ĐÁNH GIÁ kết QUẢ PHÁT HIỆN HELICOBACTER PYLORI BẰNG PHƯƠNG PHÁP UREA BREATH TEST ở TRƯỜNG hợp có TEST NHANH UREASE âm TÍNH

Về tỷ lệ phát hiện Hp bằng phương pháp Urea breath test với 13C hoặc 14C...47Xét nghiệm hơi thở Urea breath test UBT là một xét nghiệm không xâm lấn thường được sử dụng để chẩn đoán nhiễ

NGUYỄN THỊ DUYÊN

§¸NH GI¸ KÕT QU¶ PH¸T HIÖN HELICOBACTER

PYLORI B»NG PH¦¥NG PH¸P UREA BREATH TEST ë

TR¦êNG HîP

Cã TEST NHANH UREASE ¢M TÝNH.

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ DUYÊN

§¸NH GI¸ KÕT QU¶ PH¸T HIÖN HELICOBACTER

PYLORI B»NG PH¦¥NG PH¸P UREA BREATH TEST ë

TR¦êNG HîP

Cã TEST NHANH UREASE ¢M TÝNH.

Chuyên ngành: Nội Khoa

Mã số: 60720140

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học PGS.TS Nguyễn Thị Vân Hồng

Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thiện luận án Mặc dù gặpnhiều khó khăn nhưng tôi đã nhận được sự quan tâm, động viên, giúp đỡ quýbáu của các thầy cô, bạn bè đồng nghiệp và những người thân trong gia đình Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới: Ban Giám hiệu, Phòng Quản lý Đào tạo Sau Đại học, Bộ môn Nội TrườngĐại học Y Hà Nội Bệnh viện Bạch Mai, khoa Tiêu hóa và ban lãnh đạo, nhânviên Phòng khám đa khoa Hoàng Long.

PGS.TS Nguyễn Thị Vân Hồng, cô luôn chỉ bảo, định hướng, quan tâm,giúp đỡ và trực tiếp hướng dẫn tôi trong quá trình công tác, nghiên cứu vàhoàn thành luận án này

GS.TS Đào Văn Long và nhân viên Phòng khám đa khoa Hoàng Long

đã chỉ bảo, quan tâm và giúp đỡ tôi trong quá trình công tác, nghiên cứu vàhoàn thành luận án này

Các Thầy cô trong Hội đồng bảo vệ đề cương đã dành nhiều thời gianquý báu để góp ý, chỉnh sửa luận án của tôi được hoàn thiện

TS Đào Việt Hằng, Ths Vũ Thị Vựng đã đóng góp nhiều ý kiến quýbáu, sự quan tâm, động viên tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn thànhluận án này

Tôi cũng xin được bày tỏ tình cảm và lòng biết ơn chân thành tới bệnhnhân, gia đình họ luôn ủng hộ và giúp đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu Xin trân trọng cảm ơn!

Nguyễn Thị Duyên LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Nguyễn Thị Duyên, học viên cao học khóa 25, Trường Đại học Y

Hà Nội, chuyên ngành Nội khoa, xin cam đoan:

1 Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày 30 tháng 7 năm 2018

Người viết cam đoan

Nguyễn Thị Duyên

Hp, HP : Helicobacter pylori

PCR : Polymerase Chain Reaction

UBT : Urea breath test

RUT : Rapid urease test

Vac A : Vacuolating Cytotoxin gene

Cag A: Cytotoxin associated gene

NB : Người bệnh

VDD-HTT : Viêm dạ dày – hành tá tràng

ĐẶT VẤN ĐÊ 1

CHƯƠNG 1 3

TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ VI KHUẨN HELICOBACTER PYLORI 3

1.1.1 Lịch sử phát hiện ra Helicobacter Pylori 3

1.1.2 Đặc điểm của vi khuẩn Helicobacter Pylori 4

1.1.3 Dịch tễ học 6

1.1.4 Cơ chế gây bệnh lý dạ dày - tá tràng của Helicobacter Pylori 9

1.1.5 Liên quan giữa Helicobacter Pylori và các bệnh lý của dạ dày 11

1.2 CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN NHIỄM HELICOBACTER PYLORI 17

1.2.1 Phương pháp có xâm nhập: Qua nội soi 19

1.2.2 Phương pháp không xâm nhập 21

Chương 2 24

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 24

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn b nh nhân ê 24

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trư 24

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 24

2.2.2 Phương pháp nghiên cứu 25

2.2.3 Phương pháp xử lý số liệu 28

2.2.4 Đạo đức nghiên cứu 28

2.2.5 Sơ đồ nghiên cứu 29

Chương 3 30

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 30

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BN NGHIÊN CỨU 30

3.1.1 Đặc điểm về tuổi: 30

3.1.2 Đặc điểm về giới 31

3.2 KẾT QUẢ PHÁT HIỆN VI KHUẨN HELICOBACTER PYLORI THEO CÁC PHƯƠNG PHÁP XÉT NGHIỆM 32

3.2.3 Tỷ lệ phát hiện Hp chung khi làm 1 trong 2 xét nghiệm hoặc phối hợp test thở ở những

trường hợp test nhanh Urease âm tính 39

3.3 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM VỀ NỒNG ĐỘ TEST THỞ VÀ HÌNH ẢNH NỘI SOI CỦA NHỮNG TRƯỜNG HỢP HP DƯƠNG TÍNH 40

3.3.1 Liên quan giữa nồng độ test thở 13C hoặc 14C với đặc điểm của bệnh nhân nghiên cứu 40

3.3.2 Tổn thương trên hình ảnh soi của trường hợp test nhanh urease âm tính làm test thở dương tính 41

CHƯƠNG 4 43

BÀN LUẬN 43

4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN ĐẾN KHÁM BỆNH LÝ DẠ DÀY 43

4.1.1 Đặc điểm về tuổi 43

Bệnh lý dạ dày – hành tá tràng là bệnh lý khá phổ biến hiện nay ở Việt Nam cũng như trên thế giới và có xu hướng tăng dần theo độ tuổi Bệnh lý dạ dày đa dạng với nhiều tình trạng với nhiều triệu chứng và dạng tổn thương khác nhau như: Viêm, loét thực quản -dạ dày- hành tá tràng, bệnh lý ung thư, trào ngược thực quản, nhiễm nấm, kí sinh trùng, Tuy nhiên phổ biến nhất là bệnh lý viêm dạ dày và hành tá tràng , Bệnh gây suy giảm chất lượng sống của bệnh nhân Bệnh do nhiều nguyên nhân gây nên, trong đó nhiễm Helicobacter pylori là một trong những nguyên nhân chính gây bệnh , 43

Độ tuổi ít gặp nhất trong nghiên cứu là 16-19 tuổi là 2,2 % Tuy nhiên, tỷ lệ nhóm này thấp hơn nhóm trẻ em có thể do giới hạn cỡ mẫu của chúng tôi ở nhóm này ít hơn Mặt khác, có thể do ở độ tuổi này các cá thể ít quan tâm và ít được bố mẹ quan tâm về vấn đề sưc khỏe như ở lứa tuổi trẻ em 45

Một nhóm ít gặp bệnh lý về dạ dày trong nghiên cứu nữa là nhóm >70 tuổi, chiếm 2,7%, trong đó, người bệnh lớn tuổi nhất là 90 tuổi Theo nghiên cứu Lê Trung Thọ (2007) tỷ lệ nhiễm của nhóm >60 tuổi chiếm thấp nhất 45

lượng sống cho bệnh nhân 45

4.1.2 Đặc điểm về giới 45

Theo nhiều nghiên cứu thì bệnh viêm, loét dạ dày – hành tá tràng có liên quan đến vấn đề giới tính và xu hướng nữ giới cao hơn nam giới , Trong nghiên cứu của chúng tôi, nam giới chiếm 42,2% và nữ giới chiếm 57,8%,

tỉ lệ nam/nữ là 0,73 Theo Tạ Long và cộng sự nhận xét qua 2402 trường hợp nội soi dạ dày: tỷ lệ viêm dạ dày là 34% ở nam và 50,7% ở nữ Theo

Du Y (2014) tỷ lệ bệnh lý viêm dạ dày – hành tá tràng ở bệnh nhân nữ nhiều hơn nam giới (nữ giới chiếm 51,2%, nam giới chiếm 48,8% Ngoài

ra, còn tùy thuộc vào từng loại bệnh lý dạ dày mà tỷ lệ mắc giữa nam và

nữ có sự chênh lệch khác nhau 45 Trong nghiên cứu này nhận thấy có sự khác biệt giữa nam và nữ theo nhóm tuổi Ở từng nhóm tuổi, tỷ lệ bệnh nhân nữ đều cao hơn bệnh nhân nam Sự khác biệt giữa các nhóm tuổi giữa hai giới này có ý nghĩa thống

kê với p < 0,05 (Bảng 3.4) Có sự khác biệt này có thể do yếu tố sinh lý, nội tiết và thói quen sinh hoạt của hai giới khác nhau Những yếu tố này cũng đang là giả thiết đặt ra và chưa được chứng minh rõ ràng 46

4.2 VỀ TỶ LỆ PHÁT HIỆN VI KHUẨN HELICOBACTER PYLORI QUA CÁC XÉT NGHIỆM TEST NHANH UREASE VÀ TEST THỞ 46 4.2.1 Về tỷ lệ phát hiện Hp bằng phương pháp test nhanh Urease 46

Xét nghiệm test nhanh Urease là xét nghiệm được sử dụng tương đối rộng rãi trong thực hành lâm sàng Đây là một xét nghiệm xâm lấn ít tốn kém, thời gian nhanh, dễ thực hiện và có thể ứng dụng rộng rãi và

phương pháp này thực hiện qua nội soi dạ dày – tá tràng nên giúp chúng

ta có thể đánh giá được mức độ tổn thương dạ dày – tá tràng và tiến triển sau điều trị tổn thương Khả năng phát hiện vi nhiễm vi khuẩn của xét nghiệm này khác nhau theo từng tác giả, tuy nhiên nhiều tác giả đánh giá khả năng phát hiện tương đối cao: Phạm Hoàng Phiệt, Nguyễn Đình Hối

và cộng sự (1996) là 71,5%; Nguyễn Thái Sơn và cộng sự (1995) là 95%;

Bên cạnh đó, nhiều nghiên cứu cho thấy rằng , độ nhạy của xét nghiệm test nhanh urease có thể giảm ở những bệnh nhân bị chảy máu do loét dạ dày, cũng như ở những bệnh nhân cắt dạ dày một phần Theo Choi Y.J

và cộng sự (2012) thì xét nghiệm test nhanh urease có độ nhạy giảm đáng

kể so ở nhóm có chảy máu do loét dạ dày – tá tràng, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 46 Trong kết quả của chúng tôi thì tỷ lệ test nhanh Urease dương tính là 36,4% trên tổng số bệnh nhân được làm test này Kết quả này thấp hơn

so với các nghiên cứu trên và thấp hơn tỷ lệ nhiễm Helicobacter pylori được công bố trong thời gian gần đây là >60% dân số nhiễm Helicobacter pylori Kết quả này cũng thấp hơn một ít so với kết quả của một số tác giả: Nguyễn Bích Loan, Bùi Khắc Hậu, Nguyễn Văn Huyên (1995) là 40- 42%; Võ Thị Mỹ Dung (2000) là 44,2%; Nguyễn Xuân Vinh (2001) là 49,15% Sự khác biệt này có thể do nhiều nguyên nhân, phụ thuộc mẫu nghiên cứu như: vùng địa lý, dân tộc, tuổi, giới, trước điều trị hay sau điều trị, và như trong nghiên cứu của chúng tôi thì bệnh nhân nghiên cứu còn bao gồm cả bệnh nhân sau điều trị nhiễm Helicobacter pylori và bệnh lý dạ dày – tá tràng kèm theo Mặt khác, tỷ lệ dương tính của xét nghiệm còn phụ thuộc bệnh phẩm sinh thiết, vị trí mảnh sinh thiết do số lượng phân bố vi khuẩn ở các vị trí khác nhau trong dạ dày Đối với xét nghiệm test nhanh Urease, thời gian phân hủy urea làm đổi màu dung dịch thử đến độ có thể quan sát được bằng mắt thường là do lượng

urease của vi khuẩn Helicobacter pylori quyết định Cũng như những trường hợp khác, mức độ sản sinh enzym của một chủng sinh vật còn phụ thuộc vào số lượng vi sinh vật được đưa vào lúc đầu và hoạt tính enzym của chủng đó Chính vì vậy mà thời gian phân hủy urea của các chủng vi khuẩn Helicobacter pylori cũng rất khác nhau, có thể từ vài phút đến hàng chục giờ Do đó, độ nhạy của test nhanh urease phụ thuộc vào thời gian, trong đó thời gian càng kéo dài thì độ nhạy càng cao Theo

4.2.2 Về tỷ lệ phát hiện Hp bằng phương pháp Urea breath test với 13C hoặc 14C 47

Xét nghiệm hơi thở Urea breath test (UBT) là một xét nghiệm không xâm lấn thường được sử dụng để chẩn đoán nhiễm Helicobacter pylori, đây là xét nghiệm đơn giản và an toàn cung cấp độ chính xác cao cả cho việc chẩn đoán ban đầu và kiểm tra việc diệt trừ sau khi điều trị Nguyên lý của xét nghiệm này dựa vào hoạt tính urease của Helicobacter pylori có khả năng thủy phân urea thành amoniac và carbonic Trong một số nghiên cứu thì test thở còn được coi là tiêu chuẩn vàng chẩn đoán nhiễm Helicobacter trong các xét nghiệm chẩn đoán không xâm lấn Có thể thực hiện test thở với 13C hoặc 14C, theo nhiều nghiên cứu thì hiệu quả chẩn đoán của hai loại này tương đương nhau 48 Thử nghiệm test thở với 13C là một thử nghiệm an toàn, kể cả trên trẻ

em Trường hợp bệnh nhân chỉ làm mỗi test thở với 13C, chúng tôi thu được kết quả Helicobacter pylori dương tính với tỷ lệ 31,9% Tỷ lệ này cũng thấp hơn nhiều so với tỷ lệ nhiễm của một số nghiên cứu được công

bố những năm gần đây Theo Lê Trung Thọ, Trần Văn hợp, Phạm Bình Nguyên (2007) tỷ lệ nhiễm Helicobacter pylori > 60% Tuy nhiên, trong nghiên cứu của chúng tôi thì những trường hợp chỉ làm test thở với 13C bao gồm nhiều bệnh nhân kiểm tra kết quả sau điều trị nhiễm

Helicobacter pylori nên kết quả dương tính thấp hơn nhiều nghiên cứu khác Và tỷ lệ này cũng cho thấy một phần nào tỷ lệ kháng thuốc cao trong điều trị nhiễm vi khuẩn Helicobacter pylori 48 Xét nghiệm test thở với 13C không xâm lấn, có độ đặc hiệu cao, an toàn

và hạn chế được nhược điểm của xét nghiệm test nhanh urease là sai số

do vị trí lấy mẫu bệnh phẩm Vì thế xét nghiệm càng ngày càng được sử dụng phổ biến để chẩn đoán nhiễm Helicobacter pylori, đặc biệt là ở trẻ

em Hiện nay đang có nhiều nghiên cứu để giảm liều 13C, làm giảm thời gian và chi phí cho xét nghiệm , Vì những ưu điểm của xét nghiệm và tỷ

lệ phát hiện Helicobacter pylori tương đối cao ở bệnh nhân sau điều trị

Ở trường hợp những bệnh nhân sau khi làm xét nghiệm test nhanh

urease có kết quả âm tính làm thêm xét nghiệm test thở với 13C cho kết quả dương tính là 25,4% (Bảng 3,11) Kết quả phát hiện này trên những bệnh nhân đã âm tính ở test nhanh là tương đối cao Nó cho thấy giá trị phát hiện thêm số ca nhiễm Helicobacter pylori của test thở 13C, đóng góp quan trọng trong việc phát hiện mới cũng như sau điều trị tiệt trừ vi khuẩn nhằm giúp nâng cao chất lượng điều trị cho bệnh nhân El-

Zimaity và cộng sự (2000) cũng đã đưa ra đề nghị làm thêm test thở chẩn đoán nhiễm Helicobacter pylori trường hợp test nhanh urease âm tính và

mô học âm tính đối với trường hợp viêm teo niêm mạc dạ dày Kết quả phát hiện này cũng cho thấy một tỷ lệ âm tính giả khá cao của xét nghiệm test nhanh urease Một số nguyên nhân âm tính giả của xét nghiệm này

đã được trình bày ở trên 49 Trường hợp bệnh nhân chỉ làm mỗi xét nghiệm test thở với 14C cho ta kết quả tỷ lệ Helicobacter pylori dương tính là 22,3%, tỷ lệ phát hiện này thấp hơn nhiều nghiên cứu và lưu ý lại là đối tượng bệnh nhân chỉ làm xét nghiệm test thở của chúng tôi gồm nhiều đối tượng sau điều trị tiệt trừ nhiễm vi khuẩn Helicobacter pylori Kết quả này cũng thấp hơn tỷ lệ phát hiện ở bệnh nhân chỉ làm test thở với 13C Theo nhiều nghiên cứu thì tỷ lệ chẩn đoán của 13C và 14C là tương đương Đã có trên 20 nghiên cứu đánh giá so sánh về hiệu quả chẩn đoán của test thở 13C và 14C thì

cả hai phương pháp đều cho thấy hiệu suất cao so với thử nghiệm tiêu chuẩn vàng mà không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,23) Tuy nhiên ở đây nghiên cứu của chúng tôi có sự khác biệt về tỷ lệ phát hiện vi khuẩn Helicobacter pylori giữa xét nghiệm test thở 13C và 14C, sự khác biệt này có thể xảy ra do đối tượng mẫu của hai nhóm này tương đối là khác nhau Cỡ mẫu hai phương pháp này có sự chênh lệch không nhỏ, với 13C có 1455 bệnh nhân, với 14C có 757 bệnh nhân Hơn nữa, với đối

Ở trường hợp những bệnh nhân sau khi làm xét nghiệm test nhanh urease có kết quả âm tính làm thêm xét nghiệm test thở với 14C cho kết quả dương tính là 16,8% Kết quả phát hiện này thấp hơn so với kết quả phát hiện ở những trường hợp làm test nhanh urease âm tính làm thêm test thở với 13C Điều này khác biệt này có thể lý giải như trường hợp chỉ làm một trong 2 test thở 13C hoặc 14C Xét mặt khác, kết quả phát hiện

vi khuẩn Helicobacter pylori trong trường hợp này của 14C có giá trị đáng kể vì đây là xét nghiệm sau khi bệnh nhân đã làm xét nghiệm test nhanh urease âm tính Nó cũng cho thấy một tỷ lệ âm tính giả cao ở xét nghiệm test nhanh urease 50

4.2.3 Về tỷ lệ phát hiện nhiễm vi khuẩn Helicobacter pylori chung trong quần thể đối tượng

bệnh nhân nghiên cứu bằng ít nhất một trong 3 phương pháp test nhanh urease và test thở với 13C hoặc 14C 50 4.3 LIÊN QUAN CỦA MỘT SỐ YẾU TỐ VỚI KẾT QUẢ CÁC XÉT NGHIỆM CHẨN ĐOÁN NHIỄM HELICOBACTER PYLORI 52 4.3.1 Liên quan về giới tính 52 4.3.2 Liên quan về tuổi 53 4.3.3 Liên quan Giá trị nồng độ CO2 phóng xạ trong 1 phút của test thở 13C hoặc 14C ở

người bệnh có Hp (+) 55 4.3.4 Đặc điểm về hình ảnh nội soi của một số trường hợp test nhanh urease âm tính có test

thở dương tính 57

KẾT LUẬN 60 TÀI LIỆU THAM KHẢO 1 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1 Phân bố về tuổi ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu 30

Bảng 3.2 Phân bố theo nhóm tuổi bệnh nhân nghiên cứu 31

Bảng 3.3 Phân bố theo giới tính của bệnh nhân nghiên cứu 31

Bảng 3.4 Phân bố giới tính theo nhóm tuổi 31

Bảng 3.5 Phân bố giới theo xét nghiệm 32

Bảng 3.6 Kết quả xét nghiệm Hp với RUT 32

Bảng 3.7 Kết quả phát hiện Hp theo giới 33

Bảng 3.8 Kết quả phát hiện Hp theo nhóm tuổi 33

Bảng 3.9 Kết quả xét nghiệm trường hợp chỉ làm test thở 13C 34

Bảng 3.10 Kết quả xét nghiệm trường hợp chỉ làm test thở 14C 35

Bảng 3.11 Kết quả test thở 13C, 14C ở người bệnh có RUT âm tính 35

Bảng 3.12 Kết quả phát hiện Hp theo giới của xét nghiệm 13C 36

Bảng 3.13 Kết quả phát hiện Hp theo giới của xét nghiệm 14C 36

Bảng 3.14 Kết quả phát hiện Hp theo nhóm tuổi của xét nghiệm 13C 37

Bảng 3.15 Kết quả phát hiện Hp theo nhóm tuổi của xét nghiệm 14C 37

Bảng 3.16 Kết quả phát hiện Hp theo tưng phương pháp xét nghiệm 39

Bảng 3.17 Tỷ lệ Hp (+) ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu 39

Bảng 3.18 Giá trị nồng độ CO2 phóng xạ trong 1 phút của test thở 13C ở NB có Hp (+) 40

Bảng 3.19 Giá trị nồng độ CO2 phóng xạ trong 1 phút của test thở 14C ở NB có Hp (+) 40

41

Bảng 3.20 Đặc điểm tổn thương phối hợp với VDD-HTT trên hình ảnh soi 42

Biểu đồ 3.1 Đặc điểm tổn thương viêm dạ dày – hành tá tràng 41

DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Vi khuẩn HP 4

Hình 1.2 Cơ chế gây tổn thương dạ dày của Helicobacter pylori 11

Hình 1.3 Các yếu tố nguy cơ và quá trình hình thành ung thư dạ dày 17

Hình 2.1 Kết quả test nhanh urease 26

Hình 2.2 Nguyên lý test thở 13C 28

ĐẶT VẤN ĐÊ

Bệnh lý viêm, loét dạ dày - tá tràng là bệnh lý khá phổ biến trên thế giớicũng như ở Việt Nam Bệnh đã được biết từ lâu và có nhiều tiến bộ về chẩnđoán và điều trị Có nhiều nguyên nhân gây nên bệnh lý viêm, loét dạ dày - tátràng, trong đó một trong những nguyên nhân chính là do nhiễm vi khuẩnHelicobacter pylori (Hp)

Năm 1983 Warren R và Mashall B đã công bố tìm ra vi khuẩnHelicobacter pylori, một loại xoắn khuẩn gram âm sống trong dạ dày người.Công bố này đã mở ra cuộc cách mạng về mặt bệnh lý và lâm sàng đối vớibệnh loét dạ dày - tá tràng Theo các nghiên cứu gần đây, tỷ lệ nhiễmHelicobacter pylori khá cao, chiếm trên 50% dân số thế giới NhiễmHelicobacter pylori thường gặp hơn ở những nước đang phát triển do nền kinh

tế yếu kém ,

Vấn đề chẩn đoán nhiễm Helicobacter pylori rất quan trọng trong việcđiều trị, quản lý tình trạng lây lan, kháng thuốc và tình trạng gây bệnh lý phứctạp của vi khuẩn như hiện nay Sau khi phát hiện ra vi khuẩn Helicobacterpylori ký sinh ở niêm mạc dạ dày, thế giới và Việt Nam đã có nhiều nghiêncứu về vấn đề chẩn đoán nhiễm Helicobacter pylori, các phương pháp điều trịdiệt Helicobacter pylori trong bệnh lý viêm, loét dạ dày - tá tràng và đã đemlại nhiều hiệu quả

Tại Việt Nam, số lượng bệnh nhân mắc các bệnh lý dạ dày tá tràng có xuhướng ngày càng tăng Có nhiều phương pháp để chẩn đoán nhiễm vi khuẩnHelicobacter pylori, mỗi phương pháp có mức độ tin cậy khác nhau Có haiphương pháp chẩn đoán Helicobacter pylori hiện nay vẫn sử dụng là phươngpháp xâm lấn và không xâm lấn Thông thường nên sử dụng các xét nghiệm

có độ nhạy và độ đặc hiệu cao >90% Xét nghiệm test nhanh urease (rapid

urease test – RUT) là phương pháp chẩn đoán nhanh chóng, rẻ tiền, độ nhạytương đương 85-95% và độ đặc hiệu 95-100% Tuy nhiên, độ nhạy của xétnghiệm này có thể giảm ở những bệnh nhân bị chảy máu loét dạ dày (67%-85%), cũng như ở những bệnh nhân cắt dạ dày một phần (79%) ,,, , Xétnghiệm hơi thở Urea breath test (UBT) là một xét nghiệm không xâm lấn

thường được sử dụng để chẩn đoán nhiễm Helicobacter pylori, đây là xét

nghiệm đơn giản và an toàn cung cấp độ chính xác cao cả cho việc chẩn đoánban đầu và kiểm tra việc diệt trừ sau khi điều trị Nguyên lý của xét nghiệm

này dựa vào hoạt tính urease của Helicobacter pylori có khả năng thủy phân

urea thành amoniac và carbonic Xét nghiệm có độ nhạy và độ đặc hiệu

>90% Đã có nhiều nghiên cứu về các phương pháp chẩn đoán nhiễm Hp và

so sánh độ chính xác giữa các phương pháp, tuy nhiên tại Việt Nam chưa cónhiều nghiên cứu về vấn đề phát hiện thêm số ca dương tính bằng test thở ởnhững trường hợp test nhanh urease âm tính Chúng tôi tiến hành nghiên cứu

đề tài: “Đánh giá kết quả phát hiện Helicobacter pylori bằng phương pháp urea breath test ở trường hợp có test nhanh urease âm tính” nhằm

mục tiêu:

Đánh giá kết quả phát hiện Helicobacter pylori bằng phương pháp urea breath test ở trường hợp có test nhanh urease âm tính.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 ĐẠI CƯƠNG VÊ VI KHUẨN HELICOBACTER PYLORI

1.1.1 Lịch sử phát hiện ra Helicobacter Pylori

Từ những năm đầu của thế kỷ XX, đã có một số ghi nhận về sự có mặtcủa một loại vi khuẩn hình xoắn thường gặp trong bệnh viêm loét dạ dày mạntính Đến năm 1982 vi khuẩn này mới được Warren và Marshall phân lậpthành công lần đầu tiên tại viện Perth Royal, Australia

Năm 1983, nghiên cứu của Warren và Marshall đã được công bố Hiệnnay sự có mặt của vi khuẩn Helicobacter pylori trong niêm mạc dạ dày đãđược thừa nhận là có mối liên quan mật thiết đến bệnh lý ở dạ dày - tá tràng.Helicobacter pylori là một trong những nguyên nhân chính gây viêm, loét dạdày - tá tràng và là tác nhân gây nhiễm trùng mạn tính phổ biến trong quầnthể loài người ,

Năm 1983, Warren và Marshall đã đặt tên cho vi khuẩn làCampylobacter pyloridis Nhưng sau đó qua quá trình nghiên cứu cấu trúc tếbào của vi khuẩn, năm 1989 Goodwill đã đổi tên vi khuẩn thành HelicobacterPylori và được dùng cho đến ngày nay Việc phát hiện vi khuẩn Helicobacterpylori ở bệnh nhân viêm, loét dạ dày - tá tràng có ý nghĩa quan trọng đối vớivấn đề điều trị bệnh

Helicobacter pylori là vi khuẩn hiếu khí, thường cư trú trong lớp chấtnhầy của niêm mạc dạ dày, ngay sát cực tự do của tế bào tuyến, trong cáckhoảng kẽ giữa các tế bào tuyến, phân bố vùng hang vị nhiều hơn các vùngkhác ,.

Helicobacter pylori là loài được đề cập nhiều nhất trong số các loàiHelicobacter gây bệnh cho người do tính chất gây bệnh nguy hiểm của nó ,.

1.1.2.2 Đặc điểm sinh vật hóa học

Helicobacter pylori là vi khuẩn khó nuôi cấy Nó đòi hỏi môi trường giàudinh dưỡng và hiếu khí Ở người, Helicobacter pylori có mặt ở niêm mạc dạdày trong lớp chất nhầy, đặc biệt vùng hang vị Helicobacter pylori tìm thấy ở

tá tràng trong trường hợp tá tràng bị dị sản niêm mạc dạ dày và ngược lại,Helicobacter pylori không có mặt ở những vị trí tổn thương của niêm mạc dạdày trong trường hợp dạ dày bị dị sản ruột

Helicobacter pylori có một đặc tính quan trọng về phương diện sinh học,làm cơ sở để nó gây tác hại lên niêm mạc dạ dày - tá tràng là chúng có khảnăng sản xuất hai nhóm men:

- Urease có tác dụng thủy phân urea của dịch vị thành amoniac (NH3) vàcarbonic (CO2), vì thế nâng cao pH của môi trường lên, tạo điều kiện cho vikhuẩn Helicobacter pylori vượt qua hàng rào acid và xâm nhập vào biểu mô.Amoniac cũng nâng PH lớp nhầy dạ dày lên khoảng 6-7 và gây viêm

- Nhóm men khác (Catalase, Lipase, Proteolyse và một protein độc gọi làđộc tố tế bào gây hốc viết tắt là Vac) gây nên các hốc nhỏ trong các tế bàobiểu mô Gene liên quan đến protein độc này là Vac A Vac A có trong tất cảcác Helicobacter pylori nhưng chỉ 65% sản sinh ra độc tố Vac

Ngoài hai nhóm men trên, Helicobacter pylori có phản ứng nitrat (-) vàhippurat (-)

Helicobacter pylori có thể chia làm hai loại: Loại sinh độc tố và loạikhông sinh độc tố Loại sinh độc tố là loại có gen Cag A (Cytotoxin-associated) hay là Vac A (Vacuolating Cytotoxin) gặp trong loét tá tràng ,.Trong nghiên cứu sinh học phân tử người ta thấy gene Vac A có thể làm acidhóa không bào trong bào tương tế bào, chúng làm thay đổi nồng độ ion trong

tế bào do ức chế ATPase của không bào Các tác động này gây độc cho tế bàodẫn đến hủy hoại tế bào , Cùng với hiện tượng chuyển sản, Helicobacterpylori có khả năng sinh trưởng ở tá tràng và có thể gây tổn thương tại chỗ do

tế bào niêm mạc nhạy cảm với sự tấn công của acid

1.1.2.3 Khả năng đề kháng

Helicobacter pylori rất nhạy cảm với acid, chúng tổn tại được ở dạ dày là

do nằm trong lớp chất nhầy, được chất nhầy bảo vệ Helicobacter pylori cókhả năng thủy phân urea thành amoniac (urea là sản phẩm chuyển hóa của các

mô tế bào, chúng vào máu một phần và được đào thải ra ngoài qua thận Mộtlượng urea tương đương từ máu qua lớp niêm mạc dạ dày vào dịch vị dạ dày),nhờ đó tạo môi trường kiềm, tạo điều kiện cho vi khuẩn tồn tại

Helicobacter pylori nhạy cảm với nhiều loại kháng sinh như: Penicillin,Tetracyclin, Erythromycin, Metronidazol, Gentamycin và các hợp chấtBismuth; Vi khuẩn kháng các loại kháng sinh Nalidixic acid, Vancomycin,Trimethoprim, Sulfamethoxazol, các chất kháng H2, Histamin và các chấtkháng acid khác Do đó để diệt Helicobacter pylori thường phải dùng phác đồkết hợp nhiều loại kháng sinh nhạy cảm và Bismuth hữu cơ có nồng độBismuth thấp ,,,,

1.1.3 Dịch tễ học

Nhiễm Helicobacter pylori là nhiễm trùng thường gặp trên thế giới.Nhiễm Helicobacter pylori gặp ở khắp mọi nơi trên thế giới nhưng tỷ lệnhiễm còn phụ thuộc vào điều kiện kinh tế, xã hội Các nước đang phát triển

tỷ lệ nhiễm và tái nhiễm cao hơn so với các nước phát triển do điều kiện kinh

tế yếu kém hơn

Ở các nước đang phát triển, hầu hết người lớn đều bị nhiễm (khoảng >80% dân số) Hằng năm có trên khoảng 10% trẻ em từ 2-8 tuổi nhiễmHelicobacter pylori, sự nhiễm khuẩn này xảy ra sớm khi còn nhỏ , Ở các

nước phát triển, tỷ lệ nhiễm Helicobacter pylori gia tăng theo lứa tuổi, dưới 40tuổi khoảng 20%, khoảng 50% ở tuổi 50 và trên 60 tuổi ,.

Tỷ lệ nhiễm khuẩn Helicobacter pylori tại Việt Nam cũng tương đươngvới các nước trong khu vực Năm 2001, bác sỹ Vương Tuyết Mai và cộng sự

đã phát hiện tỷ lệ nhiễm Helicobacter pylori ở 528 người khỏe mạnh là75,2% Trẻ nhỏ nhiễm Helicobacter pylori thấp hơn người lớn thậm chí trẻ ở

độ tuổi 1-2 tuổi cũng bị nhiễm Helicobacter pylori .

Năm 2008 – 2009 Nhóm bác sỹ Phan Tấn Tài, Huỳnh Chí Hùng Bệnhviện đa khoa Phú Tân, An Giang đã thực hiện nội soi dạ dày thực quản cho

370 bệnh nhân có triệu chứng của viêm dạ dày và xác định nhiễm

Helicobacter pylori dựa vào test urease dương tính Kết quả tỷ lệ nhiễm

Helicobacter pylori 24,6% (nam: 26,2% và nữ 23,6%) Người bị viêm dạ dày

tá tràng tỷ lệ nhiễm Helicobacter pylori 23,1%, loét dạ dày tá tràng tỷ lệnhiễm Helicobacter pylori là 29,9%

Năm 2017, PGS Vũ Văn Khiên bệnh viện trung ương quân đội 108 đãbáo cáo trong Hội nghị khoa học Tiêu hóa Toàn quốc nghiên cứu thực hiện từ7/2012-4/2013 trên 494 người (210 nam, 284 nữ) từ 13 dân tộc khác nhausống tại Đắc Lắc và Lào cai tỷ lệ nhiễm Helicobacter pylori dựa vào testUrease nhanh, cấy khuẩn, mô bệnh học và hóa mô miễn dịch, huyết thanhhọc Tỷ lệ nhiễm Helicobacter pylori trong quần thể 38% (Đắc Lắc: 51%, Làocai: 29,3%) Bệnh nhân loét dạ dày so với bệnh nhân viêm dạ dày mạn

(60,7% đối với 37,1%, p < 0,001) Tỷ lệ cagA đạt 99,4% Đại đa số các chủng

Helicobacter pylori được phân lập từ nhóm người dân tộc Ê Đê sinh sống tại

Đắc Lắc là các typ cagA phương Tây (82%) và có chỉ số viêm, viêm teo, dị sản ruột thấp hơn so với nhóm bệnh nhân khác mang gen cagA Đông Á.

Năm 2017, Tác giả Nguyễn Thị Nhã Đoan, Bệnh viện Đại học Y Dược

TP.HCM cũng công bố tỷ lệ nhiễm Helicobacter pylori trong các đối tượng bịviêm thực quản trào ngược Tác giả đã thống kê từ 1/2014 đến 12/2014 cho

1000 trường hợp tuổi từ 13 đến 84 đến nội soi dạ dày thực quản, tại bệnh việnĐại học Y Dược TP.HCM Kết quả cho thấy tỷ lệ nhiễm Helicobacter pyloritrong nhóm bệnh nhân bị viêm thực quản trào ngược là 19% và người không

bị viêm thực quản trào ngược là 37,4% Nhiễm Helicobacter pylori làm giảm2.5 lần nguy cơ viêm thực quản trào ngược với p < 0,001 Trong nhóm viêmthực quản trào ngược tỉ lệ trào ngược teo niêm mạc trên nội soi mức độ nhẹ là13,5%, mức độ trung bình là 10,3%, mức độ nặng là 0%, với p=0,05

Nhiễm Helicobacter pylori chủ yếu qua hai con đường: Do tiếp xúc quađường miệng - miệng hoặc phân - miệng , vì thế liên quan nhiều đến môitrường kinh tế, xã hội Qua đường miệng - miệng việc nhiễm Helicobacterpylori có thể xảy ra do tiếp xúc trực tiếp đường miệng - miệng hoặc ở cácnước có tập quán cho trẻ ăn cơm nhai, mớm cơm làm lây nhiễm cho trẻ em

từ lúc còn rất sớm Vì vậy việc xác định tỷ lệ nhiễm Helicobacter pylori chomọi người trong cùng 1 gia đình có người phát hiện nhiễm và điều trị chonhững người bị nhiễm Helicobacter pylori có thể tránh được tái nhiễm trở lạisau điều trị diệt Helicobacter pylori Nhiễm Helicobacter pylori cũng có thểxảy ra sau thủ thuật nội soi hoặc thăm dò ống tiêu hóa trên bằng dụng cụ mà

ở các cơ sở rửa và tẩy trùng ống soi bằng phương pháp thủ công, việc lâytruyền có thể xảy ra từ 1-3% lần soi ngoài ra, một số nghiên cứu cũng chothấy nhân viên làm việc ở các phòng nội soi có tỷ lệ nhiễm cao hơn các nhânviên y tế khác

Helicobacter pylori không có tàng chủ ở môi trường tự nhiên hay súcvật

Những bệnh lý phối hợp với nhiễm Helicobacter pylori rất đa dạng Tất

cả những người bị Helicobacter pylori xâm nhập đều có quá trình viêm dạ dày

mạn tính, nghĩa là viêm niêm mạc (thâm nhễm bạch cầu lympho và bạch cầuhạt) tồn tại lâu dài khi còn có mặt của vi khuẩn Sự tồn tại của viêm dạ dàyngay cả khi bệnh nhân hoàn toàn không có triệu chứng Nhiều trường hợpviêm dạ dày do Helicobacter pylori sẽ ít hoặc không có triệu chứng, nhưngmột số trường hợp sẽ xuất hiện hội chứng khó tiêu Trong khi đó, trên một sốngười bệnh sẽ tiến triển theo hướng viêm teo niêm mạc dạ dày hoặc loét dạdày mà chính nó có thể dẫn tới ung thư dạ dày Những u bạch huyết có thểphát triển phối hợp với niêm mạc dạ dày dẫn đến u lympho niêm mạc dạ dày(MALT) thường xuất hiện khi nhiễm Helicobacter pylori

1.1.4 Cơ chế gây bệnh lý dạ dày - tá tràng của Helicobacter Pylori

Bình thường dạ dày có các yếu tố và cơ chế bảo vệ riêng như:

- Hàng rào niêm dịch: Đây là lớp niêm dịch giàu bicarbonate tạo bởiglycoprotein có chứa các phospholipides không phân cực, nằm trên bề mặtcủa lớp gel này có tính nhầy đàn hồi và có nhiệm vụ chống lại sự tấn công củaion H+ Khi bị pepsine tấn công, sẽ mất tính chất nhầy đàn hồi này.Bicarbonate sẽ trung hòa các ion H+ khi xâm nhập vào lớp nhầy Nhưng khi

pH < 1,7 thì vượt quá khả năng trung hòa của bicarbonate và ion H+ đến đượclớp niêm mạc dạ dày và gây ra loét

- Lớp niêm mạc dạ dày: Tiết ra bicarbonate, glycoproteines và lipides cókhả năng loại bỏ sự đi vào bào tương của ion H+ theo 2 cách: một là trung hòa

do bicarbonate và hai là đẩy ion H+ vào khoảng kẽ nhờ bơm proton H+- K+ ATPase

Lớp lamina propria: Oxy và bicarbonate được cung cấp trực tiếp chodưới niêm mạc thông qua các mao mạch có rất nhiều lỗ hở Bicarbonate phảiđược cung cấp đầy đủ cho tế bào niêm mạc để ngăn chặn sự acid hóa trongthành dạ dày gây ra bởi ion H+ xuyên qua hàng rào niêm dịch

Tuy nhiên có nhiều yếu tố tấn công và một số nguyên nhân gây tổnthương viêm, loét dạ dày – hành tá tràng Trong đó có nguyên nhân do vikhuẩn Helicobacter pylori

Hiện nay Helicobacter pylori được coi là một trong các tác nhân gâyviêm, loét dạ dày - tá tràng và cả ung thư dạ dày Vai trò của Helicobacterpylori trong rối lọan dạ dày không loét chưa rõ ràng Cơ chế bệnh sinh gâyviêm, loét dạ dày - tá tràng của Helicobacter pylori cũng chưa được biết hếtđầy đủ, một số khâu cũng còn là giả thiết ,

Do đặc điểm của Helicobacter pylori là thường cư trú vùng hang vị dạdày và làm tổn thương bề mặt niêm mạc vùng hang vị, kích thích tế bào Dliên tục phòng thích gastrin vào máu, do đó kích thích tế bào viền tiết ra acidlàm cho pH dạ dày giảm xuống đáng kể Phản ứng gây độc niêm mạc dẫn đếnloạn sản, điển hình là amoniac và một số enzym, làm giảm chất nhầy lớp niêmmạc dẫn đến loét và viêm dạng nốt ,,

1.1.4.1 Trong viêm, loét dạ dày

Helicobacter pylori có gene Vac A và Cag A (thường được gọi là HP typ1) đột nhập vào tế bào biểu mô làm cho tế bào này tiết Interleukin 8 (IL-8).IL-8 cùng với IL-1 và yếu tố gây hoại tử u (Tumor necrosing factor - TNF) sẽtập hợp và hoạt hóa các bạch cầu trung tính để cùng với các men tiêu hủyprotein gây trạng thái viêm cấp tính rồi loét qua vai trò của Vac

1.1.4.2 Trong viêm, loét hành tá tràng

Men urease của Helicobacter pylori thủy phân urea thành NH3 và CO2

làm tăng pH của dịch vị lên, tạo điều kiện cho Helicobacter pylori dễ dàngvượt qua hàng rào acid và gây hiện tượng Feedback làm tăng tiết gastrin vàqua đó làm tăng tiết HCl Dịch vị với độ pH thấp được đưa xuống hành tátràng dẫn đến hậu quả có thể gây ra dạng bệnh lý loạn sản dạ dày ở niêm mạc

tá tràng, gây viêm rồi loạn sản ở niêm mạc tá tràng Trên cơ sở niêm mạc

hành tá tràng đã có loạn sản dạ dày, Helicobacter pylori mới có điều kiện tổntại và gây loét hành tá tràng như ở dạ dày.

Hình 1.2 Cơ chế gây tổn thương dạ dày của Helicobacter pylori

1.1.5 Liên quan giữa Helicobacter Pylori và các bệnh lý của dạ dày

1.1.5.1 Helicobacter Pylori và các yếu tố nguy cơ ung thư dạ dày

Ung thư dạ dày thường gặp ở lứa tuổi trung niên và tăng lên theo tuổi Cácnghiên cứu về tỷ lệ nhiễm Helicobacter pylori cho thấy trẻ em có thể bị nhiễmHelicobacter pylori từ rất sớm, tỷ lệ này cũng tăng lên theo tuổi ,

Về chủng tộc, các tác giả nhận thấy ung thư dạ dày ở người da đen gặp

nhiều hơn người da trắng Tìm hiểu về Helicobacter pylori cũng cho thấy tỷ lệnhiễm Helicobacter pylori ở người da đen nhiều hơn người da trắng Theo tácgiả Sathar M (1994) thống kê ở Nam Mỹ tỷ lệ người da trắng bị nhiễmHelicobacter pylori là 42%, trong khi đó ở người da đen là 80-90% Mộtthống kê ở Mỹ cho thấy tỷ lệ người da trắng nhiễm Helicobacter pylori là34%, người da đen là 70%

Ở những nước nghèo, điều kiện kinh tế xã hội thấp kém, bệnh ung thư dạdày cũng hay gặp hơn Tỷ lệ nhiễm Helicobacter pylori của các nước nàycũng cao hơn so với các nước phát triển ,

Ung thư dạ dày cũng có yếu tố gia đình, thường xảy ra ở những ngườitrong gia đình có người bị ung thư dạ dày Tương tự, nhiễm Helicobacterpylori cũng có yếu tố gia đình, điều này cũng dễ giải thích vì Helicobacterpylori lây qua đường miệng - miệng, tuy nhiên có thể còn có vai trò của yếu

tố di truyền, Azuma T (1994) nhận xét những người mang yếu tố HLA DQA1 dễ bị nhiễm Helicobacter pylori hơn những người khác

-1.1.5.2 Helicobacter Pylori và ung thư dạ dày

Hiên nay, ung thư dạ dày vẫn là một trong những bênhung thư phổ biến trên thế giới Năm 2012, theo thống kê của

tổ chức y tế thế giới (WHO), có khoảng một triêu người mớimắc ung thư dạ dày, đứng hàng thứ 5, sau ung thư phổi, ungthư vú, ung thư đại trực tràng và ung thư tuyến tiền liêt.Thống kê cũng cho biết, ung thư dạ dày là nguyên nhân gây

tử vong đứng thứ ba ở cả hai giới (723.000 người chết, 8,8%tổng số ung thư) đứng sau ung thư phổi và ung thư gan

Trong nhiều thập niên gần đây, với sự phát triển củakinh tế , xã hội và cải thiên tình trạng vê sinh, tỷ lê mắc ungthư dạ dày ở cả hai giới đang có xu hướng giảm kể cả nước

phát triển và các nước đang phát triển Tuy nhiên, tỷ lê mắcung thư dạ dày giảm rất khác nhau giữa các khu vực và cácquốc gia

Viêt Nam nằm trong khu vực có tỷ lê mắc ung thư dạ dàytương đối cao Theo thống kê của tổ chức y tế thế giới năm

2002, tỷ lê mắc ung thư dạ dày ở Viêt Nam được xếp vàonhóm quốc gia có tỷ lê mắc ung thư dạ dày ở mức trung bình,thấp hơn (Nhật Bản, Hàn Quốc, Trung Quốc), nhưng cao hơn(Thái Lan, Philippin và Indonesia)

Theo LOBOCAN 2012, Viêt Nam có khoảng 14.203 người

bị ung thư dạ dày và 12.931 người tử vong do ung thư dạ dày

Có nhiều yếu tố nguy cơ gây ung thư dạ dày, trong đó phải kể đến nguy

cơ bị nhiễm vi khuẩn Helicobacter pylori Năm 1994, Tổ chức Y tế thế giới đãxếp Helicobacter pylori vào loại gây ung thư nhóm 1 ở người

Nhiều nghiên cứu dịch tễ cho thấy có mối liên quan giữa nhiễmHelicobacter pylori với ung thư dạ dày Một phân tích kết hợp mười hainghiên cứu cho thấy 81% ung thư dạ dày có liên quan đến Helicobacterpylori và liên quan cả thể ruột và thể lan tỏa của ung thư dạ dày Tỷ lệung thư dạ dày cao ở những nước có điều kiện kinh tế xã hội thấp và tìnhtrạng nhiễm Helicobacter pylori cao Người ta ước tính 75% các trường hợpung thư dạ dày có nhiễm Helicobacter pylori

Các nghiên cứu thuần tập tiến cứu đã xác định mối liên quan giữa nhiễmHelicobacter pylori và ung thư dạ dày thông qua quá trình viêm

dạ dày, viêm teo, loạn sản, dị sản và cuối cùng là ung thư dạdày

Theo Fosmoan D và cộng sự (1991) thì nguy cơ ung thư dạ dày củanhóm nhiễm Helicobacter pylori so với nhóm chứng là RR = 2,6 Theo một số

thông kê thường ở những nơi có tỷ lệ ung thư dạ dày cao thì tỷ lệ nhiễmHelicobacter pylori cũng cao

Nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng tiệt trừ Helicobacter pylorilàm giảm nguy cơ phát triển ung thư dạ dày từ các tổn thương tiền ungthư Theo Park và cộng sự (2014), cho rằng chiến lược ngăn ngừa ung thư

dạ dày và tiệt trừ Helicobacter pylori là phương pháp phòng ngừa ung thưtiên phát

Năm 2008, tại Hội nghị Châu Á Thái Bình Dương đã khuyến cáo nênsàng lọc và điều trị kháng sinh tiệt trừ Helicobacter pylori ở quần thể có tỷ lệung thư dạ dày cao và có tỷ lệ nhiễm Helicobacter pylori cao, nhằm ngănngừa ung thư dạ dày, đây là một quan điểm được nhiều tác giả ủng hộ.Năm 2014, IARC của WHO, cũng cho rằng tiệt trừ Helicobacter pylori như làmột chiến lược ngăn ngừa sự hình thành của ung thư dạ dày

1.1.5.3 Helicobacter Pylori và viêm teo niêm mạc dạ dày

Viêm teo niêm mạc dạ dày là teo biểu mô tuyến tiến triển, kèm theo mất

tế bào viền và tế bào chính Mất tuyến ngoại tiết của niêm mạc dạ dày gây ragiảm toan (giảm acid chlohydric) và kết quả là tăng pH dạ dày Tình trạng pHcao trong dạ dày tạo điều kiện cho vi khuẩn có men nitrate reductase, chophép nitrosat hóa (nitrosation) gây độc cho gene Thêm vào đó, mất các tế bàonội tiết, dẫn đến bài tiết các yếu tố tăng trưởng chuyển dạng, yếu tố tăngtrưởng biểu mô và làm sự tái sinh tổ chức tổn thương

Bệnh nhân bị viêm teo dạ dày được coi là trạng thái tiền ung thư, cónhiều nghiên cứu khẳng định Helicobacter pylori lại làm tăng nguy cơ viêmteo dạ dày Theo nghiên cứu của Fukao và cộng sự (1993) thì nếu bị nhiễmHelicobacter pylori, nguy cơ viêm teo dạ dày tăng từ 5-12,6 lần so với nhómbình thường , Maaroos H I và cộng sự thấy có 75% bệnh nhân viêm teohang vị và thân vị có Helicobacter pylori (+)

Cơ chế gây viêm dạ dày theo một số giả thiết:

- Men urease của Helicobacter pylori phân hủy urea giải phóng NH3 làchất độc trực tiếp với niêm mạc dạ dày NH4Cl ức chế quá trình thực bào quatrung gian thụ thể (Receptor Mediated endocytosis) Các men Catalase, lipase,glucoproteinase phân hủy chất nhầy giúp Helicobacter pylori xâm nhập sâuhơn và bộc lộ các thụ thể tế bào cho các Adhesin của Helicobacter pylori Mộtkhi gắn được vào tế bào, Helicobacter pylori sẽ phá hủy tế bào niêm mạc

- Helicobacter pylori tiết ra các độc tố tế bào (Cytotoxin) gây hủy hoại

tế bào

Đáp ứng miễn dịch của tế bào niêm mạc, thâm nhiễm tế bào lympho và

đa nhân trung tính với sự phóng thích tại chỗ các độc chất làm tổn thương các

tế bào niêm mạc Helicobacter pylori còn gây phản ứng miễn dịch toàn thân

và khi điều trị nhiễm Helicobacter pylori thì phản ứng miễn dịch toàn thângiảm, phản ứng viêm ở dạ dày cũng giảm

1.1.5.4 Helicobacter pylori và loét dạ dày

Vai trò của Helicobacter pylori trong loét dạ dày đã được nhiều ngườicông nhận Điều này đã được nhiều tác giả nghiên cứu và tỷ lệ nhiễmHelicobacter pylori trên bệnh nhân loét dạ dày khá cao, từ 75-85% tùy từngtác giả ,,, khi điều trị diệt Helicobacter pylori ổ loét liền sẹo

Cơ chế gây loét dạ dày của Helicobacter pylori theo Ribodotham R.L(1990) là do vi khuẩn sinh ra NH3, nhờ urease làm ngăn cản sinh tổng hợp củachất nhầy hoặc làm biến thể chất nhầy Sự thay đổi tái cấu trúc của chất nhầylám Helicobacter pylori xâm nhập sâu hơn vào trong lớp nhầy và sinh sôi thúcđẩy hình thành ổ loét Ngoài ra, còn có thể có các yếu tố phụ trợ như độc tố tếbào, thay đổi pH,

1.1.5.5 Helicobacter pylori và dị sản ruột

Dị sản ruột là một thay đổi đảo ngược từ dạng tế bào biệt hóa đầy đủsang dạng tế bào khác, như một quá trình thích nghi của tế bào đối với cáckích thích của môi trường Ở dạ dày thường gặp dị sản ruột, dị sản ruộtthường gặp hơn ở các nước có tỷ lệ hiện mắc ung thư biểu mô tuyến dạdày cao.

Các nghiên cứu cho thấy dị sản ruột cũng là một tổn thương tiền ung thưcủa ung thư dạ dày thể ruột Sự hiện diện của dị sản ruột là tiêu chuẩn duynhất liên quan với sự phát triển của ung thư dạ dày thể ruột

Ở những người nhiễm Helicobacter pylori thì Helicobacter pylori tìmthấy ở tá tràng trong trường hợp tá tràng bị dị sản niêm mạc dạ dày và ngượclại, Helicobacter pylori không có mặt ở những vị trí tổn thương của niêm mạc

dạ dày trong trường hợp dạ dày bị dị sản ruột Mặc dù Helicobacter pylori chỉtìm được ở các tế bào của dạ dày, không thấy ở những vị trí dị sản ruột của dạdày nhưng các nghiên cứu vẫn chỉ ra có mối liên quan giữa nhiễmHelicobacter pylori và dị sản ruột Các tác giả cũng lưu ý rằng muốn tìmHelicobacter pylori bằng mô bệnh học phải sinh thiết nhiều mảnh ở những vịtrí niêm mạc không dị sản Tuy nhiên, dị sản ruột không chỉ phụ thuộc vàonhiễm Helicobacter pylori mà còn phụ thuộc các yếu tố khác Đi sâu vàonghiên cứu Helicobacter pylori với các yếu tố dị sản ruột như pH, mứcvitamin C, Nitrit, Sobala G.M và cộng sự (1989) nhận xét bệnh nhân có dị sảnruột thì mức pH cao hơn nhóm bệnh nhân viêm teo dạ dày không có dị sảnruột

1.1.5.6 Helicobacter pylori và loạn sản dạ dày

Loạn sản là tổn thương biến đổi khác thường với đặc điểm quá sản tếbào, thay đổi màu sắc cấu trúc nhân, đảo lộn cấu trúc niêm mạc

Loạn sản là trạng thái tiền ung thư dạ dày, nhất là loạn sản nặng Đa sốnhững bệnh nhân được chẩn đoán với loạn sản nặng niêm mạc dạ dày thì không

bao lâu sẽ tiến triển lên ung thư dạ dày Về mô học, trong mẫu cắt của ung thư dạdày thì có 20% đến 40% bệnh nhân có liên quan với loạn sản Tỷ lệ tiến triển từloạn sản sang ung thư dạ dày đối với loạn sản nhẹ, trung bình và nặng lần lượttăng dần.

Helicobacter pylori có mối liên quan mật thiết với loạn sản dạ dày, Testino

G (1996) nghiên cứu thấy có 47% bệnh nhân có loạn sản Helicobacter pylori dạdày (+)

Gulaner J (1993) thấy nguy cơ loạn sản do Helicobacter pylori là RR=9,6

Hình 1.3 Các yếu tố nguy cơ và quá trình hình thành ung thư dạ dày

(Nguồn: Trần Đình Trí – 2017)

1.2 CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN NHIỄM HELICOBACTER PYLORI

Kể từ khi Helicobacter pylori được tìm ra vào năm 1982, đến nay cónhiều phương pháp chẩn đoán nhiễm Helicobacter pylori Trong chẩn đoán,mỗi phương pháp có những ưu nhược điểm khác nhau và việc chọn lựaphương pháp còn tùy thuộc vào mục đích nghiên cứu hoặc ứng dụng trongthực hành Điều quan trọng nhất là các thử nghiệm phải có độ nhạy và độ đặchiệu cao để giúp cho chẩn đoán trước điều trị và theo dõi sau điều trị đạt hiệuquả tốt nhất.

Có 2 nhóm kỹ thuật phát hiện có Helicobacter pylori trong dạ dày gồmcác kỹ thuật xâm lấn và kỹ thuật không xâm lấn Các kỹ thuật xâm lấn là kỹthuật mẫu được lấy bằng sinh thiết qua nội soi dạ dày ống mềm bao gồm cácloại xét nghiệm mô bệnh học, nuôi cấy và test nhanh urease, PCR Các kỹthuật không xâm lấn bao gồm test huyết thanh, test thở Test thở với 13C hoặc

14C, phát hiện kháng nguyên trong phân, phát hiện kháng thể trong nước tiểu,nước bọt Về chi tiết nội dung của từng kỹ thuật chúng tôi sẽ đề cập ở nhữngphần tiếp theo Lựa chọn kỹ thuật nào để xác định có Helicobacter pylori chophù hợp, Chúng tôi áp dụng khuyến cáo của Maastricht V bao gồm các kỹthuật sau:

- Test thở 13C hoặc 14C là kỹ thuật không xâm lấn tốt và được dùng nhiềunhất Muốn làm được test thở bệnh nhân cần ngừng điều trị PPI ít nhất 2 tuần

và ngừng sử dụng kháng sinh diệt trừ Helicobacter pylori và Bismuth ít nhất 4tuần trước khi làm test thở Test thở nên được chỉ định sau điều trị 4 tuần đểkiểm tra đánh giá kết quả điều trị

- Khi có chỉ định nội soi dạ dày, test nhanh Urease là lựa chọn hàng đầu.Test nhanh Urease không được khuyến cáo dùng theo dõi sau điều trị diệt trừ

Helicobacter pylori

- Sau điều trị diệt Helicobacter pylori nếu không đáp ứng và bệnh nhân có

chỉ định nội soi dạ dày kiểm tra lại nên áp dụng kỹ thuật nuôi cấy và làmkháng sinh đồ ngoại trừ trường hợp lựa chọn phác đồ 4 thuốc có Bismuth.

1.2.1 Phương pháp có xâm nhập: Qua nội soi.

1.2.1.1 Test nhanh urease

Đây là phương pháp đơn giản, ít tốn kém, thời gian nhanh và có thể ứng

dụng rộng rãi

Bệnh nhân được nội soi dạ dày, lấy mảnh sinh thiết và cho vào dung dịchthử, song song có môi trường đối chứng Xét nghiệm dựa vào đặc điểmHelicobacter pylori có hoạt tính urease cao, có khả năng thủy phân urea thànhamoniac và carbonic Có độ đặc hiệu trên 95% -100% và độ nhạy 85% -95% Thử nghiệm nhanh dễ thực hiện nhưng cũng phải qua nội soi

Test có thể âm tính giả do nhiều nguyên nhân trong đó có nguyên nhân

do mật độ vi khuẩn thấp vì thế đánh giá kết quả sau điều trị tiệt trừHelicobacter pylori có thành công hay không, ngay cả khi thất bại, số lượng

vi khuẩn có thể ở dưới ngưỡng phát hiện (104 đến 105 UFC/ml) nên test nàykhông được khuyến cáo dùng để đánh giá kết quả sau điều trị

Tuy nhiên, sau tiệt trừ Helicobacter pylori bệnh nhân cần được nội soiđánh giá mức độ lành ổ loét thì lúc này test urease vẫn cần thiết cho việc kếthợp đánh giá kết quả tiệt trừ và có ý nghĩa khi Helicobacter pylori dương tính

1.2.1.2 Mô bệnh học

Mô bệnh học được sử dụng để chẩn đoán nhiễm Helicobacter pyloribằng cách lấy các mảnh sinh thiết vùng hang vị và thân vị dạ dày đemnhuộm Hematoxyline, Eosine hay giemsa, sẽ thấy được hình dạng đặc biệtcủa vi khuẩn Helicobacter pylori Độ đặc hiệu khoảng 90-100%, độ nhạy80-95%, tùy thuộc vị trí lấy mẫu bệnh phẩm và kinh nghiệm của người giảiphẫu bệnh lý

Việc phát hiện Helicobacter pylori tùy thuộc số lượng mẫu mô sinh thiết

ở những vị trí khác nhau Nên sinh thiết hai mẫu ở hang vị và thân vị theophân loại viêm dạ dày hệ thống Sydney Trong trường hợp điều trị với khángsinh Helicobacter pylori có thể gặp dưới dạng hình cầu Hơn nữa ngoàikháng sinh, việc dùng thuốc kháng tiết có thể làm giảm mật độ Helicobacterpylori ở niêm mạc dạ dày Để tăng độ nhạy của thử nghiệm, ngoài cácphương pháp nhuộm thông dụng nêu trên, có thể dùng nhuộm hóa mô miễndịch và mẩu mô sinh thiết cần được lấy đủ kích thước Phương pháp nhuộmhóa mô miễn dịch nhờ kháng thể kháng Helicobacter pylori đa dòng hoặcđơn dòng

Chẩn đoán mô bệnh học có ý nghĩa quan trọng không chỉ nhằm xác định

sự hiện diện của Helicobacter pylori mà còn để đánh giá những thương tổnkèm theo ở niêm mạc dạ dày như viêm cấp, viêm mạn tính hoạt động , viêmteo, chuyển sản, nghịch sản và carcinome dạ dày Ngoài ra việc đánh giánhững thay đổi mô bệnh học của niêm mạc dạ dày trước và sau điều trị tiệt trừHelicobacter pylori cũng cần thiết và không kém phần quan trọng Sau điềutrị tiệt trừ Helicobacter pylori thành công số bệnh nhân có niêm mạc dạ dàybình thường tăng lên, viêm mạn và viêm teo niêm mạc giảm xuống có ý nghĩa

mà nhờ đó sẽ giảm bớt nguy cơ loét tái phát Riêng chuyển sản và nghịch sảnruột không có mấy thay đổi, những trường hợp này cần được theo dõi chặtchẽ lâu dài về sau

1.2.1.3 Nuôi cấy

Trong chẩn đoán nhiễm Helicobacter pylori, nuôi cấy là thử nghiệm đặchiệu nhất và có thể nói đó là tiêu chuẩn vàng có độ đăc hiệu 98-100% Nuôicấy còn cho biết mật độ của Helicobacter pylori, cấu trúc gen của các chủngHelicobacter pylori khác nhau Nuôi cấy còn cho biết dạng hình cầu củaHelicobacter pylori

Dù vậy, về mặt thực tiễn lâm sàng ít khi dùng phương pháp này vì cónhiều phương pháp khác đơn giản hơn, dễ áp dụng rộng rãi hơn Tuy nhiên,trong trường hợp điều trị thất bại, nuôi cấy làm kháng sinh đồ vẫn là thửnghiệm có ích để hướng dẫn điều trị thích hợp và là một trong các phươngpháp để đánh giá tình trạng kháng thuốc của vi khuẩn đối với kháng sinh.

1.2.1.4 Phương pháp PCR (Polymerase chain reaction)

Phản ứng khuếch đại gen cho phép phát hiện chuỗi ADN đặc hiệu củaHelicobacter pylori trong mẫu sinh thiết dạ dày, trong dịch dạ dày, trong chấtnhày hoặc trong nước bọt, trong mảng bám răng, trong phân Phương phápnày có thể phát hiện mật độ vi khuẩn thấp < 106 vi khuẩn trong 1 gam phân.Tuy nhiên không cho phép xác định sự hiện diện của vi khuẩn sống Lợi íchcủa nó là giúp phát hiện sự hiện diện của vi khuẩn với mật độ thấp Kỹ thuậtPCR cũng cho phép phát hiện vi khuẩn từ mẫu sinh thiết dạ dày, với sự độtbiến nhiễm sắc thể gây đề kháng với macrolides, cũng như sự hiện diện củacác gen có khả năng gây bệnh như CagA và VacA Độ nhạy của phương pháp

có thể thay đổi từ 80-100%, độ đặc hiệu 83-100% PCR không dùng để theodõi hiệu việc điều trị loại bỏ Helicobacter pylori

1.2.2 Phương pháp không xâm nhập

Các phương pháp không xâm nhập có những ưu điểm riêng, ít gây khóchịu cho bệnh nhân, tuy nhiên nhược điểm quan trọng của nó là không đánhgiá được các tổn thương dạ dày - tá tràng, trong đó có ung thư dạ dày

1.2.2.1 Test thở (Urea breath test - UBT)

Test thở CO2 phóng xạ dựa trên nguyên lý vi khuẩn Helicobacter pyloriphân huỷ ure thành amoniac và CO2 Các mẫu hơi thở được lấy trước và saukhi uống urea 13C hoặc 14C Số lượng 13C, 14C được đo bằng sắc ký khí - khốiphổ (Gas Chromato Graphy - Mass Spectrometry) Thử nghiệm này được đềnghị năm 1994 để theo dõi sự loại bỏ Helicobacter pylori sau điều trị

Graham et al là người đầu tiên báo cáo việc sử dụng một bài kiểm tra hơi thở

để phát hiện hoạt động urease dạ dày Nghiệm pháp dần trở thành phổ biến

và không xâm hại trong chẩn đoán Helicobacter pylori Độ nhạy của phươngpháp này là 96% (sử dụng test ít nhất 1 tháng sau khi chấm dứt điều trị) Độđặc hiệu 98% (vi khuẩn ở miệng có khả năng tạo urease tạo hoạt tính giả).Kết quả của hai thử nghiệm 13C và 14C không có sự khác biệt nhưng chỉ khác

13C là chất không gây phóng xạ còn 14C là carbon đồng vị phóng xạ ,

1.2.2.2 Huyết thanh học

Nhiễm trùng mạn tính với Helicobacter pylori kích thích đáp ứng miễndịch tại chỗ và toàn thân, sản xuất IgG và IgM, tuy nhiên thử nghiệm IgMkhông có giá trị cao Ở người bị nhiễm Helicobacter pylori, 95% sản xuất IgG

và 70% sản xuất IgA IgG xuất hiện khoảng 22-23 ngày sau lần nhiễm đầu ,

Độ nhạy của phương pháp >95%, độ đặc hiệu >95% IgA có giá trị cao trongchẩn đoán nhiễm Helicobacter pylori, nhất là IgA tiết IgA tiết là một thànhphần chính của miễn dịch tại chỗ niêm mạc và lớp nhầy IgA tiết xuất hiện sớmtrong những ngày đầu khi mới nhiễm khuẩn, nó được tiết bởi tế bào niêm mạc

dạ dày khi dạ dày bị viêm do nhiễm khuẩn Cũng như IgG, hiệu giá IgA giảmdần khi yếu tố nhiễm trùng trên bệnh nhân bị loại trừ Tuy nhiên, hiệu giá củaIgA giảm từ từ, vì thế, chỉ có thể đánh giá được hiệu quả loại bỏ Helicobacterpylori ít nhất là 6 tháng sau khi dừng điều trị ,

Huyết thanh học là phương pháp duy nhất không cho dương tính giả khibệnh nhân vừa mới điều trị kháng sinh, Bismuth hay PPI Đây là phương pháptầm soát nhiễm Helicobacter pylori rất tốt So với các phương pháp khác,chẩn đoán huyết thanh ít tốn kém, thích hợp cho nghiên cứu dịch tễ Nhượcđiểm của phương pháp này là không cho biết rõ ràng thời điểm và tình trạngnhiễm do kháng thể tồn tại lâu mặc dù đã diệt trừ thành công Vì vậy, chẩnđoán bằng phương pháp này không dùng để xác định tiệt trừ Helicobacter

pylori

1.2.2.3 Tìm kháng nguyên Helicobacter pylori trong phân

Phương pháp tìm kháng nguyên Helicobacter pylori trong phân ứngdụng kỹ thuật miễn dịch enzym sử dụng kháng thể đơn dòng kết hợp sắc kýgiấy để phát hiện Helicobacter pylori Phương pháp này đơn giản, rẻ tiền vànhanh chóng, thích hợp cho chẩn đoán Helicobacter pylori ở trẻ em Giá trịchẩn đoán tương đương với nghiệm pháp thở nhưng hiện còn ít áp dụng tạiViệt Nam

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Tất cả những bệnh nhân đến khám bệnh lý tiêu hóa và có chỉ định làm ítnhất một trong các phương pháp chẩn đoán Hp: Test nhanh urease, test thởvới 13C hoặc test thở với 14C

- Thời gian: Từ tháng 01/2017 đến tháng 12/2017

- Địa điểm: Phòng khám đa khoa Hoàng Long, hoạt động với sự chophép của Sở Y tế Hà Nội Địa chỉ tại tầng 10 tòa tháp VCCI, số 9 Đào DuyAnh, Hà Nội

Bệnh nhân đáp ứng những tiêu chuẩn sau:

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

+ Bệnh nhân đến khám bệnh lý tiêu hóa, có thể chưa điều trị hoặc sauđiều trị diệt Hp

+ Mọi lứa tuổi

+ Ngừng điều trị PPI ít nhất 2 tuần, ngừng điều trị kháng sinh vàBismuth ít nhất 4 tuần

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

+ Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.

+ Bệnh nhân thiếu một trong các tiêu chuẩn lựa chọn trên

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

- Phương pháp mô tả cắt ngang, hồi cứu.

- Cỡ mẫu nghiên cứu: Lấy tất cả các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn được chọn

từ tháng 01/2017 đến 12/2017

2.2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.2.1 Lập hồ sơ bệnh án nghiên cứu

Tất cả bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu được khám lâm sàng (cơnăng và thực thể), làm các xét nghiệm cơ bản, được chỉ định xét nghiệm chẩnđoán nhiễm Hp bằng phương pháp test nhanh urease hoặc Urea breath test.Các thông số được ghi chép lại vào sổ sách và được cập nhật vào bệnh ánnghiên cứu

2.2.2.2 Phương tiện nghiên cứu

Trang thiết bị kỹ thuật và cán bộ thực hiện nghiên cứu:

- Hệ thống nội soi dạ dày thực quản của hãng Fujifilm

- Đối với công tác khử khuẩn dây nội soi Phòng khám đầu tư hệ thốngmáy tạo Ozone hãng IHI của Nhật Bản Hệ thống này đã được sử dụng tạinhiều trung tâm nội soi trên thế giới cũng như ở Việt Nam Hệ thống khửkhuẩn IHI có hiệu quả tiệt khuẩn cao hơn dung dịch khử khuẩn Cidex OPAhiện dùng để khử khuẩn trong ngoại khoa cả về hiệu quả tiệt khuẩn và còn antoàn cho cán bộ y tế thực hiện công tác tiệt khuẩn

- Ngoài ra: Dụng cụ sinh thiết, ống nghiệm chứa bệnh phẩm

- Dung dịch thử test Urease Urease test do công ty EIDVN Việt Namsản xuất đã được Bộ Y tế cấp phép cho sử dụng trong các cơ sở y tế

- Phòng xét nghiệm thực hiện test thở 13C, 14C theo quy định của Sở Y tế

Hà Nội

- Viên nang 13C, 14C và hệ thống máy làm test thở 13C, 14C do công tyRichen-Force Technology sản xuất đã được nhiều cơ sở y tế áp dụng