Phẫu thuật cấy điện cực ốc tai

1.4.1. Cấu tạo và cơ chế hoạt động của điện cực ốc tai

Điện cực ốc tai là một thiết bị vi mạch điện tử nhỏ được phẫu thuật để cấy dưới da sau tai và một bộ phận ngoài xử lý âm thanh, một micro cũng được mang bên ngoài cơ thể dưới dạng đeo phía sau tai để thu âm thanh đến [25].

Điện cực ốc tai gồm hai phần chính:

+ Bộ phận tiếp nhận trong được đặt vào xương thái dương, gồm bộ phận tiếp nhận và dây điện cực đặt trong ốc tai.

+ Bộ phân tiếp nhận ngoài gồm một microphone, một bộ phận xử lý âm thanh, một cuộn truyền dẫn có nam châm để dính vào bộ phận tiếp nhận trong.

Hình 1.12. Cơ chế hoạt động của điện cực ốc tai

(trích dẫn Nanotechnology, the Brain and The Future)

+ Một microphone nhỏ thu nhận âm thanh, được gắn trực tiếp vào bộ phận xử lý âm thanh bên ngoài và đeo sau tai.

+ Bộ phận xử lý âm thanh thật sự là một máy vi tính nhỏ tiến hành lọc, phân tích và số hóa các tín hiệu âm thanh thành những tín hiệu điện đã được mã hóa.

+ Bộ phận xử lý âm thanh gửi tín hiệu đã được mã hóa tới cuộn truyền dẫn-một anten vận chuyển sóng tần số radio. Cuộn truyền dẫn dính với bộ phận tiếp nhận trong ở dưới da bằng nam châm.

+ Cuộn truyền dẫn truyền tín hiệu đã được mã hóa giống tín hiệu radio qua da tới bộ phận tiếp nhận trong nằm dưới da, thực chất là một anten tiếp nhận sóng tần số radio và một máy vi tính nhỏ khác có vai trò biến đổi tín hiệu đã mã hóa thành các tín hiệu điện.

+ Bộ phận tiếp nhận trong chuyển các tín hiệu điện đến dây điện cực nằm trong ốc tai. Mỗi điện cực nằm dọc theo dây điện cực đều có dây kết nối với bộ phận tiếp nhận trong, mỗi điện cực có một chương trình riêng để

chuyển đổi các tín hiệu điện đặc trưng cho từng loại âm thành về cường độ và tần số.

+ Khi các điện cực nhận tín hiệu điện, chúng sẽ kích thích sợi dây thần kinh ốc tai phù hợp để gửi thông tin về não [27].

1.4.2. Quy trình

- Chọn lựa bệnh nhân

Bệnh nhân được thăm khám tai mũi họng và làm đầy đủ các xét nghiệm thính học: đo OAE, thính lực đồ, nhĩ lượng đồ, phản xạ cơ bàn đạp, ABR để xác định mức độ điếc, chụp CLVT và MRI, nội soi TMH trước phẫu thuật xác định và giải quyết bệnh lý vùng mũi họng có thể ảnh hưởng đến phẫu thuật: viêm VA, viêm mũi xoang, viêm tai giữa,… [25].

Những bệnh nhân chuẩn bị cấy điện cực ốc tai phải được đeo máy trợ thính tối thiểu 6 tháng để làm quen với âm thanh trong môi trường của máy và chắc chắn rằng bệnh nhân thực sự điếc tiếp nhận. Ngoài ra còn cho thấy bệnh nhân sẵn sàng đeo bộ phận tiếp nhận ngoài của điện cực ốc tai.

Bệnh nhân phải được chủng ngừa viêm màng não do HI, Pneumococus trước phẫu thuật ít nhất 2 tuần. Bệnh nhân cũng được thăm khám thần kinh để loại trừ bệnh lý tâm thần và bệnh não thực thể [25].

- Phẫu thuật

Vô cảm

Gây mê toàn thân

Tiêm dưới da Epicain 2% vào đường rạch da sau tai để cầm máu.

Tư thế bệnh nhân nằm ngửa, mặt xoay sang bên đối diện bên phẫu thuật tai và hơi cúi xuống.

B1. Rạch da: chúng tôi thực hiện theo 2 đường.

+ Đường sau tai cong theo rãnh sau tai cách rãnh sau tai 1cm đối với bộ cấy Med-El không cần khoan giường đặt bộ phận tiếp nhận trong.

+ Đường rạch da thứ 2: cách rãnh sau tai khoảng 1cm, đi thẳng lên trên, không cong theo rãnh sau tai đối với bộ cấy AB, giúp khoan giường đặt bộ phận tiếp nhận trong dễ dàng hơn; tạo vạt cân cơ, kết hợp lấy một mảnh cân cơ dùng để che lấp hòm nhĩ sau khi đặt điện cực.

B2. Thực hiện phẫu thuật mở sào bào – thượng nhĩ: khoan mở sào bào, mở rộng xương chũm xác định xoang tĩnh mạch bên, làm mỏng tường dây VII bộc lộ ống bán khuyên ngang, hố đe, ngách mặt (nằm giữa đoạn 3 dây VII và dây thừng nhĩ).

B3. Mở ngách mặt (mở hòm nhĩ lối sau):

+ Dùng Stim Bur Guard xác định trước khi mở ngách mặt xem có tín hiệu đáp ứng, tức là có dây VII ở vị trí khoan hay không.

+ Dùng khoan mở ngách mặt bắt đầu từ vị trí trước trên đến khi bộc lộ được cửa sổ tròn đủ để đặt điện cực.

Khoan ra sau để mở rộng ngách mặt. Trong quá trình khoan, nếu đến gần dây VII, Stim Bur Guard sẽ báo hiệu cho phẫu thuật viên biết.

Tiếp tục khoan mở rộng, ngách mặt được mở đủ rộng để nhìn thấy khớp đe đạp, xương bàn đạp, gân cơ bàn đạp, ụ nhô và cửa sổ tròn. Khi này, đo độ rộng ngách mặt cần thiết nhìn thấy cửa sổ tròn để đặt điện cực.

B4. Mở vào ốc tai: dùng khoan Skeeter khoan mở lỗ nhỏ 1mm ở phía trước dưới gờ cửa sổ tròn, cách cửa sổ tròn 1mm, khoan mở rộng kích thước đến 1,2mm (đủ dể đặt dây điện cực).

B5. Tạo giường đặt bộ phận tiếp nhận trong và đường dẫn:

+ AB: khoan xương ở mặt ngoài xương sọ để đặt bộ phận tiếp nhận trong: Đặt khuôn bộ phận tiếp nhận trong lên mặt ngoài xương sọ, chọn phần

xương tương đối phẳng để đặt bộ phận tiếp nhận trong, dùng khoan đánh dấu để vẽ khuôn, sau khi lấy khuôn ra, dùng khoan tạo một khuyết xương vừa đủ để đặt bộ phận tiếp nhận trong. Khoan tạo đường dẫn từ giường xương đến hố mổ xương chũm.

+ Med-El: xác định vị trí và kích thước đủ đặt vừa bộ phận tiếp nhận trong lên da đầu, lóc màng xương tạo một giường điện cực dưới màng xương theo mẫu vẽ, kiểm tra lại bằng mẫu thử. Khoan đường dẫn vào hố mổ chũm.

B6. Đặt điện cực: cầm máu kĩ, tắt các thiết bị đốt trước khi đặt điện cực. Bộ phận tiếp nhận trong gồm thân và một dây điện cực hoạt động. Thân bộ phận tiếp nhận trong được đặt trên xương sọ và cố định bằng túi màng xương. Dây điện cực được đưa vào ốc tai qua lỗ mở ốc tai đã được mở bằng curret chuyên dụng. Cố định dây điện cực bằng mảnh cân cơ hoặc mỡ đã lấy trước đó đặt vào quanh cửa sổ tròn.

B7. Kiểm tra tình trạng hoạt động của điện cực bằng phần mềm đo kháng trở và điện trường điện cực tại phòng mổ.

B8. Đóng đường rạch da phẫu thuật: khâu vạt cân cơ, khâu lớp dưới da và trong da, khâu đóng da. Băng ép.

1.4.3. Tai biến phẫu thuật

Phẫu thuật cấy điện cực ốc tai có thể gặp những biến chứng tương tự như một phẫu thuật mổ tai – xương chũm khác. Nghiên cứu về cấu trúc giải phẫu xương thái dương trên những bệnh nhân điếc câm bẩm sinh, nhiều tác giả nhận thấy thường có những dị dạng khác đi kèm của tai ngoài, tai giữa hoặc tai trong. Vậy nên, dù là một phẫu thuật không nhiễm trùng nhưng do rất dễ gặp phải những dị dạng bất thường về cấu trúc giải phẫu của xương thái dương nên cấy điện cực ốc tai rất dễ gặp các yếu tố nguy cơ làm tăng nguy cơ tổn thương dây VII trong phẫu thuật [25].Theo Cummings thống kê, tỉ lệ tổn thương thần kinh mặt năm 1995 là 1,74%, giảm xuống còn 0,41% năm 2015. Ngoài ra còn gặp một số biến chứng: tụ máu dưới da đầu, chảy

máu, nhiễm trùng vết mổ, di lệch điện cực, chảy dịch não tủy, viêm màng não, … [25].

Theo nghiên cứu của Hoffman và Cohen vào năm 1995, tỉ lệ tổn thương thần kinh mặt là 0,56%. Tương tự vào năm 2003, Fayad và cộng sự đã báo cáo tỉ lệ liệt mặt sau cấy điện cực ốc tai là 0,71%. Tuy nhiên với những trường hợp có dị dạng ốc tai, thần kinh mặt đi kèm, tỉ lệ liệt mặt cao hơn hẳn, chiếm 17% [28].

Trong nghiên cứu của Mohamed trên 2 trẻ được cấy điện cực ốc tai đã ghi nhận biến chứng gặp phổ biến nhất là tổn thương yếu nhẹ thần kinh mặt, gặp ở 15 trẻ (chiếm 5,7%), di chuyển điện cực gặp ở 14 trẻ (chiếm 5,3%), nhiễm trùng vết mổ gặp 2 trẻ (chiếm 0,8%) và một vài biến chứng khác [29].

1.4.4. Các yếu tố nguy cơ tổn thương dây VII trên CLVT và trong phẫuthuật thuật

Phẫu thuật cấy điện cực ốc tai là một phẫu thuật với nhiều thì khác nhau. Kể từ 1974, Wiliam House đã giới thiệu và chuẩn hóa các thì chính của phẫu thuật bao gồm: mở xương chũm, mở hòm nhĩ lối sau qua ngách mặt, mở ốc tai và đặt điện cực [2].

Phẫu thuật cấy điện cực ốc tai có thể gặp những tai biến trong và sau phẫu thuật. Một trong những biến chứng nặng nề là tổn thương thần kinh mặt trong phẫu thuật. Vì vậy song song với việc phát triển kĩ thuật cấy điện cực, bộ máy điện cực, các nhà phẫu thuật cũng nghiên cứu để giảm thiểu tối đa nguy cơ tổn thương dây VII trong phẫu thuật bằng cách tiên lượng trước các yếu tố nguy cơ gây tổn thương dây VII qua CLVT cũng như đánh giá trực tiếp trong phẫu thuật.

1.4.4.1. Tĩnh mạch bên

Vị trí của tĩnh mạch bên trong xương chũm có ý nghĩa quan trọng trong phẫu thuật xương chũm. Tĩnh mạch bên ra trước có thể gây ảnh hưởng tới

đường vào phẫu thuật, làm tăng nguy cơ tổn thương dây VII trong phẫu thuật xương chũm nói chung và phẫu thuật cấy điện cực ốc tai nói riêng [30]. Lối vào càng hẹp càng khó khăn cho phẫu thuật và tăng nguy cơ tổn thương dây VII.

Trên CLVT, đánh giá vị trí xoang tĩnh mạch bên có ra trước gây ảnh hưởng tới việc tiếp cận ngách mặt hay không. Trong các trường hợp xoang tĩnh mạch bên được di chuyển ra phía bên đường PS (posterior semicircular line - đường thẳng theo trục dọc ống bán khuyên sau) được gọi là tĩnh mạch bên ra trước [31]

1.4.4.2. Xương chũm

Khi phẫu thuật mở sào bào thượng nhĩ sẽ dễ dàng nếu xương chũm thông bào. Trong trường hợp xương chũm kém thông bào hoặc đặc ngà, phẫu thuật sẽ gặp khó khăn khi bộc lộ các mốc giải phẫu quan trọng cho bước phẫu thuật tiếp theo cũng như gia tăng nguy cơ tai biến, đặc biệt là đối với tĩnh mạch bên và dây thần kinh VII.

Trên CLVT trước phẫu thuật, tình trạng xương chũm được đánh giá đánh giá dễ dàng, cũng được chia thành các mức độ thông bào (thể đặc ngà, thể kém thông bào và thể thông bào) [32].

1.4.4.3. Dây thần kinh VII

Dây VII là một giới hạn của ngách mặt, là yếu tố quan trọng khi phẫu thuật cấy điện cực ốc tai vì nguy cơ tổn thương dây VII cũng như nguy cơ gây khó khăn tới việc mở ngách mặt để xác định cửa sổ tròn.

Kim LS đã nghiên cứu tỉ lệ dây VII bất thường trẻ cấy điện cực ốc tai với cả tai trong bình thường và bất thường, thấy dây VII là một trong những khó khăn chính để mở vào ngách mặt bộc lộ cửa sổ tròn khi phẫu thuật, đặc biệt trên bệnh nhân có dị tật tai trong [33].

không, đường đi đoạn 2 và 3 bình thường không, đoạn 3 dây VII có lên cao, chia nhánh sớm hay không. Palabiyik và Yazici đã nghiên cứu vai trò của CLVT trong phát hiện bất thường dây VII đoạn 2, đoạn 3 và ứng dụng trong phẫu thuật cấy điện cực ốc tai cũng như liên quan của bất thường dây VII nhất là đoạn mê đạo và đoạn nhĩ với dị dạng tai trong [34]. Tuy nhiên nghiên cứu lại không đề cập đến các bất thường đoạn chũm của dây VII và khó khăn trong phẫu thuật cấy điện cực ốc tai.

1.4.4.4. Ngách mặt

Ngách mặt càng kém thông bào hay đặc ngà càng khó tiếp cận càng tăng nguy cơ tổn thương dây VII. Nghiên cứu của E., Amoodi, J. Park và cộng sự đã chứng minh việc xác định sự hiện diện hay vắng mặt của tế bào chỉ điểm (tế bào Wullstein) xung quanh ngách mặt trên chụp CLVT là một yếu tố tiên đoán quan trọng cho mức độ khó khăn khi tiếp cận ngách mặt [32].

1.4.4.5. Vị trí cửa sổ tròn

Vị trí của sổ tròn trong phẫu thuật có thể gây bất lợi cho khả năng nhìn thấy nó khi mở ngách mặt. Cửa sổ tròn càng không đúng vị trí, khi mở vào ngách mặt không quan sát thấy đều khiến phẫu thuật viên phải thay đổi trường nhìn, mở rộng ngách mặt để tìm cửa sổ tròn, chính vì vậy làm tăng nguy cơ tổn thương dây VII.

Nghiên cứu của Pendem báo cáo tỉ lệ khó khăn trong tìm cửa sổ tròn khi mở ngách mặt là 10% (4/37 trường hợp), nghiên cứu của Nguyễn Thị Hải Lý, Cao Minh Thành cho kết quả 12,2% cửa sổ tròn không đúng vị trí, trong đó 1 trường hợp không tìm thấy cửa sổ tròn trong phẫu thuật [14],[35].

1.5. Thiết bị Stim Bur Guard

1.5.1. Lịch sử phát triển

Thiết bị Stim Bur Guard dùng trong phẫu thuật cho phép phẫu thuật viên nhận dạng chính xác các nơ-ron thần kinh trong phẫu thuật và theo dõi chức

năng thần kinh vận động trong nhiều thủ thuật, phẫu thuật khác nhau để giúp giảm nguy cơ tổn thương thần kinh.

Krause lần đầu tiên mô tả việc theo dõi dây thần kinh mặt vào năm 1912 bằng cách kích thích dòng điện sinh lý vào dây thần kinh ốc tai gây ra tiếng ù. Sự co giật các cơ mặt trên mặt trong quá trình kích thích đã giúp bảo tồn được dây thần kinh mặt, và bệnh nhân có tình trạng liệt mặt nhẹ thoáng qua sau khi phẫu thuật [36].

Năm 1940, Olivecrona cố gắng bảo vệ dây thần kinh mặt trong phẫu thuật u dây VIII bằng cách sử dụng một kích thích vào dây thần kinh trong khi một y tá theo dõi chuyển động trên khuôn mặt bệnh nhân [5].

Năm 1960, Parsons, Jako và Hilger đều có những báo cáo độc lập về ứng dụng thiết bị theo dõi dây VII trong phẫu thuật tai và phẫu thuật tuyến mang tai. Phương thức của Jako được quan tâm bởi vì nó sử dụng thiết bị chuyển đổi cơ học thành xung động được đặt trên má của bệnh nhân để đánh giá thay vì dựa vào kiểm tra trực quan [5].

Năm 1979, Delgado và các đồng nghiệp mô tả việc sử dụng điện cơ đồ (EMG - electromyography) trong phẫu thuật góc cầu tiểu não (CPA - cerebellopontine angle) đối với các u dây VIII. Việc ghi lại hình ảnh của EMG đã trở thành phổ biến với phương pháp theo dõi bằng cách sử dụng điện cực gắn vào trong cơ [5].

Năm 1980, Jack Kartush, David Lilly cho phép thiết bị theo dõi dây VII báo cáo bằng âm thanh cho phẫu thuật viên bất cứ lúc nào họ thấy một phản ứng EMG dao động. Đây chính là cơ sở của thiết bị Stim Bur Guard [36].

1.5.2. Cấu tạo và cơ chế hoạt động

Thiết bị Stim Bur Guard hoạt động trên cơ chế theo dõi tín hiệu điện cơ EMG của các dây thần kinh nhờ khả năng tích hợp với hệ thống giám sát thần kinh NIM và tay khoan tốc độ cao Visao.

Hình 1.13. Thiết bị Stim Bur Guard

Cấu tạo Stim Bur Guard gồm: thân thiết bị lắp vào tay khoan Visao, một cáp kết nối với một cổng trên hệ thống điều khiển IPC hoặc XPS. Một cáp riêng khác sẽ kết nối với hệ thống giám sát thần kinh NIM. Những sợi dây trong Stim Bur Guard sẽ tạo kết nối với khoan Visao và mang dòng kích thích đến đầu khoan.

Hình 1.15. Thiết bị giám sát toàn vẹn thần kinh NIM

Cơ chế hoạt động:

Các điện cực được đặt trong các cơ được chi phối bởi dây thần kinh mặt, đó là bụng cơ chẩm trán, cơ vòng mắt, cơ vòng miệng và cơ cằm. Điện cực nối đất được đặt trên xương ức. Khi có kích thích có thể kích thích thần kinh hoặc có thể vẽ bản đồ đường dây thần kinh. Dòng điện thấp được sử dụng khi dây thần kinh được kích thích trực tiếp vì vậy không có tổn thương thần kinh [36]. Đối với thần kinh VII trong phẫu thuật cấy điện cực ốc tai chọn ngưỡng kích thích 0,5mA - 1mA với khoảng cách cách dây VII 1 - 3mm có thể báo