Thiết bị Stim Bur Guard dùng trong phẫu thuật cho phép phẫu thuật viên nhận dạng chính xác các nơ-ron thần kinh trong phẫu thuật và theo dõi chức
năng thần kinh vận động trong nhiều thủ thuật, phẫu thuật khác nhau để giúp giảm nguy cơ tổn thương thần kinh.
Krause lần đầu tiên mô tả việc theo dõi dây thần kinh mặt vào năm 1912 bằng cách kích thích dòng điện sinh lý vào dây thần kinh ốc tai gây ra tiếng ù. Sự co giật các cơ mặt trên mặt trong quá trình kích thích đã giúp bảo tồn được dây thần kinh mặt, và bệnh nhân có tình trạng liệt mặt nhẹ thoáng qua sau khi phẫu thuật [36].
Năm 1940, Olivecrona cố gắng bảo vệ dây thần kinh mặt trong phẫu thuật u dây VIII bằng cách sử dụng một kích thích vào dây thần kinh trong khi một y tá theo dõi chuyển động trên khuôn mặt bệnh nhân [5].
Năm 1960, Parsons, Jako và Hilger đều có những báo cáo độc lập về ứng dụng thiết bị theo dõi dây VII trong phẫu thuật tai và phẫu thuật tuyến mang tai. Phương thức của Jako được quan tâm bởi vì nó sử dụng thiết bị chuyển đổi cơ học thành xung động được đặt trên má của bệnh nhân để đánh giá thay vì dựa vào kiểm tra trực quan [5].
Năm 1979, Delgado và các đồng nghiệp mô tả việc sử dụng điện cơ đồ (EMG - electromyography) trong phẫu thuật góc cầu tiểu não (CPA - cerebellopontine angle) đối với các u dây VIII. Việc ghi lại hình ảnh của EMG đã trở thành phổ biến với phương pháp theo dõi bằng cách sử dụng điện cực gắn vào trong cơ [5].
Năm 1980, Jack Kartush, David Lilly cho phép thiết bị theo dõi dây VII báo cáo bằng âm thanh cho phẫu thuật viên bất cứ lúc nào họ thấy một phản ứng EMG dao động. Đây chính là cơ sở của thiết bị Stim Bur Guard [36].
1.5.2. Cấu tạo và cơ chế hoạt động
Thiết bị Stim Bur Guard hoạt động trên cơ chế theo dõi tín hiệu điện cơ EMG của các dây thần kinh nhờ khả năng tích hợp với hệ thống giám sát thần kinh NIM và tay khoan tốc độ cao Visao.
Hình 1.13. Thiết bị Stim Bur Guard
Cấu tạo Stim Bur Guard gồm: thân thiết bị lắp vào tay khoan Visao, một cáp kết nối với một cổng trên hệ thống điều khiển IPC hoặc XPS. Một cáp riêng khác sẽ kết nối với hệ thống giám sát thần kinh NIM. Những sợi dây trong Stim Bur Guard sẽ tạo kết nối với khoan Visao và mang dòng kích thích đến đầu khoan.
Hình 1.15. Thiết bị giám sát toàn vẹn thần kinh NIM
Cơ chế hoạt động:
Các điện cực được đặt trong các cơ được chi phối bởi dây thần kinh mặt, đó là bụng cơ chẩm trán, cơ vòng mắt, cơ vòng miệng và cơ cằm. Điện cực nối đất được đặt trên xương ức. Khi có kích thích có thể kích thích thần kinh hoặc có thể vẽ bản đồ đường dây thần kinh. Dòng điện thấp được sử dụng khi dây thần kinh được kích thích trực tiếp vì vậy không có tổn thương thần kinh [36]. Đối với thần kinh VII trong phẫu thuật cấy điện cực ốc tai chọn ngưỡng kích thích 0,5mA - 1mA với khoảng cách cách dây VII 1 - 3mm có thể báo động cho phẫu thuật viên [6].
Trước khi phẫu thuật bắt đầu, các điện cực được gõ một lần, tạo ra âm thanh cũng như một xung trên màn hình, cho thấy sự cố định và kết nối chính xác của các điện cực. Trong quá trình phẫu thuật cũng như khi ở gần dây thần kinh mặt, sự co kéo cơ học cũng tạo ra một âm thanh, phẫu thuật viên được cảnh báo rằng đang ở gần các dây thần kinh. Khi đến sát dây thần kinh, cơ được kích thích trực tiếp qua kích thích dây thần kinh và máy sẽ tạo ra một loại âm thanh và một xung trên màn hình báo động cho phẫu thuật viên biết đó chính là dây thần kinh, từ dó dây thần kinh cũng như các nhánh được bảo tồn nguyên vẹn [36].
Stim Bur Guard cung cấp dòng điện kích thích cho các mũi khoan Medtronic tiêu chuẩn ở cả hai chế độ tĩnh và động. Kích thích dây thần kinh
trong khi khoan đang được sử dụng có thể cảnh báo trước phạm vi phát hiện 1-3 mm đối với dây thần kinh VII và cung cấp cho phẫu thuật viên thông tin giá trị trong quá trình phẫu thuật.
1.5.3. Ứng dụng
Stim Bur Guard là công cụ phẫu thuật đầu tiên và duy nhất có sẵn trên thị trường có khả năng tích hợp một máy khoan điện với sự kích thích thần kinh. Mục đích của nó là để cho phép xác định thời gian thực và đánh giá chức năng của dây thần kinh dễ bị tổn thương trong quá trình phẫu thuật. Tránh tổn thương dây thần kinh trong phẫu thuật là một mục tiêu quan trọng để giảm tỷ lệ bệnh tật của bệnh nhân [37].
Stim Bur Guard cho phép các phẫu thuật viên phẫu thuật ở mức độ thoải mái hơn bằng cách cung cấp thông tin tức thời về tình trạng của dây thần kinh. Nó cũng có thể cải thiện chức năng thần kinh sau phẫu thuật và rút ngắn thời gian phẫu thuật [37].
Trong các phẫu thuật tai nói chung hay phẫu thuật cấy điện cực ốc tai nói riêng, thiết bị bảo vệ thần kinh IFNM cũng được chứng minh có vai trò quan trọng qua nhiều nghiên cứu khác nhau. Năm 1988, Silverstein và cộng sự đã sử dụng IFNM trong 246 ca phẫu thuật tai thấy rằng IFNM cho thông tin quan trọng và cần thiết về vị trí của cũng như bất thường về giải phẫu của dây VII. Năm 1994, Pensak và cộng sự đã nghiên cứu trên 260 bệnh nhân viêm tai mạn tính thấy rằng 93% trường hợp IFNM phát hiện được dây VII và phát hiện có 38% có bất thường dây VII. Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng nên sử dụng IFNM cho tất cả các trường hợp phẫu thuật viêm tai mạn tính mà có nguy cơ tổn thương dây VII [5].
Nghiên cứu của Hui-Shan Hsieh và Che-Ming trên 645 đối tượng cấy điện cực ốc tai có sử dụng thiết bị bảo vệ thần kinh IFNM từ năm 1999 đến 2014, thấy rằng 273 đối tượng có sử dụng IFNM tỉ lệ liệt mặt là 0,73% và 372
đối tượng không sử dụng IFNM có tỉ lệ liệt mặt là 0,54%. Tuy không kết luận được mối liên quan của Stim Bur Guard và biến chứng liệt mặt sau phẫu thuật, Stim Bur Guard vẫn có giá trị lớn trong xác định đường đi của thần kinh và như một biện pháp dự phòng thêm nữa để ngăn chặn tổn thương thần kinh ngoài kiến thức về giải phẫu và kinh nghiệm của phẫu thuật viên.
Sử dụng Stim Bur Guard là một biện pháp an toàn trong trường hợp các mốc giải phẫu bị thay đổi do nhiễm trùng, chấn thương, hoặc dị tật bẩm sinh trong các phẫu thuật tai có nguy cơ cao tổn thương dây thần kinh như: cấy điện cực ốc tai, phẫu thuật tai xương chũm tái phát, phẫu thuật tịt lỗ tai ngoài…
Ngoài ra Stim Bur Guard cũng có thể có ích trong các trung tâm đào tạo khi mà một số phẫu thuật được thực hiện bởi các phẫu thuật viên ít kinh nghiệm [36].
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Nguồn bệnh nhân
Là những bệnh nhân được khám và chẩn đoán điếc bẩm sinh
2.1.2. Thời gian, địa điểm nghiên cứu
+ Nghiên cứu được thực hiện từ tháng 3/2018 đến tháng 9/2019 + Địa điểm: khoa Tai Mũi Họng - Bệnh viện Đại học Y Hà Nội
2.1.3. Cỡ mẫu nghiên cứu
Cỡ mẫu nghiên cứu dự kiến ≥30.
2.1.4. Tiêu chuẩn lựa chọn
+ Bệnh nhân ≥12 tháng được chỉ định cấy điện cực ốc tai + Có phim CLVT xương thái dương
+ Có phim MRI xương thái dương
+ Được làm các xét nghiệm thính học: đo thính lực đồ, nhĩ lượng đồ, OAE, ABR, ASSR…
+ Phẫu thuật: sử dụng thiết bị Stim Bur Guard
2.1.5. Tiêu chuẩn loại trừ
+ Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu
+ Bệnh nhân được cấy điện cực ốc tai nhưng không sử dụng thiết bị Stim Bur Guard
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Phương pháp mô tả tiến cứu từng ca bệnh có can thiệp.
2.2.2. Các bước nghiên cứu
Bước 1: Bệnh nhân được khám, hỏi bệnh và nội soi Tai Mũi Họng Bước 2: Đánh giá chức năng nghe của bệnh nhân
Bước 3: Chụp CLVT, MRI đánh giá tình trạng xương chũm, cấu trúc giải phẫu tai giữa, tai trong
Bước 4: Tiến hành phẫu thuật cấy điện cực ốc tai Bước 5: Thu thập số liệu và xử lý số liệu
2.2.3. Biến số nghiên cứu
- Đặc điểm đối tượng nghiên cứu: + Tuổi
+ Giới
- Mục tiêu cụ thể:
+ Hình ảnh xương chũm trên phim cắt lớp vi tính + Hình ảnh tĩnh mạch bên trên phim cắt lớp vi tính + Hình ảnh đoạn 3 dây VII trên phim cắt lớp vi tính + Vị trí dây VII
+ Ngách mặt thông bào hay không thông bào + Kích thước ngách mặt
+ Thời gian mở ngách mặt: tính bằng phút
+ Tỷ lệ phát hiện dây VII của thiết bị Stim Bur Guard + Đặc điểm cửa sổ tròn trong phẫu thuật
+ Đối chiếu vị trí dây VII trong phẫu thuật với vị trí dây VII trên phim CLVT
2.2.4. Phương tiện nghiên cứu
+ Bệnh án nghiên cứu
+ Máy nội soi TMH của hãng Pentax, Karl Storz…
+ Máy đo chức năng nghe: máy đo nhĩ lượng – GSI 39 Autotymp, máy đo tổng hợp OAE/ABR/ASSR – NEUROSOFT AUDIO 010
+ Phim chụp CLVT, MRI trước mổ + Kính hiển vi phẫu thuật
+ Tay khoan Visao
+ Bộ dụng cụ phẫu thuật cấy điện cực ốc tai
2.2.5. Vật liệu nghiên cứu
+ Hệ thống NIM
+ Thiết bị Stim Bur Guard
2.2.6. Phương pháp, công cụ thu thập số liệu
+ Phương pháp: khám lâm sàng, tham khảo bệnh án, quan sát, ghi chép trong và sau phẫu thuật
+ Công cụ thu thập số liệu: bệnh án nghiên cứu
2.2.7. Phân tích và xử lý số liệu
Việc phân tích số liệu được tiến hành theo các bước sau:
- Chuẩn bị: kiểm tra lại toàn bộ các phiếu thu thập được, loại các phiếu không đạt yêu cầu.
- Xử lý và phân tích số liệu bằng phần mềm SPSS 16.0:
Với các biến định tính, so sánh và kiểm định tính độc lập tỷ lệ dùng test
X2 hoặc Binomial Test.
So sánh trung bình với các biến định lượng dùng Independent Samples T-Test.
Giá trị p < 0,05 thì phép thử đó được đánh giá là sự khác biệt có ý nghĩa thống kê và ngược lại nếu p > 0,05 thì khác biệt không có ý nghĩa thống kê.
Tần số và tỉ lệ phần trăm sẽ được sử dụng để mô tả cho các biến số định tính như nhóm tuổi, tỉ lệ phẫu thuật thành công, các loại khó khăn, các loại biến chứng thường gặp…
Trung bình ± độ lệch chuẩn được sử dụng để mô tả các biến số định lượng
2.3. Đạo đức nghiên cứu
- Bệnh nhân và người nhà bệnh nhân được thông báo, giải thích về các bước trong suốt quá trình chuẩn bị, trong và sau quá trình cấy điện cực ốc tai.
- Đề tài nghiên cứu được thực hiện trên các bệnh nhân và cha mẹ các bệnh nhi tự nguyện tham gia phẫu thuật cấy điện cực ốc tai.
- Các thông tin riêng tư của bệnh nhân được giữ kín và tuân thủ đạo đức nghiên cứu chung.