Luận văn y học (HOÀN CHỈNH) nghiên cứu một số nguyên nhân, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng suy gan cấp ở trẻ em tại bệnh viện nhi trung ương

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Suy gan cấp (viết tắt là: SGC) tình trạng suy giảm chức gan cách cấp tính, dẫn đến rối loạn đụng mỏu bệnh não gan, xảy người trước có chức gan bình thường SGC thường ảnh hưởng đến người trẻ tuổi có tỷ lệ tử vong cao SGC thuật ngữ mô tả tiến triển bệnh đụng mỏu thay đổi tinh thần, người bệnh khơng có xơ gan bị bệnh 26 tuần [54] Trên giới, SGC biết đến từ lâu Hàng năm, có khoảng 2000 trường hợp SGC xảy Hoa Kỳ, có liên quan đến ngộ độc thuốc 50% (gồm ngộ độc acetaminophen, thuốc khác 12%), tiếp đến gặp nguyên nhân HBV, viêm gan tự miễn, bệnh Wilson, gan nhiễm mỡ phụ nữ có thai, hội chứng HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes, low platelets)…, có khoảng 150 trường hợp suy gan cấp xảy Pháp [53], quỏ liều paracetamol nguyên nhân khoảng 500 chết Anh xứ Wales năm 1990, 150 trường hợp năm 1992 [51] [52] Việt Nam, SGC tác giả nghiên cứu Suy gan trẻ em nhiều nguyên nhân gây nguyên nhân nhiễm trùng, ngộ độc cấp, bệnh lý đường mật, bệnh chuyển hoá, bệnh tự miễn… suy gan trẻ em bệnh gặp, theo Phạm Nhật An có 105 trẻ mê gan vào điều trị bệnh viện Nhi năm, hôn mê suy gan cấp chiếm 81,9%, chủ yếu nguyên nhân virus [1] [2] Suy gan tình trạng bệnh lý nặng đa dạng bao gồm loạt hội chứng lâm sàng khác quy định nguyên nhân gây bệnh, tuổi bệnh nhân thời gian diễn biến bệnh Cho tới suy gan cấp bệnh lý nặng, bất chấp nỗ lực nghiên cứu điều trị tiên lượng bệnh xấu tỷ lệ tử vong cao 70% Với mong muốn góp phần xác định yếu tố nguy dẫn tới tình trạng suy gan cấp trẻ em, phát bệnh điều trị sớm nhằm giảm tỷ lệ tử vong, tiến hành nghiên cứu đề tài “ Nghiên cứu số nguyên nhân, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng suy gan cấp trẻ em Bệnh viện Nhi Trung Ương” với hai mục tiêu sau: Tìm hiểu số nguyờn nhõn gõy suy gan cấp trẻ em Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng số yếu tố tiên lượng suy gan cấp trẻ em Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU Suy gan cấp bệnh tương đối gặp tỉ lệ tử vong lại cao 70% Tổn thương gan cấp thứ phát sau tác nhân virut, thuốc, độc tố hay rối loạn miễn dịch Cơ chế xác chưa biết rõ cho tùy thuộc tác nhân, tuỳ thuộc vào tuổi, tính nhạy cảm bệnh nhân mức độ tổn thương gan Hình ảnh giải phẫu bệnh hoại tử gan nặng nề làm cấu trúc bình thường gan khả tái sinh gan 1.1 Nguyên nhân suy gan cấp Suy gan cấp nhiều nguyên nhân gây ra, tuỳ vùng địa lý, phong tục tập quán, tuỳ lứa tuổi mà phân bố nguyên nhân có khác biệt đáng kể Ở nước phát triển tỷ lệ viêm gan nhiễm trùng gây suy gan cấp chủ yếu, Mỹ suy gan ngộ độc thuốc lại có xu hướng tăng (tới 20%) Tuy nhiên nhiều nghiên cứu cho thấy tuỳ theo lứa tuổi mà thường gặp nhóm nguyên nhân khác 1.1.1 Trẻ tháng tuổi - Nhiễm trùng: Nhiễm trùng huyết, viêm gan B, CMV, adenovirus, echovirus, coxsackie B - Chuyển hoá: Ứ đọng huyết sắc tố sơ sinh, tăng tyrosin máu type1 - Ngộ độc: acetaminophen, thuốc kháng sinh, thuốc kháng động kinh - Hội chứng thực bào máu 1.1.2 Trẻ tháng tuổi - Viêm gan virus: Viêm gan A/B/C/D, cytomegalovirut, Epstein-barr virus, Herpes simplex virrus - Viêm gan tự miễn - Viêm gan ngộ độc: Acetaminophen, isoniazid, halothan, nấm amanita, methyldopa, … - Chuyển hoá: Bệnh Willson, gan nhiễm mỡ… Trong nghiên cứu ngun mê gan nói chung 105 trẻ em Viện bảo vệ sức khoẻ trẻ em, có 77.14% mê gan VGVR lại ngộ độc, xơ gan, tắc mật bẩm sinh, viêm gan mạn tính, ung thư gan … tỉ lệ tử vong viện 42%, nặng xin 53.34%, có 4.76% trường hợp đỡ khỏi, suy gan cấp VRVG qua khỏi 1.23%.[1] 1.2 Một số đặc điểm sinh học cỏc nguyờn nhõn gây suy gan cấp 1.2.1 Các virus viêm gan Virus viêm gan bệnh phổ biến, có lịch sử lâu đời, diễn biến qua nhiều kỷ Ngày nhờ có tiến y học đại biết thêm nhiều chúng bí ẩn virus viêm gan chưa khám phá hết Từ thời Hypocrates (đầu kỷ thứ trước cơng ngun) trận hồng đảm ghi nhận Năm 751 sau công nguyên, giáo hoàng vùng Archbishop lệnh cách ly ‘‘để khỏi lây bệnh sang người khỏc”, điều chưa người cơng nhận 1883, Botkin chứng minh hồng đảm nhiễm trùng toàn thân lan qua máu vào nhu mô gan gây hoại tử tế bào gan [35] Đầu kỉ XX, nhiều trường hợp viêm gan sau truyền máu, dùng kim tiêm, bơm tiờm khụng vô trùng mô tả 1942, trận viêm gan sau chích ngừa quân đội đồng minh, làm ảnh hưởng 20% quân số Nhưng nguyên nhân virus viêm gan B, virus viêm gan A chưa phân biệt rõ ràng [6] 1968, Blumberg khám phá kháng nguyên Úc Châu, lần đánh dấu bước ngoặt lớn nghiên cứu virus viêm gan Kháng nguyên gặp thổ dân Australia, nên gọi kháng nguyên Australia viết tắt Au.[31] 1970, Dan mơ tả virus hồn chỉnh với thành phần kháng nguyên chúng gọi ‘‘Virion Dane, genome DNA’’ [33] 1973, Feinstone phát cấu trúc virus viêm gan A, genome RNA 1898, nhóm nghiên cứu Mỹ tìm DNA Clon hoá bổ sung cho RNA HCV loại viêm gan non A - non B, phát triển xét nghiệm tìm anti - HCV giúp chẩn đốn HCV dễ dàng [33] 1990, người ta tìm thấy virus viêm gan E xuất Ấn Độ, genome RNA Gần Mỹ thông báo virus viêm gan F (HFV) virus viêm gan G (HGV) chưa đầy đủ Hiện nay, VRVG lập thành danh sách theo mẫu thứ tự la tinh ngày dài, xếp từ A, B, C, D, E, G… Năm 1994 VRVG F thông báo, người ta xem biến dị HBV gặp Nhật Bản.[8] Tuy tần suất nhiễm VRVG mơ hình bệnh vùng địa lý khác nhau, VGVR bệnh nhiễm trùng quan tâm nhiều, nước phát triển nước phát triển - Trên giới Tại Mỹ, VGVR xảy khoảng 22 trường hợp /100 000 dân, khoảng 44% HAV, 45% HBV, 5% virus non A- non B, 6% trường hợp khác không xác định Tại Ấn Độ, nghiên cứu 113 bệnh nhân VGVR cấp, người ta thấy HAV chiếm 3,5%, HBV 42,5%, HCV 7,1%, HEV 18,6%, lại 28,3% chưa rõ nguyên Trong trường hợp suy gan cấp VRVG, HBV đóng vai trị quan trọng, 50% trường hợp có liên quan tới HBV.[38] Tại Pháp, HAV nguyên nhân 7% HBV 70% trường hợp suy gan cấp VRVG Tại Mỹ, suy gan cấp VRVG chiếm 61% trường hợp (HAV: 8%, HBV: 15%, HCV: 0% virus không A không B không C 38%) Tại Đài Loan, vùng dịch tễ lưu hành cao HBV, nơi có 15-20% dân chúng nói chung mang HBV mạn tính, nghiên cứu 32 bệnh nhân suy gan cấp người ta nhận thấy có 53.4% bệnh nhân có nhiễm HBV phối hợp với HDV, HBV phối hợp với HCV, phối hợp VRVG, 18.8% tiến triển VGVR B mạn, 12.5% VGVR B cấp, 6.3% VGVR C, 3.1% HEV 6.3% không rõ nguyên - Việt Nam Ở Việt Nam tỉ lệ nhiễm VRVG dân chúng cao Theo tác giả [13] [15] [1] tỉ lệ anti HAV(+) 96.9%, anti HCV(+) 4-9%, HBsAg(+) 1520%, anti HEV(+) 9.2% số bệnh nhân VGVR phải nhập viện, tỷ lệ HBsAg(+) 55.26%, IgM anti HBc 15.7%, IgM anti HAV 5.2%, anti HCV 9.2% anti HDV 5.2%.[15] Theo thống kê viện Y học lâm sàng bệnh nhiệt đới từ 1990-1994 có 996 bệnh nhân VGVR vào viện, có 83 bệnh nhân suy gan cấp (8.3%) Tử vong suy gan cấp bệnh viện 39 bệnh nhân (4.2% tổng số bệnh nhân nhập viện VGVR) * Virus viêm gan A - Lịch sử phát đặc điểm HAV Năm 1973, Feinstone phát HAV từ phân bệnh nhân bị viêm gan lây qua đường tiờu hoỏ (qua kính hiển vi điện tử) Năm 1979, Provost Hilleman cấy HAV tế bào gan khỉ tế bào thận bào thai khỉ HAV phân bố khắp nơi giới Một điều tra 1297 đối tượng nước Châu Âu, Châu Phi, Châu Á, Mỹ vùng Trung Á cho thấy phân bố anti HAV từ 28.7% (Thuỵ Sĩ) tới 96.9% (Nam Tư) Sự phân bố khơng có liên quan đến yếu tố điều kiện kinh tế xã hội địa lý Ở nơi có lưu hành HAV cao Ethiopia, 90% trẻ em nhiễm virus tuổi lên Vùng lưu hành cao lưu vực sông Amazụn Brazin, phổ biến anti HAV thấp có tới 90% trẻ lên 10 nhiễm HAV Vùng lưu hành trung bình HAV có 90% người nhiễm HAV bắt đầu tuổi trưởng thành, vùng lưu hành thấp Mỹ có 15% số người tuổi 15, khoảng 75% người tới 50 tuổi nhiễm HAV Cuối cùng, nơi lưu hành thấp HAV, nước phát triển cao Thuỵ Điển, anti HAV huyết tăng lên nhóm người trưởng thành nhiều tuổi HAV lây truyền theo đường tiờu hoỏ Có thể tìm thấy HAV phân bệnh nhân viêm gan A hai tuần trước có hồng đảm, tồn kéo dài - tuần HAV lan truyền trực đường phân - tay - miệng gián tiếp qua thức ăn nước uống bị nhiễm virus, đường chủ yếu làm lây truyền HAV [6] [30] HAV có mặt phân, gan, mật máu bệnh nhân viêm gan A, HAV có mức độ máu thời gian ngắn, cuối thời kỳ tiền hoàng đảm (7 - 10 ngày), nên phân lập HAV huyết bệnh nhân HAV lây truyền theo đường máu - Dấu ấn huyết HAV [49] HAV tìm thấy phân bệnh nhân khoảng hai tuần trước có triệu chứng hồng đảm kéo dài tới tuần sau xuất hồng đảm HAV khơng tìm thấy huyết thời kỳ virus máu ngắn Kháng thể IgM anti HAV (+) bắt đầu có triệu chứng lâm sàng, kéo dài - tháng Tuy nhiên có 10 - 30% bệnh nhân HAV (+) sau - 12 tháng, hầu hết âm tính sau nhiễm virus năm IgG anti HAV phát vòng 1-2 tuần đầu giai đoạn cấp, thay dần IgM anti HAV IgG tồn nhiều năm sau nhiễm virus * Virus viêm gan B (HBV) - Lịch sử phát đặc điểm HBV[4] [6] [26] [38] HBV virus DNA, Blumberg phát năm 1968 đặt tên kháng nguyên Australia (Au), Au kháng nguyên bề mặt virus Trong loại VRVG HBV loại nguy hiểm tỉ lệ mắc cao gây hậu nặng nề HBV loại virus lây qua đường máu, qua tiếp xúc tình dục, giao tiếp nghề nghiệp, lây từ mẹ sang Theo thống kê WHO, năm 1992 giới có 300 triệu người mang HBV trường diễn, chiếm 5,4% dân số, khu vực Châu Á chiếm 3/4, hàng năm có khoảng 50 triệu người nhiễm khoảng triệu người chết có liên quan tới nhiễm HBV hàng năm Dựa vào HBsAg anti HBs cỏc nhúm quần thể dân cư, tổ chức Y tế giới phân chia khu vực:  Khu vực lưu hành cao: Tỉ lệ HBsAg - 20% anti – HBs 70 95% dân số có chứng huyết nhiễm HBV qua  Khu vực lưu hành trung bình: Tỉ lệ HBsAg - 7% anti – HBs 20 55%  Khu vực lưu hành thấp: Tỉ lệ HBsAg 2% anti - HBs 20% Việt Nam nằm khu vực lưu hành viêm gan nặng Báo cáo Bộ y tế từ năm 1978 đến năm 1990 số mắc viêm gan khoảng 20 000/năm tỉ lệ tử vong khoảng 0.7 - 0.8% Tuy thống kê chưa thật đầy đủ do: Có trường hợp khơng điển hình nên điều trị nhà, kỹ thuật xác định chẩn đoán áp dụng năm gần đây, thường làm số bệnh viện lớn Kết nghiên cứu Đào Đình Đức cộng [23] thấy tỉ lệ người mang HBsAg(+) thành phố Hồ Chí Minh 10%, Hà Nội 14%, người khám tuyển lao động nước 24.74% Nhiễm HBV cộng đồng dân cư 15 - 25% Điều tra Đoàn Trọng Tuyến năm 1994 đối tượng đội 20 - 22 tuổi 21.9% Như thấy virus viêm gan B nguyên chớnh gõy viêm gan virus Việt Nam HBV lây truyền theo phương thức:  Lây tiếp xúc xuyên qua da niêm mạc với vật phẩm máu dịch tiết thể châm cứu, xăm thẩm mỹ, xâu tai, tiờm chớch, dụng cụ y tế khơng dược tiệt trùng kĩ…  Lây qua đường tình dục: Do tiếp xúc với tinh dịnh, dịch tiết âm đạo Tỷ lệ lây nhiễm vợ chồng khoảng 15 - 30%, lây nhiễm từ nam sang nữ nhiều lần lây nhiễm từ nữ sang nam 10  Lây truyền từ mẹ sang con: Chủ yếu lây truyền giai đoạn chu sinh qua rau thai Mức độ nặng tiên lượng khả lây nhiễm phụ thuộc vào yếu tố: + Mức độ nhân đơi virus mẹ: Mẹ có HBeAg(+) nguy lây cho khoảng 80 - 100%, mẹ có HbeAg (-) nguy lây cho khoảng - 20% + Thời gian bị nhiễm HBV cấp mẹ: Khoảng 10% lây cho con, mẹ bị nhiễm HBV tháng đầu tháng thời kỳ thai nghén  Lây truyền người sống chung gia đình - Dấu ấn huyết HBV [30] [38] [49]  HBsAg (kháng nguyên bề mặt virus viêm gan B: Hepatic B surface antigen) Xuất sau bị lây nhiễm, - tuần trước có triệu chứng lâm sàng tăng transaminase, thường biến sau - tuần HBsAg tồn tháng mang trùng mạn tính, HBsAg tồn nhiều năm suốt đời, có HBsAg huyết chứng tỏ có DNA HBV tế bào gan Có thể có trường hợp viêm gan B khơng thấy có HBsAg, nguyên nhân chưa rõ Có thể nồng độ HBsAg mức thấp mà kỹ thuật sử dụng chưa phát được, HBsAg bị trung hoà lượng kháng thể anti HBs trội máu  Kháng thể anti HBs Xuất muộn thời kỳ bình phục bệnh, kháng thể xuất máu - 16 tuần sau HBsAg biến Daniel K Podolsky, Kurt J Isselbacher (2004), “cỏc rối loạn chuyển hoá gan”, Nguyên lý y học nội khoa Harrison, tập NXB Y học, tr 891 – 901 10 Daniel K Podolsky, Kurt J Isselbacher (2004), “cỏc xét nghiệm chẩn đoán bệnh gan”, Nguyên lý y học nội khoa Harrison, tập NXB Y học, tr 886, 889 11 Nguyễn thị Hương Giang (2000), “Tìm hiểu đặc điểm lâm sàng virus viêm gan gây suy gan tối cấp viện Y học lâm sàng bệnh nhiệt đới từ 1995 đến 1999”, luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú bệnh viện Trường đại học Y Hà Nội 12 Nguyễn Thị Bích Hạnh (2006), “Nghiên cứu đặc điểm dịch tễ học lâm sàng, cận lâm sàng điều trị ngộ độc Paracetamol trẻ em”, luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú bệnh viện, trường đại học Hà Nội 13 Châu Hữu Hầu (1996), “Nghiờn cứu tình hình nhiễm viêm gan siêu vi A, B & E cộng đồng huyện Tõn Chõu tỉnh An Giang”, Hội nghị khoa học chuyên đề Vi sinh - Dịch tễ - Miễn dịch TP HCM, 16 17/1/1996, tr 129 - 130 14 Nguyễn Đức Hiền (1982), “Hôn mê viêm gan siêu vi trựng”, luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú bệnh viện Trường đại học Y Hà Nội 15 Vũ Bỏ Hựng (1996), “Nhận xét tình hình nhiễm trùng virus viêm gan B C số nhóm đối tượng Hải Phũng”, luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa cấp II, trường Đại học Y Hà Nội 16 Jeffrey I.Cohen (2001), “Bệnh nhiễm Epstein-Bar”, Nguyên lý y học nội khoa Harrison, Tập 1, NXB Y học, tr 1575 – 1579 17 Jules L Dienstag, Kurt J Isselbacher (2004), “Viêm gan cấp”, Nguyên lý y học nội khoa Harrison, tập 3, NXB Y học, tr 923 – 925 18 Nguyễn Thế Khánh, Phạm Tử Dương (2005), “Xét nghiệm sinh húa mỏu”, xét nghiệm sử dụng lâm sàng, NXB Y học, tr 35 - 111 19 Trần Đình Long, Đỗ Thị Bích Hằng, Lương Thị San cộng (2005), “Suy gan – thận ngộ độc cõy múc diều trẻ em”, tạp chí Y học Việt Nam (số đặc biệt tháng năm 2005), số 6, tập 311, tr 137 – 141 20 Martin S Hirsch (2001), “Virus cự bào Virus Herpes người typ 6, 8”, Nguyên lý y học nội khoa Harrison, Tập 1, NXB Y học, tr 1580-1585 21 Piter Speelman (2001), “Bệnh Leptospira”, Nguyên lý y học nội khoa Harrison, Tập 1, NXB Y học, tr 1500 – 1501 22 Trịnh Ngọc Phan (1983), “Viêm gan nặng hôn mê gan”, Bệnh học truyền nhiễm, trường Đại học Y Hà Nội, NXB Y học, tr 79-81 23 Phạm Song, Đào Đình Đức cộng (1994), “Nghiên cứu lâm sàng, nguyên học biện pháp dự phòng viêm gan virus (1992 - 1994)”, Đề tài thuộc cơng trình nghiên cứu khoa học cấp nhà nước, Mã số KY 01 - 09, Hà Nội 4/1994, tr - 24 Nguyễn Khắc Thọ, Lê Văn Qn (1994), “Tỷ lệ mang HBsAg nhóm người bình thường Bình Thuận”, Tạp chí vi sinh phịng dịch tập IV, số (16), Phụ 1994, tr 111 25 Lê Diễm Tuyết (1989), “Teo gan vàng cấp”, luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú, trường đại học Y Hà Nội 26 “Viêm gan virus cấp” (2002), Bệnh học truyền nhiễm, NXB Y học, tr 109 – 125 27 Trần Khắc Vĩnh (2007), “Nghiờn cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng điều trị bệnh nhân ngộ độc nấm trung tâm chống độc bệnh viện Bạch Mai”, luận văn tốt nghiệp thạc sỹ, trường đại học Y Hà Nội Tiếng Anh 28 Bizovi KE, Smilkstein MJ (2002), “Analgesics and nonprescription medications: Acetaminophen”, Goldfrank's Toxicologic Emergencies, 7th edition N.Y., Appleton & Lange 29 Blaine F., Hollinger (1991), “Hepatitis B virus”, Viral hepatitis Biological and Clinical features, Specific diagnosis and proplylaxis second Edition - Paven Press New - york, pp 73 - 138 30 Blaine F., Hollinger., John Ticehurst (1991), “Hepatitis A virus”, Viral hepatitis - Biological and Clinical features, Specific diagnosis and proplylaxis second Edition - Paven Press New - york, pp - 37 31 Blumberg B.S (1996), “New antigen in leukemia sera”, Jama, 191, pp 541- 546 32 Brechot C, Kremsdorf D (1993), “Genatic varietion of the hepatitis C virus (HCV) genome”, Random events or a clinically relevant issua, Jurnal Hepatol, 17, pp 265 – 268 33 Choo Q.L, , Weiner A.J, Houghton M (1989), “Isolation of a DNA clon derived from a blood borne non A - non B viral hepatitis genom”, Science, 244, pp 359 - 362 34 Dan D.S (1970), “virus like particlis in serum of patiens with Australia, associated hepatitis”, Lancet, vol 1, pp 292 -294 35 Detry, Olivier, Arkadopoulos N, Ting P, et al (1999), “Intracranial pressure during liver transplantation for fulminant hepatic failure”, Transplantation, vol 67(5), pp.767-770 36 GM Findlay, FO Maccallum (1973), “Note on acute hepatitis and yellow fever immunization” Tranc Roy Soc Trop Med Hug, vol 37, pp 276 – 294 37 Hoofnagle JH, Carithers RL Jr, Shapiro C, et al (1995), “Fulminant hepatic failure”, Summary of a workshop Hepatology, vol 21(1), pp 240-252 38 Jalan R, Olde Damink SW, Deutz NE, et al (2004), “Moderate hypothermia in patients with acute liver failure and uncontrolled intracranial hypertension” Gastroenterology, vol 127(5), pp 13381346 39 Julen L., Dienstag., Kurt J., et al (1998), “Acute viral hepatitis”, Harison's Principles of internal medicine, Fourteenth Edition, pp 1677 - 1692 40 Langer B.C.A., Frosner G.G., and Von Bunn A (1997), “Epidemiological study of viral hepatitis types A, B, C, D and E among Inuits in West Greenland”, Journal of Viral Hepatitis, Vol 4, issue 5, PP 339 – 349 41 Lee WM, Schiodt FV, ed al (1999), “Fulminant hepatic failure”, Schiff's Diseases of the Liver 8th ed Baltimore, Md: Lippincott Williams & Wilkins 42 Lidofsky SD, Bass NM, Prager MC, et al (1992), “Intracranial pressure monitoring and liver transplantation for fulminant hepatic failure”, Hepatology, vol 16(1), pp 1-7 43 Nicolette L., Billmire D., et al (1998), “Transplantation for acute hepatic failure in children”, J Pediatr - Surg, vol 33: 988 - 1002 44 O’Grady JG, Schalm SW., et al (1993), “Acute liver failure”, redefining the syndromes, The lancet, vol 342: pp 273 - 275 45 R Williams (1998), “Treatment of fulminant hepatitis”, Section VIII, Clinical aspects of viral liver disease, Viral hepatitis, Churchill livingstone, pp 477 – 488 46 Ralph Wright., G.H Millward-Sadler (1979), “acut viral hepatitis”, Liver and biliary disease – Pathophysiology, Diagnosis, management, W.B Saunders Company Ltd, pp 585 - 646 47 S.P Wilkinson., Roger Williams (1979), “Ascites, Electrolyte disorders and renal failure”, Liver and biliary disease – Pathophysiology, Diagnogis, management, W.B Saunders Company Ltd, pp 1060 – 1086 48 Santiago J Munoz (1993), “Difficult management problem in FHF”, Seminas in liver disease, vol 13, pp 395 – 412 49 Schmidt LE, Larsen FS (2006), "Prognostic implications of hyperlactatemia, multiple organ failure, and systemic inflammatory response syndrome in patients with acetaminophen-induced acute liver failure", Crit Care Med Vol 34 (2), pp 337–343 50 Sheila Sherlok (1985), “Hepatic encephalopathy”, Disease of the liver and biliary system, Seventh edition Blackwell Scientitic Publication, pp 91 - 107, 109 - 116, 251 - 279 51 Trey C, Davidson CS (1970) "The management of fulminant hepatic failure", Progress in liver diseases, vol 3, pp.282–298 52 Alistair J Makin., Roger Williams (1997), “Acetaminophen – induced acute liver failure”, acute liver failure, Cambridge University Press, pp.32 – 40 53 Office of population Censuses and Surveys (1994), Mortality statistics : injury and poisoning 1992 London, Her Majesty ’s Stationery Office 54 JP Benhamou MD., J Bernuau MD (1997), “Foreword - acute liver failure”, acute liver failure, Cambridge University Press, pp XIII – XIV Tiếng Pháp 55 F.Staikowsky, D.Uzan, N.Grillon (1995),“Intoxications Médicamenteuses volontaires recues dans un service d''accueil des Urgences”, La Press Mộdicale, fichier 24, no 28, pg 1296 – 1300 56 Francoise Flesch (1998), Intoxications aigues par barbituriques, tranquillisants, tricycliques, paracétamol, salicylés, La revue du praticien, fichier 48, no 11, pg 1257 57 J.P Gouello, V Deslandes, J.M Chennebault (1994), “Méningoencéphalite isolée révélant une leptospirose”, La Presse Mộdicale, fichier 23, no 20, pg 952 58 M.Morillon, P.Perolat, C.Morlat (1993), “Double infection listeria monocytogenes et Leptospira”, La Presse Mộdicale, fichier 22, no 2, pg 176 CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN ALT: Alanine aminotransferase AST: Aspartate aminotransferase Anti – HBc: Antibody against Hepatitis B core antigen (Kháng thể kháng kháng nguyên lõi virus viêm gan B) Anti – Hbe: Antibody against Hepatitis B e antigen (Kháng thể kháng kháng nguyên e virus viêm gan B) Anti – HBs: Antibody against Hepatitis B surface antigen (Kháng thể kháng kháng nguyên bề mặt virus viêm gan B) CMV : Cytomegalo virus EBV : Ebtein - Bar virus HBcAg : Hepatitis B core antigen (Kháng nguyên lõi virus viêm gan B) HBeAg : Hepatitis B e antigen (Kháng nguyên e virus viêm gan B) HBsAg : Hepatitis B surface antigen (Kháng nguyên bề mặt virus viêm gan B) HAV: Hepatitis A virus (Virus viêm gan A) HBV: Hepatitis B virus (Virus viêm gan B) HCV: Hepatitis C virus (Virus viêm gan C) HDV: Hepatitis D virus (Virus viêm gan D) HEV: Hepatitis E virus (Virus viêm gan E) SGC: Suy gan cấp VGVR : Viêm gan virus VRVG : Virus viêm gan BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGễ THỊ VÂN ANH NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ MỘT SỐ NGUYÊN NHÂN SUY GAN CẤP Ở TRẺ EM BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG CHUYÊN NGÀNH: NHI KHOA MÃ SỐ: : 60.72.16 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học PGS.TS.PHẠM NHẬT AN HÀ NỘI – 2009 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGễ THỊ VÂN ANH NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ MỘT SỐ NGUYÊN NHÂN SUY GAN CẤP Ở TRẺ EM BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2009 Phụ lục DANH SÁCH BỆNH NHÂN TRONG NGHIÊN CỨU TT Họ tên bệnh Tuổi Giới Địa Số BA 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 nhân Trần Trà M Tẩn Sụn N Đinh Sỹ H Đàm Văn Đ Nguyễn Thị Tr Nguyễn Văn Q Nguyễn Văn H Nguyễn Văn Đ Phạm T Hồng Ng Trần Minh Đ Nguyễn Văn Th Nguễn Ngọc A Vũ Thành Tr Chu Việt H Pạm T Hương Q Phạm Hồng Ph Chu T Ngọc A Nguyễn Thị L Đoàn T Hà Ph Tạ Quang Đ Đỗ Duy T Nguyễn Thùy D Đào Duy Kh Nguyễn Hà L Phó Đức M Nguyễn Quang H Bàn Văn Đ Đoàn Văn H Dương T Quỳnh A Hoàng Anh T Nguyễn Phú C th 14t 11t 7t 11th 14th 3th 14t 7t 13th 12t 2th 3th 1t 11t 2t 5t 3t 9th 2,5t 12t 6t 8t 2th 22th 12th 6t 11t 6th 9t th Nữ Nữ Nam Nam Nữ Nam Nam Nam Nữ Nam Nam Nữ Nam Nam Nữ Nam Nữ Nữ Nữ Nam Nam Nữ Nam Nữ Nam Nam Nam Nam Nữ Nam Nam Hải Vân - Hải Hậu - Nam Định Tả Phỡn - Sỡn Hồ - Lai Châu Phú Sơn - Tĩnh Gia - Thanh Hóa Đội Bỡnh - Yờn Sơn - TQuang Thanh Sơn - Kim Bảng- Hà Tây Yờn Phú - Ý Yên - Nam Định Thanh Sơn-Thanh Sơn- Phú Thọ Đoan Hạ- Thanh Thủy- Phú Thọ Xuân Hồng - XTrường - NĐịnh Bạch Mai - Hai Bà Trưng - HN Quỳnh Lập-Quỳnh Lưu-Nghệ An Hồng Hà - Hạ Long - Quảng Ninh Thanh Bỡnh-Hải Dương- HDương Hợp Thành - Mỹ Đức - Nà Nội Thọ Nghiệp- Xuân Trung- NĐịnh Khánh thiện- Yờn Khỏnh - NBỡnh Liên Bạc - Ứng Hòa - Hà Nội TT Bảo trợ - Việt Trỡ - Phỳ Thọ Hang Bài - Hoàn Kiếm - Hà Nội Thị xã Tam Điệp - Ninh Bình Nơng Trường- Mộc Châu- Sơn La Sơng Mó - Sụng Mó - Sơn La Đại Hưng-Khoỏi Chõu-Hưng Yờn Minh Tân- Kinh Môn- Hải Dương Minh Quy - Tam Đảo -Vĩnh Phúc Ngũ Hòa - Vĩnh Tường - V Phúc Tân Giáo -Tản Mộc - Bắc Giang Mễ Đài - Lục Ngạn - Bắc Giang Hương Sơn- Phỳ Bỡnh - TNguyờn Hoàng Văn Thụ - Thỏi Nguyờn Khương Trung -Thanh Xuân- HN 438566 449603 481382 483924 439358 422937 445207 424189 480133 506413 486971 494080 482884 507827 481460 509304 506797 457585 450805 484577 456582 507006 475326 506672 483196 452180 455073 413857 390462 410882 410253 32 33 34 35 36 37 38 39 40 Nghiờm Xuân X Nguyễn Phú Tr Trần Danh D Vương Văn B Nguyễn Văn Đ Mai T Ngọc Y Vũ Thành Tr Nguyễn Đình H Phạm Thị L 3th 5th 3t 10t th 2th 2th 3t 13t Nữ Nam Nam Nam Nam Nữ Nam Nam Nữ Nhân Chính - Thanh Xuân – HN TX Phú Thọ - Vĩnh Phúc Thỏi Tân- Nam Sách - Hải Dương Hợp Thịnh- Hiệp Hòa- Bắc Giang Tây Tựu - Từ Liêm - Hà Nội Nam Hũa-Đồng Hỷ-Thỏi Nguyờn Vũ Hữu- Thanh Bình- Hải Dương Chõn Mơng- Đoan Hựng-Phỳ Thọ Bắc Hưng-Tiờn Lóng - Hải Phịng 411110 400530 428637 394616 443672 454887 451334 457843 520088 Xác nhận bệnh viện Nhi Trung ương LỜI CẢM ƠN -* Nhân dịp luận văn hồn thành, tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới: PGS TS Phạm Nhật An – Viện phó Bệnh viện Nhi Trung Ương, Chủ nhiệm môn Nhi – Trường Đại học Y Hà Nội Người thầy tận tình dạy dỗ, trực tiếp giúp đỡ tơi suốt q trình học tập, nghiên cứu khoa học góp nhiều ý kiến quan trọng giỳp tụi hoàn thành luận văn PGS TS Nguyễn Gia Khánh – Nguyên chủ nhiệm Bộ môn Nhi – Trường Đại học Y Hà Nội Thầy tận tình dạy bảo, giúp đỡ, tạo điều kiện cho tơi q trình học tập, nghiên cứu khoa học cho nhiều ý kiến quý báu giỳp tụi hoàn thành luận văn Ban giám hiệu - Trường Đại học Y Hà Nội Phòng Đào tạo sau đại học – Trường Đại học Y Hà Nội Bộ môn Nhi – Trường Đại học Y Hà Nội Ban Giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp, phòng lưu trữ bệnh án – Bệnh viện Nhi Trung Ương Khoa truyền nhiễm, khoa hồi sức cấp cứu, khoa tiêu hóa – Bệnh viện Nhi Trung Ương Đã tạo điều kiện thuận lợi giúp đỡ nhiều trình học tập nghiên cứu Tơi chân thành cảm ơn: Các thành viên hội đồng thông qua đề cương hội đồng chấm luận văn, thầy góp ý kiến quỏ bỏu giỳp tụi hoàn thành luận văn Ban lãnh đạo, tập thể khoa nhi bệnh viện Đa khoa Trung Ương Thỏi Nguyờn – nơi làm việc, tạo điều kiện thuận lợi cho tơi q trình học tập Cuối tơi xin bày tỏ lịng biết ơn tới người thân gia đình, bạn bè, đồng nghiệp động viên, tạo điều kiện tốt giúp tơi suốt q trình học tập nghiên cứu Hà Nội, tháng 11 năm 2009 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Nguyên nhân suy gan cấp 1.1.1 Trẻ tháng tuổi 1.1.2 Trẻ tháng tuổi 1.2 Một số đặc điểm sinh học nguyên nhân gây suy gan cấp 1.2.1 Các virus viêm gan 1.2.2 Một số virus khác 16 1.2.3.Các tác nhân gây ngộ độc 18 1.2.4 Các nguyên nhân khác .21 1.3 Sinh lý bệnh suy gan cấp 21 1.3.1 Viêm gan virus 21 1.3.2 Thuốc nhiễm độc 23 1.4 Lâm sàng diễn biến suy gan cấp 24 1.4.1 Lâm sàng 24 1.4.2 Các biểu biến chứng suy gan cấp 27 1.5 Cận lâm sàng 29 1.5.1 Các xét nghiệm phản ánh tình trạng huỷ hoại suy tế bào gan 29 1.5.2 Các xét nghiệm tìm biến chứng nguyên nhân 30 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Địa điểm thời gian nghiên cứu 2.2 Đối tượng nghiên cứu 31 31 31 2.3 Phương pháp nghiên cứu 31 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu: 31 2.3.2 Phương pháp chọn mẫu: 32 2.4 Nội dung nghiên cứu 32 2.4.1 Tiền sử gia đình 32 2.4.2 Lâm sàng 32 2.4.3 Cận lâm sàng .32 2.5 Phương pháp thu thập số liệu 33 2.6 Xử lý số liệu 34 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 36 3.1 CĂN NGUYÊN GÂY SUY GAN CẤP 36 3.2 BIỂU HIỆN LÂM SÀNG CỦA SUY GAN CẤP 38 3.3 CÁC BIỂU HIỆN CẬN LÂM SÀNG CỦA SUY GAN CẤP 42 3.4 CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG TRONG SUY GAN CẤP 46 Chương BÀN LUẬN 50 4.1 Căn nguyên gây suy gan cấp trẻ em 50 4.2 Lâm sàng, cận lâm sàng số yếu tố có giá trị tiên lượng bệnh 54 4.2.1 Biểu lâm sàng: 55 4.2.2 Các biểu lâm sàng liên quan tới tiên lượng bệnh 58 4.2 Các biến đổi cận lâm sàng liên quan tới tiên lượng bệnh 61 KẾT LUẬN 66 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC ... sau: Tìm hiểu số nguyờn nhõn g? ?y suy gan cấp trẻ em Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng số y? ??u tố tiên lượng suy gan cấp trẻ em 3 Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU Suy gan cấp bệnh tương đối gặp tỉ... Bộ môn nhi - Bệnh viện Nhi Trung Ương 36 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 CĂN NGUYÊN G? ?Y SUY GAN CẤP Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ cỏc nhúm nguyên nhân g? ?y suy gan cấp Trong số 40 bệnh nhân suy gan cấp điều... trẻ em, phát bệnh điều trị sớm nhằm giảm tỷ lệ tử vong, tiến hành nghiên cứu đề tài “ Nghiên cứu số nguyên nhân, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng suy gan cấp trẻ em Bệnh viện Nhi Trung Ương? ?? với