong phân tích cuối cùng, nhóm can thiệp nhận nhiều protein đáng kể (1,2 + 0,19 so với 0,65 + 0,22 g / kg IBW / d; p