Một số đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm bệnh huyết sắc tố h ở người trưởng thành tại viện huyết học truyền máu trung ương từ 11998 52002

Bộ Giáo dục đào tạo Bộ y tế Trờng đại học y hà nội Nguyễn thị hòa Một số đặc điểm lâm sàng xét nghiệm bệnh Huyết sắc tố h ngời trởng thành viện huyết học - truyền máu trung ơng từ 1/1998 - 5/2002 Luận văn tốt nghiệp bác sĩ y khoa Khóa 1996 - 2002 Giáo viên hớng dẫn: Thạc sĩ Nguyễn Thị Quỳnh Nga Hà Nội 2002 Bảng thích chữ viết tắt Hst Hb : : Huyết sắc tố Hemoglobin CS G6PD NST Viện bvskte HH - TM aa Hc Tttbhc Nđhsttbhc Sbtthc : : : : : : : : : : cộng Glucose phosphat dehydrogenase Nhiễm sắc thể Viện bảo vệ sức khỏe trẻ em Huyết Học - Truyền Máu Acid amin Hồng cầu Thể tích trung bình hồng cầu Nồng độ huyết sắc tố trung bình hồng cầu Sức bền thẩm thấu hồng cầu MụC Lục Trang Phần : mở đầu Phần I2: Tổng quan tài liệu .3 2.1 Cấu trúc phân tử huyết sắc tố ngời bình thờng 2.2 Các loại huyết sắc tố bình thờng 2.3 Phân loại bệnh Hb .7 2.4 Khái niệm bệnh Thalassemia .8 2.5 Cơ chế bệnh sinh bệnh Thalassemia 2.6 Sự lu hành bệnh Thalassemia 12 2.7 Bệnh huyết sắc tố H 13 2.8 Các nghiên cứu bệnh Thalassemia giới nớc .14 Phần 3: Đối tợng phơng pháp nghiên cứu .16 3.1 Đối tợng nghiên cứu 16 3.2 Phơng pháp nghiên cứu 16 3.3 Nội dung nghiên cứu 16 3.4 Một số tiêu chuẩn đánh giá số sinh hoá, huyết học đợc sử dụng luận văn 16 3.5 Xử lý số liệu .17 Phần 4: Kết nghiên cứu 18 4.1 Một số yếu tố dịch tễ bệnh HbH 18 4.2 Đặc điểm lâm sàng bệnh HbH .21 4.3 Đặc điểm máu ngoại vi 25 4.4 Một số đặc điểm sinh hoá 28 Phần 5: Bàn luận 30 5.1 Một số đặc điểm dịch tễ HbH 30 5.2 Đặc điểm lâm sàng bệnh HbH .32 5.3 Đặc điểm huyết học bệnh HbH 34 5.4 Một số đặc điểm sinh hoá 37 Phần 6: Kết luận 39 Phần 7: Lời cam đoan 41 Phần 8: Tài liệu tham khảo .42 Phụ lục Lời cám ơn Em xin đợc tỏ lòng biết ơn tới * Ban giám hiệu trờng Đại học Y Hà Nội * Phòng Đào tạo trờng Đại học Y Hà Nội * Bộ môn Huyết học Truyền máu * Viện Huyết học Truyền máu trung ơng Đã tạo điều kiện dành cho em giúp đỡ quí báu trình học tập nh trình tiến hành nghiên cứu Em xin trân thành cám ơn: * GS TSKH Đỗ Trung Phấn Viện tr ởng viện Huyết học Truyền máu trung ơng, chủ nhiệm môn Huyết học Truyền máu tr ờng Đại học Y Hà Nội * PGS - TS Thái Quý * Thạc sĩ Phạm Quang Vinh Phó viện tr ởng viện Huyết học Truyền máu trung ơng, phó chủ nhiệm môn Huyết học Truyền máu trờng Đại học Y Hà Nội Những ngời thầy cho em kiến thức huyết học, giúp đỡ tạo điều kiện cho em trình học tập nh trình thực khoá luận Với lòng biết ơn sâu sắc nhất, em xin trân thành cám ơn Thạc sĩ Nguyễn Thị Quỳnh Nga, ngời trực tiếp định hớng đề tài tận tình hớng dẫn em suốt thời gian thực khoá luận Em xin trân thành cám ơn: Tập thể cán bộ, nhân viên viện Huyết học Truyền máu, anh chị bác sĩ nội trú động viên, giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi cho em thực đề tài Và cuối em xin trân trọng biết ơn ng ời thân gia đình, bạn bè động viên tạo điều kiện tốt cho em suốt trình học tập nh trình hoàn thành luận văn Nguyễn Thị Thanh Hoà Phần 1: đặt vấn đề Bệnh huyết sắc tố (HST) bệnh lý di truyền phổ biến loài ngời [13], xấp xỉ 250 triệu ngời (4,5% dân số giới) có mang gen Hemoglobin (Hb) bất thờng [21] Đây bệnh có biểu thiếu máu tan máu từ nhỏ tuổi, ảnh hởng nhiều đến trình trởng thành nh chức đời sống hồng cầu Năm 1925, Cooley Lee mô tả trờng hợp thiếu máu kèm theo lách to gan to Từ đến nay, nhờ tiến khoa học kỹ thuật, đặc biệt lĩnh vực y học, ngời hiểu rõ đợc chế bệnh sinh, biểu lâm sàng, dịch tễ học nh biến đổi mức phân tử bệnh huyết sắc tố bao gồm bệnh Thalassemia bệnh lý cấu trúc Hb Thalassemia từ gốc Hy Lạp có nghĩa bệnh máu vùng biển, bệnh đợc phát vùng Địa Trung Hải [13] Đó tên chứng bệnh HST có tính chất di truyền, thiếu hụt tổng hợp hay nhiều chuỗi polypeptit globin Hemoglobin, tùy theo thiếu hụt xảy chuỗi hay mà có bệnh tơng ứng Thalassemia, Thalassemia hay / Thalassemia Nh vậy, bệnh Thalassemia rối loạn di truyền đặc trng giảm tổng hợp chuỗi globin Bệnh Thalassemia khởi nguồn vùng nhiệt đới ôn đới [21], từ vùng Địa Trung Hải qua Trung Cận Đông, Nam á, tới Đông Nam [16] Chỉ riêng vùng Đông Nam bao gồm 10 nớc với tổng số dân 400 triệu tần số ngời mang gen Thalassemia nhỏ nh: Thái Lan 30,6% tỉnh Chiengmai 5,5% vùng Đông Bắc, Inđônêsia 0,5%, Lào 42,8% [21] Một số tác giả phơng Tây nhận định Thalassemia bệnh đặc biệt vùng Đông Nam [Trích dẫn từ 3] Tuy nhiên, nhận định có lẽ cha phù hợp hoàn toàn với sóng di c ạt nh nay, ngời Đông Nam định c hầu hết nớc giới Chính di c làm cho bệnh Thalassemia phát tán rộng rãi Vì Thalassemia không vấn đề quốc gia riêng biệt mà trở thành vấn đề toàn cầu Việt Nam có nhiều nghiên cứu Thalassemia, nhng chủ yếu Thalassemia, nghiên cứu Thalassemia Năm 1985 nhờ phơng pháp điện di HST màng acetat - cellulose, trờng hợp HbH - thể bệnh Thalassemia - đợc phát Kể từ đến có số công trình nghiên cứu lớn bệnh HbH, nhng chủ yếu trẻ em Mặt khác, để chẩn đoán bệnh HbH phải dựa vào điện di HST xét nghiệm máu đại Điều thực đợc nhiều nơi Trong đó, bệnh HbH lại phổ biến Vì vậy, để góp phần vào công tác chẩn đoán, điều trị, nh theo dõi bệnh HbH ngời trởng thành, tiến hành đề tài nhằm mục tiêu: Tìm hiểu số đặc điểm dịch tễ, lâm sàng bệnh HbH ngời trởng thành Tìm hiểu số đặc điểm huyết học sinh hoá bệnh HbH ngời trởng thành Phần 2: tổng quan tài liệu 2.1 Cấu trúc phân tử Hb ngời bình thờng Huyết sắc tố thành phần chính, định chức hồng cầu trởng thành Mỗi tế bào hồng cầu chứa khoảng 340 triệu phân tử HST mà phân tử HST có khoảng 10.000 nguyên tử khác [13] HST chromoprotein hình cầu pH có trọng lợng phân tử 68.000 đơn vị oxy Phân tử Hb bình thờng có cấu tạo gồm [10]: + Phần Hem ( sắc tố màu chứa Fe ++ ) + Globin ( protein không màu ) + Phân tử 2,3 DPG (diphospho glycerat ), phân tử kết hợp với Hb ảnh hởng đến lực Hb với oxy 2.2.1 Phần Hem Là phân tử protoporphyrin IX chứa Fe trung tâm Protoporphyrin IX đợc cấu tạo từ vòng pyrol liên kết với cầu nối metylen (-CH=) chứa 2P (acid propionic) 2V (vinyl) 4M (metyl) vị trí vòng pyrol 2.2.2 Globin M V CH HC N M Fe N M N N P CH HC P V M Hình :Cấu trúc nhân Hem Gồm chuỗi polypeptit giống đôi Các chuỗi polypeptit tơng tác với liên kết không đồng hóa trị, mạch liên kết với nhân Hem Hai chuỗi loại kết hợp với tạo thành nửa phân tử Hb Hai nửa kết hợp với tạo thành phân tử Hb hoàn chỉnh, mang đợc phân tử oxy Có loại chuỗi polypeptit đợc chia làm nhóm dựa theo khác biệt cấu trúc vị trí gen globin cấu trúc * Họ : gồm loại đợc qui định gen globin cấu trúc nằm NST 16, gen gồm 141 aa + chuỗi + chuỗi * Họ không : gồm loại đợc qui định gen globin cấu trúc nằm NST 11, gen gồm 146 aa + chuỗi + chuỗi + chuỗi + chuỗi Các chuỗi polypeptit globin đợc đặc trng cấu trúc bậc 1, 2, 3, Cấu trúc có ý nghĩa sinh vật học lớn hoạt động Hb phụ thuộc vào thành phần, số lợng thứ tự xếp aa mạch mà phụ thuộc vào hình dạng không gian chuỗi polypeptit phân tử HST [13] Các đặc trng có tính chất di truyền, thay đổi xảy mạch polypeptit làm biến đổi tính chất lý, hóa, nh chức phân tử HST, tạo nên phân tử HST bất thờng Nh vậy, cấu trúc chức phân tử HST có mối liên quan chặt chẽ với nhau, phần globin qui định tính chất đặc trng chủng loại HST phần Hem thống loài động vật [13] 2.2 Các loại Hb bình thờng Trong phát triển bình thờng cá thể loài ngời từ giai đoạn phôi thai giai đoạn trởng thành, có chuyển đổi cho loại huyết sắc tố tùy theo giai đoạn sống Bảng hoàng huyết sắc tố bình thờng Túi noãn1: Các loại Gan Loại Hb Lách Hb Gower I Hb Gower II Loại tế bào Hb Porland MCV 140 fl Hb F 50 Hb A2 40 Hb A1 30 Thành phần Hb 22 22 MCV 280 fl 22 22 22 Tỷ lệ% chuỗi globin Nơi sinh hồng cầu Tủy x ơng MCV 108 fl 20 10 12 16 20 24 28 32 36 40 Giai đoạn phôi thai (tuần) Trẻ đời Giai đoạn sau sinh ( tháng) 12 Hình 2: Sự tổng hợp chuỗi globin sinh hồng cầu [17] * Giai đoạn phát triển phôi: tế bào hồng cầu có nhân Hb Gower I, Hb Gower II, Hb Porland đợc tổng hợp [22] Nh hai chuỗi đợc tổng hợp từ sớm đóng vai trò chủ yếu thời kỳ Sau chúng nhanh chóng * Giai đoạn bào thai: chuỗi đợc tổng hợp Hai chuỗi kết hợp với hai chuỗi tạo nên Hb F Đây HST bào thai Các HST ngời trởng thành (Hb A1và Hb A2) đợc tổng hợp nhng mức độ thấp ( 500 29 3,13 90,62 6,25 Nhận xét: 90,62% bệnh nhân có số lợng tiểu cầu giới hạn bình thờng (150 500 G/l) 4.4 Một số đặc điểm sinh hoá 4.4.1.Nồng độ sắt huyết (bảng 23) Bảng 23: Thay đổi nồng độ sắt huyết Nồng độ Giảm Số bệnh nhân (n=26) Tỷ lệ(%) 7,69 Bình thờng Tăng 21 80,77 11,54 Nhận xét: Số bệnh nhân có nồng độ sắt huyết giới hạn bình thờng chiếm tỷ lệ 80,77% + Nồng độ sắt huyết trung bình: 17,91 àmol/l 4.4.2 Nồng độ Bilirubin gián tiếp (bảng 24) Bảng 24: Thay đổi nồng độ bilirubin gián tiếp máu Nồng độ Bilirubin gián tiếp Số bệnh nhân (n=29) 10 (àmol/l) 12,7 > 12,7 - < 20 20 - 40 > 40 Tỷ lệ (%) 17,24 24,14 34,48 24,14 Nhận xét: Trong số 33 hồ sơ nghiên cứu, có 29 bệnh nhân đợc làm xét nghiệm định lợng bilirubin gián tiếp máu + 82,76% bệnh nhân có biểu tăng nồng độ bilirubin gián tiếp, chủ yếu tăng mức độ nhẹ vừa (58,62%) + 24,14% có nồng độ bilirubin gián tiếp tăng cao (gấp lần bình thờng) Nồng độ Bilirubin máu trung bình : 34,25 àmol/l 27 Phần 5: Bàn luận Qua kết nghiên cứu, xin bàn luận số điểm sau: 5.1 Một số đặc điểm dịch tễ bệnh HbH 5.1.1 Tuổi giới *Tuổi vào viện Phần lớn bệnh nhân đến viện độ tuổi từ 16 - 30, chiếm 72,73% Độ tuổi trung bình đến viện 26,36 Trong có 7/33 bệnh nhân (21,21%) đợc phát theo dõi bệnh từ nhỏ viện Nhi 22/33 bệnh nhân (66,67%) đợc phát lần tuổi trởng thành viện HH - TM Kết cho thấy, có lẽ biểu tan máu bệnh nhân HbH thờng nhẹ, diễn biến từ từ, ảnh hởng đến sống nên ngời bệnh thờng đến viện có biểu rõ ràng thiếu máu triệu chứng khác Mặt khác viện HH TM trung ơng viện điều trị bệnh nhân lớn tuổi (>16 tuổi) *Giới Kết nghiên cứu cho thấy tỷ lệ nam/nữ = 1/2 Nhng theo Dơng Bá Trực (1996) tỷ lệ nam/nữ = 1/1 [11] Sự khác biệt có lẽ tiến hành nghiên cứu khoảng thời gian ngắn (1/1998 - 5/2002), số bệnh nhân không nhiều (33 bệnh nhân) phạm vi nhỏ (khoa lâm sàng bệnh máu viện Huyết học - Truyền máu) 5.1.2 Nghề nghiệp Qua kết nghiên cứu bảng thấy: Bệnh nhân có nghề nghiệp làm ruộng chiếm tỷ lệ cao (63,64%) Kết phù hợp với đặc điểm nớc ta nớc nông nghiệp với 80% dân số làm nông nghiệp 5.1.3 Dân tộc Kết nghiên cứu bảng biểu đồ cho thấy: 75,76% bệnh nhân HbH vào viện ngời dân tộc Kinh, có lẽ ngời Kinh chiếm đa số cộng đồng ngời Việt Nam Các dân tộc khác nh: Tày, Mờng, Thái gặp nhng tỷ lệ thấp (24,24%) Kết phù hợp với nghiên cứu Dơng Bá Trực, nhng theo tác giả nhận định tần suất mắc bệnh cao dân tộc ngời miền Bắc, nên có điều tra thêm bệnh địa phơng dân tộc [11] 28 5.1.4 Phân bố bệnh theo địa d Các bệnh nhân nghiên cứu đến từ 16 địa phơng miền Bắc miền Trung Nhng chiếm tỷ lệ cao tỉnh miền Bắc (84,84%) Cũng nh nhận định Dơng Bá Trực (1996), bệnh nhân HbH đến từ khắp tỉnh miền Bắc Song nhiều Hà Nội số tỉnh gần Hà Nội [11] Các kết cho suy nghĩ liệu có phải bệnh nhân vùng gần tuyến y tế có chuyên khoa sâu có điều kiện thuận lợi để phát đợc bệnh? Có nên chăng, cần phải tiến hành điều tra bệnh Thalassemia cộng đồng đặc biệt vùng xa xôi hẻo lánh để phát bệnh nhân mang thể bệnh nhẹ nhng cha có điều kiện đến viện, từ có tuyên truyền giáo dục cần thiết để góp phần làm giảm tỷ lệ mắc bệnh 5.1.5 Yếu tố gia đình Khai thác tiền sử gia đình 33 bệnh nhân HbH, kết cho thấy, 3/33 (9,09%) trờng hợp có anh em ruột gia đình biểu bệnh giống bệnh nhân lại 30/33 (90,91%) trờng hợp đợc ghi nhận tiền sử bình thờng Nh biết bệnh HbH thể dị hợp tử kép thể 1Thalassemia/2Thalassemia, mà thể bệnh thờng triệu chứng lâm sàng có nhng biểu nhẹ, ảnh hởng đến sống ngời bệnh bệnh nhân thờng không đến viện.Vì lâm sàng khó có khả phát đợc thể bệnh 5.2 Đặc điểm lâm sàng bệnh HbH 5.2.1 Biểu trớc vào viện Kết nghiên cứu bảng cho thấy: triệu chứng mà bệnh nhân ghi nhận đợc sớm da xanh (100%), tiếp triệu chứng sốt (81,82%), nớc tiểu xẫm màu (81,82%), vàng da ,vàng mắt (45,45%) Kết cao so với nghiên cứu Dơng Bá Trực (1996), Ngô Quang Huy(2001) [7,11] Sở dĩ có khác biệt này, đối tợng nghiên cứu tác giả bao gồm hai đối tợng bệnh nhân ngoại trú, nội trú bệnh nhân khoa khác viện Còn tập trung nghiên cứu bệnh nhân nội trú 29 điều trị viện HH - TM trung ơng Hơn nữa, bệnh nhân nhập viện bệnh giai đoạn nặng, tỷ lệ cao hai tác giả 5.2.2 Triệu chứng lâm sàng vào viện Kết nghiên cứu bảng biểu đồ cho thấy 100% bệnh nhân HbH vào viện có biểu thiếu máu nh: da xanh, niêm mạc nhợt Tiếp triệu chứng vàng da, vàng mắt (78,79%), lách to (78,79%), gan to (48,48%), sốt (33,33%) Kết phù hợp với nhận xét số tác giả nghiên cứu bệnh [1,3,4,7,11,19,23] So sánh với nghiên cứu Nguyễn Công Khanh (1985) bệnh nhân Thalasemia đồng hợp tử, Thalassemia/HbE Trần Văn Bé (1993) bệnh nhân Thalassemia [2,8], thấy triệu chứng lâm sàng bệnh nhân Thalassemia phong phú Thalassemia với 100% bệnh nhân có thiếu máu, 88 - 98,1% có lách to, 91% có lách to kèm theo gan to, vàng da 88% 32,7% có biểu sốt 5.2.3 Mức độ to lách Theo nhận xét Dơng Bá Trực (1996), Charles A Linker (1998) biểu lách to bệnh HbH thờng gặp mức độ vừa, gặp lách to > 10 cm [4,11] Trong nghiên cứu mình, thu đợc kết tơng tự Với 2/26 (7,67%) có lách to >10cm, hai bệnh nhân có biểu gan to kèm theo So sánh với nghiên cứu Nguyễn Công Khanh bệnh nhân Thalassemia đồng hợp tử Thalassemia/HbE [8], nhận thấy mức độ lách to bệnh Thalassemia lớn so với Thalassemia ( chủ yếu gặp mức độ to vừa to) Có lẽ tình trạng tan máu Thalassemia nặng thờng xuyên 5.2.4 Mức độ to gan Bảng 11 cho thấy triệu chứng gan to không thờng gặp nh triệu chứng lách to Cũng nh triệu chứng lách to, gan to gặp chủ yếu mức độ vừa (50%) Theo nghiên cứu tác giả Dơng Bá Trực, đa số bệnh nhân có gan to mức độ ít, bệnh nhân gan to > 5cm [11] Có lẽ khác biệt đối tợng nghiên cứu 30 bệnh nhân tuổi trởng thành đối tợng nghiên cứu tác giả bệnh nhi, bệnh nhân giai đoạn sớm bệnh 5.2.5 Chậm phát triển thể chất Nghiên cứu Dơng Bá Trực (1996) [11], cho thấy hầu hết bệnh nhân có biểu chậm phát triển thể chất Trong nghiên cứu này, thấy 75% số bệnh nhân đợc ghi nhận có biểu chậm phát triển thể chất Nh vậy, thấy đặc điểm thờng gặp bệnh nhân HbH 5.2.6.Biểu biến dạng xơng bệnh nhân HbH Theo nhận xét Trần Văn Bình (1993) Weathrall (2000) [3,19] biểu biến dạng xơng sọ, mặt, điển hình cho bệnh Thalassemia nh: sống mũi tẹt, hàm vẩu, trán dô, gặp chí không gặp Nhng nghiên cứu Wasi (1969) Dơng Bá Trực [11,27] lại cho thấy biểu thờng gặp (34,9% 32,1%) Trong nghiên cứu với đặc điểm hồi cứu, nhận thấy bệnh án mô tả đặc điểm Chỉ có 2/25 bệnh án đợc ghi nhận có mặt Thalassemia, với bệnh nhân trực tiếp quan sát bệnh nhân biểu biến dạng xơng sọ, mặt điển hình 5.2.7 Biểu sỏi mật bệnh HbH Kết nghiên cứu bảng 14 cho thấy, 9/10 (90%) bệnh nhân biểu sỏi mật 1/10 (10%) bệnh nhân có triệu chứng sỏi mật, lâm sàng bệnh nhân có biểu tan máu nặng (sốt cao liên tục, nớc tiểu đỏ, vàng da, bilirubin toàn phần 330 àmol/l) Kết nghiên cứu Fucharoen Winichagoon (1997) trung tâm nghiên cứu Thalassemia Bangkok - Thái Lan cho thấy 35% bệnh nhân HbH có biến chứng sỏi mật [25] Sự khác biệt có lẽ nghiên cứu tác giả đợc tiến hành trung tâm lớn Thalassemia số bệnh nhân đông, có tính đại diện cao bệnh nhân đợc làm xét nghiệm thăm dò cách hệ thống 5.3 Đặc điểm huyết học bệnh HbH 5.3.1 Nồng độ huyết sắc tố Theo nhận định Haig H Kazazian (1990), Hoffbrand Pettit (1993), Fucharoen Winichagoon (1997), Faramarz Naeim (1998), [20,21,23,24] bệnh nhân HbH có biểu thiếu máu nhng mức độ nhẹ vừa (nồng độ Hb dao động từ 70 - 110 g/l) Nhng theo kết nghiên cứu tác giả nớc [7,11] biểu thiếu máu gặp 100% bệnh nhân 31 nghiên cứu nhng lại gặp chủ yếu mức độ vừa nặng (90,63%) Sự khác biệt phải có liên quan đến chế độ dinh dỡng bệnh thiếu máu thiếu sắt, bệnh phổ biến đối tợng làm ruộng Việt Nam ? 5.3.2 Nồng độ huyết sắc tố trung bình hồng cầu thể tích trung bình hồng cầu Kết bảng 16, 17 cho thấy: phần lớn (71,88%) bệnh nhân HbH nghiên cứu có đặc điểm hồng cầu có kích thớc nhỏ ( 80 fl) nhợc sắc Điều hoàn toàn phù hợp với y văn nhận định nhiều tác giả [3,7,11,19,20,24] biểu thiếu máu Thalassemia với đặc điểm nhợc sắc, khích thớc nhỏ Đây hậu tình trạng bất cân xứng trình phân bào trình tổng hợp huyết sắc tố hồng cầu Vì bệnh HbH có tợng vỡ hồng cầu hồng cầu non tủy phải tăng tốc độ phân chia để bù vào mức độ vỡ hồng cầu (TTTBHC giảm) Mặt khác gen globin nên lợng Hb đợc tổng hợp so với bình thờng, mức độ phân phối Hb hồng cầu thấp, biểu hồng cầu có khoảng sáng trung tâm rộng tiêu máu (Nđhsttbhc thấp) 5.3.3 Hình thái dòng hồng cầu Theo nhận xét Trần Văn Bình (1993), Dơng Bá Trực (1996), Faramarz (1998), Weatherall (2000) [3,11,19,20]: hồng cầu bệnh HbH có đặc điểm là: nhợc sắc, kích thớc nhỏ, không đều, hồng cầu bị biến dạng, hình bia bắn, hình giọt nớc, mảnh hồng cầu, có hồng cầu non máu ngoại vi, số hồng cầu mang thể vùi Tỷ lệ hồng cầu mang thể vùi theo đánh giá Dơng Bá Trực khoảng 20% nhng nghiên cứu Carl Kjeldsberg [18] lại cho thấy tỷ lệ 50% Còn nghiên cứu này, thấy hay gặp đặc điểm hồng cầu nhợc sắc (96,43%), kích thớc không (89,29%), đa hình thái (75%) (hình giọt nớc, hình bia bắn ) số có hồng cầu non máu ngoại vi (56,65%) Còn đặc điểm khác không thấy mô tả bệnh án hồi cứu, nên không thống kê đợc 5.3.4 Hồng cầu lới 32 Từ hồ sơ nghiên cứu, thống kê đợc 70,97% bệnh nhân HbH có tỷ lệ hồng cầu lới tăng 5% Tỷ lệ hồng cầu lới trung bình 9,05% Điều hoàn toàn phù hợp với y văn nh số nghiên cứu khác [7,11,19] thiếu máu tan máu biểu bệnh HbH, thiếu máu nên tủy xơng phải tăng sinh liên tục dòng hồng cầu để bù vào số lợng hồng cầu bị chết yểu máu ngoại vi Do số hồng cầu lới đa số bệnh nhân HbH cao bình thờng bệnh nhi HbH theo nghiên cứu Dơng Bá Trực (1996), 100% bệnh nhân có tỷ lệ hồng cầu lới tăng, dao động từ 5,5% - 33%, trung bình 16,7% So sánh với nghiên cứu kết cao Sự khác biệt phải khả đáp ứng tủy xơng trẻ em tốt ngời lớn ? Nghiên cứu Nguyễn Công Khanh bệnh nhân Thalassemia đồng hợp tử Thalassemia/ HbE [8], cho thấy tỷ lệ hồng cầu lới 3,8% 4,6% Với kết nói mức độ tăng hồng cầu lới bệnh HbH cao hai thể bệnh Thalassemia đồng hợp tử Thalassemia/ HbE Nguyên nhân khác biệt khác chế bệnh sinh hai bệnh Trong Thalassemia tợng vỡ hồng cầu diễn máu ngoại vi chủ yếu, Thalassemia đặc điểm bật tợng sinh hồng cầu không hiệu diễn tủy xơng, hình thành hạt tủa (các chuỗi d thừa) màng hồng cầu non gây nên tợng hồng cầu chết trớc trởng thành Do số lợng hồng cầu lới thờng không tăng nhiều 5.3.5 Sức bền thẩm thấu hồng cầu Kết nghiên cứu bảng 20 cho thấy: 100% bệnh nhân HbH có SBTTHC tăng, chủ yếu tăng mức độ vừa cao (90%) Kết hoàn toàn hợp lý, bệnh HbH phức hợp không bền vững, dễ bị tác nhân oxy hóa gây tủa bề mặt màng hồng cầu, ngăn cản xâm nhập nớc vào hồng cầu Mặt khác hồng cầu nhợc sắc chứa lợng Hb thấp bình thờng nên có nhiều khả trơng lên nớc vào tế bào mà không bị vỡ hồng cầu [11] 5.3.6 Số lợng bạch cầu tiểu cầu 33 Qua số liệu thu thập đợc thâý 23/32 (71,87%) bệnh nhân có số lợng bạch cầu giới hạn bình thờng Khoảng 25% bệnh nhân có số lợng bạch cầu vợt giới hạn bình thờng 100% số bệnh nhân có biểu sốt kèm theo Nh vậy, có lẽ số lợng bạch cầu tăng có liên quan đến tình trạng nhiễm trùng đợt tan máu cấp Kết nghiên cứu bảng 22 cho thấy 90,62% bệnh nhân có số lợng tiểu cầu giới hạn bình thờng (150 - 400 G/l), 2/30 (6,25%) bệnh nhân có số lợng tiểu cầu > 500 G/l, bệnh nhân có bệnh van tim u vú trái kèm theo Duy bệnh nhân (3,13%) có số lợng bạch cầu tiểu cầu giảm (bạch cầu 5% + Sức bền thẩm thấu hồng cầu tăng (100%), đa số mức độ tăng vừa cao (90%) + Số lợng bạch cầu tiểu cầu giới hạn bình thờng (71,87%, 90,62%), bệnh lý khác kèm theo 6.4 Đặc điểm sinh hóa + Lợng sắt huyết đa số không tăng (88,46%) + Lợng Bilirubin gián tiếp tăng (82,76%) nhng tăng không nhiều (< 34 àmol/l) LờI CAM đOAN Kính gửi: 36 - Ban giám hiệu trờng đại học Y Hà Nội - Hội đồng chấm luận văn - Bộ môn Huyết học - Truyền máu Tôi xin cam đoan nghiên cứu tôi, nỗ lực thân, với hớng dẫn tận tình Thạc sĩ: Nguyễn Thị Quỳnh Nga Các số liệu nghiên cứu đợc thu thập, xử lý cách trung thực, khách quan, xác cha đợc công bố nghiên cứu Các tài trích dẫn tài liệu đợc công nhận Hà Nội, ngày 25 tháng năm 2002 Sinh viên thực đề tài Nguyễn Thị Thanh Hòa Tài liệu tham khảo Tiếng việt: Trần Văn Bé (1998), Thalassemia , Huyết học lâm sàng, tr 77-79 Trần Văn Bé (1993), Bệnh Thalassemia điều trị trung tâm Huyết học Truyền máu thành phố Hồ Chí Minh Y học Việt Nam 8, NXB Y học, tr 31 34 3.Trần Văn Bình (1993), Bệnh Thalassemia = HbH , Y họcViệt Nam 8, NXB Y học, tr 65-68 37 4.Charles A Linker (1998), Thalassemia , Chẩn đoán điều trị y học đại, tài liệu dịch, Đào Văn Chinh dịch, NXB Y học, tr 715 - 719 Emmanuel C Besa, M.D, Patricia M Catalano, M.D (1997), Tổng hợp globin bệnh Thalassemia, Huyết học, tài liệu dịch viện Huyết học Truyền máu, Nguyễn Hữu Toàn dịch , tr 117 - 125 Tạ Thu Hoà, Nguyễn Công Khanh cs (1993), Kết cắt lách điều trị Thalassemia số thay đổi máu ngoại vi sau cắt lách , Y học Việt Nam 8, NXB Y học, tr 72-78 Ngô Quang Huy, Phạm Quang Vinh cs (2001), Một số đặc điểm lâm sàng huyết học bệnh Thalassemia , kỷ yếu công trình nghiên cứu khoa học viện Huyết học Truyền Máu trung ơng, tr 149 - 154 Nguyễn Công Khanh (1985), Đặc điểm lâm sàng huyết học bệnh Thalassemia HbE trẻ em , Luận án PTS Y học Nguyễn Công Khanh (1993), Tần số mắc bệnh Hemoglobin Việt Nam, Y học Việt Nam 8, NXB Y học, tr 11-16 10 Vũ Thị Phơng (2001), Hoá học Myoglobin hemoglobin, Bài giảng Hoá sinh, NXB Y học, tr 430 - 439 11 Dơng Bá Trực(1996), Đặc điểm lâm sàng huyết học bệnh HbH trẻ em Việt Nam bớc đầu tìm hiểu tần suất alpha Thalassemia Hà Nội , Luận án phó tiến sĩ khoa học y dợc 12 Dơng Bá Trực, Nguyễn Công Khanh(1994), Một số nhận xét đặc điểm lâm sàng huyết học bệnh HbH trẻ em , Tóm tắt báo cáo khoa học Hà Nội, tr 36 13 Bạch Quốc Tuyên (1991) Bài giảng Huyết học Truyền máu 14 Hồ Thị Vân (1991), Những nét cấu trúc di truyền huyết sắc tố , Huyết học tập 1, NXB Y học tr 72 - 76 15 Hồ Vân, Phạm Quang Vinh, Bạch Quốc Tuyên (1994), Sự kết hợp HbE bệnh HbH gai đình dân tộc Cao Lan tỉnh Tuyên Quang , công trình nghiên cứu khoa học, hội nghị khoa học nghành HH TM Việt Nam, tr 66 16 Viện bảo Vệ Sức Khỏe Trẻ Em (1997), Hội nghị chuyên đề tiến Thalassemia 38 Tài liệu tiếng nớc ngoài: 17 Bernard Dreyfus (1984), Lhémoglobine et ses gènes,Lhémoglobinose H , Hématologie, PP 66 - 71, 290 18 Carl Kjeldsberg, MD, Test for HbH inclusion bodies , Practical Diagnosis of Hematologic Disorders, PP 156 19 David J Weatherall (2000), The Thalassemias , Hematology, PP.547-566 20 Faramarz Naeim, M.D(1998), Hypochromic anemias , Pathology of bone marrow, PP 405-411 21 Fucharoen and Winichagoon(1997), Hemoglobinopathies in southeast asia., Hemoglobin, PP 299-319 22 Guitard A.M (1994), Anémies hémolytiques congénitales par anomalies de lhémoglobin , Hématologie, PP 61-70 23 Haig H Kazazian, Jr (1990), The Thalassemia syndromes , Seminas in Hematology, PP 209-228 24 Hoffbrand A.V and Pettit J.E (1993), Genetic defects of Haemoglobin , Essential Haematology, PP 94 - 100 25 Kan Y W et al (1975), Deletion of - globin genes in hemoglobin H disease demonstrates multiple - globin structural locci , Nature 255, PP 255 26 Yves Beuzard, Bertram Lubin, Jean Rosa (1995), Regulation of the human - globin gene cluster , Sickle cell disease and thalassemias, PP 65-71 27 Wasi et al (1969), Alpha-and beta-Thalassemia in Thailand , Second conference 39