Thay huyết tương thể tích cao kết hợp lọc máu liên tục đã cải thiện các triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm rõ rệt ở nhóm bệnh nhân suy gan cấp; hiệu quả với nhóm bệnh nhân suy gan trên n[r]
(1)THAY HUYẾT TƯƠNG
THỂ TÍCH CAO
TRONG SUY GAN CẤP
(2)SUY GAN CẤP
• Hội chứng suy gan cấp (HCSGC) bệnh cấp cứu thường
gặp
• Hoa Kỳ, hàng năm:
• có 2000 BN bị suy gan cấp,
• có tới 25.000 người chết bệnh gan[1]
• Có tỷ lệ tử vong cao:
• Tử vong: 50 – 90 % [2]
• Do nhiều biến chứng nặng:
➢ Hội chứng não - gan,
➢ Suy thận,
➢ Suy đa tạng
[1] Nguyễn Gia Bình CS (2011), "Nghiên cứu ứng dụng hệ thống hấp phụ phân tử tái tuần hoàn (MARS) điều trị suy gan cấp", đề tài KHCN độc lập cấp nhà nước, Bộ khoa học công nghệ
(3)SUY GAN CẤP
• Suy gan cấp:[1]
+ suy chức tế bào gan,
+ rối loạn đông máu (INR 1.5) + bệnh lý não gan tiến triển nhanh + khơng có bệnh lý gan mạn tính
• Ngun nhân
✓ Viêm Gan cấp Virus (HAV, HBV, HCV…)
✓ Ngộ độc cấp (paracetamol, nấm độc, Halothane)
✓ Suy đa tạng nhiều bệnh cảnh (NK nặng…)
✓ Giảm tưới máu gan (sốc máu, sau PT, chèn ép)
✓ Nhiễm độc thai nghén (Hellp; AFLP – Gan nhiễm mỡ cấp
tính thai kỳ )
✓ Nguyên nhân khác (H/C Budd Chiari; Wilson’s disease )
(4)SUY GAN CẤP
Phân loại theo thời gian [1]
+ Suy gan tối cấp : ngày (tử vong 69%) + Suy gan cấp : 8-28 ngày (tử vong 56%) + Suy gan bán cấp : 5-12 tuần (tử vong 14%)
(5)SUY GAN CẤP
[1] William Bernal, M.D., and Julia Wendon, M.B., Ch.B Acute Liver Failure The New England Journal of Medicine369;26 nejm.org december 26, 2013
• Biểu lâm sàng[1]
1.Suy chức tế bào gan 2.Suy đa tạng
- Não: HC não gan, phù não, tăng áp lực nội sọ
- Tim: tăng CO, tổn thương tim - Viêm tụy, suy thượng thận
- Suy thận: HC gan thận
(6)SUY GAN CẤP
• Điều trị:
- Hồi sức
- Điều trị nội khoa tiêu chuẩn[1] +Bổ sung Glucose
+Giảm sinh NH3 từ ruột
+Tăng chuyển hóa NH3: Ornithin 2-10g/ngày + Chống phù não: mannitol, muối ưu trương + Điều trị rối loạn đông máu
+ Điều trị nguyên nhân
→ Bù đắp tạm thời, chờ tế bào gan tự hồi phục chờ ghép gan
(7)SUY GAN CẤP
• Ghép gan
- Nguồn gan hiến hạn chế - Chi phí cao
.
• Biện pháp thay gan suy
-Lọc máu hấp phụ phân tử tái tuần hoàn – MARS -Thay huyết tương
-Lọc máu liên tục
➔ Là biện pháp thay nhằm chờ tế bào gan tự hồi phục, biện pháp hỗ trỡ trước sau ghép gan
(8)THAY HUYẾT TƯƠNG
(9)THAY HUYẾT TƯƠNG
TRONG SUY GAN CẤP
- Áp dụng thường quy điều trị SGC- Vai trị:
• Loại bỏ phần huyết tương chất kèm theo :
số kháng thể, bilirubin, chất độc , cytokines…
• Bổ sung yếu tố đơng máu → điều chỉnh rối loạn đơng
máu
• Làm bước đệm chuẩn bị ghép gan
• Cải thiện tình trạng trước sau ghép gan
- Hiệu quả:
• Tỷ lệ tử vong cịn cao:
o Nước ngoài: 50% [1]
o Trong nước : 66,7% [2]
(10)THAY HUYẾT TƯƠNG
THỂ TÍCH CAO - HVP
• Lượng huyết tương → 15% trọng lượng thể • Cơ chế
(11)THAY HUYẾT TƯƠNG
THỂ TÍCH CAO - HVP
[1] Larsen et al., J Hepatol advance online publication, 29 August 2015
Thay huyết tương thông thường Thay huyết tương thể tích cao
V huyết tương → % trọng lượng thể → 15 % trọng lượng thể
Thời gian → →
Ưu điểm Chất lượng huyết tương bị ảnh
hưởng
Loại bỏ nhiều chất độc, cytokines
Bổ sung nhiều yếu tố đông máu
Nhược điểm Hiệu quả??? Thời gian dài → chất lượng huyết
(12)LỌC MÁU LIÊN TỤC - CVVH
(13)LỌC MÁU LIÊN TỤC - CVVH
Đã áp dụng nhiều chứng minh có hiệu tốt •Loại bỏ cytokines, chất độc
•Điều chỉnh thăng kiềm toan, điện giải, bilan dịch •Hỗ trợ suy đa tạng
(14)KẾT HỢP HVP + CVVH
TRONG SUY GAN CẤP
Thay huyết tương
thể tích cao Lọc máu liên tục
Thay chức gan suy + hỗ trợ chức cáctạng
- Chờ gan hồi phục
- Chờ ghép gan
(15)KẾT HỢP HVP + CVVH
TRONG SUY GAN CẤP
• Chỉ định:
+ Suy gan cấp + Chờ ghép gan
+ Bệnh nhân có bệnh gan mạn tính kèm theo: - Hội chứng não gan
- Hội chứng gan thn
- Bilirubin 250 àmol/l
ã Chống định
(16)ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
ĐỐI TƯỢNG:
Bệnh nhân có chứng suy gan cấp, nhiều nguyên nhân khác nhau, thuộc nhóm:
- Nhóm 1: Suy gan cấp bệnh lý cấp tính
- Nhóm 2: Suy gan cấp viêm gan mạn + xơ gan Thời gian từ tháng 01/2018-12/2018 Tại ICU Bv Bạch Mai
(17)KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Bảng Đặc điểm đối tượng nghiên cứu
Đặc điểm
Nam Nữ Tổng
Số
lượng Tỷ lệ %
Số
lượng Tỷ lệ % Số lượng
Tỷ lệ %
Giới tính 18 62,5 12 37,5 32 100
(18)KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Bảng Nguyên nhân gây suy gan
Nhóm Nguyên nhân Số lượng %
Nhóm
Suy gan cấp nhiễm độc, viêm gan B (Paracetamol, thuốc đông y…)
8 26,7
(19)KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Bảng Độ nặng nhóm bệnh nhân trước kỹ thuật
Đặc điểm
Chung (n = 30 )
Nhóm 1 (n = 8)
Nhóm 2 (n = 22 )
p
Điểm MELD 28,2 ± 7,1 26,2 ± 7,2 28,9 ± 7,1 > 0,05
Điểm APACHE II 12,2 ± 4,7 14,5 ± 5,3 11,4 ± 4,3 < 0,05
Số tạng suy 2,4 ± 0,9 2,6 ± 1,4 2,3 ± 0,6 > 0,05
Điểm SOFA 8,2 ± 2,8 8,5 ± 4,0 8,1 ± 2,2 > 0,05
(20)KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Bảng Đặc điểm thực kỹ thuật
Đặc điểm
Số lượng Chung
(n=30)
Nhóm 1 (n= )
Nhóm 2 (n=22 )
Tổng số lần lọc PEX (lần) 168 56 112
Số lần lọc trung bình (lần) 6,2 ± 5,3 6,2 ± 5,3 6,2 ± 5,4
Thời gian lần lọc ( giờ) 6,3 ± 2,4 5,4 ± 2,3 6,6 ± 2,4
(21)KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Bảng Thay đổi lâm sàng xét nghiệm
Thông số
Chung ( n = 30) Nhóm ( n= 8) Nhóm ( n= 22)
Trước Sau p Delta Trước Sau p Delta Trước Sau P Delta
MELD 28,2 ± 7,1 17,6 ±6,5 > 0.05 -9,8 ±7,5 26,2 ± 7,2 18,0 ±5,2 > 0.05 -6,2±8,1 28,9 ± 7,1 17,5±7,0 > 0.05 -10,9±7,1
Glasgow 13,4 ±2,4 10,4 ±2,4 < 0,05 -3,0 ±2,2 14,0 ±1,2 11,3 ±1,8 < 0,05 -2,7 ±1,3 13,3 ±2,7 10,1 ±2,6 < 0,05 -3,1 ±2,5
Bilirubil Tp
401,5 ±174,9
117,5 ±
71,5
< 0,05 -287,6 ±
148,6 341,0 ± 137,0
109,2 ±
78,7
< 0,05 -231,8 ±
1,24 424,6 ± 185,1
120,5 ±
7,4
< 0,05 -308,8 ±
154,2
NH3
111,1 ±64,8 53,6 ±
27,6
< 0,05 -59,13 ±
65,4
113,6 ±
107,1
47,7 ±
20,3
< 0,05 -63,9 ±
105
106,7 ±
51,8
55,8 ±
29,9
< 0,05 -57,7 ±
53,2
Tỉ lệ PT % 30,9 ±9,8 49,1 12,5±
< 0,05 18,1 ±15,1 34,8 ±9,4 51,4 ±
10,8
< 0,05 11,4 ±
18,1
29,0 ±8,6 48,3 ±
13,2
< 0,05 20,5 ±
13,6
Tỉ lệ INR 2,5±0,8 1,4 ±1,1 < 0,05 -1,1 ±1,4 2,0 ±0,5 1,85 ±2,2 < 0,05 -0,07 2,1±
2,6 ±0,8 1,2 ±0,2 < 0,05 -1,4 ±0,8
Creatinine
111,8 ±93,6 69,4 ±
54,6
< 0,05 -42,5 ±57,9 120,6 ±86,2 73,7 ±
34,6
< 0,05 -46,9 ±
78,6
108,7 ±
97,7
67,9 ±
60,9
< 0,05 -40,8 ±
(22)KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Bảng Hiệu điều trị
Tiêu chí đánh giá Chung (n=30 )
Nhóm 1 (n= 8)
Nhóm 2 (n= 22)
Điểm Meld 17,6 ± 6,5 18,0 ± 5,2 17,5±7,0
Điểm Glasgow 10,4 ± 2,4 11,3 ± 1,8 10,1 ± 2,6
Số ngày nằm hồi sức (ngày) 13,2±9,4 21,0±12,2 10,4±6,4
Số ngày nằm viện (ngày) 23,3±14,5 27,6±15,4 21,8±14,2
Tỷ lệ sống 50%(15/30) 75%(6/8) 40.9%(9/22)
(23)KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Bảng Độ nặng nhóm bệnh nhân sống tử vong
Đặc điểm
Chung (n = 30 )
Nhóm sống (n = 15 )
Nhóm tử vong (n = 15 )
Điểm MELD 28,2 ± 7,1 26,6 ± 6,4 29,8 ± 7,6
Điểm APACHE II 12,2 ± 4,7 13,1 ± 5,7 11,3 ± 3,5
Số tạng suy 2,4 ± 0,9 2,7 ± 0,9 2,1 ± 0,7
Điểm SOFA 8,2 ± 2,8 8,8 ± 3,0 7,6 ± 2,5
(24)KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Bảng Thay đổi lâm sàng xét nghiệm nhóm BN sống tử vong
Thơng số
Chung ( n = 30) Nhóm ( n= 15) Nhóm ( n= 15)
Trước Sau P
Delta
Trước Sau p
Delta
Trước Sau p
Delta
MELD 28,2 ± 7,1
17,6 ±
6,5 < 0,05 -9,8 ±7,5
26,6 ±
6,4 14,1 ± 5,7 <0.05 -11,1 ± 6,4
29,8 ±
7,6 21,1 ±5,3 < 0,05 -8,4 ±8,5 Glasgow 13,4 ±
2,4 10,4±2,4 < 0,05 -3,0 ±2,2 13,2±2,5 10,7 ± 2,6 < 0,05
13,7±2,
2 10,1±2,3 < 0,05 Bilirubil
Tp
401,5 ±
174,9 < 0,05
-287,6 ±
148,6
420,2 ±
210,6 98,8 ± 59,8 < 0,05
-276,9±145
,9
381,4 ±
131,5
150,5 ±
89,3 < 0,05
-298,9±156,
1 NH3 111,1 ±
64,8 < 0,05
-59,13 ±
65,4
122,8 ±
80,2 57,4 ± 30,8 < 0,05 -75,5±77,5
97 ±
38,9
74,9 ±
50,7 < 0,05 -35,5±33,7 Tỉ lệ PT
%
30,9 ±
9,8 < 0,05
18,1 ±
15,1
29,7 ±
9,9 63,5 ± 15,3 < 0,05 18,8±11,6
32,3 ±
9,9
46,7 ±
23,2 < 0,05 17,3±18,5 Tỉ lệ INR 2,5±0,8 1,4 ±1,1 < 0,05 -1,1 ±1,4 2,5±0,9 1,1±0,2 < 0,05 -1,4±0,9 2,5±0,6 1,7±1,6 < 0,05 -0,8 ±1,7 Creatinine 111,8 ±
93,6
69,4 ±
54,6 < 0,05
-42,5 ±
57,9
129 ±
119,8 60,5 ± 62,7 < 0,05 -41,1±57,2
94,7 ±
55,9
77,5 ±
(25)KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Bảng Hiệu phương pháp nhóm bệnh nhân sống tử vong
Tiêu chí đánh giá Chung (n=30 )
Nhóm sống (n= 15)
Nhóm tử vong (n= 15)
P
Điểm MELD 28,2 ± 7,1 26,6 ± 6,4 29,8 ± 7,6 <0.05 Điểm Glasgow 13,4 ±2,4 13,2±2,5 13,7±2,2 <0.05 Thời điểm HVP sau nhập viện 20 ±16,85 ±10,14 30 ±18,62 <0.05
Số ngày nằm hồi sức (ngày) Số ngày nằm viện (ngày)
(26)KẾT LUẬN
1 Thay huyết tương thể tích cao kết hợp lọc máu liên tục cải thiện triệu chứng lâm sàng xét nghiệm rõ rệt nhóm bệnh nhân suy gan cấp; hiệu với nhóm bệnh nhân suy gan bệnh lý gan mạn tính xơ gan cịn hạn chế
2 Thay huyết tương thể tích cao kết hợp lọc máu liên tục cải thiện tỉ lệ tử vong điều trị suy gan cấp
- Nhóm bệnh nhân suy gan cấp tỉ lệ sống 75%; tỉ lệ tử vong 25%