ĐÁNH GIÁ kết QUẢ PHÁT HIỆN dây THẦN KINH VII TRONG PHẪU THUẬT cấy điện cực ốc TAI với THIẾT bị STIM BUR GUARD

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y H NI B Y T TRUNG C ĐáNH GIá KếT QUả PHáT HIệN DÂY THầN KINH VII TRONG PHẫU THUậT cấY đIệN CựC ốC TAI VớI THIếT Bị STIM BUR GUARD LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC HÀ NỘI - 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ĐỖ TRUNG ĐỨC ĐáNH GIá KếT QUả PHáT HIệN DÂY THầN KINH VII TRONG PHÉU THT CÊY §IƯN CùC èC TAI VíI THIÕT BÞ STIM BUR GUARD Chuyên ngành: Tai Mũi Họng Mã số: 60720155 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS CAO MINH THÀNH HÀ NỘI - 2019 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN .3 1.1 Sơ lược về lịch sử nghiên cứu .3 1.1.1 Thế giới 1.1.2 Trong nước 1.2 Giải phẫu ứng dụng .5 1.2.1 Giải phẫu tai 1.2.2 Dây thần kinh VII 11 1.2.3 Liên quan giải phẫu đoạn dây thần kinh VII phẫu thuật cấy điện cực ốc tai 14 1.2.4 Ngách mặt .14 1.2.5 Tĩnh mặt bên 15 1.3 Vai trò CLVT xương thái dương phẫu thuật cấy điện cực ốc tai 16 1.4 Phẫu thuật cấy điện cực ốc tai .20 1.4.1 Cấu tạo chế hoạt động điện cực ốc tai 20 1.4.2 Quy trình .22 1.4.3 Tai biến phẫu thuật 24 1.4.4 Các yếu tố nguy tổn thương dây VII CLVT phẫu thuật .25 1.5 Thiết bị Stim Bur Guard 27 1.5.1 Lịch sử phát triển 27 1.5.2 Cấu tạo chế hoạt động 28 1.5.3 Ứng dụng .31 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33 2.1 Đối tượng nghiên cứu 33 2.1.1 Nguồn bệnh nhân 33 2.1.2 Thời gian, địa điểm nghiên cứu .33 2.1.3 Cỡ mẫu nghiên cứu .33 2.1.4 Tiêu chuẩn lựa chọn 33 2.1.5 Tiêu chuẩn loại trừ 33 2.2 Phương pháp nghiên cứu .33 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .33 2.2.2 Các bước nghiên cứu .33 2.2.3 Biến số nghiên cứu 34 2.2.4 Phương tiện nghiên cứu 34 2.2.5 Vật liệu nghiên cứu .35 2.2.6 Phương pháp, công cụ thu thập số liệu 35 2.2.7 Phân tích xử lý số liệu 35 2.3 Đạo đức nghiên cứu 35 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Giải phẫu tai Hình 1.2 Hòm nhĩ Hình 1.3 Xương chũm Hình 1.4 Cấu tạo ốc tai 10 Hình 1.5 Giải phẫu đường dây VII 12 Hình 1.6 Ngách mặt 15 Hình 1.7 Tĩnh mạch bên .16 Hình 1.8 Các hình thái thơng bào xương chũm CLVT 18 Hình 1.9 Thông bào ngách mặt CLVT 18 Hình 1.10 Vịnh cảnh lên cao cửa sổ trịn CLVT 19 Hình 1.11 Vị trí tĩnh mạch bên CLVT 19 Hình 1.12 Cơ chế hoạt động điện cực ốc tai 21 Hình 1.13 Thiết bị Stim Bur Guard 29 Hình 1.14 Thiết bị Stim Bur Guard tay khoan Visao 29 Hình 1.15 Thiết bị giám sát tồn vẹn thần kinh NIM 30 ĐẶT VẤN ĐỀ Nghe khiếm khuyết về giác quan thường gặp nhất, gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến sinh hoạt xã hội, phát triển tâm sinh lý bệnh nhân Điếc bẩm sinh tình trạng bệnh lý hoàn toàn khả nghe từ giai đoạn sơ sinh Điếc nghe tổ chức y tế giới xếp vào nhóm bệnh tàn tật từ năm 2004 [1], dẫn tới hậu trẻ điếc - câm, trẻ khơng có ngơn ngữ nên giao tiếp được, trở thành gánh nặng cho gia đình xã hội Điều trị trẻ nghe điếc có bước tiến lớn năm gần với đời phương pháp cấy điện cực ốc tai Cấy điện cực ốc tai phẫu thuật đặt thiết bị có khả biến âm thành tín hiệu điện thông qua điện cực đặt bên ốc tai, từ tín hiệu chuyển đến tế bào hạch xoắn theo dây thần kinh thính giác trở về vỏ não [2] Phẫu thuật cấy điện cực ốc tai gặp tai biến sau phẫu thuật Một biến chứng nặng nề cần phải kể tới tổn thương thần kinh mặt phẫu thuật Ajallouyean M cộng (2011) thực 262 trường hợp cấy điện cực ốc tai từ 3/2006 – 7/2009, biến chứng thường gặp liệt mặt tạm thời chiếm 5,7% [3] Vì vậy, song song với việc phát triển kĩ thuật cấy điện cực ốc tai, nhà phẫu thuật nghiên cứu để giảm tối đa nguy tổn thương dây VII phẫu thuật như: tiên lượng trước phẫu thuật yếu tố nguy tổn thương dây VII dựa vào chẩn đốn hình ảnh, sử dụng thiết bị giúp phát dây VII phẫu thuật Chẩn đốn hình ảnh có vai trị quan trọng đồ định hướng cho phẫu thuật viên để tiên lượng thuận lợi khó khăn phẫu thuật, nhằm mục đích giảm tối đa biến chứng dù nhỏ Từ năm 90 kỷ trước với đời cắt lớp vi tính đa dãy đầu dị với lát cắt 1mm, giúp cho việc tái tạo hình ảnh khơng gian đa chiều, khảo sát xương thái dương với nhiều mặt phẳng khác giúp đánh giá cấu trúc cách chi tiết [4] Trong số thiết bị giúp phát dây VII phẫu thuật, thiết bị Stim Bur Guard tích hợp với hệ thống giám sát toàn vẹn thần kinh NIM cho phép phẫu thuật viên nhận dạng xác nơron thần kinh phẫu thuật cách theo dõi chức thần kinh vận động Trên giới có số nghiên cứu chứng minh thiết bị Stim Bur Guard cung cấp thông tin quan trọng cần thiết về vị trí dây VII bất thường về giải phẫu dây VII Tuy nhiên Việt Nam có nghiên cứu cụ thể vào vấn đề Vì vậy, tiến hành nghiên cứu với đề tài: “Đánh giá kết phát dây thần kinh VII phẫu thuật cấy điện cực ốc tai với thiết bị Stim Bur Guard” với hai mục tiêu nghiên cứu cụ thể: Mơ tả hình ảnh xương chũm đoạn dây thần kinh VII phim cắt lớp vi tính Đánh giá hiệu sử dụng thiết bị Stim Bur Guard phát giảm tỉ lệ tổn thương dây thần kinh VII phẫu thuật cấy điện cực ốc tai Chương TỔNG QUAN 1.1 Sơ lược về lịch sử nghiên cứu 1.1.1 Thế giới Sự phát kích thích điện lên hệ thống thính giác tạo khả tiếp nhận âm biết đến vào khoảng năm 1790 Alessandro Volta [5] Sau thực nghiệm tiếp tục đến máy trợ thính điện tử tăng âm xuất vào đầu kỷ 20 Weaver and Bray (1930) mơ tả dạng sóng ốc tai cho tái tạo sóng âm ốc tai kích thích điện [5] Vào năm 1957, Djourno Eyries dùng điện cực kích thích vào dây thần kinh thính giác, với thử nghiệm bệnh nhân kích thích nghe vài âm môi trường [5] Doyle (1964) House (1976) báo cáo hai trường hợp cấy điện cực ốc tai phẫu thuật điều trị Meniere vào năm 1961, hai đều mô tả nghe tiếng động lớn tăng cường độ dòng điện lên [6] Tại Melbourne (Úc), Clark - đại học Melbourne dẫn đầu nhóm nghiên cứu tiến hành cấy ốc tai đa kênh cho BN Úc Rod Saunder năm 1978 Sau FDA phê chuẩn, thiết bị điện cực ốc tai đa kênh nhanh chóng thay điện cực ốc tai đơn kênh [7] Vào năm 1997 giới có 4300 trường hợp cấy điện cực ốc tai tăng lên 23000 vào năm 2001 Tính đến năm 2005 có khoảng 85000 trường hợp đến năm 2006 có khoảng 100000 trường hợp Theo báo cáo Robert Peters, tính đến tháng 12/2008 giới có 153000 ca cấy điện cực ốc tai, có 81090 trường hợp người lớn (chiếm 54%) 71910 trường hợp trẻ em chiếm 46% [8] Riêng tại Mỹ có gần 60000 trường hợp cấy điện cực ốc tai với tỉ lệ 60% người lớn 40% trẻ em [9] Trong tài liệu công bố FDA năm 2015, tác giả Davidson (2011) Niparko (2010) đều cho độ tuổi phù hợp để thực phẫu thuật cấy điện cực ốc tai trẻ em từ 12 tháng tuổi trở lên trước trẻ cần đeo máy trợ thính - tháng để đánh giá cải thiện sức nghe [10] 1.1.2 Trong nước Từ năm 1998, Bệnh viện Tai Mũi Họng trung ương phối hợp với giáo sư nước thực trường hợp cấy điện cực ốc tai đơn kênh tại Việt Nam, nhiên chưa có báo cáo tổng kết Tiếp sau đó, Bệnh viện Tai Mũi Họng Thành phố Hồ Chí Minh bắt đầu tiến hành phẫu thuật Nghiên cứu tác giả Đỗ Hồng Giang, Nguyễn Thị Bích Thủy 41 bệnh nhân về kết cấy điện cực ốc tai đa kênh tại Bệnh viện Tai mũi họng Hồ Chí Minh từ năm 2000 đến tháng 11 năm 2008, cho thấy cải thiện về mặt sức nghe, sau - năm luyện tập sau cấy ốc tai đa số bệnh nhân đạt kết phát triển ngôn ngữ xuất sắc, tốt Năm 2012, nghiên cứu tác giả Lê Trần Quang Minh Nguyễn Thị Ngọc Dung về kĩ thuật cấy ốc tai đa kênh với đường phẫu thuật nhỏ 54 bệnh nhân thu kết tốt về giảm nguy tai biến sang chấn phẫu thuật, rút ngắn thời gian phẫu thuật, đem lại hài lòng về mặt thẩm mỹ cao [11] Năm 2010 - 2012, tác giả Cao Minh Thành bước đầu nghiên cứu về mức cải thiện chức nghe trẻ nhỏ sau phẫu thuật điện cực ốc tai Med-El tại bệnh viện Đại học Y Hà Nội [12] Năm 2012, Lê Văn Khảng, Nguyễn Văn Toàn cộng có báo cáo về đánh giá CLVT cộng hưởng từ bệnh nhân trước phẫu thuật cấy điện cực ốc tai [13] 22 chuyển đổi tín hiệu điện đặc trưng cho loại âm thành về cường độ tần số + Khi điện cực nhận tín hiệu điện, chúng kích thích sợi dây thần kinh ốc tai phù hợp để gửi thơng tin về não [27] 1.4.2 Quy trình - Chọn lựa bệnh nhân Bệnh nhân thăm khám tai mũi họng làm đầy đủ xét nghiệm thính học: đo OAE, thính lực đồ, nhĩ lượng đồ, phản xạ bàn đạp, ABR để xác định mức độ điếc, chụp CLVT MRI, nội soi TMH trước phẫu thuật xác định giải bệnh lý vùng mũi họng ảnh hưởng đến phẫu thuật: viêm VA, viêm mũi xoang, viêm tai giữa,… [25] Những bệnh nhân chuẩn bị cấy điện cực ốc tai phải đeo máy trợ thính tối thiểu tháng để làm quen với âm môi trường máy chắn bệnh nhân thực điếc tiếp nhận Ngồi cịn cho thấy bệnh nhân sẵn sàng đeo phận tiếp nhận điện cực ốc tai Bệnh nhân phải chủng ngừa viêm màng não HI, Pneumococus trước phẫu thuật tuần Bệnh nhân thăm khám thần kinh để loại trừ bệnh lý tâm thần bệnh não thực thể [25] - Phẫu thuật Vơ cảm Gây mê tồn thân Tiêm da Epicain 2% vào đường rạch da sau tai để cầm máu Tư bệnh nhân nằm ngửa, mặt xoay sang bên đối diện bên phẫu thuật tai cúi xuống Các bước phẫu thuật 23 B1 Rạch da: thực theo đường + Đường sau tai cong theo rãnh sau tai cách rãnh sau tai 1cm cấy Med-El không cần khoan giường đặt phận tiếp nhận + Đường rạch da thứ 2: cách rãnh sau tai khoảng 1cm, thẳng lên trên, không cong theo rãnh sau tai cấy AB, giúp khoan giường đặt phận tiếp nhận dễ dàng hơn; tạo vạt cân cơ, kết hợp lấy mảnh cân dùng để che lấp hòm nhĩ sau đặt điện cực B2 Thực phẫu thuật mở sào bào – thượng nhĩ: khoan mở sào bào, mở rộng xương chũm xác định xoang tĩnh mạch bên, làm mỏng tường dây VII bộc lộ ống bán khuyên ngang, hố đe, ngách mặt (nằm đoạn dây VII dây thừng nhĩ) B3 Mở ngách mặt (mở hòm nhĩ lối sau): + Dùng Stim Bur Guard xác định trước mở ngách mặt xem có tín hiệu đáp ứng, tức có dây VII vị trí khoan hay khơng + Dùng khoan mở ngách mặt vị trí trước đến bộc lộ cửa sổ tròn đủ để đặt điện cực Khoan sau để mở rộng ngách mặt Trong trình khoan, đến gần dây VII, Stim Bur Guard báo hiệu cho phẫu thuật viên biết Tiếp tục khoan mở rộng, ngách mặt mở đủ rộng để nhìn thấy khớp đe đạp, xương bàn đạp, gân bàn đạp, ụ nhô cửa sổ tròn Khi này, đo độ rộng ngách mặt cần thiết nhìn thấy cửa sổ trịn để đặt điện cực B4 Mở vào ốc tai: dùng khoan Skeeter khoan mở lỗ nhỏ 1mm phía trước gờ cửa sổ trịn, cách cửa sổ trịn 1mm, khoan mở rộng kích thước đến 1,2mm (đủ dể đặt dây điện cực) B5 Tạo giường đặt phận tiếp nhận đường dẫn: + AB: khoan xương mặt xương sọ để đặt phận tiếp nhận trong: Đặt khuôn phận tiếp nhận lên mặt xương sọ, chọn phần 24 xương tương đối phẳng để đặt phận tiếp nhận trong, dùng khoan đánh dấu để vẽ khuôn, sau lấy khuôn ra, dùng khoan tạo khuyết xương vừa đủ để đặt phận tiếp nhận Khoan tạo đường dẫn từ giường xương đến hố mổ xương chũm + Med-El: xác định vị trí kích thước đủ đặt vừa phận tiếp nhận lên da đầu, lóc màng xương tạo giường điện cực màng xương theo mẫu vẽ, kiểm tra lại mẫu thử Khoan đường dẫn vào hố mổ chũm B6 Đặt điện cực: cầm máu kĩ, tắt thiết bị đốt trước đặt điện cực Bộ phận tiếp nhận gồm thân dây điện cực hoạt động Thân phận tiếp nhận đặt xương sọ cố định túi màng xương Dây điện cực đưa vào ốc tai qua lỗ mở ốc tai mở curret chuyên dụng Cố định dây điện cực mảnh cân mỡ lấy trước đặt vào quanh cửa sổ trịn B7 Kiểm tra tình trạng hoạt động điện cực phần mềm đo kháng trở điện trường điện cực tại phịng mổ B8 Đóng đường rạch da phẫu thuật: khâu vạt cân cơ, khâu lớp da da, khâu đóng da Băng ép 1.4.3 Tai biến phẫu thuật Phẫu thuật cấy điện cực ốc tai gặp biến chứng tương tự phẫu thuật mổ tai – xương chũm khác Nghiên cứu về cấu trúc giải phẫu xương thái dương bệnh nhân điếc câm bẩm sinh, nhiều tác giả nhận thấy thường có dị dạng khác kèm tai ngoài, tai tai Vậy nên, dù phẫu thuật không nhiễm trùng dễ gặp phải dị dạng bất thường về cấu trúc giải phẫu xương thái dương nên cấy điện cực ốc tai dễ gặp yếu tố nguy làm tăng nguy tổn thương dây VII phẫu thuật [25].Theo Cummings thống kê, tỉ lệ tổn thương thần kinh mặt năm 1995 1,74%, giảm xuống 0,41% năm 2015 Ngồi cịn gặp số biến chứng: tụ máu da đầu, chảy 25 máu, nhiễm trùng vết mổ, di lệch điện cực, chảy dịch não tủy, viêm màng não, … [25] Theo nghiên cứu Hoffman Cohen vào năm 1995, tỉ lệ tổn thương thần kinh mặt 0,56% Tương tự vào năm 2003, Fayad cộng báo cáo tỉ lệ liệt mặt sau cấy điện cực ốc tai 0,71% Tuy nhiên với trường hợp có dị dạng ốc tai, thần kinh mặt kèm, tỉ lệ liệt mặt cao hẳn, chiếm 17% [28] Trong nghiên cứu Mohamed trẻ cấy điện cực ốc tai ghi nhận biến chứng gặp phổ biến tổn thương yếu nhẹ thần kinh mặt, gặp 15 trẻ (chiếm 5,7%), di chuyển điện cực gặp 14 trẻ (chiếm 5,3%), nhiễm trùng vết mổ gặp trẻ (chiếm 0,8%) vài biến chứng khác [29] 1.4.4 Các yếu tố nguy tổn thương dây VII CLVT phẫu thuật Phẫu thuật cấy điện cực ốc tai phẫu thuật với nhiều khác Kể từ 1974, Wiliam House giới thiệu chuẩn hóa phẫu thuật bao gồm: mở xương chũm, mở hòm nhĩ lối sau qua ngách mặt, mở ốc tai đặt điện cực [2] Phẫu thuật cấy điện cực ốc tai gặp tai biến sau phẫu thuật Một biến chứng nặng nề tổn thương thần kinh mặt phẫu thuật Vì song song với việc phát triển kĩ thuật cấy điện cực, máy điện cực, nhà phẫu thuật nghiên cứu để giảm thiểu tối đa nguy tổn thương dây VII phẫu thuật cách tiên lượng trước yếu tố nguy gây tổn thương dây VII qua CLVT đánh giá trực tiếp phẫu thuật 1.4.4.1 Tĩnh mạch bên Vị trí tĩnh mạch bên xương chũm có ý nghĩa quan trọng phẫu thuật xương chũm Tĩnh mạch bên trước gây ảnh hưởng tới 26 đường vào phẫu thuật, làm tăng nguy tổn thương dây VII phẫu thuật xương chũm nói chung phẫu thuật cấy điện cực ốc tai nói riêng [30] Lối vào hẹp khó khăn cho phẫu thuật tăng nguy tổn thương dây VII Trên CLVT, đánh giá vị trí xoang tĩnh mạch bên có trước gây ảnh hưởng tới việc tiếp cận ngách mặt hay không Trong trường hợp xoang tĩnh mạch bên di chuyển phía bên đường PS (posterior semicircular line - đường thẳng theo trục dọc ống bán khuyên sau) gọi tĩnh mạch bên trước [31] 1.4.4.2 Xương chũm Khi phẫu thuật mở sào bào thượng nhĩ dễ dàng xương chũm thông bào Trong trường hợp xương chũm thông bào đặc ngà, phẫu thuật gặp khó khăn bộc lộ mốc giải phẫu quan trọng cho bước phẫu thuật gia tăng nguy tai biến, đặc biệt tĩnh mạch bên dây thần kinh VII Trên CLVT trước phẫu thuật, tình trạng xương chũm đánh giá đánh giá dễ dàng, chia thành mức độ thông bào (thể đặc ngà, thể thông bào thể thông bào) [32] 1.4.4.3 Dây thần kinh VII Dây VII giới hạn ngách mặt, yếu tố quan trọng phẫu thuật cấy điện cực ốc tai nguy tổn thương dây VII nguy gây khó khăn tới việc mở ngách mặt để xác định cửa sổ tròn Kim LS nghiên cứu tỉ lệ dây VII bất thường trẻ cấy điện cực ốc tai với tai bình thường bất thường, thấy dây VII khó khăn để mở vào ngách mặt bộc lộ cửa sổ tròn phẫu thuật, đặc biệt bệnh nhân có dị tật tai [33] Trên CLVT, đánh giá dây VII: đoạn dây VII có vỏ xương 27 khơng, đường đoạn bình thường khơng, đoạn dây VII có lên cao, chia nhánh sớm hay không Palabiyik Yazici nghiên cứu vai trò CLVT phát bất thường dây VII đoạn 2, đoạn ứng dụng phẫu thuật cấy điện cực ốc tai liên quan bất thường dây VII đoạn mê đạo đoạn nhĩ với dị dạng tai [34] Tuy nhiên nghiên cứu lại không đề cập đến bất thường đoạn chũm dây VII khó khăn phẫu thuật cấy điện cực ốc tai 1.4.4.4 Ngách mặt Ngách mặt thông bào hay đặc ngà khó tiếp cận tăng nguy tổn thương dây VII Nghiên cứu E., Amoodi, J Park cộng chứng minh việc xác định diện hay vắng mặt tế bào điểm (tế bào Wullstein) xung quanh ngách mặt chụp CLVT yếu tố tiên đoán quan trọng cho mức độ khó khăn tiếp cận ngách mặt [32] 1.4.4.5 Vị trí cửa sổ trịn Vị trí sổ trịn phẫu thuật gây bất lợi cho khả nhìn thấy mở ngách mặt Cửa sổ trịn khơng vị trí, mở vào ngách mặt không quan sát thấy đều khiến phẫu thuật viên phải thay đổi trường nhìn, mở rộng ngách mặt để tìm cửa sổ trịn, làm tăng nguy tổn thương dây VII Nghiên cứu Pendem báo cáo tỉ lệ khó khăn tìm cửa sổ tròn mở ngách mặt 10% (4/37 trường hợp), nghiên cứu Nguyễn Thị Hải Lý, Cao Minh Thành cho kết 12,2% cửa sổ trịn khơng vị trí, trường hợp khơng tìm thấy cửa sổ tròn phẫu thuật [14],[35] 1.5 Thiết bị Stim Bur Guard 1.5.1 Lịch sử phát triển Thiết bị Stim Bur Guard dùng phẫu thuật cho phép phẫu thuật viên nhận dạng xác nơ-ron thần kinh phẫu thuật theo dõi chức 28 thần kinh vận động nhiều thủ thuật, phẫu thuật khác để giúp giảm nguy tổn thương thần kinh Krause lần mô tả việc theo dõi dây thần kinh mặt vào năm 1912 cách kích thích dịng điện sinh lý vào dây thần kinh ốc tai gây tiếng ù Sự co giật mặt mặt q trình kích thích giúp bảo tồn dây thần kinh mặt, bệnh nhân có tình trạng liệt mặt nhẹ thoáng qua sau phẫu thuật [36] Năm 1940, Olivecrona cố gắng bảo vệ dây thần kinh mặt phẫu thuật u dây VIII cách sử dụng kích thích vào dây thần kinh y tá theo dõi chuyển động khuôn mặt bệnh nhân [5] Năm 1960, Parsons, Jako Hilger đều có báo cáo độc lập về ứng dụng thiết bị theo dõi dây VII phẫu thuật tai phẫu thuật tuyến mang tai Phương thức Jako quan tâm sử dụng thiết bị chuyển đổi học thành xung động đặt má bệnh nhân để đánh giá thay dựa vào kiểm tra trực quan [5] Năm 1979, Delgado đồng nghiệp mô tả việc sử dụng điện đồ (EMG - electromyography) phẫu thuật góc cầu tiểu não (CPA cerebellopontine angle) u dây VIII Việc ghi lại hình ảnh EMG trở thành phổ biến với phương pháp theo dõi cách sử dụng điện cực gắn vào [5] Năm 1980, Jack Kartush, David Lilly cho phép thiết bị theo dõi dây VII báo cáo âm cho phẫu thuật viên bất cứ lúc họ thấy phản ứng EMG dao động Đây sở thiết bị Stim Bur Guard [36] 1.5.2 Cấu tạo chế hoạt động Thiết bị Stim Bur Guard hoạt động chế theo dõi tín hiệu điện EMG dây thần kinh nhờ khả tích hợp với hệ thống giám sát thần kinh NIM tay khoan tốc độ cao Visao 29 Hình 1.13 Thiết bị Stim Bur Guard Cấu tạo Stim Bur Guard gồm: thân thiết bị lắp vào tay khoan Visao, cáp kết nối với cổng hệ thống điều khiển IPC XPS Một cáp riêng khác kết nối với hệ thống giám sát thần kinh NIM Những sợi dây Stim Bur Guard tạo kết nối với khoan Visao mang dịng kích thích đến đầu khoan Hình 1.14 Thiết bị Stim Bur Guard tay khoan Visao 30 Hình 1.15 Thiết bị giám sát tồn vẹn thần kinh NIM Cơ chế hoạt động: Các điện cực đặt chi phối dây thần kinh mặt, bụng chẩm trán, vòng mắt, vòng miệng cằm Điện cực nối đất đặt xương ức Khi có kích thích kích thích thần kinh vẽ đồ đường dây thần kinh Dòng điện thấp sử dụng dây thần kinh kích thích trực tiếp khơng có tổn thương thần kinh [36] Đối với thần kinh VII phẫu thuật cấy điện cực ốc tai chọn ngưỡng kích thích 0,5mA - 1mA với khoảng cách cách dây VII - 3mm báo động cho phẫu thuật viên [6] Trước phẫu thuật bắt đầu, điện cực gõ lần, tạo âm xung hình, cho thấy cố định kết nối xác điện cực Trong q trình phẫu thuật gần dây thần kinh mặt, co kéo học tạo âm thanh, phẫu thuật viên cảnh báo gần dây thần kinh Khi đến sát dây thần kinh, kích thích trực tiếp qua kích thích dây thần kinh máy tạo loại âm xung hình báo động cho phẫu thuật viên biết dây thần kinh, từ dó dây thần kinh nhánh bảo tồn nguyên vẹn [36] Stim Bur Guard cung cấp dịng điện kích thích cho mũi khoan Medtronic tiêu chuẩn hai chế độ tĩnh động Kích thích dây thần kinh 31 khoan sử dụng cảnh báo trước phạm vi phát 1-3 mm dây thần kinh VII cung cấp cho phẫu thuật viên thông tin giá trị trình phẫu thuật 1.5.3 Ứng dụng Stim Bur Guard công cụ phẫu thuật có sẵn thị trường có khả tích hợp máy khoan điện với kích thích thần kinh Mục đích phép xác định thời gian thực đánh giá chức dây thần kinh dễ bị tổn thương trình phẫu thuật Tránh tổn thương dây thần kinh phẫu thuật mục tiêu quan trọng để giảm tỷ lệ bệnh tật bệnh nhân [37] Stim Bur Guard cho phép phẫu thuật viên phẫu thuật mức độ thoải mái cách cung cấp thơng tin tức thời về tình trạng dây thần kinh Nó cải thiện chức thần kinh sau phẫu thuật rút ngắn thời gian phẫu thuật [37] Trong phẫu thuật tai nói chung hay phẫu thuật cấy điện cực ốc tai nói riêng, thiết bị bảo vệ thần kinh IFNM chứng minh có vai trị quan trọng qua nhiều nghiên cứu khác Năm 1988, Silverstein cộng sử dụng IFNM 246 ca phẫu thuật tai thấy IFNM cho thông tin quan trọng cần thiết về vị trí bất thường về giải phẫu dây VII Năm 1994, Pensak cộng nghiên cứu 260 bệnh nhân viêm tai mạn tính thấy 93% trường hợp IFNM phát dây VII phát có 38% có bất thường dây VII Nghiên cứu nên sử dụng IFNM cho tất trường hợp phẫu thuật viêm tai mạn tính mà có nguy tổn thương dây VII [5] Nghiên cứu Hui-Shan Hsieh Che-Ming 645 đối tượng cấy điện cực ốc tai có sử dụng thiết bị bảo vệ thần kinh IFNM từ năm 1999 đến 2014, thấy 273 đối tượng có sử dụng IFNM tỉ lệ liệt mặt 0,73% 372 32 đối tượng khơng sử dụng IFNM có tỉ lệ liệt mặt 0,54% Tuy không kết luận mối liên quan Stim Bur Guard biến chứng liệt mặt sau phẫu thuật, Stim Bur Guard có giá trị lớn xác định đường thần kinh biện pháp dự phòng thêm để ngăn chặn tổn thương thần kinh kiến thức về giải phẫu kinh nghiệm phẫu thuật viên Sử dụng Stim Bur Guard biện pháp an toàn trường hợp mốc giải phẫu bị thay đổi nhiễm trùng, chấn thương, dị tật bẩm sinh phẫu thuật tai có nguy cao tổn thương dây thần kinh như: cấy điện cực ốc tai, phẫu thuật tai xương chũm tái phát, phẫu thuật tịt lỗ tai ngồi… Ngồi Stim Bur Guard có ích trung tâm đào tạo mà số phẫu thuật thực phẫu thuật viên kinh nghiệm [36] 33 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu 2.1.1 Nguồn bệnh nhân Là bệnh nhân khám chẩn đoán điếc bẩm sinh 2.1.2 Thời gian, địa điểm nghiên cứu + Nghiên cứu thực từ tháng 3/2018 đến tháng 9/2019 + Địa điểm: khoa Tai Mũi Họng - Bệnh viện Đại học Y Hà Nội 2.1.3 Cỡ mẫu nghiên cứu Cỡ mẫu nghiên cứu dự kiến ≥30 2.1.4 Tiêu chuẩn lựa chọn + Bệnh nhân ≥12 tháng định cấy điện cực ốc tai + Có phim CLVT xương thái dương + Có phim MRI xương thái dương + Được làm xét nghiệm thính học: đo thính lực đồ, nhĩ lượng đồ, OAE, ABR, ASSR… + Phẫu thuật: sử dụng thiết bị Stim Bur Guard 2.1.5 Tiêu chuẩn loại trừ + Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu + Bệnh nhân cấy điện cực ốc tai không sử dụng thiết bị Stim Bur Guard 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu Phương pháp mô tả tiến cứu ca bệnh có can thiệp 2.2.2 Các bước nghiên cứu Bước 1: Bệnh nhân khám, hỏi bệnh nội soi Tai Mũi Họng Bước 2: Đánh giá chức nghe bệnh nhân 34 Bước 3: Chụp CLVT, MRI đánh giá tình trạng xương chũm, cấu trúc giải phẫu tai giữa, tai Bước 4: Tiến hành phẫu thuật cấy điện cực ốc tai Bước 5: Thu thập số liệu xử lý số liệu 2.2.3 Biến số nghiên cứu - Đặc điểm đối tượng nghiên cứu: + Tuổi + Giới - Mục tiêu cụ thể: + Hình ảnh xương chũm phim cắt lớp vi tính + Hình ảnh tĩnh mạch bên phim cắt lớp vi tính + Hình ảnh đoạn dây VII phim cắt lớp vi tính + Vị trí dây VII + Ngách mặt thông bào hay không thông bào + Kích thước ngách mặt + Thời gian mở ngách mặt: tính phút + Tỷ lệ phát dây VII thiết bị Stim Bur Guard + Đặc điểm cửa sổ tròn phẫu thuật + Đối chiếu vị trí dây VII phẫu thuật với vị trí dây VII phim CLVT 2.2.4 Phương tiện nghiên cứu + Bệnh án nghiên cứu + Máy nội soi TMH hãng Pentax, Karl Storz… + Máy đo chức nghe: máy đo nhĩ lượng – GSI 39 Autotymp, máy đo tổng hợp OAE/ABR/ASSR – NEUROSOFT AUDIO 010 + Phim chụp CLVT, MRI trước mổ + Kính hiển vi phẫu thuật 35 + Tay khoan Visao + Bộ dụng cụ phẫu thuật cấy điện cực ốc tai 2.2.5 Vật liệu nghiên cứu + Hệ thống NIM + Thiết bị Stim Bur Guard 2.2.6 Phương pháp, công cụ thu thập số liệu + Phương pháp: khám lâm sàng, tham khảo bệnh án, quan sát, ghi chép sau phẫu thuật + Công cụ thu thập số liệu: bệnh án nghiên cứu 2.2.7 Phân tích xử lý số liệu Việc phân tích số liệu tiến hành theo bước sau: - Chuẩn bị: kiểm tra lại toàn phiếu thu thập được, loại phiếu không đạt yêu cầu - Xử lý phân tích số liệu phần mềm SPSS 16.0: Với biến định tính, so sánh kiểm định tính độc lập tỷ lệ dùng test X2 Binomial Test So sánh trung bình với biến định lượng dùng Independent Samples T-Test Giá trị p < 0,05 phép thử đánh giá khác biệt có ý nghĩa thống kê ngược lại p > 0,05 khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê Tần số tỉ lệ phần trăm sử dụng để mô tả cho biến số định tính nhóm tuổi, tỉ lệ phẫu thuật thành cơng, loại khó khăn, loại biến chứng thường gặp… Trung bình ± độ lệch chuẩn sử dụng để mô tả biến số định lượng 2.3 Đạo đức nghiên cứu - Bệnh nhân người nhà bệnh nhân thơng báo, giải thích về bước suốt trình chuẩn bị, sau trình cấy điện cực ốc tai 36 - Đề tài nghiên cứu thực bệnh nhân cha mẹ bệnh nhi tự nguyện tham gia phẫu thuật cấy điện cực ốc tai - Các thông tin riêng tư bệnh nhân giữ kín tuân thủ đạo đức nghiên cứu chung ...BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG I HC Y H NI TRUNG C ĐáNH GIá KếT QUả PHáT HIệN DÂY THầN KINH VII TRONG PHẫU THUậT CấY ĐIệN CựC ốC TAI VớI THIếT Bị STIM BUR GUARD Chuyên ngành: Tai Mũi... trạng dây thần kinh Nó cải thiện chức thần kinh sau phẫu thuật rút ngắn thời gian phẫu thuật [37] Trong phẫu thuật tai nói chung hay phẫu thuật cấy điện cực ốc tai nói riêng, thiết bị bảo vệ thần. .. ốc tai đặt điện cực [2] Phẫu thuật cấy điện cực ốc tai gặp tai biến sau phẫu thuật Một biến chứng nặng nề tổn thương thần kinh mặt phẫu thuật Vì song song với việc phát triển kĩ thuật cấy điện