THỰC TRẠNG HIỆN NHIỄM VI RÚT VIÊM GAN b ở NGƯỜI TRƯỞNG THÀNH tại CỘNG ĐỒNG TỈNH bắc NINH, 2018

Tuy vậy, tại tỉnh Bắc Ninh, hiện chưa có các sốliệu nghiên cứu chính thức về tỷ lệ hiện nhiễm vi rút VGB, số liệu mắc bệnhchủ yếu dựa vào hệ thống giám sát bệnh truyền nhiễm theo quy địn

NGÔ HUY TÚ

THỰC TRẠNG HIỆN NHIỄM VI RÚT VIÊM GAN B Ở NGƯỜI TRƯỞNG THÀNH TẠI CỘNG ĐỒNG TỈNH BẮC NINH, 2018

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI – 2019

NGÔ HUY TÚ

THỰC TRẠNG HIỆN NHIỄM VI RÚT VIÊM GAN B Ở NGƯỜI TRƯỞNG THÀNH TẠI CỘNG ĐỒNG TỈNH BẮC NINH, 2018

Với tấm lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc của một người học trò, emxin gửi lời cảm ơn chân thành nhất tới:

PGS.TS Trần Như Dương – Phó viện trưởng Viện Vệ sinh Dịch tễ

Trung ương Người thầy trực tiếp hướng dẫn, tận tình quan tâm, chỉ bảo, độngviên và tạo điều kiện tốt nhất giúp em hoàn thành luận văn này

PGS.TS Đào Thị Minh An – Trưởng bộ môn Dịch tễ, Viện Đào tạo Y

học Dự phòng và Y tế công cộng, Trường Đại học Y Hà Nội Cô đã tận tìnhchỉ bảo và hướng dẫn em hoàn thành luận văn này

Em xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới:

Toàn thể Ban lãnh đạo Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương, Lãnh đạo vàcán bộ Khoa Kiểm soát Bệnh truyền nhiễm, Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương

đã hỗ trợ và giúp đỡ em trong suốt quá trình học tập và thực hiện luận văn

Các thầy cô trong Ban giám hiệu, phòng Đào tạo cùng toàn thể thầy côcủa các Bộ môn và cán bộ các Phòng, Ban của Viện Y học Dự phòng và Y tếcông cộng, của Trường Đại học Y Hà Nội đã tận tình dạy dỗ và giúp đỡ emtrong những năm tháng học tập tại trường

Xin gửi lời cảm ơn đến các bạn học viên lớp Cao học Y học dự phòngkhóa 27 đã chia sẻ, giúp đỡ trong suốt quá trình học tập

Cuối cùng, con xin cảm ơn bố mẹ, vợ con, anh chị em trong gia đình, bạn

bè đã động viên, tạo mọi điều kiện giúp đỡ con trong quá trình học tập và hoànthiện luận văn

Học viên Ngô Huy Tú

Kính gửi:

- Ban giám hiệu Trường Đại học Y Hà Nội;

- Viện đào tạo Y học dự phòng và Y tế công cộng;

- Hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp

Tôi là Ngô Huy Tú, học viên cao học khóa 27, chuyên ngành Y học dựphòng, Trường Đại học Y Hà Nội, xin cam đoan:

Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫncủa PGS.TS Trần Như Dương, Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương và PGS.TS.Đào Thị Minh An, Trường Đại học Y Hà Nội

Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãđược công bố tại Việt Nam

Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trungthực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày tháng 10 năm 2019

Học viên

Ngô Huy Tú

Anti-HBV Antibody against hepatitis

B virus

Kháng thể kháng vi rút viêmgan B

Anti-HBc Antibody against hepatitis

HbsAg Hepatitis B surface antigen Kháng nguyên bề mặt vi rút

viêm gan B

Virus

Vi rút HIV

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Một số đặc điểm chung về bệnh viêm gan vi rút B 3

1.1.1 Định nghĩa ca bệnh VGB 3

1.1.2 Tác nhân gây bệnh viêm gan vi rút B 4

1.1.3 Sự lây truyền 5

1.1.4 Đặc điểm lâm sàng 5

1.1.5 Các phương pháp xét nghiệm phát hiện vi rút VGB 6

1.2 Các yếu tố liên quan tới nhiễm vi rút VGB 7

1.2.1 Một số yếu tố cá nhân, kinh tế - xã hội liên quan tới nhiễm VGB 7

1.2.2 Nhóm nguy cơ cao lây nhiễm viêm gan B 9

1.3 Thực trạng nhiễm vi rút VGB trên thế giới và Việt Nam 10

1.3.1 Tình hình nhiễm vi rút VGB trên thế giới 10

1.3.2 Tình hình VGB ở Việt Nam 12

1.4 Dự phòng lây nhiễm vi rút viêm gan B 15

1.4.1 Kế hoạch phòng chống bệnh viêm gan vi rút tại Việt Nam 15

1.4.2 Một số biện pháp và hiệu quả của can thiệp dự phòng nhiễm VGB .16 1.5 Một số đặc điểm tỉnh Bắc Ninh và tình trạng nhiễm vi rút VGB trên địa bàn tỉnh 18

1.5.1 Một số đặc điểm tỉnh Bắc Ninh 18

1.5.2 Tình hình bệnh viêm gan vi rút B tại tỉnh Bắc Ninh trong khoảng giai đoạn 2008-2018 18

CHƯƠNG 2: PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20

2.1 Đối tượng, địa điểm, thời gian 20

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 20

2.1.2 Địa điểm nghiên cứu 20

2.1.3 Thời gian nghiên cứu 20

2.3 Quản lý và phân tích số liệu 30

2.4 Sai số và khống chế sai số 30

2.5 Đạo đức trong nghiên cứu 31

2.5.1 Xét duyệt đạo đức 31

2.5.2 Đồng ý tham gia nghiên cứu 32

2.5.3 Bảo mật thông tin 32

2.5.4 Các rủi ro 33

2.5.5 Lợi ích 33

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34

3.1 Tỷ lệ hiện nhiễm vi rút viêm gan vi rút B ở người trưởng thành tại cộng đồng tỉnh Bắc Ninh năm 2018 34

3.1.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 34

3.1.2 Tình trạng hiện nhiễm vi rút VGB 36

3.2 Một số yếu tố liên quan đến tình trạng hiện nhiễm vi rút VGB ở người trưởng thành tại cộng đồng tỉnh Bắc Ninh 43

3.2.1 Mối liên quan giữa các yếu tố nhân khẩu học và tình trạng hiện nhiễm vi rút VGB 43

3.2.2 Mối liên quan giữa tiền sử gia đình và tình trạng nhiễm VGB 47

3.2.3 Mối liên quan giữa tiền sử khám chữa bệnh và tình trạng hiện nhiễm vi rút VGB 49

3.2.4 Mối liên quan giữa tiền sử tiêm vắc xin và tình trạng nhiễm VGB 51

3.2.5 Mối liên quan giữa hành vi tiêm, truyền và tình trạng hiện nhiễm vi rút VGB 52

3.2.6 Mối liên quan giữa hành vi quan hệ tình dục và tình trạng hiện nhiễm vi rút VGB 55

3.2.7 Mối liên quan giữa tình trạng hiện nhiễm vi rút viêm gan B và một số yếu tố liên quan trong phân tích đa biến 56

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 58

4.1.1 Đặc điểm chung đối tượng tham gia 58

4.1.2 Thực trạng hiện nhiễm vi rut viêm gan B ở người trưởng thành tại cộng đồng tỉnh Bắc Ninh năm 2018 58

4.2 Một số yếu tố liên quan đến tình trạng hiện nhiễm vi rút VGB ở người trưởng thành tại cộng đồng tỉnh Bắc Ninh năm 2018 63

4.2.1 Mối liên quan giữa yếu tố nhân khẩu học và tình trạng hiện nhiễm vi rút viêm gan B 63

4.2.2 Mối liên quan giữa tiền sử khám chữa bệnh/tiền sử gia đình và tình trạng hiện nhiễm vi rút viêm gan B 67

4.2.3 Mối liên quan giữa tiền sử tiêm vắc xin viêm gan B và tình trạng hiện nhiễm vi rút viêm gan B 70

4.2.4 Mối liên quan hành vi có nguy cơ và tình trạng hiện nhiễm vi rút viêm gan B 71

4.3 Điểm mạnh và hạn chế của nghiên cứu 74

KẾT LUẬN 76

KHUYẾN NGHỊ 77 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Hình 1.1 Cấu trúc của vi rút VGB 4Hình 1.2 Sáu khu vực dịch tễ VGB theo phân loại của TCYTTG 11Hình 1.3 Phân bố số ca VGB báo cáo trong hệ thống giám sát bệnh truyền

nhiễm tại Bắc Ninh và khu vực miền Bắc 2008 – 2018 19Hình 2.1 Sơ đồ xét nghiệm xác định nhiễm vi rút VGB 27Hình 2.2 Sơ đồ quy trình thu thập thông tin 29

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ hiện nhiễm vi rút viêm gan B theo giới tính và nhóm tuổi

ở người trưởng thành, tỉnh Bắc Ninh, 2018 38Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ hiện nhiễm vi rút viêm gan B theo giới tính và nghề

nghiệp ở người trưởng thành, tỉnh Bắc Ninh, 2018 40

Bảng 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 34

Bảng 3.2 Tỷ lệ hiện nhiễm vi rút VGB tỉnh Bắc Ninh, 2018 36

Bảng 3.3 Tỷ lệ hiện nhiễm vi rút VGB theo nhóm tuổi 36

Bảng 3.4 Tỷ lệ hiện nhiễm vi rút VGB theo giới tính 37

Bảng 3.5 Tỷ lệ hiện nhiễm vi rút VGB theo dân tộc 39

Bảng 3.6 Tỷ lệ hiện nhiễm vi rút VGB theo trình độc học vấn 39

Bảng 3.7 Tỷ lệ hiện nhiễm vi rút VGB theo nghề nghiệp 40

Bảng 3.8 Tỷ lệ hiện nhiễm vi rút VGB theo tình trạng hôn nhân 41

Bảng 3.9 Tỷ lệ hiện nhiễm vi rút VGB theo mức thu nhập 42

Bảng 3.10 Mối liên quan giữa yếu tố nhân khẩu học và tình trạng hiện nhiễm vi rút VGB trong phân tích đơn biến 43

Bảng 3.11 Mối liên quan giữa tình trạng hôn nhân và thu nhập với tình trạng hiện nhiễm vi rút VGB trong phân tích đơn biến 46

Bảng 3.12 Mối liên quan giữa tiền sử gia đình và tình trạng hiện nhiễm vi rút VGB trong phân tích đơn biến 47

Bảng 3.13 Mối liên quan giữa tiền sử khám chữa bệnh cá nhân và tình trạng hiện nhiễm vi rút VGB trong phân tích đơn biến 49

Bảng 3.14 Mối liên quan giữa tiền sử khám chữa bệnh nữ giới và tình trạng hiện nhiễm vi rút VGB trong phân tích đơn biến 50

Bảng 3.15 Mối liên quan giữa tiền sử tiêm vắc xin và tình trạng hiện nhiễm vi rút VGB trong phân tích đơn biến 51

Bảng 3.16 Mối liên quan giữa hành vi tiêm truyền và tình trạng hiện nhiễm vi rút VGB trong phân tích đơn biến 52

Bảng 3.18 Mối liên quan giữa hành vi xỏ lỗ/khuyên tại và tình trạng hiện

nhiễm vi rút viêm gan B 54Bảng 3.19 Mối liên quan giữa dùng chung dụng cụ sinh hoạt cá nhân và

tình trạng hiện nhiễm vi rút viêm gan B 54Bảng 3.20 Mối liên quan giữa hành vi quan hệ tình dục và tình trạng hiện

nhiễm vi rút VGB trong phân tích đơn biến 55Bảng 3.21 Các yếu tố liên quan với tình trạng hiện nhiễm vi rút VGB trong

phân tích đa biến 56

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm gan vi rút (VGVR) là thuật ngữ dùng để chỉ bệnh cảnh viêm gan

do một nhóm các vi rút có đặc điểm riêng về dịch tễ học gây ra [1][2] Trong

đó viêm gan vi rút B là một trong những bệnh truyền nhiễm phổ biến và gây

ra hậu quả nghiêm trọng về sức khỏe, dẫn đến tử vong do các biến chứngnguy hiểm như suy gan cấp, xơ gan và ung thư gan

Theo ước tính của Tổ chức Y tế thế giới (TCYTTG), viêm gan vi rút làcăn nguyên gây ra khoảng 1,4 triệu trường hợp tử vong mỗi năm, trong đókhoảng 47% là do viêm gan vi rút B Trên toàn thế giới, ước tính có khoảng

240 triệu trường hợp nhiễm vi rút viêm gan B (VGB) mãn tính [3] Theo kếtquả nghiên cứu gánh nặng bệnh tật toàn cầu năm 2013, viêm gan vi rút lànguyên nhân đứng hàng thứ 7 trong số các nguyên nhân gây ra tử vong caonhất Mặc dù gánh nặng bệnh tật do viêm gan vi rút là rất lớn, tuy nhiên chỉ

có 5% bệnh nhân viêm gan mãn tính biết mình bị nhiễm và chỉ có chưa đến1% được tiếp cận điều trị [4] Sự phân bố của những người nhiễm vi rút VGBkhông đồng đều trên từng vùng, miền và lứa tuổi Vi rút VGB có thể được lâynhiễm dọc hoặc lây nhiễm ngang qua nhiều con đường: Mẹ truyền sang con,đường máu, tình dục với tỷ lệ lây nhiễm cao [3]

Việt Nam là một trong những nước có tỷ lệ nhiễm vi rút VGB cao trongkhu vực và chịu hậu quả nặng nề do nhiễm vi rút viêm gan gây nên Kết quảmột số nghiên cứu cho thấy tỷ lệ nhiễm vi rút VGB của một số nhóm dân cư

ở nước ta là khá cao từ 8 - 25% đối vi rút VGB [5][6] Theo kết quả mô hìnhước tính gánh nặng bệnh tật do vi rút VGB do Bộ Y tế phối hợp với Tổ chức

Y tế thế giới thực hiện, ước tính hiện nay có khoảng 8,6 triệu người nhiễm virút VGB Số trường hợp tử vong ước tính tại thời điểm năm 2015 do vi rútVGB là khoảng hơn 23.000 người [7] Như vậy, nhiễm vi rút VGB đang là

vấn đề lớn đối với sức khỏe người dân nước ta hiện nay với những nguy cơgây biến chứng nguy hiểm và gây tử vong

Bắc Ninh là một tỉnh Đồng Bằng nằm trong vùng kinh tế trọng điểmphía Bắc của Việt Nam Trong những năm qua, tỉnh Bắc Ninh luôn quan tâmtới công tác chăm sóc sức khỏe nhân dân, thực hiện tốt các chương trình Y tếtheo quy định của Bộ Y tế Tuy vậy, tại tỉnh Bắc Ninh, hiện chưa có các sốliệu nghiên cứu chính thức về tỷ lệ hiện nhiễm vi rút VGB, số liệu mắc bệnhchủ yếu dựa vào hệ thống giám sát bệnh truyền nhiễm theo quy định Việcthiếu hụt các thông tin, số liệu về tình hình nhiễm vi rút VGB dẫn đến hạn chếcủa hệ thống chăm sóc sức khỏe của tỉnh Bắc Ninh đối với vấn đề lây nhiễm

vi rút VGB, đặc biệt trên nhóm người trưởng thành, bao gồm cả hoạt động dựphòng và điều trị

Từ thực tế trên, câu hỏi đặt ra là tỷ lệ hiện nhiễm vi rút viêm gan B ởngười trưởng thành tại cộng đồng tỉnh Bắc Ninh như thế nào? Những yếu tốnào có thể liên quan đến tình trạng hiện nhiễm vi rút viêm gan B ở ngườitrưởng thành tại cộng đồng tỉnh Bắc Ninh? Để trả lời các câu hỏi trên, chúng

tôi thực hiện nghiên cứu “Thực trạng hiện nhiễm vi rút viêm gan B ở người trưởng thành tại cộng đồng tỉnh Bắc Ninh, 2018” với 2 mục tiêu:

1 Mô tả phân bố tỷ lệ hiện nhiễm vi rút viêm gan B ở người trưởng thành tại cộng đồng tỉnh Bắc Ninh, 2018.

2 Mô tả một số yếu tố liên quan đến tình trạng hiện nhiễm vi rút viêm gan B ở người trưởng thành tại cộng đồng tỉnh Bắc Ninh, 2018.

1 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU1.1 Một số đặc điểm chung về bệnh viêm gan vi rút B

Viêm gan vi rút là tên chung cho các bệnh viêm gan do vi rút viêm gangây ra, chủ yếu là các loại vi rút viêm gan A, B, C, D, E, G Các loại vi rútviêm gan khác nhau thường có đường lây truyền khác nhau: loại vi rút viêmgan A, E thường bị nhiễm bệnh qua đường tiêu hóa do ăn phải thức ăn hoặcnước uống có vi rút, thường gặp ở những nước đang phát triển nhất là ởnhững vùng kém vệ sinh, trong khi đó loại vi rút viêm gan B, C, D, G thường

do kết quả của nhiễm dịch cơ thể có vi rút qua đường máu hoặc các sản phẩmcủa máu có nhiễm vi rút viêm gan, lây truyền từ mẹ sang con, từ các thànhviên gia đình sang trẻ em hoặc do quan hệ tình dục [1][8]

- Ca bệnh xác định:

+ Xét nghiệm có rối loạn chức năng gan (AST, ALT tăng, bilirubintăng, prothrombin giảm)

+ Huyết thanh chẩn đoán xác định viêm gan vi rút B có: HbsAg, antiHBs (giai đoạn cấp có IgM anti HBs), HBeAg, anti HBe (giai đoạn cấp cóIgM anti HBe), anti HBc (giai đoạn cấp có IgM anti HBc).

1.1.2 Tác nhân gây bệnh viêm gan vi rút B

- Vi rút VGB (viết tắt là VGB) thuộc họ Hepadnaviridae, gene di

truyền ADN chuỗi kép, có hình cầu nhỏ, đường kính 40 nm, gồm 3 lớp baongoài dày khoảng 7 nm, vỏ capxit hình hộp có đường kính khoảng 27 - 28 nm

và lõi chứa bộ gen của vi rút [2]

Hình 1.1 Cấu trúc của vi rút VGB

- Vi rút VGB có hình cầu, vỏ bao quanh là lipoprotein chứa khángnguyên bề mặt HbsAg (cho đến nay đã xác định có 8 týp kháng nguyên khácnhau của VGB) Bên trong lớp vỏ là một lớp kháng nguyên hoà tan có hìnhhộp (ký hiệu kháng nguyên HBeAg) Trong cùng là lõi của vi rút chứa enzympolymerase ADN phụ thuộc ADN và các hoạt tính phiên mã ngược

- Vi rút VGB có sức đề kháng cao hơn HIV Vi rút VGB bị bất hoạt ởnhiệt độ 1000C trong vòng 20 phút, formalin 5% trong vòng 12 giờ, cloramin3% trong vòng 2 giờ

1.1.3 Sự lây truyền

Đường lây truyền chính của vi rút VGB là qua đường máu, đường sinhdục và từ mẹ sang con Lượng vi rút tập trung cao ở trong máu, huyết thanh

và các vùng bị tổn thương; mức độ trung bình ở tinh trùng, nước bọt và dịch

âm đạo và mức độ thấp hoặc không thấy ở trong các dịch khác của cơ thể [2]

Đường lây truyền vi rút viêm gan B, về cơ bản giống với lây truyền của

vi rút HIV nhưng khả năng nhiễm cao hơn từ 50 đến 100 lần Vi rút VGB cóthể tồn tại ngoài cơ thể người ít nhất 7 ngày, trong thời gian này, vi rút VGB

có thể vào cơ thể và gây nhiễm trùng [2][9]

1.1.4 Đặc điểm lâm sàng

Dấu hiệu nhiễm vi rút viêm gan B thường rất mờ nhạt, khó phát hiện, tuynhiên, cũng có thể ghi nhận một số triệu chứng kéo dài khoảng vài tuần vớibiểu hiện vàng da, nước tiểu đục, rất mệt, nôn, buồn nôn và đau bụng TheoTawlotsky J.M và cộng sự, 80 - 90% các trường hợp nhiễm trùng vi rút viêmgan B là không có triệu chứng [10]

Viêm gan cấp tính: các biểu hiện lâm sàng được biểu hiện những triệu

chứng của nhiễm trùng cấp tính như sốt, mệt mỏi và những biểu hiện của tổ

chức gan bị hủy hoại như chán ăn, buồn nôn, vàng da, nước tiểu sẫm màu [11]

Viêm gan mạn tính: các tài liệu hiện nay không xác định rõ ràng triệu

chứng viêm gan vi rút mạn tính, việc xác định viêm gan vi rút mạn tính khi

không có các biểu hiện của viêm gan cấp tính và có kết quả xét nghiệm đặchiệu: HbsAg (+) trên 6 tháng hoặc HbsAg (+) và Anti HBc IgG (+); chỉ sốmen gan AST, ALT tăng từng đợt hoặc liên tục trên 6 tháng; có bằng chứngtổn thương mô bệnh học tiến triển, xơ gan (được xác định bằng sinh thiết ganhoặc đo độ đàn hồi gan hoặc Fibrotest hoặc chỉ số APRI) mà không do cănnguyên khác [11], [12]

1.1.5 Các phương pháp xét nghiệm phát hiện vi rút VGB

Hiện nay có nhiều test xét nghiệm chẩn đoán vi rút VGB có thể ápdụng trong việc phân biệt mắc ở giai đoạn cấp hoặc mạn tính Xét nghiệmquan trọng phát hiện vi rút VGB là phát hiện kháng nguyên bề mặt HbsAg.Xét nghiệm dương tính với HbsAg cho thấy rằng người đó bị nhiễm vi rútVGB đang hoạt động (có thể cấp tính hoặc mãn tính), WHO khuyến cáo sửdụng test này để sàng lọc máu tránh lây truyền cho người nhận [13]

Các loại test xét nghiệm khác:

- Xét nghiệm tìm kháng thể kháng kháng nguyên bề mặt (anti HBs): xétnghiệm dương tính chỉ ra rằng người đó có thể đã hồi phục từ đợt nhiễm vi rútVGB cấp tính hoặc đã được tiêm vắc xin viêm gan B

- Xét nghiệm tìm kháng thể kháng kháng nguyên lõi (anti HBc): xétnghiệm dương tính chỉ ra rằng người đó đã bị nhiễm vi rút trong quá khứ hoặctrong thời gian gần đây, nếu kết hợp với kết quả dương tính với kháng nguyên

bề mặt thường gợi ý đã bị nhiễm vi rút VGB mạn tính

- Xét nghiệm tìm kháng thể IgM anti HBc: Kháng thể IgM anti HBc làxét nghiệm được sử dụng để chẩn đoán viêm gan cấp Trong giai đoạn cửa sổcủa viêm gan cấp, (khi HbsAg mất đi và sự xuất hiện kháng thể anti HBs) thìkháng thể IgM anti HBc đặc biệt có lợi cho chẩn đoán nhất là ở bệnh nhânmất HbsAg sớm Bệnh nhân viêm gan cấp luôn có kháng thể IgM anti HBc(+) Kháng thể này còn tồn tại dai dẳng và với nồng độ thấp ở trường hợpviêm gan mạn tính

1.2 Các yếu tố liên quan tới nhiễm vi rút VGB

1.2.1 Một số yếu tố cá nhân, kinh tế - xã hội liên quan tới nhiễm VGB

Theo các nghiên cứu của các tác giả khác nhau trên thế giới và ViệtNam, các đặc điểm cá nhân như lứa tuổi, giới tính, dân tộc và một số các yếu

tố khác như các điều kiện kinh tế xã hội, đói nghèo, trình độ học vấn…có ảnhhưởng đến nguy cơ nhiễm VGB của các cá nhân trong cộng đồng

Mối liên quan giữa nhiễm VGB với tuổi

Tại Việt Nam, nghiên cứu về Thực trạng nhiễm vi rút VGB trong cộngđồng cư dân tỉnh Quảng Bình năm 2017 còn cho thấy tỷ lệ nhiễm HbsAg (+)cao nằm trong nhóm tuổi lao động, đó chính là nhóm 20-50 tuổi, chiếm đến65,42%; sự khác biệt về tỷ lệ có HbsAg (+) giữa các nhóm tuổi có ý nghĩathống kê (p<0,05) [14]

Mối liên quan giữa nhiễm VGB với giới tính

Nghiên cứu của tác giả Warda và cộng sự trên những người khỏe mạnh

và những người đã từng truyền máu tại Ma rốc năm 2011 cho thấy nam giới

có tỷ lệ nhiễm viêm gan B cao hơn nữ giới ở tất cả các nhóm tuổi [15] TạiViệt Nam, cũng trong nghiên cứu tại cộng đồng dân cư tỉnh Quảng Bình năm

2017, cho thấy nam giới có tỷ lệ HbsAg (+) cao hơn nữ giới 1,53 lần [14]

Mối liên quan giữa nhiễm VGB với trình độ học vấn

Nghiên cứu mô tả cắt ngang trên 65.761 người trưởng thành tại Libyanăm 2008 về thực trạng lây nhiễm VGB đã chỉ ra mối liên hệ giữa việc biếtchữ và tỷ lệ mắc bệnh viêm gan [16] Trong nghiên cứu của nhóm tác giảNguyễn Đức Cường tại cộng đồng dân cư tỉnh Quảng Bình năm 2017, chothấy nhóm người có trình độ học vấn tiểu học và không biết chữ có tỷ lệHbsAg (+) cao nhất so với các trình độ học vấn khác [14]

Mối liên quan giữa nhiễm VGB với nghề nghiệp

Trong nghiên cứu tại cộng đồng dân cư tỉnh Quảng Bình, nhóm họcsinh, sinh viên có tỷ lệ HbsAg (+) cao nhất (13,79%) trong các nhóm cácnghề nghiệp tại cộng đồng Đặc biệt là những người sống ở vùng nông thôn

có tỷ lệ HbsAg (+) cao gấp 1,47 lần so với những người sống ở thành thị [14]

Mối liên quan giữa VGB và các yếu tố liên quan tới máu

Trong một nghiên cứu dịch tễ học tình hình nhiễm viêm gan B củangười dân tại hai huyện Sóc Sơn và Lạng Giang, Việt Nam năm 2008 đã chỉ

ra rằng, ba hành vi nguy cơ phổ biến được coi là liên quan đến tình trạngnhiễm vi rút viêm gan B là dùng chung bơm kim tiêm, dùng chung kim châmcứu và dùng chung bàn chải đánh răng Tại Lạng Giang, những người nhậnmáu có khả năng có HbsAg cao gấp 6,3 lần người không nhận máu từ ngườikhác [17]

Mối liên quan giữa nhiễm VGB với kiến thức về phòng, chống lây nhiễm

Đối với các bệnh truyền nhiễm nói chung và viêm gan vi rút B nóiriêng, việc có hiểu biết đúng đắn về bệnh, về đường lây truyền của bệnh đóngvai trò quan trọng trong việc phòng chống, giảm nguy cơ mắc bệnh Một khảosát trên 1.666 người Mỹ gốc Việt vào năm 2011 cho thấy, người Mỹ gốc Việt

có tỷ lệ nhiễm VGB cao nhưng tỷ lệ có kiến thức tốt về VGB lại thấp [18]

Mối liên quan giữa nhiễm VGB với điều kiện kinh tế

Một nghiên cứu tại Thổ Nhĩ Kỳ cho thấy những người trong nhóm cóthu nhập cao sẽ có nguy cơ phát triển bệnh viêm gan vi rút B thấp hơn so vớinhóm lao động phổ thông (có thu nhập thấp hơn) [19]

1.2.2 Nhóm nguy cơ cao lây nhiễm viêm gan B

1.2.2.1 Người nghiện chích ma tuý (NCMT)

NCMT có nguy cơ cao với các vi rút lây truyền theo đường máu làVGB, viêm gan C (VGC) và HIV [20] Sự lây truyền chủ yếu do dùng chungdụng cụ tiêm chích bị nhiễm các vi rút nói trên Hầu hết sự lây truyền xảy ratrong 6 năm đầu tiên và tỷ lệ lây nhiễm cao xảy ra trong năm đầu tiêm chích[21] Kết quả tương tự trong nghiên cứu về thực trạng nhiễm VGB trongnhóm người dùng chung bơm kim tiêm tại miền Nam Trung Quốc năm 2015.Nhiễm VGB và VGC có liên quan đến giới tính, tuổi, số lần tiêm và thời gian

từ lần đầu tiên tiêm [22]

1.2.2.2 Bệnh nhân truyền máu nhiều lần

HIV, VGB, VGC là các vi rút nguy hiểm nhất trong các nhiễm trùngqua đường truyền máu và là gánh nặng trong chăm sóc sức khoẻ toàn cầu[23] Vì nguy cơ nhiễm trùng có thể lây truyền còn lại của mỗi đơn vị máuhiến tặng bằng với nguy cơ mỗi đơn vị máu truyền nên nguy cơ nhiễm trùngtăng lên với số lượng đơn vị máu truyền Tuy nhiên, kỹ thuật sàng lọc chophép nguy cơ nhiễm trùng do nhận máu truyền thấp hơn nhiều lần Mặc dù kỹthuật sàng lọc đối với các chế phẩm của máu đã được cải thiện nhưng VGBvẫn là một bệnh nguy cơ cao lây nhiễm qua đường truyền máu [24]

1.2.2.3 Bệnh nhân chạy thận nhân tạo (BNCTNT)

Nhiễm viêm gan vi rút là một trong những nguyên nhân quan trọng gây

tử vong ở BNCTNT Trong quá trình chạy thận nhân tạo, cả bệnh nhân vànhân viên đều có nguy cơ cao nhiễm viêm gan B Lưu hành VGB trong quầnthể BNCTNT ở các nước phát triển thường thấp dưới 10% những ở các nướcđang phát triển thường cao hơn 2% đến trên 20% [25] Có đến khoảng 60%BNCTNT bị nhiễm VGB sẽ phát triển viêm gan mạn tính Tuy nhiên nhiễm

VGB lưu hành ít hơn nhiễm VGC trong các đơn vị thận nhân tạo Nguyênnhân có thể do sử dụng vắc xin viêm gan B, sự cách ly bệnh nhân VGBdương tính, hoặc việc thực hiện giám sát thường xuyên đối với viêm gan virút B [26] Nghiên cứu về thực trạng và các yếu tố liên quan đến VGB vàVGC ở các BNCTNT tại dải Gaza, Palestine, 2008 được thực hiện trên 246bệnh nhân tại 4 trung tâm chạy thận nhân tạo cho thấy, tỷ lệ hiện nhiễm VGBtrong 4 trung tâm là 8,1% cao so với tỷ lệ mắc 2,3% ở những người hiến máukhoẻ mạnh ở Gaza theo báo cáo mới nhất của Bộ y tế Palestine Các yếu tốnguy cơ bao gồm trung tâm chạy thận (p=0,05), tiền sử truyền máu (p<0,01)

và điều trị ở nước ngoài (p<0,01) [27]

1.2.2.4 Lây truyền từ mẹ sang con

Trước khi tiêm phòng vắc xin viêm gan B được thực hiện rộng rãi, thì

tỷ lệ lây truyền VGB từ mẹ sang con xảy ra khoảng 10% - 30% trẻ sinh ra bởi

bà mẹ có HbsAg (+), và tới 70%-90% trẻ sinh ra từ bà mẹ dương tính vớiHbsAg và HBeAg Trước 2002, tỷ lệ lây nhiễm VGB từ mẹ sang con khoảng16% - 45% [28] Tỷ lệ lây truyền giảm xuống đáng kể còn 3% - 5% nhờ sựbao phủ của vắc xin VGB [29] Tại Việt Nam, một nghiên cứu về tầm quantrọng của văc xin trong việc giảm tỷ lệ nhiễm VGB mạn tính ở trẻ em ViệtNam năm 2014 cho thấy tỷ lệ nhiễm VGB trong tổng số 6.949 trẻ được khảosát là 2,7% (95% CI = 2,2 – 3,3) [30]

1.3 Thực trạng nhiễm vi rút VGB trên thế giới và Việt Nam.

1.3.1 Tình hình nhiễm vi rút VGB trên thế giới

Tình hình nhiễm vi rút VGB thay đổi trên từng vùng địa lí và phổ biến

ở các nước trên thế giới, có xu hướng gia tăng trong thời gian gần đây Tuynhiên, tỷ lệ nhiễm bệnh ở người dân ở mỗi nước khác nhau tùy thuộc vào điềukiện kinh tế và vệ sinh môi trường Ước tính trên thế giới hiện nay có khoảng

2 tỷ người nhiễm vi rút VGB trong đó có 350 triệu người nhiễm VGB mạntính, ¾ trong số này là người Châu Á, 25% người nhiễm VGB mạn có thểchuyển biến thành viêm gan mạn, xơ gan, ung thư gan nguyên phát [13].Trong viêm gan B các yếu tố nguy cơ cao như truyền máu, tiêm chích, quan

hệ tình dục …Tỷ lệ HbsAg ở những người này cao hơn gấp 10 lần so vớiquần thể dân cư nói chung và khả năng trở thành người mang vi rút tiếp sau

đó tăng đáng kể khi đáp ững miễn dịch bị suy giảm Theo tổ chức Y tế thếgiới (WHO), hàng năm có khoảng 300.000 người bị nhiễm trùng tiên phát doVGB, hầu hết xảy ra ở những người trẻ; khoảng 1/4 trong số này có triệuchứng cấp tính vàng da, vàng mắt Hơn 10.000 người được nhập viện, có 300người chết vì viêm gan tối cấp, 8-10% khỏi bệnh và trở thành người mangHbsAg mạn tính Nếu dựa vào các chỉ điểm huyết thanh để chẩn đoán nhiễmtrùng do VGB, tỷ lệ này thay đổi tùy theo tầng lớp xã hội và yếu tố nguy cơ[31] Ở Trung Quốc, Senegal, Thái Lan, Đài Loan, tỷ lệ nhiễm VGB rất cao ởtrẻ nhỏ và trong thời kì thơ ấu với tỷ lệ HbsAg (+) lên đến 25% [32]

Hình 1.2 Sáu khu vực dịch tễ VGB theo phân loại của TCYTTG

Trong mỗi khu vực địa lý, tỷ lệ nhiễm vi rút và cách thức lây truyền có

sự khác biệt rõ rệt so với các vùng khác Theo tổ chức Y tế thế giới:

Vùng lưu hành dịch cao

Là vùng có tỷ lệ người mang HbsAg ≥ 8% và người đã từng phơi nhiễmvới VGB > 60% Lây truyền vi rút VGB xảy ra chủ yếu trong thời kỳ sơ sinh vàtrẻ nhỏ do đó nguy cơ trở thành người mang mạn tính vi rút VGB là rất cao.Khoảng 45% dân số thế giới sống ở khu vực dịch tễ này, bao gồm các nướcChâu Á, Châu Phi, một phần Trung Đông, lưu vực sông Amazon [33]

Vùng lưu hành dịch trung bình

Là vùng có tỷ lệ người mang HbsAg từ 2-7% và tỷ lệ người đã từngphơi nhiễm với VRVGB từ 20-60% Gồm có một phần Nam Âu, Đông Âu,Nga một phần Nam và Trung Mỹ [33]

1.3.2 Tình hình VGB ở Việt Nam

Việt nam là nước có tỷ lệ hiện mắc viêm gan B khá cao, ước tính cókhoảng 8,6 triệu người nhiễm vi rút viêm gan B Tỷ lệ nhiễm vi rút viêm gan Bmạn tính được ước tính khoảng 8,8% ở nữ giới và 12,3% ở nam giới [7] Theo

hệ thống của Tổ chức Y tế thế giới, Việt Nam được xếp vào vùng lưu hành caocủa nhiễm vi rút VGB, qua nhiều nghiên cứu của một số tác giả trong nước

chúng ta biết rằng tỷ lệ nhiễm VGB ở Việt Nam trung bình vào khoảng 15%,như vậy tính ra có khoảng 10-12 triệu người đang mang mầm bệnh Trong khuvực lưu hành cao như nước ta hầu hết các trường hợp lây nhiễm VGB quađường mẹ truyền sang con [7] Tỷ lệ phát triển của dân số Việt Nam hiện nayvào khoảng 1,8%, như vậy hàng năm có khoảng 2 triệu phụ nữ mang thai, tỷ lệphụ nữ mang thai bị nhiễm VGB không nhỏ vào khoảng 360.000 người mangHbsAg (+), trong số này có khoảng 1/3 vừa mang HbsAg (+) vừa mangHBeAg (+) và nguy cơ lây nhiễm cho con khoảng 85%, nghĩa là mỗi nămchũng ta có khoảng 100.000 trẻ em bị nhiễm VGB từ mẹ.

Tỷ lệ nhiễm vi rút VGB trong dân cư

Các nghiên cứu đã công bố ở trong và ngoài nước về dịch tễ học VGB

ở Việt Nam cho thấy tỷ lệ người mang HbsAg từ 10-25% tùy thuộc vào đốitượng và hoàn cảnh nghiên cứu Kết quả điều tra ở nhóm người khỏe mạnhcủa Nguyễn Thu Vân cho thấy tỷ lệ nhiễm vi rút viêm gan B của Việt Nam làkhoảng 10 - 20% [34] Tại Hà nội, theo một nghiên cứu của tác giả Chu Thị

Hà, tỷ lệ này là 15% - 25% [35]; tỷ lệ HbsAg trong nhóm người khỏe mạnhtại thành phố Hồ Chí Minh: 12,8%-19,7% [36] Tỷ lệ phụ nữ mang thai cóHbsAg là 12- 18%, trong số đó có khoảng 30-40% mang đồng thời cả HbsAg

và HBeAg do vậy lây truyền dọc từ mẹ sang con là một con đường lây truyềnrất quan trọng ở Việt Nam [35][37] Tỷ lệ IgG anti-HBc tăng dần theo lứatuổi và có đến 60-80% người trưởng thành có IgG anti-HBc chứng tỏ đã từngphơi nhiễm với vi rút VGB và cho thấy lây truyền ngang cũng chiếm một tỷ

lệ không nhỏ trong lây nhiễm VGB tại Việt Nam [38][39] Một số nghiên cứu

ở nhóm phụ nữ có thai cho kết quả nhiễm vi rút viêm gan B khoảng 12 - 17%;nghiên cứu của Nguyễn Tuyết Nga (1994) tại Hải Phòng là 12,6% [40];nghiên cứu của Vũ Hồng Cương (1998) tại Thanh Hóa là 14,4% [41]; một

nghiên cứu khác của Trần Huy Quang (2005) tại 4 xã của tỉnh Thanh Hóa cho

tỷ lệ nhiễm vi rút Viêm gan B là 16,6% [42]

Việc chuyển sang nhiễm mạn tính viêm gan vi rút B phụ thuộc chủ yếu

ở tuổi người nhiễm: Hầu hết trẻ em nhiễm vi rút viêm gan B có thể phát triểnsang mạn tính: 90% trẻ em dưới 1 tuổi bị nhiễm vi rút chuyển sang dạng mạntính; 30 - 50% trẻ em từ 1 - 4 tuổi bị nhiễm vi rút chuyển sang dạng mạn tính.Trong khi đó nhiễm vi rút viêm gan B ở người lớn: 25% người trưởng thành

bị nhiễm vi rút viêm gan B lúc còn nhỏ bị chết do ung thư gan hoặc xơ gan.Khoảng 90% người trưởng thành khỏe mạnh bị nhiễm vi rút viêm gan B cóthể hồi phục hoàn toàn hoặc không còn nhiễm vi rút viêm gan B trong vòng 6tháng [8]

Viêm gan vi rút B có thể phòng bệnh bằng cách tiêm vắc xin viêm ganB; vắc xin viêm gan B có khả năng bảo vệ ít nhất 20 năm hoặc lâu hơn Tỷ lệbao phủ có thể bảo vệ ở cộng đồng khi đạt trên 95%; tuy nhiên, tại Việt Nam,hàng năm tỷ lệ trẻ em tiêm vắc xin trong vòng 24 giờ đầu còn rất thấp dưới55% Viêm gan vi rút B có thể điều trị bằng interferon hoặc thuốc kháng virút, tuy nhiên, các liệu pháp điều trị này thường tốn kém hàng nghìn đô la Mỹ,

do đó hầu hết người dân không có điều kiện tiếp cận với thuốc điều trị

Một số nghiên cứu điều tra tỷ lệ nhiễm vi rút viêm gan trong nhómnguy cơ cao, bao gồm cả nhân viên y tế (NVYT), người hiến máu, tiêm chích

ma túy và bệnh nhân có hoặc không có bệnh gan cho thấy khoảng 12% đến18% nhân viên y tế có HbsAg dương tính So sánh tỷ lệ nhiễm HbsAg giữanhân viên y tế và dân số nói chung đã được thực hiện trong 2 nghiên cứu củatác giả Hoàng Cao Vũ và Bùi Cao Dương đã cho sự khác biệt không đáng kể.Tuy nhiên, ở các vùng có phơi nhiễm cao, tỷ lệ nhiễm vi rút viêm gan Bdương tính ở nhiều nhân viên y tế có thể là do họ bị nhiễm vi rút viêm gan B

trước khi họ bắt đầu làm việc trong ngành y tế [43] Nhân viên y tế tại ViệtNam được khuyến khích tiêm chủng; tuy nhiên, điều này chưa là bắt buộc vàcũng không được trợ cấp bởi chính phủ cũng như là ngành y tế Đáng chú ý,NVYT nhiễm vi rút viêm gan B mạn tính chưa bị cấm thực hiện các thủ tục

dễ bị tiếp xúc như phẫu thuật mở, tiếp xúc máu với bệnh nhân

1.4 Dự phòng lây nhiễm vi rút viêm gan B

1.4.1 Kế hoạch phòng chống bệnh viêm gan vi rút tại Việt Nam

Năm 2015, Bộ Y tế đã ban hành Kế hoạch phòng chống viêm gan vi rútgiai đoạn 2015 - 2019 với mục tiêu “Giảm lây truyền vi rút viêm gan và tăngkhả năng tiếp cận của người dân với các dịch vụ dự phòng, chẩn đoán, điều trị

và chăm sóc viêm gan vi rút” Trong đó quan tâm công tác dự phòng lâynhiễm vi rút viêm gan đặc biệt là viêm gan vi rút B, C và nâng cao năng lực

hệ thống giám sát và thu thập số liệu để cung cấp bằng chứng cho việc xâydựng chính sách và can thiệp nhằm hạn chế sự lây lan của vi rút viêm gantrong cộng đồng và tại các cơ sở y tế [44]

Kế hoạch phòng chống viêm gan vi rút giai đoạn 2015 - 2019 đã nêucác giải pháp về chuyên môn kỹ thuật, tập trung vào việc nâng cao năng lựcchuyên môn cho cán bộ y tế về viêm gan vi rút, cập nhật các kiến thức mới vềchẩn đoán, xét nghiệm, điều trị, chăm sóc và các biện pháp dự phòng viêmgan vi rút đặc biệt là viêm gan vi rút B, C cho cán bộ y tế thông qua các lớptập huấn, đào tạo trực tuyến, hỗ trợ kỹ thuật; đồng thời giám sát và thu thậpbằng chứng cho việc xây dựng chính sách và xác định các can thiệp ưu tiêncho việc dự phòng viêm gan vi rút, trong đó nêu rõ việc chuẩn hóa các địnhnghĩa về báo cáo các ca bệnh viêm gan vi rút theo phân loại vi rút viêm gandựa vào lâm sàng và xét nghiệm thay vì báo cáo viêm gan vi rút chung nhưhiện nay, xây dựng biểu mẫu báo cáo ca bệnh dễ hiểu dễ điền đối với các ca

bệnh do vi rút viêm gan A, B, C trong hệ thống báo các các bệnh truyềnnhiễm; phối hợp giữa phòng xét nghiệm và đơn vị báo cáo để tránh trườnghợp trùng lặp hoặc bỏ sót ca bệnh.

1.4.2 Một số biện pháp và hiệu quả của can thiệp dự phòng nhiễm VGB 1.4.2.1 Các biện pháp làm giảm nguy cơ lan truyền nhiễm VGB

Thực hiện tốt an toàn truyền máu và các sản phẩm của máu để giảmnguy cơ hệ thống cung cấp máu có chứa các mầm bệnh nhân VGB Ngườicho máu phải được khám sức khỏe định kỳ, làm các xét nghiệm huyết thanhhọc sàng lọc VGB Những người có tiền sử vàng da hoặc xét nghiệm HbsAgdương tính không được cho máu Hạn chế sự lây truyền VGB trong bệnh việnbằng cách sử dụng bơm kim tiêm một lần, tiệt trùng dụng cụ y tế, thực hànhmũi tiêm an toàn Khi đeo khuyên tai, xăm mình, châm cứu phải sử dụng kimtiêm mới đã được khử trùng Tránh tiếp xúc trực tiếp với máu và dịch cơ thể

Xử lý tốt chất thải bệnh viện để hạn chế nguồn lây nhiễm cho cộng đồng.Thầy thuốc phải sử dụng các dụng cụ bảo hộ lao động khi khám chữa bệnh.Tuyên truyền cho thanh thiếu niên thực hiện hành vi tình dục an toàn [31]

1.4.2.2 Hiệu quả của dự phòng nhiễm vi rút VGB

Năm 1992, nhóm tư vấn toàn cầu về TCMR đã kêu gọi các quốc giatrên thế giới đưa vắc xin VGB vào Chương trình TCMR [45] Khi khuyến cáonày được đưa ra chỉ có khoảng 20 quốc gia có chương trình tiêm phòngvắcxin VGB thường xuyên, nhưng cho đến năm 2006, trong số 193 quốc giabáo cáo tình hình TCMR cho TCYTTG có khoảng 162 quốc gia triển khaitiêm phòng rộng rãi vắcxin VGB cho trẻ em Kể từ 2008, 177 quốc gia đã đưavắcxin VGB vào trong chương trình tiêm chủng mở rộng, ước tính tỷ lệ trẻđượcc tiêm phòng đầy đủ 3 mũi vắcxin VGB là 69% [4746] Năm 2010,

TCYTTG tiếp tục khuyến cáo tiêm phòng mũi viêm gan B sơ sinh rộng rãicho tất cả các khu vực dịch tễ trên thế giới [47].

Tại Việt Nam, tiêm phòng vắcxin VGB được đưa vào chương trìnhTCMR từ năm 1997 Tiêm chủng viêm gan B rộng rãi cho trẻ sơ sinh đượcđưa vào chương trình TCMR với sự giúp đỡ của Liên minh toàn cầu vềvắcxin và tiêm chủng (GAVI) từ 2003 đã làm tăng diện bao phủ của tiêmchủng từ dưới 20,0% năm 2000 lên hơn 90,0% vào năm 2005 Mũi vắcxinVGB sơ sinh được hướng dẫn tiêm phòng trong vòng 24 giờ đầu thay chotrong 3 ngày đầu sau sinh vào năm 2006 Tiêm chủng viêm gan B trong vòng

24 giờ đầu sau sinh đã đạt hơn 62,2% vào năm 2005 Năm 2006, thông tin vềcác tai biến sau tiêm phòng vắcxin VGB ở Thành phố Hồ Chí Minh và HàTĩnh làm tỷ lệ trẻ được tiêm phòng mũi vắcxin VGB trong vòng 24 giờ đầugiảm xuống từ 67,0% năm 2006 xuống 24% năm 2007 và 22,0% năm 2008.Tuy nhiên tỷ lệ trẻ đượcc tiêm phòng đầy đủ 3 mũi vắcxin vẫn đạt 89%,chứng tỏ trẻ vẫn được tiêm phòng mũi VGB sơ sinh nhưng trì hoãn sau 24 giờ[48] Việc trì hoãn mũi tiêm vắcxin VGB sơ sinh có thể là nguyên nhân củacác trường hợp thất bại sau tiêm phòng Nghiên cứu về Thực trạng tiêm vắcxin viêm gan B sơ sinh tại huyện Yên Dũng, tỉnh Bắc Giang năm 2015 chothấy các yếu tố nơi sinh, phương pháp sinh, kiến thức của bà mẹ về tiêm vắcxin viêm gan B, đánh giá về mức độ cần thiết của tiêm, tư vấn của cán bộ y tếsau khi sinh, tổ chức tiêm 1 lần/ngày, không tổ chức tiêm vào ngày nghỉ, tâm

lý lo ngại e dè trong chỉ định tiêm là những yếu tố ảnh hưởng tới tình trạngtiêm chủng viêm gan B mũi sơ sinh [49]

1.5 Một số đặc điểm tỉnh Bắc Ninh và tình trạng nhiễm vi rút VGB trên địa bàn tỉnh

1.5.1 Một số đặc điểm tỉnh Bắc Ninh

Tỉnh Bắc Ninh là một tỉnh đồng bằng Sông Hồng, nằm trên vùng kinh

tế trọng điểm Bắc Bộ Năm 2016, dân số Bắc Ninh là 1.153.600 người, chỉchiếm 1,21% dân số cả nước và đứng thứ 39/63 tỉnh, thành phố Toàn tỉnh có

8 đơn vị hành chính cấp huyện bao gồm: 1 thành phố (thành phố Bắc Ninh), 1thị xã (TX Từ Sơn) và 6 huyện bao gồm các huyện Lương Tài, Gia Bình, YênPhong, Quế Võ, Thuận Thành và Tiên Du Toàn tỉnh Bắc Ninh, được phânchia thành 126 đơn vị hành chính cấp xã, trong đó có 23 phường, 6 thị trấn và

97 xã

Với sự phát triển nhanh về kinh tế trong những năm vừa qua, cùng với

sự gia tăng nhanh chóng những khu công nghiệp được đầu tư vốn từ nướcngoài, số lượng người lao động tự do từ các tỉnh lân cận về tỉnh Bắc Ninh làtương đối lớn Điều này cũng kéo theo các vấn đề liên quan tới tệ nạn mạidâm, ma túy, ảnh hưởng lớn tới sức khỏe của người dân trong cộng đồng nóichung trong đó có viêm gan vi rút B

1.5.2 Tình hình bệnh viêm gan vi rút B tại tỉnh Bắc Ninh trong khoảng giai đoạn 2008-2018

Trước năm 2017 hệ thống giám sát bệnh truyền nhiễm được triển khaithực hiện theo thông tư 48/2010/TT-BYT của Bộ Y tế, trong đó nhóm bệnhviêm gan vi rút là một trong 28 bệnh truyền nhiễm phải báo cáo trong hệthống giám sát bệnh truyền nhiễm [50] Tuy nhiên, số liệu báo cáo bệnh viêmgan vi rút của hệ thống không phân được từng loại viêm gan vi rút khác nhau,

số liệu được báo cáo chung cho các nhóm viêm gan vi rút Thông tư 54/2015/TT-BYT của Bộ Y tế về việc Hướng dẫn chế độ thông tin báo cáo và khai báo

bệnh, dịch bệnh truyền nhiễm bắt đầu được triển khai đồng bộ vào năm 2017

đã góp phần mô tả rõ ràng thực trạng nhiễm vi rút viêm gan tại cộng đồng,xác định rõ được các loại vi rút gây bệnh viêm gan và có thể phát hiện sớmcác trường hợp nhiễm vi rút VGB [51] Theo số liệu báo cáo trong hệ thốnggiám sát bệnh truyền nhiễm, số ca bệnh viêm gan B tại tỉnh Bắc Ninh có xuhướng tăng trong những năm gần đây So sánh số mắc trên 100.000 dân củatỉnh Bắc Ninh cho thấy xu hướng cao hơn so với mặt bằng chung của khu vựcmiền Bắc Trong những năm qua, việc triển khai các hoạt động giám sát bệnhtruyền nhiễm nói chung, giám sát viêm gan vi rút nói riêng tại tỉnh Bắc Ninhđược thực hiện nghiêm túc theo các hướng dẫn của Bộ Y tế Tuy nhiên, sốliệu báo cáo chưa đầy đủ, cần có nghiên cứu toàn diện để có thể đánh giá mộtcách chính xác tỷ lệ hiện nhiễm viêm gan vi rút B trên địa bàn tỉnh Bắc Ninh

Hình 1.3 Phân bố số ca VGB báo cáo trong hệ thống giám sát bệnh truyền

nhiễm tại Bắc Ninh và khu vực miền Bắc 2008 – 2018

2 CHƯƠNG 2: PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng, địa điểm, thời gian

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Người từ 18 tuổi trở lên sống thường trú (trên 1 tháng) tại địa bànnghiên cứu với các tiêu chuẩn lựa chọn như sau:

Tiêu chuẩn lựa chọn

- Người từ 18 tuổi trở lên tại thời điểm nghiên cứu

- Thường trú tại địa bàn nghiên cứu

- Tự nguyện đồng ý tham gia vào nghiên cứu

- Đủ năng lực hành vi và nhận thức để trả lời câu hỏi nghiên cứu

Tiêu chuẩn loại trừ

- Những người không thu thập được mẫu máu, không hoàn thiện bộ câuhỏi thu thập thông tin theo đúng yêu cầu của nghiên cứu

- Trước và trong khi tham gia, nảy sinh bất kỳ tình huống nào mà theođánh giá của cán bộ nghiên cứu là có thể vi phạm thoả thuận tham gia, không

an toàn, gây khó khăn cho việc diễn giải kết quả nghiên cứu hoặc ảnh hưởngtới mục tiêu nghiên cứu

2.1.2 Địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được triển khai tại tỉnh Bắc Ninh

2.1.3 Thời gian nghiên cứu

Từ tháng 9/2018 đến tháng 6/2019

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.2.1.1 Cỡ mẫu nghiên cứu và phương pháp chọn mẫu

Cỡ mẫu nghiên cứu

Áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho thiết kế nghiên cứu cắt ngang xácđịnh tỷ lệ trong quần thể tại cộng đồng (theo hướng dẫn của WHO):

- n: số đối tượng nghiên cứu tối thiểu cần được nghiên cứu;

- Z1 – α/2: Hệ số tin cậy của nghiên cứu, với độ tin cậy là 95% thì Z1 –

α /2 = 1,96;

- p: Tỷ lệ ước tính hiện nhiễm Theo các nghiên cứu ở một số nhómquần thể tại Việt Nam thì tỷ lệ nhiễm viêm gan B là 10% - 20% (chọn p =0,1) [34];

- DE: hệ số thiết kế Do nghiên cứu này áp dụng phương pháp chọnmẫu nhiều giai đoạn nên để tăng lực mẫu chọn DE = 2;

- d: độ chính xác mong muốn (d = 0,03)

Áp dụng công thức trên cỡ mẫu tính được n = 768 mẫu

Ước tính tỷ lệ từ chối tham gia là 5%, như vậy số mẫu được làm tròn:

810 mẫu (hộ gia đình)

Phương pháp chọn mẫu

Chọn mẫu nhiều giai đoạn được tiến hành như sau

- Chọn địa bàn nghiên cứu:

Bước 1: Chọn huyện nghiên cứu: Lập danh sách 8 huyện/thị/thành phốcủa tỉnh Bắc Ninh Chọn ngẫu nhiên 3 huyện/thị xã/thành phố theo phươngpháp ngẫu nhiên đơn

Bước 2: Chọn xã/phường nghiên cứu: Lập danh sách tất cả các xã trongmỗi huyện được chọn, chọn ngẫu nhiên 3 xã/phường theo phương pháp ngẫunhiên đơn

Phương pháp chọn ngẫu nhiên được thực hiện thông qua phương phápngẫu nhiên đơn từ danh sách có sẵn.

Từ phương pháp chọn địa bàn nghiên cứu được mô tả trên, nghiên cứuchọn được danh sách các tỉnh, huyện và xã/phường như sau:

Bảng 2.1 Danh sách xã và huyện nghiên cứu

Bắc Ninh

1 Yên Phong TT Chờ, Tam Giang, Tam Đa

3 Lương Tài Lai Hạ, Tân Lãng, Mỹ Hương

- Chọn mẫu:

Tại mỗi xã/phường, lập danh sách các hộ gia đình theo quản lý củaUBND xã/phường Lựa chọn ngẫu nhiên hộ gia đình tham gia vào nghiêncứu Sử dụng phương pháp chọn mẫu dựa trên hộ gia đình tại mỗi xã/phườngtheo quy trình như sau:

+ Bước 1: Xây dựng khung mẫu là danh sách quản lý hộ gia đình củatừng xã năm 2017, xác định tổng số hộ gia đình quản lý tại xã/phường vàđánh số thứ tự đơn vị mẫu

+ Bước 2: Xác định khoảng cách mẫu k=N/na Trong đó N là tổng số

hộ gia đình trong danh sách của mỗi xã; nghiên cứu tiến hành thu thập 810người (tương ứng 810 hộ gia đình) của 9 xã trong tỉnh; do vậy na =90, là sốlượng hộ gia đình được chọn làm đối tượng nghiên cứu trong mỗi xã Do 9 xã

có số lượng hộ gia đình N quản lý là khác nhau nên hệ số k sẽ là khác nhauđối với từng xã

+ Bước 3: Chọn đơn vị mẫu đầu tiên nằm trong khoảng từ 1 đến k bằngphương pháp ngẫu nhiên

+ Bước 4: Chọn các đơn vị mẫu tiếp theo bằng cách cộng k với đơn vịmẫu đầu tiên, tiếp tục như vậy cho đến khi đủ số mẫu đối với từng xã

Nếu trường hợp các HGĐ cần thay thế thì sẽ chọn HGĐ tiếp theo trongdanh sách đã lập của từng xã theo bước nhảy k cho đến khi đủ cỡ mẫu

Cách chọn hộ gia đình ngẫu nhiên dựa trên danh sách các hộ gia đình

mà Uỷ ban nhân dân xã/phường quản lý (có thể bằng sổ hộ khẩu, KT2, KT3)

Hộ gia đình trong nghiên cứu được định nghĩa là: toàn bộ những người sốngchung trong cùng một mái nhà

Lựa chọn đối tượng tham gia nghiên cứu tại hộ gia đình theo phươngpháp lựa chọn ngẫu nhiên theo bảng Kish (Phụ lục 3), cụ thể như sau:

- Dựa trên kết quả thu thập thông tin hộ gia đình, các thành viên đủđiều kiện tham gia nghiên cứu cá nhân trong mỗi hộ gia đình sẽ được liệt kê

từ người trẻ tuổi nhất đến người cao tuổi nhất theo bảng lựa chọn cá nhân sửdụng phương pháp Kish

- Trong bảng lựa chọn cá nhân theo phương pháp Kish, xác định số thứ tựtương ứng đối chiếu theo cột số thứ tự hộ gia đình được chọn và hàng tổng sốngười đủ điều kiện tham gia nghiên cứu ở mỗi hộ gia đình Người ở vị trí tươngứng với số thứ tự được xác định sẽ được lựa chọn tham gia vào nghiên cứu

- Người được chọn sẽ được phát thẻ mời tham gia nghiên cứu

- Nếu người được chọn từ chối tham gia nghiên cứu, không thay thếthành viên nào khác trong hộ gia đình và nhóm nghiên cứu sẽ chuyển sang hộtiếp theo trong danh sách ở các xã được lựa chọn

- Nếu người được chọn không có mặt, nhóm sẽ hỏi về lịch phù hợp củangười lựa chọn cho những lần đến hộ gia đình Cán bộ thuộc nhóm nghiêncứu sẽ đến hộ gia đình tối đa 03 lần để thuyết phục người được lựa chọn thamgia vào cuộc nghiên cứu Nếu người được chọn không có mặt trong bất kỳ lầnđến hoặc lần quay trở lại hộ gia đình, không thay thế một thành viên nào kháctrong hộ gia đình và nhóm nghiên cứu sẽ chuyển sang hộ tiếp theo trong danhsách ở các xã được lựa chọn

Thực tế đã lựa chọn được 810 người từ 810 hộ gia đình thuộc 9 xã tại 3huyện Lương Tài, Quế Võ và Yên Phong tỉnh Bắc Ninh.

2.2.1.2 Công cụ nghiên cứu

- Bộ câu hỏi hộ gia đình (phụ lục 1)

Nhóm nghiên cứu thực địa sẽ đến các hộ gia đình và sẽ thu thập thôngtin nhân khẩu về những người cư trú tại hộ Thông tin thu thập được từ nghiêncứu hộ gia đình sẽ giúp để lập bảng danh sách và lựa chọn thành viên thamgia nghiên cứu cá nhân theo phương pháp Kish Người phỏng vấn sẽ đượchướng dẫn để có được câu trả lời cho nhiều câu hỏi về nhân khẩu học (nhưgiới tính, tuổi, nghề nghiệp )

- Bộ câu hỏi cá nhân: gồm khoảng 50 câu hỏi, phỏng vấn trong khoảngkhoảng 30-45 phút

- Các biểu mẫu khác bao gồm:

Bản cung cấp thông tin đề tài nghiên cứu và phiếu chấp thuận đồng ýtham gia nghiên cứu

2.2.1.3 Các nhóm biến số và chỉ số nghiên cứu

- Tiền sử sinh con, sản khoa can thiệp, tiền sử nạo hút thai (đối với nữ giới)

- Thông tin liên quan tới hành vi nguy cơ: hành vi tiêm truyền, loại kim tiêm

sử dụng, hành vi tiêm chích, hành vi xăm trổ, hành vi xỏ lỗ/khuyên tai,

hành vi sử dụng BCS, hành vi quan hệ tình dục với gái mại dâm, hành viquan hệ đồng giới.

* Chỉ số:

- Tỷ lệ % hiện nhiễm vi rút viêm gan B chung

- Tỷ lệ % hiện nhiễm vi rút viêm gan B theo nhóm tuổi, giới, nghề nghiệp,dân tộc, trình độ học vấn, thu nhập bình quân

- Tỷ lệ % hiện nhiễm vi rút viêm gan B theo tiền sử phẫu thuật, tiền sử tiêmvắc xin, tiền sử gia đình, tiền sử nhận máu và các sản phẩm của máu

- Tỷ lệ % hiện nhiễm vi rút viêm gan B theo hành vi tiêm truyền, hành vitiêm chích, hành vi xăm trổ, hành vi xỏ lỗ/khuyên tai, hành vi sử dụngBCS, hành vi quan hệ gái mại dâm, hành vi quan hệ đồng giới…

* Chỉ số: Tỷ suất chênh OR (95%CI).

Trong đó:

OR: Tỷ suất chênh của mối liên quan giữa các yếu tố theo biến (nhómtuổi, giới, nghề nghiệp, tiền sử tiêm chủng, tiền sử khám chữa bệnh, hành vinguy cơ…)

OR được tính theo công thức: OR= a ×d b × c

a: Số người dương tính HbsAg có các yếu tố liên quan

b: Số người âm HbsAg tính và có các yếu tố liên quan

c: Số người dương tính HbsAg và không có các yếu tố liên quan

d: Số người âm tính HbsAg và không có các yếu tố liên quan

2.2.1.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm vi rút VGB

- Đã từng nhiễm vi rút viêm gan B: mẫu xét nghiệm có kháng nguyên lõicủa vi rút VGB (anti HBc) dương tính

- Hiện nhiễm vi rút viêm gan B: mẫu xét nghiệm có kháng nguyên bề mặtcủa vi rút VGB (HbsAg) dương tính.

2.2.1.5 Mẫu bệnh phẩm và kỹ thuật xét nghiệm

a Mẫu bệnh phẩm, vận chuyển và bảo quản

Mỗi cá nhân tham gia nghiên cứu được lấy 5 ml máu tĩnh mạch Mẫumáu được thu thập sẽ lưu vào các ống lấy máu không có chất chống đông đểphân tách huyết thanh Sau đó, để ổn định ít nhất 30-45 phút ở nhiệt độ phòng

để hình thành cục máu đông trước khi ly tâm

Các mẫu bệnh phẩm phải được ly tâm tách huyết thanh trong vòng 4-6giờ sau khi lấy Tùy điều kiện thực tế tại địa phương, mẫu máu sẽ được táchchiết tại tuyến xã, huyện hoặc tỉnh Khi vận chuyển mẫu bệnh phẩm sẽ phảiđược đóng gói, bảo quản và vận chuyển theo đúng quy cách Nếu là mẫuhuyết thanh, mẫu sẽ được chuyển trong vòng 24 giờ sau khi tách chiết Mẫu

sẽ được đặt trong túi nylon ở trên các túi đá ở nhiệt độ 4-8°C và vận chuyểntheo lô 1-2 lần mỗi ngày đến các phòng xét nghiệm tuyến tỉnh Sau khi lytâm, mẫu huyết thanh sẽ được cho vào tuýp cryogenic có dán mã số nghiêncứu để thực hiện xét nghiệm huyết thanh học

Các mẫu huyết thanh sẽ được vận chuyển từ các phòng xét nghiệm củaTTYTDP/TTKSBT tuyến tỉnh đến Viện VSDT Trung ương để lưu Sau đó,các mẫu huyết thanh sẽ được chuyển đến BV Bạch Mai để làm xét nghiệmhuyết thanh học chẩn đoán VGB Các mẫu sẽ được bảo quản lạnh trong đákhô ở nhiệt độ -20°C cho đến khi thực hiện xét nghiệm

b Kỹ thuật xét nghiệm

Sinh phẩm thực hiện xét nghiệm huyết thanh học vi rút VGB của hangAbbott Diagnostics Tất cả các mẫu sẽ được xét nghiệm anti-HBc tổng sốbằng phương pháp miễn dịch hóa phát quang (CMIA) trên hệ thống máyAbbott Architect Những mẫu dương tính sẽ được xét nghiệm tiếp tục với

HbsAg core antigen Một mẫu máu được xác định là hiện nhiễm vi rút VGBkhi Anti- HBc tổng số dương tính và HbsAg dương tính (Theo Tài liệu Địnhnghĩa trường hợp bệnh truyền nhiễm của Bộ Y tế - 2017).

Hình 2.4 Sơ đồ xét nghiệm xác định nhiễm vi rút VGB

2.2.1.6 Cách thức nghiên cứu và thu thập thông tin

Sử dụng bộ câu hỏi được thiết kế sẵn gồm khoảng 50 câu hỏi bao gồmcác câu hỏi về thông tin đặc điểm chung về nhân khẩu học của người tham gianghiên cứu, các câu hỏi về tiền sử khám chữa bệnh liên quan đến bệnh viêmgan vi rút B; kiến thức dự phòng và các thói quen hành vi lây nhiễm viêmgan Thời gian một cuộc phỏng vấn sẽ kéo dài trong khoảng thời gian 30-45phút

Thu thập thông tin của các yếu tố liên quan đến nhiễm viêm gan vi rút

B bằng bộ câu hỏi sẵn có Phân tích yếu tố liên quan được xác định thông qua

so sánh nhóm bị nhiễm và nhóm không nhiễm để tìm sự khác biệt trong cácyếu tố khảo sát

2.2.1.8 Quy trình thu thập số liệu

Các nội dung cần chuẩn bị trước khi thu thập số liệu:

- Cam kết tham gia nghiên cứu của địa bàn triển khai

- Nhóm nghiên cứu tại thực địa: mỗi nhóm 5 thành viên (02 cán bộphỏng vấn, 01 cán bộ lấy mẫu, 01 cán bộ giám sát, 01 cán bộ tiếp đón – hậucần)

Các cán bộ trong nhóm nghiên cứu tại thực địa sẽ được tuyển chọn dựatrên kinh nghiệm tham gia trước đó vào các nghiên cứu ở cộng đồng và sự sẵnsàng để tham gia cuộc nghiên cứu Các cán bộ này sẽ có kinh nghiệm trongviệc nghiên cứu thực địa và sẽ được tập huấn lại về các phương pháp nghiêncứu, kỹ năng phỏng vấn, kỹ năng lấy mẫu máu và kỹ năng giám sát trước khitriển khai thu thập số liệu tại thực địa

Thí điểm nghiên cứu tại thực địa: Thí điểm nghiên cứu thực địa sẽ đượcthực hiện trước khi diễn ra các lớp tập huấn và được tiến hành Các nội dungthí điểm tại thực địa:

- Liên lạc với các hộ gia đình

- Áp dụng phương pháp lựa chọn Kish để liệt kê người tham gia

- Có đủ số lượng người tham gia ở các xã

- Thời gian cần thiết để hoàn thành các cuộc thăm viếng hộ gia đình,bao gồm cả việc lấy mẫu máu

- Xử lý và lưu trữ các mẫu máu tại hiện trường và các phòng xétnghiệm khu vực cũng như vận chuyển đến phòng xét nghiệm quốc gia

- Khả năng tìm được hộ gia đình dựa trên số liệu từ danh sách đăng kýdân sự

- Khả năng ngẫu nhiên chọn một người tham gia từ hộ gia đình

- Thử trước việc nhập và số liệu và kiểm tra việc chỉnh sửa

- Phỏng vấn thử bộ câu hỏi

Bất kỳ các vấn đề về vận hành phát sinh trong quá trình thí điểm sẽ đượcxem xét, chỉnh sửa cho phù hợp trước khi tiến hành nghiên cứu chính thức.

Hình 2.5 Sơ đồ quy trình thu thập thông tin 2.2.1.7 Quy trình tư vấn và trả kết quả

Người tham gia sau khi lấy mẫu sẽ được phát một phiếu hẹn trả kết quảxét nghiệm, để quay lại nhận kết quả, trong vòng khoảng 01 tháng sau khinghiên cứu kết thúc Phiếu hẹn trả kết quả này ghi chi tiết địa chỉ, số điệnthoại, giờ làm việc của nơi trả kết quả Nơi trả kết quả xét nghiệm tốt nhất làtại phòng xét nghiệm của TTYT quận, huyện hoặc TTYTDP tỉnh Để nhậnđược kết quả của mình, người tham gia phải mang theo phiếu hẹn trả kết quảxét nghiệm gốc

Người tham gia sẽ được tư vấn về nguy cơ lây nhiễm vi rút VGB củamình, sử dụng bao cao su khi quan hệ tình dục, không dùng chung bơm kimtiêm