NGHIÊN cứu căn NGUYÊN và TíNH KHáNG KháNG SINH của VI KHUẩN gây VIÊM PHổI ở TRẻ EM tại BệNH VIệN NHI TRUNG ƯƠNG

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN TH HUYN NGA NGHIÊN CứU CĂN NGUYÊN Và TíNH KHáNG KHáNG SINH CủA VI KHUẩN GÂY VIÊM PHổI TRẻ EM TạI BệNH VIệN NHI TRUNG ƯƠNG CNG LUN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II HÀ NỘI - 2012 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THỊ HUYỀN NGA NGHI£N CøU C¡N NGUY£N Vµ TÝNH KHáNG KHáNG SINH CủA VI KHUẩN GÂY VIÊM PHổI TRẻ EM TạI BệNH VIệN NHI TRUNG ƯƠNG Chuyờn ngnh : Nhi - Hô hấp Mã số : ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Đào Minh Tuấn HÀ NỘI - 2012 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm phổi vấn đề sức khỏe quan trọng ảnh hưởng đến trẻ em toàn giới đặc biệt nước phát triển, nơi viêm phổi nguyên nhân thường gặp gây bệnh tử vong cho trẻ em Theo số liệu Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG) (2004) [74], tỉ lệ tử vong viêm phổi chiếm gần 1/5 số trẻ tử vong tồn giới Trung bình năm có khoảng triệu trẻ em chết viêm phổi Ở Châu Âu tỉ lệ viêm phổi chiếm từ 30 – 40 trường hợp/1.000 trẻ/ năm [57] Về nguyên nhân gây viêm phổi có khác nước phát triển nước phát triển, nước phát triển khoảng 75% trường hợp viêm phổi vi khuẩn (chủ yếu S Pneumoniae H Influenzae), nước phát triển 80- 90% vi rút [52] Ở Việt Nam, theo thống kê Chương trình Nhiễm khuẩn hơ hấp cấp tính (NKHHCT) trung bình năm trẻ mắc NKHHCT từ 3-5 lần, có 1-2 lần viêm phổi [31] Nghiên cứu mơ hình bệnh tật Bệnh viện Nhi Trung Ương giai đoạn từ 1995 đến 2004 cho thấy, bệnh lý hô hấp chiếm tỉ lệ cao (28,3%) có xu hướng tăng dần [27] Cùng với tỉ lệ mắc cao, tỉ lệ tử vong viêm phổi lớn Tỉ lệ tử vong viêm phổi Việt Nam đứng hàng đầu bệnh hô hấp (75%) [31], chiếm 21% so với tổng số tử vong chung trẻ em [28] Theo Đào Minh Tuấn (2002) Hemophilus influenzae phế cầu vi khuẩn thường gặp gây viêm phổi trẻ nhỏ [35] Ở trẻ sơ sinh, theo Khu Thị Khánh Dung (2003), nguyên chủ yếu viêm phổi nhóm vi khuẩn Gram âm (92,6%) [14] Trong năm gần việc sử dụng kháng sinh không hợp lý làm tăng đề kháng vi khuẩn với kháng sinh [2] Giám sát đề kháng kháng sinh vi khuẩn có khả gây viêm phổi trở thành vấn đề cấp thiết Viêm phổi vi khuẩn điều trị khỏi kháng sinh, việc điều trị ngày trở nên khó khăn vi khuẩn kháng thuốc Điều làm tăng đáng kể chi phí điều trị phải dùng kháng sinh đắt tiền, phải phối hợp nhiều kháng sinh, thời gian điều trị kéo dài việc theo dõi cập nhật tính kháng thuốc vi khuẩn gây bệnh VP trẻ em cần thiết từ lựa chọn kháng sinh đúng, điều trị kịp thời nhằm giảm tỷ lệ tử vong, biến chứng nặng tỷ lệ kháng kháng sinh vi khuẩn gây VP Để rút kinh nghiệm chẩn đoán điều trị bệnh viêm phổi vi khuẩn, tiến hành nghiên cứu đề tài: "Nghiên cứu nguyên tính kháng kháng sinh vi khuẩn gây viêm phổi trẻ em bệnh viện nhi trung ương” với hai mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng viêm phổi vi khuẩn trẻ em từ tháng – tuổi Nghiên cứu nguyên vi khuẩn mức độ kháng kháng sinh chủng vi khuẩn phân lập CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU, SINH LÝ VÀ CƠ CHẾ ĐỀ KHÁNG CỦA TRẺ EM VỚI NHIỄM KHUẨN ĐƯỜNG HÔ HẤP 1.1.1 Đặc điểm giải phẫu, sinh lý máy hô hấp trẻ em: Bộ máy hô hấp bao gồm đường dẫn khí từ mũi, họng quản, khí quản, phế quản đến phế nang màng phổi * Mũi trẻ em nhỏ, hô hấp hạn chế mũi khoang hầu tương đối nhỏ, lỗ mũi ống mũi hẹp, niêm mạc mũi mỏng mịn, giàu mạch máu dễ phù nề, hàng rào bảo vệ yếu * Họng, hầu: Thường hẹp, ngắn có hướng thẳng đứng, có cấu tạo sụn mềm, nhẵn, phát triển mạnh năm đầu Vòng bạch huyết Waldayer phát triển từ tuổi đến dậy Tổ chức bạch huyết phát triển trẻ nhỏ tuổi nên khả chống đỡ trẻ * Thanh, khí, phế quản: Đường kính tương đối hẹp, tổ chức đàn hồi phát triển, vòng sụn mềm dễ bị biến dạng niêm mạc nhiều mạch máu nên dễ bị tắc nghẽn viêm hay gắng sức [31] Trẻ nhỏ, lòng phế quản hẹp, dễ co thắt biến dạng [47] * Phổi: trẻ em lớn dần theo tuổi, thể tích phổi tăng nhanh 65-67 ml lúc đẻ tăng lên gấp 20 lần lúc 12 tuổi Các phế nang (24 triệu) lúc sinh túi nhỏ, đạt đến 300 triệu lúc tuổi khoảng 600-700 triệu phế nang người trưởng thành Đến 10 tuổi, phế nang không tăng thêm số lượng, phát triển kích thước Do phổi trẻ nhỏ nhiều phế nang chưa hoạt động Tổ chức phổi trẻ nhỏ đàn hồi Kích thước phế nang nhỏ nên dễ xẹp Từ năm thứ đời, lỗ Kohn lỗ Lambert hình thành, điều giải thích trẻ nhỏ dễ suy hơ hấp tắc nghẽn thơng khí phế nang vùng nhu mơ phổi khơng có bù trừ nơi khác đến Trung tâm hô hấp trẻ nhỏ chưa hoàn thiện nên chưa điều hoà tốt nhịp thở dễ bị ức chế nhiều nguyên nhân khác trẻ lớn người lớn [31], [73] * Các quan lồng ngực chưa phát triển đầy đủ nên lồng ngực di động dẫn đến trẻ dễ bị xẹp phổi, khí phế thủng, giãn phế nang bị viêm phổi [30] Do đặc điểm giải phẫu, sinh lý phận hô hấp trẻ em mô tả nên trẻ em, trẻ nhỏ dễ mắc bệnh đường hô hấp đặc biệt viêm phổi bệnh thường nặng [29] Hình 1.1 Hình ảnh cắt ngang phế quản viêm phế quản phổi 1.1.2 Cơ chế tự bảo vệ đường hô hấp Mỗi ngày thể trao đổi thể tích khí từ 6000 đến 8000 lít Khí thở bình thường dù có lành chứa nhiều vi vật thể nhỏ, có vi sinh vật gây bệnh Trước nguy xâm nhập tác nhân có hại gây bệnh, máy hơ hấp có hệ thống cấu trúc giải phẫu sinh lý thích hợp để tự bảo vệ - Hàng rào niêm mạc + Có hệ thống rào ngăn cản, lọc khơng khí từ mũi đến phế nang Tại mũi, lông mũi mọc đan xen nhau, lớp niêm mạc giàu mạch máu tiết nhầy liên tục Tại quản có vận động nhịp nhàng đóng mở nắp mơn theo chu kỳ thở Phản xạ ho nhằm tống dị vật khỏi đường thở + Niêm mạc khí quản bao phủ lớp tế bào biểu mơ hình trụ có lơng (nhung mao) Có khoảng 250 - 270 mao tế bào Các nhung mao rung chuyển với tần số 1000 lần/phút Làn sóng chuyển động bề mặt niêm mạc đường thở theo hướng phía hầu họng Tất vật lạ chất nhầy bị tống với vận tốc 10nm/phút Hệ thống lọc ngăn chặn phần lớn vật thể lạ có kích thước < 5µm khơng lọt vào phế nang [31],[43] - Hệ thống thực bào [19] + Lớp tế bào biểu mô nằm bề mặt màng đáy thành phế nang, chứa hạt tế bào týp I týp II Phế bào týp I tạo sunfactant Phế bào typ II chứa đựng fibronectin, globulin miễn dịch đại thực bào + Lòng tế bào phế nang bình thường chứa nhiều tế bào miễn dịch gồm đại thực bào phế nang, tế bào đơn nhân, lympho bào tế bào tham gia vào trình viêm + Những vi sinh vật vật lạ lọt vào đến phế nang bị tiêu diệt hệ thống thực bào, men tiêu thể yếu tố miễn dịch khác Các đại thực bào thông tin kháng nguyên lạ cho tế bào lympho T, chúng giải phóng cytokine TNF, interleukin I, giúp kích hoạt tế bào lympho, thúc đẩy q trình viêm + Lympho T sau nhận diện kháng nguyên hoạt hoá lympho B + Lympho B hoạt động biệt hoá thành tương bào để sản xuất kháng thể đặc hiệu, theo máu đến mô kẽ lòng phế nang làm bất hoạt kháng nguyên Những vi khuẩn sót lại bị bạch cầu đa nhân trung tính thực bào + Đáp ứng miễn dịch dịch thể với nhiều giai đoạn Các kháng thể có nhiều chức opsonin hoá, tăng cường thực bào (đặc biệt IgG) + Hoạt hố bổ thể, trung hồ độc tố ngưng kết vi khuẩn Các globulin miễn dịch chủ yếu bề mặt phế nang typ IgG Chúng kích hoạt opsonin hố nhờ cảm thụ IgG có mặt màng thực bào Mặt khác, typ IgG, IgA hoạt hố hệ thống bổ thể để tiêu diệt trực tiếp vi khuẩn - Các dịch tiết hệ hô hấp (Surfactant, lysozyme…): đóng vai trò quan trọng chống nhiễm khuẩn để bảo vệ hệ hơ hấp [31] Tóm lại: hệ hơ hấp có nhiều chế bảo vệ khác chúng quan hệ mật thiết hoạt động hỗ trợ để đạt hiệu quan trọng chức tự bảo vệ 1.1.3 Khả đề kháng trẻ Sau đẻ, trẻ bảo vệ chủ yếu lượng IgA mẹ truyền qua rau thai sữa mẹ Thời kỳ tuổi, nồng độ γ globulin máu thể trẻ tạo thấp [19] Ở trẻ em, tổng hợp globulin miễn dịch IgA chậm nhiều so với globulin miễn dịch khác Nồng độ IgA thấp huyết lẫn dịch tiết phổi [19], [32] Các tế bào miễn dịch nằm rải rác nơi phổi Khả huy động phối hợp chậm chạp q trình đề kháng nhiễm trùng trẻ yếu Sự chưa hồn thiện hệ thống phòng vệ điều kiện thuận lợi để trẻ dễ bị nhiễm khuẩn hô hấp 1.1.4 Bệnh viêm phổi trẻ em 1.1.4.1 Thuật ngữ bệnh - Theo hình thái tổn thương viêm phổi (VP) chia làm loại + Viêm phế quản phổi: danh từ để tình trạng viêm nhiễm phế quản nhỏ, phế nang tổ chức xung quanh phế nang Tổn thương viêm rải rác hai phổi làm rối loạn trao đổi khí dễ gây suy hơ hấp XQ có hình ảnh tổn thương đa ổ rải rác [31] + Viêm phổi thùy: Tình trạng tổn thương nhu mơ phổi thường chiếm thùy phổi XQ có hình đơng đặc khu trú thùy phổi Viêm phổi định nghĩa chung trình viêm tác nhân nhiễm trùng gây tổn thương nhu mô phổi - Theo nguyên gây bệnh VP thường chia thành: + Viêm phổi vi khuẩn + Viêm phổi virus - Theo hoàn cảnh mắc bệnh, VP chia thành: + Viêm phổi cộng đồng: tình trạng viêm cấp tính nhu mơ phổi mà người bệnh mắc phải tình trạng nhiễm khuẩn cộng đồng [53] + Viêm phổi bệnh viện: trường hợp viêm phổi xảy sau nhập viện 48 [73] Gần xuất thêm thuật ngữ VP thở máy VP chăm sóc y tế gây 1.1.4.2 Một số yếu tố dịch tễ VP bệnh nhiễm trùng phổ biến trẻ em, đặc biệt trẻ tuổi, chiếm hàng đầu tỷ lệ mắc bệnh nhiễm trùng toàn giới [46], [52] Tỷ lệ mắc bệnh tử vong VP thay đổi tùy theo quốc gia, chủng tộc, tuổi, giới tình trạng kinh tế [51] Theo ước tính tổ chức y tế giới tỷ lệ mắc viêm phổi hàng năm trẻ tuổi cao Đông Nam Châu Á với tỷ lệ 0,36 đợt / trẻ / năm, Châu Âu tỷ lệ 0,06 10 đợt /trẻ /năm [54] Ở nước phát triển viêm phổi chiếm 95% tổng số BN viêm phổi tồn giới Các nhà nghiên cứu ước tính có khoảng 150 triệu BN mắc bệnh mới/năm trẻ tuổi [58], [65] Ở Việt Nam, bệnh đường hơ hấp chiếm 34% mơ hình bệnh tật trẻ em tồn quốc, chiếm 28,82% mơ hình bệnh tật trẻ em bệnh viện tỉnh đứng hàng đầu bệnh viện trẻ em [28] Không tỷ lệ mắc cao, viêm phổi nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trẻ em Theo số liệu chương trình “Gánh nặng bệnh tật” WHO 2004, hàng năm có khoảng 10,8 triệu trẻ em tuổi tử vong, 17% số tử vong NKHHC [74] Theo thống kê năm 2007, tồn giới có khoảng triệu trẻ em tử vong, có tới 20% tử vong viêm phổi (khoảng 1,8 triệu) [76] Theo số liệu báo cáo năm 2004 UNICEF WHO nước ta có khoảng 7,9 triệu trẻ tuổi với tỷ lệ tử vong chung 2,3% năm có khoảng 38000 trẻ tử vong Trong viêm phổi chiếm 12% trường hợp, năm có khoảng 4500 trẻ tuổi tử vong viêm phổi [67] 1.1.4.3 Căn nguyên gây viêm phổi trẻ em * Căn nguyên: Các nghiên cứu tác nhân gây bệnh viêm phổi trẻ em cho thấy nguyên nhân viêm phổi đa dạng, bao gồm: virus, vi khuẩn, ký sinh trùng, nấm, tác nhân hóa học hay dị ứng miễn dịch, gồm viêm phổi hít, viêm phổi hóa chất hay xạ trị ung thư Tỷ lệ nguyên gây bệnh phụ thuộc vào hoàn cảnh mắc bệnh cộng đồng, nhà trẻ, trại trẻ mồ côi hay bệnh viện - Vi khuẩn: tác nhân thường gặp nước phát triển có Việt Nam Tần xuất xuất tác nhân liên quan đến độ tuổi mức độ Tiếng Anh: 41 Adegbola RA, Falade AG, Sam BE, Aidoo M, Baldeh I, Hazelett D, (1994), “the etiology of pneumonia in mamourished and well- nourished Gambian children”, pediatr Infect Dis J (13), pp975-82 42 Ahmed M, Naqvi BS, Shoaib MH, Shaikh D, Hashmi K (2002), “Comparative antimicrobial evaluation of Cephalosporine and Quinolone in common paediatric infections”, Pak J pharm Sci, pp.13-9 43 AyekoP., English M (2006), “In children aged 2-59 month withs pneumonia, Which Clinical Sings Best Predict Hypoxaemia”, Journal of Tropical Pediatrics, Vol 52, No 5, pp 307-310 44 Barbato A., Magaroto M., Crivellard M., et al (1997), “Use of the pediatric bronchoscope, flexible and rigid, in 51 European centeres”, Eur Respir J, (10), pp.1761-76 45 Bii CC., Yamaguchi H., Kai K., Sugiura Y Taguchi H., Kamiya H (2002), “Mycoplasma pneumoniae in children with pneumonia at Mbagathi District Hospital”, Nairobi, East Afr Med J: 2002; 79 96): pp 317 - 322 46 BTS (2002), Guidelines for the Management of Community Acquired Pneumonia in Childhood, Thorax, 57: pp - 24 47 Carolyn M Kercsmar (2005), “Pneumonia, Nelson Essentitals of Pediatrics”, Elsevier, pp 356 - 458 48 Cristiana MC Nascimento Carvalho., Heonir Rotha., Rogerio Santos - Jesus (2002), Childhood pneumonia: clinical aspects associated with hospitalization or death, Braz J Infec Dis, (1) 49 Duke T., Mgone J., Frank D (2001), “Hypoxamia in children with severe pneumonia in Papua New Guinea.Int” J Tubere Lung Dis, (6): pp 511 - 519 50 Goel A., Bamford L., Hauslo D., Hussey G (1999), “Primary staphylococcal pneumonia in young children a review of 100 cares", J trop Pediatr, 1999, 45 (4): pp 233 - 236) 51 Grant CC., Pati A., Tan D., Vogel (2001), “Ethnic comparisons of disease severity in children hospitalized with pneumonia in New Zealand”, J, Pediatr Child Health; 37 (1): pp 32 - 37 52 Greenwood B(1999), “The epidemiology of pneumonia infection in the children in the developing word’’, Philos Trans Sci, 345(1384): pp.777-785 53 Ian C., Lurt P., Juanita Lozano, et al (2004), “Epidenmiology and clinical characteristies of community acquired pneuminia hospitalized children”, Pediatries, 113 (4), pp 701 - 707 54 Igor Rudan, Cynthia Boschi- Pinto, Zrinka Biloglav, Kim Mulholland, Harry Campbell (2008), “Epidemiology and etiology of childhood pneumonia”, Bulletin of the world Health Organization, 86(5), pp.321-416 55 Jacobs M.R (1997), "Respiratory tract infection: Epidemiology and surveillance", J Chemother, (Suppl 3), pp 10-17 56 John G Bartlett MD (2007), “Diagnosis approach to community acquired pneumonia”, Uptodate's Flexible Brondchoscopy: pp 15 - 20 57 Jokien C., Heiskanen L (1993), “Incidence of community acquired pneumonia in the population of four municipalities in Eastern Finland”, Am J Epidemiol, pp 137- 88 58 Kabra SK Singhal T., Lodha R (2001), “Pneumonia", India J Pediatr; 2002; 68 (Sppl 3): pp 19 - 23 59 Kim Mulholland, FRACP (2003), “Global burden of acute respiratony infection in children: Implication Pulmonology, 36 (4), pp 469 - 474 for interventions”, Pediatric 60 Michael Ostapchuk., Donna M Roberts., Richard Hady (2004), “Community - acquired pneumonia in infants and children, American family Physican”, 79 (5), pp.899 - 908 61 National Committee For Clinical Laboratory Standards (2011), “Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing-Eighth Infomational Supplement”, Approved Standard M2-A9, NCCLS, Villanova, PA 62 Nik Khairulddin NY Choo KE., Jhari MD (1999), “Epidemiology of Haemophilus influenzae invasive disease in hospitalised kelantanese children”, 1985 - 1994, Singapore Med J; 1999; 40 (2): pp 96 - 100 63 Palafox M (2000), “Diagnostic value of tachypnoea in pneumonia defined radiologically”, Arch Dis Child, 82:pp 41 - 64 Roche P., Krause V (2002), “Invasine pneunococal disease in Australia”, 2001, Commun Dis Intell 26 (4): pp 505 - 519 65 Suwanjutha S; Ruangkanchanasetr S.; Hotrakitya S.(1994), Risk factors associated with morbidity mortality of pneumonia in Thai children under years” Southeast Asian J.Trop.Med.Public Health; 1994, 25(1): pp 60-65 66 Suwanjutha S., Sunakoru P., Chantarojanasiri T., Siritautikorus., Nawanoparatkul S (2002), “Respiratory Syncytial virus asociated lower respiratory tract infection in under - - year - old children in a rural community of Thailand, a population - based study”, J Med Assoc Thai; 2002, 85 (Suppl 4), pp.627 - 632 67 Swischuk L (1986), “Viral vs bacterial pulmonary infections in children (is roentgenographic differentiation possible?)” Pediatr Radiol, 16:pp 278 - 84 68 UNICEF/ WHO,(2006), Pneumonia : the forgotten killer of children 69 Yonsei Med J (2010), “Antimicrobial Agents And Chemotherapy”, june 2004:pp.2101-2107 70 Virkki R (2002), “Differentiation of bacterial and viral pneumonia in children”, Thorax, 57:pp 438 - 41 71 Willians BG., Gouws E., Boschi - Pinto C, Bryce J Dye C (2002), “Estimates of world - Wide distribution of child deaths from acute respiratory infection”, Laucet Infect Dis, (1), pp 25 - 32 72 WHO (1991), Baisic laboratory proceduces in clinical Bacteriology 73 WHO (1994), “The Management of Acute Respiratory Infection in children”, Practical Guideline for outpatient care, Geneva WHO, pp 26 74 WHO (2004), Who/Unicef jont statement: management of pneumonia in community senttings 75 WHO (2005), “Cough or difficult breathing, Pocketbook of Hospital care for children”, pp 73- 78 76 WHO (2007), “Acute Rerpiratory Infection in children” 77 WHO (2011), World Health day- April 2011 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU, SINH LÝ VÀ CƠ CHẾ ĐỀ KHÁNG CỦA TRẺ EM VỚI NHIỄM KHUẨN ĐƯỜNG HÔ HẤP 1.1.1 Đặc điểm giải phẫu, sinh lý máy hô hấp trẻ em: 1.1.2 Cơ chế tự bảo vệ đường hô hấp 1.1.3 Khả đề kháng trẻ 1.1.4 Bệnh viêm phổi trẻ em - Theo hình thái tổn thương viêm phổi (VP) chia làm loại + VIÊM PHẾ QUẢN PHỔI: LÀ DANH TỪ ĐỂ CHỈ TÌNH TRẠNG VIÊM NHIỄM CÁC PHẾ QUẢN NHỎ, PHẾ NANG VÀ TỔ CHỨC XUNG QUANH PHẾ NANG TRAO ĐỔI KHÍ DỄ GÂY SUY HÔ HẤP TỔN THƯƠNG VIÊM RẢI RÁC HAI PHỔI LÀM RỐI LOẠN XQ CĨ HÌNH ẢNH TỔN THƯƠNG ĐA Ổ RẢI RÁC [31] 1.1.4.2 Một số yếu tố dịch tễ 1.1.4.3 Căn nguyên gây viêm phổi trẻ em 10 1.1.4.4 Cơ chế bệnh sinh viêm phổi vi khuẩn .12 Hình 1.2 Hình ảnh viêm phổi S pneumoniae .14 1.1.4.6 Chẩn đoán 18 Về lý thuyết, bệnh phẩm đáng tin cậy để xác định nguyên vi khuẩn gây bệnh VP trẻ em Độ nhạy phương pháp từ 30-50%, độ đặc hiệu lên đến 96-98% Nhưng thực tế áp dụng kỹ thuật phức tạp, nhiều tai biến kim chọc khơng vị trí tổn thương .24 1.1.4.7 Biến chứng VP trẻ em 25 1.1.4.8 Nguyên tắc điều trị VP vi khuẩn 25 1.1.5 Một số yếu tố liên quan đến kết điều trị viêm phổi vi khuẩn 26 1.1.5.1 Tuổi 26 Đối với trẻ nhỏ mức độ bệnh trẻ mắc nặng Trẻ tuổi, đặc biệt trẻ sơ sinh có tỉ lệ mắc bệnh tử vong viêm phổi cao 26 1.1.5.2 Tình trạng suy dinh dưỡng 26 1.1.5.3 Tình trạng thiếu máu 27 1.1.6 Tính kháng kháng sinh vi khuẩn 27 1.1.6.1 Thực trạng kháng kháng sinh vi khuẩn 27 1.1.7 Các nghiên cứu gần viêm phổi vi khuẩn Ở trẻ em: 32 1.1.7.1 Các nghiên cứu giới 32 1.1.7.2 Các nghiên cứu Việt Nam 32 Nghiên cứu Ngô Thị Tuyết Lan trẻ em viêm phế quản phổi vi khuẩn gram âm tuổi bệnh viện nhi trung ương (2009), cho thấy kết cấy dịch nội khí quản H Influenzae 13,5%, E coli 16,3% [26] 32 CHƯƠNG 34 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .34 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 34 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 34 2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 34 2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 34 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 34 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 35 2.3 CÁC THÔNG SỐ NGHIÊN CỨU 36 2.3.1 Đặc điểm dịch tễ lâm sàng mẫu nghiên cứu: 36 2.3.2 Các thông số lâm sàng, Cận lâm sàng .36 2.3.3 Tình trạng kháng kháng sinh vi khuẩn 36 - Tỷ lệ phân lập vi khuẩn gây bệnh qua cấy dịch tỵ hầu .36 - TÌNH HÌNH BỆNH NHÂN SỬ DỤNG KS TRƯỚC KHI VÀO VIỆN 36 - Nhóm kháng sinh sử dụng bệnh viện đối tượng nghiên cứu 36 - Tỷ lệ lựa chọn sử dụng kháng sinh ban đầu phù hợp với kháng sinh đồ 36 2.4 TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ 36 2.4.1 Tiêu chuẩn đánh giá lâm sàng 37 2.4.2 Tiêu chuẩn đánh giá cận lâm sàng 39 2.4.3 Các phương pháp nghiên cứu vi sinh: 39 2.5 THU THẬP VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU 45 2.5.1 Thu thập số liệu 45 2.5.2 Xử lý số liệu 45 2.6 THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU: 46 2.7 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 46 CHƯƠNG 47 DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 47 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG 47 3.1.1 Phân bố theo nhóm tuổi 47 3.1.2 Phân bố theo giới 47 3.1.3 Phân bố theo địa dư sinh sống 47 3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG 48 3.2.1 Lý vào viện 48 BẢNG 3.3 LÝ DO VÀO VIỆN CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 48 LÝ DO VÀO VIỆN 48 SỐ BỆNH NHÂN 48 TỶ LỆ % 48 P 48 HO 48 SỐT 48 HO VÀ KHÒ KHÈ 48 HO VÀ KHĨ THỞ 48 SỐT VÀ HO 48 SƠT, HO VÀ KHÓ THỞ 48 3.2.2 Thời gian diễn biến bệnh trước vào viện: 48 BẢNG 3.4 THỜI GIAN DIỄN BIẾN BỆNH TRƯỚC KHI VÀO VIỆN 48 THỜI GIAN DIỄN BIẾN BỆNH 48 SỐ BỆNH NHÂN 48 TỶ LỆ % 48 ≤ NGÀY 48 4- NGÀY 48 >7 NGÀY 48 TỔNG SỐ 48 3.2.3 Triệu chứng lúc vào viện 48 3.2.4 Triệu chứng thực thể đường hô hấp 49 3.2.5 Phân bố bệnh nhân theo mức độ nặng bệnh 49 3.2.6 Tỷ lệ, mức độ suy dinh dưỡng nhóm nghiên cứu 49 3.2.7 Liên quan nhóm tuổi tình trạng thiếu máu 50 3.2.8 Thay đổi số huyết động 50 3.2.9 Thay đổi số sinh hóa 50 3.2.10 Hình ảnh XQ phổi 51 3.2.11 Tỷ lệ phân lập vi khuẩn gây bệnh qua cấy dịch tỵ hầu 51 3.2.12 Phân bố chủng vi khuẩn gây bệnh 52 3.2.13 Mối liên quan chủng vi khuẩn lứa tuổi .52 3.3 TÌNH TRẠNG KHÁNG KHÁNG SINH CỦA VI KHUẨN 53 3.3.1 Mức độ kháng kháng sinh vi khuẩn kháng sinh đồ dựa vào đường kính vùng ức chế (phương pháp Kirby Bauer) 53 Bảng 3.16 Tỷ lệ kháng kháng sinh vi khuẩn gram dương .53 Kháng sinh 53 S.pneumoniae 53 S.aureus 53 S.pyogenes 53 n 53 % 53 n 53 % 53 n 53 % 53 Amox/Clavunic acid 53 Ampicillin/ Sulbactam 53 Cefuroxime 53 Cefotaxime 53 Ceftazidime 53 Ceftriaxon 53 Cefoperazone 53 Cefepin 53 Azithromycin 53 Colistin 53 Meronem 53 Amikacin 53 Tobramycin 53 Bảng 3.17 Tỷ lệ kháng kháng sinh vi khuẩn gram âm 54 Kháng sinh 54 H Influenzae 54 M Catarrhalis 54 Klebsiella pneumoniae 54 n 54 % 54 n 54 % 54 n 54 % 54 Amox/Clavunic acid 54 Ampicillin/ Sulbactam 54 Cefuroxime 54 Cefotaxime 54 Ceftazidime 54 Ceftriaxon 54 Cefoperazone 54 Cefepin 54 Azithromycin 54 Colistin 54 Meronem 54 Amikacin 54 Tobramycin 54 3.3.2 Mức độ kháng kháng sinh số chủng vi khuẩn phương pháp xác định nồng độ ức chế tối thiểu (minimal inhibitory concentration – MIC) 55 Biểu đồ 3.3: Tỷ lệ kháng kháng sinh chủng S.aureus 55 Biểu đồ 3.5: Tỷ lệ kháng kháng sinh chủng S.pneumoniae 56 Biểu đồ 3.6: Tỷ lệ kháng kháng sinh chủng K pneumoniae 56 3.3.3 Tình hình bệnh nhân sử dụng KS trước vào viện 57 3.3.4 Đối chiếu kháng sinh ban đầu với kết kháng sinh đồ 57 CHƯƠNG 57 DỰ KIẾN BÀN LUẬN 58 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 58 TÀI LIỆU THAM KHẢO 60 PHỤ LỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BC CRP CTM H influenzae Hb HC I KS K pneumoniae M cataharrlis NC NKHHCT P aeruginosa R S S aureus S mitis S pneumoniae SDD SHH SpO2 TCYTTG VK WHO Bạch cầu C- reactive protein Công thức máu Haemophilus influenzae Hemoglobin Hồng cầu Intermediate (Trung gian) Kháng sinh Klebsiella pneumoniae Moraxella catarrhalis Nghiên cứu Nhiễm khuẩn hơ hấp cấp tính Pseudomonas aeruginosa Resistant (Kháng) Sensitive (Nhạy) Staphylococcus aureus Streptococcus mitis Streptococcus pneumoniae Suy dinh dưỡng Suy hô hấp Độ bão hòa Oxy qua da Tổ chức Y tế Thế giới Vi khuẩn World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới) BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Mã bệnh án: Mã lưu trữ: SĐT: Hành 1.1.Họ tên BN…………………… …………………buồng bệnh số… 1.2.Tuổi………(tháng) 1.3.Giới Nam Nữ 1.4.Địa chỉ………………………… Thành phố Nông thôn 1.5.Ngày vào viện ./ /… 1.6.Ngày viện … / / 1.7.Số ngày nằm viện… 1.8.Kết điều trị Khỏi Đỡ Chuyển viện Xin Tử vong Lý vào viện: …… ngày thứ…… bệnh Điều trị KS trước ti vin: Cú ă khụng ă Loi KS dùng trước tới viện:……………………………………… Tiền sử bệnh: 3.1 Tiền sử BN: Cân nặng lúc đẻ: ………… kg Đẻ thng ă can thip ă Tin s tiờm chng Cỏc bnh ó mc D tt Cú ă khụng ă Tin s bnh mn tớnh Cú ¨ khơng ¨ 3.2 Tiền sử gia đình Điều kiện sinh hoạt: Số người gia đình: S nhà ở: m2 Nhà thoáng mát Nhà chật chội Có người gia đình lớp ho, viêm phổi (QH với trẻ: bố/ mẹ/ ) Triệu chứng Viêm long đường HH Ngạt mũi Chảy mũi Chảy mũi vàng-xanh Thực thể cân nặng……kg Chiều cao …….cm 4.1 Nhiệt độ thể: >38,5oC ă