ĐÁNH GIÁ kết QUẢ PHÁT HIỆN dây THẦN KINH VII TRONG PHẪU THUẬT cấy điện cực ốc TAI với THIẾT bị STIM BUR GUARD

Cấy điện cực ốc tai là phẫu thuật đặt một thiết bị có khả năng biến những âm thanh thànhcác tín hiệu điện thông qua các điện cực đặt bên trong ốc tai, từ đó các tínhiệu này được chuyển đ

ĐỖ TRUNG ĐỨC

§¸NH GI¸ KÕT QU¶ PH¸T HIÖN D¢Y THÇN

KINH VII TRONG PHÉU THUËT cÊY ®IÖN CùC èC TAI

VíI THIÕT BÞ STIM BUR GUARD

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI - 2019

ĐỖ TRUNG ĐỨC

§¸NH GI¸ KÕT QU¶ PH¸T HIÖN D¢Y THÇN KINH VII TRONG PHÉU THUËT CÊY §IÖN CùC

èC TAI VíI THIÕT BÞ STIM BUR GUARD

Chuyên ngành: Tai Mũi Họng

Mã số: 60720155

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS CAO MINH THÀNH

Lời đầu tiên tôi xin chân thành cảm ơn:

Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng đào tạo Sau đại học, bộ môn Tai Mũi Họng trường Đại học Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.

Đảng ủy, Ban giám đốc bệnh viện Đại học Y Hà Nội, khoa Tai Mũi Họng bệnh viện Đại học Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.

Đặc biệt, với sự kính trọng và biết ơn sâu sắc nhất, tôi xin gửi lời cảm

ơn đến PGS.TS Cao Minh Thành, người thầy đã tận tình dạy dỗ, truyền đạt

kiến thức chuyên môn cũng như niềm đam mê nghiên cứu khoa học và trực tiếp hướng dẫn tôi thực hiện đề tài này.

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành nhất tới các thầy cô trong Hội đồng chấm luận văn thạc sĩ đã đóng góp những ý kiến khoa học quý báu và xác đáng

để hoàn thiện luận văn.

Cuối cùng, tôi vô cùng biết ơn gia đình, bạn bè và người thân yêu đã hết lòng động viên, giúp đỡ, là chỗ dựa tinh thần vững chắc cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn này.

Tôi xin chân thành cảm ơn!

Hà Nội, ngày 10 tháng 10 năm 2019

Đỗ Trung Đức

Tôi là Đỗ Trung Đức, học viên lớp Bác sĩ nội trú khóa 42, chuyên ngànhTai Mũi Họng, Trường Đại học Y Hà Nội xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn

của PGS.TS Cao Minh Thành.

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãđược công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trungthực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơinghiên cứu cho phép lấy số liệu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này

Hà Nội, ngày 10 tháng 10 năm 2019

Tác giả

Đỗ Trung Đức

ABR (Auditory Brainstem Response) Điện thính giác thân nãoASSR (Auditory Steady State Response) Đáp ứng thính giác trạng thái

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nghe kém là khiếm khuyết về giác quan thường gặp nhất, gây ảnh hưởngnghiêm trọng đến sinh hoạt xã hội, sự phát triển tâm sinh lý của bệnh nhân.Điếc là tình trạng giảm sức nghe trên 90 dB Điếc bẩm sinh là tình trạng bệnh

lý mất hoàn toàn khả năng nghe ngay từ giai đoạn sơ sinh Điếc và nghe kémđược tổ chức y tế thế giới xếp vào nhóm bệnh tàn tật từ năm 2004 [1], sẽ dẫntới hậu quả là trẻ điếc - câm, vì trẻ không có ngôn ngữ nên không thể giao tiếpđược, sẽ trở thành gánh nặng cho gia đình và xã hội

Điều trị trẻ nghe kém và điếc đã có những bước tiến bộ lớn trong nhữngnăm gần đây với sự ra đời của phương pháp cấy điện cực ốc tai Cấy điện cực

ốc tai là phẫu thuật đặt một thiết bị có khả năng biến những âm thanh thànhcác tín hiệu điện thông qua các điện cực đặt bên trong ốc tai, từ đó các tínhiệu này được chuyển đến tế bào của hạch xoắn và theo dây thần kinh thínhgiác trở về vỏ não [2]

Phẫu thuật cấy điện cực ốc tai có thể gặp những tai biến trong và sau phẫuthuật Một trong những biến chứng nặng nề cần phải kể tới là tổn thương thầnkinh mặt trong phẫu thuật Ajallouyean M và cộng sự (2011) đã thực hiện 262trường hợp cấy điện cực ốc tai từ 3/2006 – 7/2009, biến chứng thường gặp nhất

là liệt mặt chiếm 5,7% [3] Vì vậy, song song với việc phát triển các kĩ thuậtcấy điện cực ốc tai, các nhà phẫu thuật cũng nghiên cứu để giảm tối đa nguy cơtổn thương dây VII trong phẫu thuật như: tiên lượng trước phẫu thuật các yếu

tố nguy cơ tổn thương dây VII dựa vào chẩn đoán hình ảnh, sử dụng các thiết

bị giúp phát hiện dây VII trong phẫu thuật

Chẩn đoán hình ảnh có vai trò rất quan trọng như một bản đồ định hướngcho phẫu thuật viên để tiên lượng những thuận lợi và khó khăn khi phẫu thuật,nhằm mục đích giảm tối đa các biến chứng dù nhỏ nhất Từ những năm 90

của thế kỷ trước với sự ra đời của cắt lớp vi tính đa dãy đầu dò với các lát cắt1mm, giúp cho việc tái tạo hình ảnh không gian đa chiều, có thể khảo sátxương thái dương với nhiều mặt phẳng khác nhau giúp đánh giá các cấu trúcmột cách chi tiết [4].

Trong số các thiết bị giúp phát hiện dây VII trong phẫu thuật, thiết bịStim Bur Guard tích hợp với hệ thống giám sát toàn vẹn thần kinh NIM chophép phẫu thuật viên nhận dạng chính xác các nơron thần kinh trong phẫuthuật bằng cách theo dõi chức năng thần kinh vận động Trên thế giới có một

số nghiên cứu đã chứng minh thiết bị Stim Bur Guard cung cấp thông tin quantrọng và cần thiết về vị trí của dây VII cũng như bất thường về giải phẫu dâyVII Tuy nhiên ở Việt Nam hiện có rất ít nghiên cứu đi cụ thể vào vấn đề này

Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu với đề tài: “Đánh giá kết quả phát hiện dây thần kinh VII trong phẫu thuật cấy điện cực ốc tai với thiết

bị Stim Bur Guard” với hai mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

1. Mô tả hình ảnh xương chũm và đoạn 3 dây thần kinh VII trên phim cắt lớp vi tính

2. Đánh giá hiệu quả sử dụng thiết bị Stim Bur Guard phát hiện và giảm tỉ lệ tổn thương dây thần kinh VII trong phẫu thuật cấy điện cực ốc tai

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Sơ lược về lịch sử nghiên cứu

1.1.1 Thế giới

Sự phát hiện các kích thích điện lên hệ thống thính giác tạo ra khả năngtiếp nhận âm thanh đã được biết đến vào khoảng năm 1790 bởi AlessandroVolta [5] Sau đó những thực nghiệm tiếp tục đến khi các máy trợ thính điện

tử tăng âm xuất hiện vào đầu thế kỷ 20

Weaver và Bray (1930) khi mô tả các dạng sóng của ốc tai cho rằng cóthể tái tạo các sóng âm thanh của ốc tai này bằng các kích thích điện [5].Vào năm 1957, Djourno và Eyries đã dùng các điện cực kích thích vàodây thần kinh thính giác, với thử nghiệm này những bệnh nhân được kíchthích có thể nghe được vài âm của môi trường [5]

Doyle (1964) và House (1976) cũng đã báo cáo hai trường hợp được cấyđiện cực ốc tai khi phẫu thuật điều trị Meniere vào năm 1961, cả hai đều mô

tả nghe được những tiếng động lớn khi tăng cường độ dòng điện lên [6]

Tại Melbourne (Úc), Clark - đại học Melbourne dẫn đầu nhóm nghiêncứu và tiến hành cấy ốc tai đa kênh cho bệnh nhân đầu tiên ở Úc là RodSaunder năm 1978 Sau khi được FDA phê chuẩn, thiết bị điện cực ốc tai đakênh đã nhanh chóng thay thế điện cực ốc tai đơn kênh [7]

Vào năm 1997 trên thế giới có 4300 trường hợp cấy điện cực ốc tai vàtăng lên 23000 vào năm 2001 Tính đến năm 2005 có khoảng 85000 trườnghợp và đến năm 2006 có khoảng 100000 trường hợp Theo báo cáo củaRobert Peters, tính đến tháng 12/2008 trên thế giới có 153000 ca cấy điện cực

ốc tai, trong đó có 81090 trường hợp là người lớn (chiếm 54%) và 71910trường hợp là trẻ em (chiếm 46%) [8]

Riêng tại Mỹ có gần 60000 trường hợp cấy điện cực ốc tai với tỉ lệ 60%

là người lớn và 40% là trẻ em [9]

Trong tài liệu công bố của FDA năm 2015, các tác giả Davidson (2011) vàNiparko (2010) đều cho rằng độ tuổi phù hợp để thực hiện phẫu thuật cấy điệncực ốc tai đối với trẻ em là từ 12 tháng tuổi trở lên và trước đó trẻ cần được đeomáy trợ thính ít nhất là 3 - 6 tháng để đánh giá cải thiện sức nghe [10]

1.1.2 Trong nước

Từ năm 1998, bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương đã phối hợp với các giáo

sư nước ngoài thực hiện các trường hợp cấy điện cực ốc tai đơn kênh đầu tiên tạiViệt Nam, tuy nhiên chưa có báo cáo tổng kết Tiếp sau đó, bệnh viện Tai MũiHọng thành phố Hồ Chí Minh cũng đã bắt đầu tiến hành phẫu thuật này

Năm 2012, nghiên cứu của tác giả Lê Trần Quang Minh và Nguyễn ThịNgọc Dung về kĩ thuật cấy ốc tai đa kênh với đường phẫu thuật nhỏ trên 54bệnh nhân thu được kết quả tốt về giảm nguy cơ tai biến và sang chấn trongphẫu thuật, rút ngắn thời gian phẫu thuật, đem lại sự hài lòng về mặt thẩm mỹcao hơn [11]

Năm 2010 - 2012, tác giả Cao Minh Thành đã bước đầu nghiên cứu vềmức cải thiện chức năng nghe trên trẻ nhỏ sau phẫu thuật điện cực ốc tai củaMed-El tại bệnh viện Đại học Y Hà Nội [12]

Năm 2012, Lê Văn Khảng, Nguyễn Văn Toàn và cộng sự đã có báo cáođầu tiên về đánh giá CLVT và CHT của bệnh nhân trước phẫu thuật cấy điệncực ốc tai [13]

Năm 2013, tác giả Đoàn Thị Hồng Hoa, Lê Văn Khảng đã có nghiên cứu

về vai trò của chẩn đoán hình ảnh trong bilan cấy điện cực ốc tai [14]

Năm 2017, tác giả Nguyễn Thị Hải Lý, Cao Minh Thành đã có nghiêncứu về các khó khăn thường gặp trong đường vào phẫu thuật cấy điện cực ốctai [15]

1.2 Giải phẫu ứng dụng

1.2.1 Giải phẫu tai

Được cấu tạo gồm 3 phần:

Tai ngoài: gồm loa tai và ống tai ngoài ngăn cách với tai giữa bởi màng nhĩ,

có chức năng thu nhận và dẫn truyền sóng âm trong không khí đến màng nhĩ.Tai giữa: gồm hòm nhĩ, màng nhĩ, chuỗi xương con và các cơ, có vai trò dẫntruyền âm thanh về mặt cơ học từ màng nhĩ vào tai trong đồng thời điều chỉnhbiên độ áp lực của âm thanh Ngoài ra tai giữa còn gồm xương chũm và vòi tai, cóvai trò cân bằng áp lực trong hòm nhĩ với bên ngoài

Tai trong: gồm mê đạo xương chứa ngoại dịch, mê đạo màng nằm trong mêđạo xương chứa nội dịch và cơ quan nhận cảm chuyển rung động cơ học thànhxung động thần kinh về thính giác và thăng bằng dẫn truyền về vỏ não [16],[17]

Hình 1.1: Giải phẫu tai [ 18 ]

1.2.1.1 Tai ngoài

Gồm loa tai và ống tai ngoài Loa tai giúp thu nhận âm thanh từ mọiphía Ống tai ngoài cong hình chữ S Một phần ba ngoài ống tai ngoài đượccấu tạo từ sụn, hai phần ba trong được cấu tạo bởi xương [16],[19]

Hòm nhĩ gồm 3 tầng: thượng nhĩ, trung nhĩ và hạ nhĩ.

+ Thượng nhĩ: chứa đầu xương búa, ngành ngang và thân xương đe,thượng nhĩ thông với sào bào qua sào đạo

+ Trung nhĩ: chứa cán búa, ngành xuống xương đe, xương bàn đạp, gân

cơ bàn đạp, cơ căng màng nhĩ và thần kinh thừng nhĩ

+ Hạ nhĩ: nằm phía dưới sàn ống tai ngoài, phía trước thông với vòi nhĩ[20],[21]

xương bọc đoạn 2 thần kinh mặt có thể rất mỏng nên khi viêm tai giữa, thầnkinh này có thể bị tổn thương Lồi ống bán khuyên ngoài ở phía trên lồi ốngthần kinh mặt.

+ Thành ngoài (thành màng): ở trên là xương, ở dưới là màng nhĩ, bờchu vi màng nhĩ gắn vào rãnh nhĩ, ngăn cách hòm nhĩ với ống tai ngoài

+ Thành trước (thành động mạch cảnh): ở trên có ống cơ căng màng nhĩ,nơi thoát ra của gân cơ căng màng nhĩ là mỏm thìa (mỏm hình ốc) nằm ởtrước trên ụ nhô, ở dưới là lỗ nhĩ của vòi tai Dưới lỗ nhĩ của vòi tai là mộtvách xương mỏng, ngăn cách hòm nhĩ với động mạch cảnh trong

Hình 1.2: Hòm nhĩ [16]

+ Thành sau (thành chũm): rộng ở trên, hẹp ở dưới Đường vào hangchũm (sào đạo) mở ra từ một lỗ lớn, thông thượng nhĩ với phần trên củahang chũm ở phía sau Mỏm tháp: thấp hơn, nằm ở phía trước lồi ống thầnkinh mặt, dưới sào đạo, gân cơ bàn đạp thoát ra từ mỏm tháp để vào hòmnhĩ Dây thừng nhĩ chui vào hòm nhĩ qua tiểu ống thừng nhĩ nằm ở phíangoài mỏm tháp [16 ]

Chuỗi xương con gồm 3 xương con liên tiếp với nhau: xương búa,xương đe, xương bàn đạp Cán xương búa gắn vào màng nhĩ, đế xương bànđạp gắn vào của sổ bầu dục, xương đe nằm giữa xương búa và xương bànđạp Các xương khớp nhau và được giữ bởi các dây chằng và được vận độngbởi các cơ [16].

- Xương chũm:

Xương chũm là một phần của xương thái dương, có hình tháp cụt, đỉnhquay xuống dưới, đáy ở trên, xương chũm nằm sau ống tai ngoài, hòm nhĩ và

mê đạo Xương chũm gồm có 6 mặt:

+ Mặt trước: xương chũm liên quan với ống tai ngoài và dây thần kinhVII (đoạn 3)

+ Mặt ngoài: là mặt phẫu thuật vào xương chũm và được giới hạn bởi:

• Phía trên là đường thái dương

• Phía dưới là bờ tự do của xương chũm

• Phía trước là ống tai ngoài

• Phía sau là đường nối đá chẩm

Mốc giải phẫu quan trọng để phẫu thuật vào xương chũm là gai Henlé,nằm sau trên ống tai xương, phía trước vùng sàng Chipault

+ Mặt trong: nối tiếp với xương đá

+ Mặt sau: xương chũm liên quan với tĩnh mạch bên, qua tĩnh mạch bênliên quan với tiểu não Vị trí của tĩnh mạch bên có thể thay đổi, giữa sào bào

và tĩnh mạch bên có nhóm tế bào của Mouret

+ Mặt trên: liên hệ với tầng sọ giữa thuỳ thái dương

+ Mặt dưới: nhìn thẳng xuống cổ gồm có hai phần hình tam giác

Hình 1.3: Xương chũm [18]

Tế bào xương chũm: tuỳ theo sự phát triển của tế bào xương chũm nhiềuhay ít mà người ta chia xương chũm ra 3 loại:

+ Loại không thông bào: xương đặc ngà, sào bào nhỏ

+ Loại kém thông bào: có vài nhóm tế bào quanh sào bào

+ Loại thông bào: các nhóm tế bào phát triển đầy đủ, xương chũm rỗngnhư tổ ong

Khi phẫu thuật mở sào bào thượng nhĩ sẽ dễ dàng nếu xương chũmthông bào Trong trường hợp xương chũm kém thông bào hoặc đặc ngà, phẫuthuật sẽ gặp khó khăn khi bộc lộ các mốc giải phẫu cũng như gia tăng nguy cơtai biến Tuy nhiên ở trẻ em phần lớn là hình thái thông bào là một thuận lợicho phẫu thuật

Trong xương chũm có hai bộ phận quan trọng mà cần phải biết rõ để khiphẫu thuật tránh làm tổn thương là tĩnh mạch bên và dây thần kinh VII

+ Ốc tai màng gồm 2 vòng xoắn rưỡi nằm trong ốc tai xương, trên thiếtdiện cắt ngang ốc tai màng gồm 3 phần: vịn tiền đình, vịn trung gian, vịn nhĩđược ngăn cách với nhau bởi màng Reissner và màng đáy.

+ Mê đạo màng chứa nội dịch, quanh mê đạo màng là khoang ngoại dịchchứa ngoại dịch Khoang ngoại dịch được ống ốc tai chia làm 2 tầng (vịn): vịntiền đình (nằm phía trên màng tiền đình) và vịn nhĩ (nằm phía dưới màngnền) Hai tầng này thông với nhau ở khe xoắn ốc, từ vịn nhĩ có ống ngoại dịchthông với mặt dưới xương thái dương

- Mê đạo xương:

Là một hốc xương trong phần đá xương thái dương, bọc lấy khoangngoại dịch và mê đạo màng Gồm tiền đình và ốc tai:

+ Tiền đình: các ống bán khuyên xương chứa các ống bán khuyên màngcùng tên, chứa soan nang và cầu nang Thành ngoài tiền đình có cửa sổ tiềnđình (cửa sổ bầu dục) được đậy bởi đế xương bàn đạp.

+ Ốc tai: chứa ống ốc tai xoắn hai vòng rưỡi, một phần đáy ốc tạo ụ nhôthấy ở tai giữa, đỉnh ốc tai hướng về phía trước ngoài Vịn nhĩ được đậy bằngmàng nhĩ phụ (cửa sổ tròn)

Màng đáy cấu tạo từ nhiều sợi keo, dài 30 - 35 mm, ở đáy ốc tai các sợinền ngắn và dày, càng lên đỉnh càng dài và mỏng Màng đáy căng giữa mảnhxoắn và dây chằng xoắn tạo nên sàn ốc tai và có cơ quan Corti nằm trên.Màng Reissner là thành trên của ốc tai màng, ngăn cách với vịn tiền đình

Cơ quan Corti là cơ quan thính giác ngoại biên gồm các tế bào lông xenvới các tế bào nâng đỡ theo một cấu trúc nhất định [16]

1.2.2 Dây thần kinh VII

Dây VII hay dây thần kinh mặt gồm các sợi vận động cho các cơ bám da

ở mặt và cổ cùng vài ba cơ khác (cơ bàn đạp, cơ trâm móng, bụng sau cơ nhịthân), ngoài ra còn có các sợi cho tuyến lệ và các tuyến niêm mạc ở mặt(miệng, mũi, hầu)

Dây VII' hay dây trung gian (Wrisberg) gồm các sợi vị giác ở 2/3 trướccủa lưỡi, ngoài ra còn có các sợi tiết dịch cho tuyến nước bọt dưới hàm vàdưới lưỡi

1.2.2.1 Đường đi và liên quan

Dây đi từ mặt trước thân não chui vào ống tai trong để chạy trongcống Fallope tới lỗ trâm chũm và thoát ra ngoài sọ, vào tuyến mang tai nên

có 3 đoạn:

- Đoạn trong sọ: dài 23 - 24 mm, dây VII và VII' từ rãnh hành cầu chui quaống tai trong để vào xương đá Đoạn này thần kinh chạy trong khoang dướinhện

- Đoạn trong xương đá (đi trong ống Fallope): gồm 2 đoạn

+ Đoạn trong ống tai trong: mào ngang chia ống tai trong thành phầntrên và dưới Phần trên có dây VII ở trước và dây tiền đình trên ở sau, ngăn

cách bởi mào đứng (thanh Bill) Phần dưới có dây ốc tai ở trước và dây tiềnđình dưới ở sau.

+ Đoạn trong cống Fallope: dài 30 mm, gồm 3 đoạn

• Đoạn mê đạo: dài 3 - 5 mm, thẳng góc với trục xương đá, nằm giữa ốc tai vàtiền đình

• Đoạn nhĩ: dài 8 - 11 mm, chạy song song với trục xương đá và ở ngay trênhòm nhĩ Chỗ đoạn mê đạo gấp vào đoạn nhĩ (90°) có hạch gối

• Đoạn chũm: dài 15 mm, chạy thẳng xuống hố trâm chũm cách lỗ ống taingoài 2 mm và sâu cách da 15 mm Đoạn này có thể bị tổn thương khi khoanvào hang chũm

- Đoạn ngoài sọ: dây VII chui qua lỗ trâm chũm ra ngoài sọ.

Hình 1.5: Giải phẫu đường đi dây VII [18]

• Thừng nhĩ (chorda tympani) tách ở dây VII, ngay trước lúc dây này chuiqua lỗ trâm chũm ra ngoài sọ Thừng nhĩ chạy qua xương (ống sau) vàohòm nhĩ, lách giữa niêm mạc và màng nhĩ (ở chỗ ranh giới giữa màngShrapnell) và thoát ra ngoài tiếp nối với dây lưỡi (nhánh của dây hàmdưới) Thừng nhĩ mang các sợi vị giác của dây VII' cho 2/3 trước của lưỡi

và các sợi phó giao cảm đến các hạch dưới hàm và dưới lưỡi Trong phẫuthuật cấy điện cực ốc tai, dây thừng nhĩ là một phần giới hạn nên ngáchmặt (thành trước) qua đó mở vào bộc lộ cửa sổ tròn Từ vị trí dây thừng nhĩ

sẽ làm mốc khoan ra sau để mở rộng ngách mặt đến vị trí dây VII Trườnghợp ngách mặt quá hẹp, có thể mở ra trước về phía dây thừng nhĩ Nên bảotồn dây thừng nhĩ nhằm đảm bảo chức năng vị giác cho bệnh nhân sau này

• Nhánh cảm giác ống tai ngoài và vành tai (nhánh tai của dây X)

trâm chũm Đoạn 3 dây thần kinh VII đi cùng động mạch trâm chũm là mộtmốc để tìm dây thần kinh VII [23].

1.2.3 Ngách mặt

Ngách mặt là đường mở vào hòm nhĩ từ phía sau nhằm tiếp cận cửa sổtròn trong phẫu thuật cấy điện cực ốc tai Dây VII là một giới hạn của ngáchmặt, là yếu tố quan trọng khi phẫu thuật cấy điện cực ốc tai vì nguy cơ tổnthương dây VII cũng như nguy cơ gây khó khăn tới việc mở ngách mặt để xácđịnh cửa sổ tròn

- Giới hạn ngách mặt:

+ Trên: trụ xương đe

+ Dưới: chỗ phân chia dây thừng nhĩ từ dây VII

+ Trước: dây thừng nhĩ

+ Sau: đoạn 3 dây VII

- Các điểm mốc: mấu ngắn xương đe, ống bán khuyên bên, cống Fallopeđoạn 3 Các thành phần được nhận diện qua đường mở ngách mặt: khớp đe -đạp, xương bàn đạp và gân cơ, mỏm tháp, gờ cửa sổ tròn, ụ nhô [2]

Hình 1.6: Ngách mặt [19]

1.2.4 Tĩnh mặt bên

Xoang tĩnh mạch bên bắt đầu từ hợp lưu sau chảy về vịnh cảnh và gồm

có ba đoạn: đoạn nằm ngang, đoạn xuống và đoạn ngược lên Đoạn hai vàđoạn ba có quan hệ nhiều với xương chũm

Xoang tĩnh mạch bên bắt đầu vào xương chũm ở đoạn hai bằng mộtkhuỷu cong lõm về phía sau Tĩnh mạch đi từ trên xuống dưới và hơi nghiêng từsau ra trước trong một cái máng ở mặt trong của xương chũm (phần tiểu não tĩnhmạch) Vị trí của tĩnh mạch đối với mặt ngoài của xương chũm thường không cốđịnh Có khi chúng ta gặp tĩnh mạch ở ngay dưới mặt ngoài xương chũm và chelấp bờ sau của sào bào Trái lại, có khi tĩnh mạch ở trong sâu và khuỷu giữa đoạnmột và đoạn hai ở ngang tầm với thành trong của sào bào

Khi xuống đến cạnh dưới của xương đá, tĩnh mạch bên ngóc đầu trở lênhướng về phía trên, trước và trong, đây là đoạn ba, dài độ 1cm

Vị trí của tĩnh mạch bên trong xương chũm có ý nghĩa quan trọng trongphẫu thuật xương chũm, xác định sự biến đổi của mối liên quan giải phẫugiữa tĩnh mạch bên với các mốc giải phẫu khác trong xương chũm sẽ giúp choviệc lập kế hoạch phẫu thuật hiệu quả hơn [24]

Hình 1.7: Tĩnh mạch bên [24]

1.3 Vai trò của CLVT xương thái dương trong phẫu thuật cấy điện cực

ốc tai

Chụp CLVT xương thái dương được tiến hành trên các máy có khảnăng chụp xoắn ốc với độ dày lát cắt ≤ 1 mm, tái tạo hình ảnh theo các mặtphẳng khác nhau Đặc biệt với các máy thế hệ mới thường chụp với độphân giải cao, độ dày các lớp cắt 0,625 mm, tái tạo các mặt phẳng với độdày 0,3 mm

* Vai trò của CLVT trong việc đưa ra chỉ định phẫu thuật:

Những bệnh nhân điếc tiếp nhận có chỉ định phẫu thuật, chụp CLVT làthăm khám không thể thiếu để đưa ra chỉ định phẫu thuật và cách thức phẫuthuật phù hợp

- Với những bệnh nhân lâm sàng có chỉ định, trên CLVT có các cấu trúcxương tai giữa, mê đạo xương và ống tai trong bình thường, có dây thần kinhVIII và nhánh ốc tai bình thường trên chụp CHT sẽ được chỉ định cấy điệncực ốc tai

- Với những bệnh nhân có dị dạng tai trong, CLVT giúp phân loại dị dạng

và đánh giá mức độ để đưa ra chỉ định bệnh nhân có thể cấy điện cực ốc tai haycấy điện cực thân não, chọn loại điện cực phù hợp với từng dị dạng

+ Dị dạng Michel (không có cấu trúc ốc tai, tiền đình), dị dạng bất sản

ốc tai (cochlear aplasia): cấy điện cực thân não

+ Tịt ống tai trong, hẹp ống tai trong kết hợp với chụp CHT không códây thần kinh ốc tai: cấy điện cực thân não

+ Dị dạng khoang chung: cấy điện cực ốc tai với điện cực phù hợp.+ Dị dạng phân chia không hoàn toàn type I (IP-I: dị dạng nang của tiềnđình và ốc tai): cấy điện cực ốc tai với điện cực phù hợp

+ Dị dạng phân chia không hoàn toàn type II (dị dạng Mondini): cấyđiện cực ốc tai với điện cực phù hợp

+ Dị dạng phân chia không hoàn toàn type III (liên kết giới tính X): cấyđiện cực ốc tai với điện cực phù hợp

- Phát hiện các dị dạng tai trong kèm theo để đánh giá mức độ tổnthương, từ đó đưa ra quyết định có phẫu thuật hay không: thiểu sản ốc tai,biến dạng tiền đình, ống bán khuyên, cống tiền đình, xơ hóa, cốt hóa mê nhĩsau viêm mê nhĩ làm hẹp ốc tai.

* Vai trò của CLVT trong đánh giá trước phẫu thuật:

- So sánh tổn thương giữa hai tai để quyết định bên phẫu thuật

- Đánh giá mức độ tổn thương tai trong để chọn cách thức phẫu thuật vàchọn điện cực phù hợp

- Đánh giá tình trạng ốc tai, có hẹp không, đo đường kính vòng đáy,vòng giữa và vòng đỉnh để lựa chọn kích thước điện cực phù hợp

- Đánh giá tình trạng tai giữa, xương chũm trước phẫu thuật:

+ Viêm tai xương chũm, viêm tai giữa cấp cần điều trị trước phẫu thuật.+ Tình trạng xương chũm: đánh giá mức độ thông bào xương chũm

- Đánh giá cửa sổ tròn và liên quan: giúp cho việc tiên lượng phẫu thuậtthuận lợi hay khó khăn

+ Hướng cửa sổ tròn ảnh hưởng tới việc tiếp cận từ ngách mặt khó hay dễ.+ Kích thước cửa sổ tròn: kích thước trên - dưới và kích thước ngang(trước - sau) Khi các kích thước này dưới 1 mm rất khó để đưa điện cực quacửa sổ tròn

+ Tình trạng cửa sổ tròn: có lồi xương hay tổ chức bám vào hay không,

có che lấp cửa sổ tròn hay không

+ Vị trí tương quan của cửa sổ tròn với các cấu trúc xung quanh ảnhhưởng tới độ khó của phẫu thuật

- Đánh giá vị trí xoang tĩnh mạch bên có ra trước gây ảnh hưởng tới việctiếp cận ngách mặt hay không

- Đánh giá dây thần kinh VII: đoạn 2 dây VII có vỏ xương không, đường

đi đoạn 2 và 3 bình thường không, vị trí đoạn 3 dây VII so với ống bánkhuyên bên

- Đánh giá sự tương quan giữa đoạn 3 dây VII, dây thần kinh thừng nhĩ,ngách mặt, cửa sổ tròn tiên lượng sự khó khăn khi bộc lộ cửa sổ tròn.

- Đánh giá tĩnh mạch xuyên xương ở trước xương chẩm dễ gây chảy máukhi mở xương chũm hay tạo giường đặt bộ phận tiếp nhận

1.4 Phẫu thuật cấy điện cực ốc tai

1.4.1 Cấu tạo và cơ chế hoạt động của điện cực ốc tai

Điện cực ốc tai là một thiết bị vi mạch điện tử nhỏ được phẫu thuật để cấydưới da sau tai và một bộ phận ngoài xử lý âm thanh, một micro cũng đượcmang bên ngoài cơ thể dưới dạng đeo phía sau tai để thu âm thanh đến [25].Điện cực ốc tai gồm hai phần chính:

+ Bộ phận tiếp nhận trong được đặt vào xương thái dương, gồm bộ phậntiếp nhận và dây điện cực đặt trong ốc tai

+ Bộ phận tiếp nhận ngoài gồm một microphone, một bộ phận xử lý âmthanh, một cuộn truyền dẫn có nam châm để dính vào bộ phận tiếp nhận trong

Cơ chế hoạt động:

Hình 1.8: Cơ chế hoạt động của điện cực ốc tai [26]

+ Một microphone nhỏ thu nhận âm thanh, được gắn trực tiếp vào bộphận xử lý âm thanh bên ngoài và đeo sau tai

+ Bộ phận xử lý âm thanh thật sự là một máy vi tính nhỏ tiến hành lọc,phân tích và số hóa các tín hiệu âm thanh thành những tín hiệu điện đã được

mã hóa

+ Bộ phận xử lý âm thanh gửi tín hiệu đã được mã hóa tới cuộn truyềndẫn - một anten vận chuyển sóng tần số radio Cuộn truyền dẫn dính với bộphận tiếp nhận trong ở dưới da bằng nam châm

+ Cuộn truyền dẫn truyền tín hiệu đã được mã hóa giống tín hiệu radioqua da tới bộ phận tiếp nhận trong nằm dưới da, thực chất là một anten tiếpnhận sóng tần số radio và một máy vi tính nhỏ khác có vai trò biến đổi tínhiệu đã mã hóa thành các tín hiệu điện

+ Bộ phận tiếp nhận trong chuyển các tín hiệu điện đến dây điện cựcnằm trong ốc tai Mỗi điện cực nằm dọc theo dây điện cực đều có dây kết nốivới bộ phận tiếp nhận trong, mỗi điện cực có một chương trình riêng đểchuyển đổi các tín hiệu điện đặc trưng cho từng loại âm thanh về cường độ vàtần số

+ Khi các điện cực nhận tín hiệu điện, chúng sẽ kích thích sợi dây thầnkinh ốc tai phù hợp để gửi thông tin về não [25]

1.4.2 Chỉ định và chống chỉ định phẫu thuật cấy điện cực ốc tai

- Với trẻ em từ 24 tháng trở lên thì chỉ định là nghe kém tiếp nhận 2 tai mức độnặng PTA từ 70dB – 90dB, hoặc điếc PTA từ 90dB trở lên Các trẻ này có hiệuquả kém với máy trợ thính cho dù đã lựa chọn máy phù hợp và phục hồi chứcnăng nghe nói từ 3 - 6 tháng Hiệu quả của trẻ với máy trợ thính được đánh giáthông qua các bộ câu hỏi và các bài đánh giá về khả năng nghe nói.

- Với những trẻ nghe kém trước ngôn ngữ độ tuổi cấy điện cực ốc tai sau 6 tuổihiệu quả kém hơn đặc biệt là các trường hợp chưa dùng máy trợ thính phụchồi chức năng nghe nói hoặc có dùng máy trợ thính nhưng hiệu quả kém Khi trẻnghe kém trước ngôn ngữ lâu ngày không được kích thích âm thanh gây ra hiệntượng vùng vỏ não phụ trách chức năng thính giác bị thoái triển, mặt khác mốcphát triển ngôn ngữ rất quan trọng trong giai đoạn trước 6 tuổi

1.4.2.2 Chống chỉ định [27]

- Nghe kém do tổn thương dây thần kinh thính giác hay đường dẫntruyền thính giác ở trung ương

- Nhiễm trùng tai giữa tiến triển

- Không có dây thần kinh ốc tai

- Viêm tai giữa có thủng màng nhĩ đang có bệnh tích tiến triển

- Ốc tai bị vôi hóa không đặt được điện cực

- Bệnh nhân dị ứng với thành phần của điện cực: silicone, platium, titanium…Gần đây, với sự phát triển của khoa học kỹ thuật, các chống chỉ định đãđược thu hẹp lại đáng kể Tác giả A.Chaturvedi cho rằng chỉ có hai chống chỉđịnh tuyệt đối là cốt hóa ốc tai hoàn toàn và không có thần kinh ốc tai [28]

1.4.3 Quy trình phẫu thuật cấy điện cực ốc tai

- Chọn lựa bệnh nhân:

Bệnh nhân được thăm khám Tai Mũi Họng và làm đầy đủ các xét nghiệmđánh giá chức năng nghe: đo sức nghe, nhĩ lượng, phản xạ cơ bàn đạp, OAE,ABR, ASSR để xác định mức độ điếc, chụp CLVT và CHT, nội soi Tai MũiHọng trước phẫu thuật xác định và giải quyết bệnh lý vùng mũi họng có thểảnh hưởng đến phẫu thuật: viêm VA, viêm mũi xoang, viêm tai giữa,…[25]

Những bệnh nhân chuẩn bị cấy điện cực ốc tai phải được đeo máy trợthính tối thiểu 6 tháng để làm quen với âm thanh trong môi trường của máy vàchắc chắn rằng bệnh nhân thực sự điếc tiếp nhận Ngoài ra còn cho thấy bệnhnhân sẵn sàng đeo bộ phận tiếp nhận ngoài của điện cực ốc tai

Bệnh nhân phải được chủng ngừa viêm màng não do H.I, Pneumococcustrước phẫu thuật ít nhất 2 tuần Bệnh nhân cũng được thăm khám thần kinh đểloại trừ bệnh lý tâm thần và bệnh não thực thể [25]

- Phẫu thuật:

Vô cảm:

Gây mê toàn thân

Tiêm dưới da Epicain 2% vào đường rạch da sau tai để cầm máu

Tư thế bệnh nhân: giống như phẫu thuật tai kinh điển, bệnh nhân nằmngửa, mặt xoay sang phía đối diện tai mổ và hơi cúi xuống

Các bước phẫu thuật:

B1 Rạch da: chúng tôi thực hiện theo 2 đường

+ Đường sau tai cong theo rãnh sau tai, cách rãnh sau tai 1cm đối với bộcấy Med-El không cần khoan giường đặt bộ phận tiếp nhận trong

+ Đường rạch da thứ 2: cách rãnh sau tai khoảng 1cm, đi thẳng lên trên,không cong theo rãnh sau tai đối với bộ cấy AB, giúp khoan giường đặt bộphận tiếp nhận trong dễ dàng hơn; tạo vạt cân cơ, kết hợp lấy một mảnh cân

cơ dùng để che lấp hòm nhĩ sau khi đặt điện cực

B2 Thực hiện phẫu thuật mở sào bào – thượng nhĩ: khoan mở sào bào,

mở rộng xương chũm xác định xoang tĩnh mạch bên, làm mỏng tường dâyVII bộc lộ ống bán khuyên bên, hố đe, ngách mặt (nằm giữa đoạn 3 dây VII

và dây thừng nhĩ)

B3 Mở ngách mặt (mở hòm nhĩ lối sau):

+ Dùng Stim Bur Guard xác định trước khi mở ngách mặt xem có tínhiệu đáp ứng, tức là có dây VII ở vị trí khoan hay không

+ Dùng khoan mở ngách mặt bắt đầu từ vị trí trước trên đến khi bộc

lộ được cửa sổ tròn đủ để đặt điện cực

+ Khoan ra sau để mở rộng ngách mặt Trong quá trình khoan, nếu đếngần dây VII Stim Bur Guard sẽ báo hiệu cho phẫu thuật viên biết

+ Tiếp tục khoan mở rộng, ngách mặt được mở đủ rộng để nhìn thấykhớp đe đạp, xương bàn đạp, gân cơ bàn đạp, ụ nhô và cửa sổ tròn Lúc này,

đo độ rộng ngách mặt cần thiết nhìn thấy cửa sổ tròn để đặt điện cực

B4 Mở vào ốc tai: dùng khoan Skeeter khoan mở rộng gờ cửa sổ tròn,khoan mở rộng kích thước đến khoảng 1,1mm - 1,2mm (đủ để đặt được dâyđiện cực)

B5 Tạo giường đặt bộ phận tiếp nhận trong và đường dẫn:

+ AB: khoan xương ở mặt ngoài xương sọ để đặt bộ phận tiếp nhậntrong: Đặt khuôn bộ phận tiếp nhận trong lên mặt ngoài xương sọ, chọn phầnxương tương đối phẳng để đặt bộ phận tiếp nhận trong, dùng khoan đánh dấu

để vẽ khuôn, sau khi lấy khuôn ra, dùng khoan tạo một khuyết xương vừa đủ

để đặt bộ phận tiếp nhận trong Khoan tạo đường dẫn từ giường xương đến hốmổ chũm

+ Med-El: xác định vị trí và kích thước đủ đặt vừa bộ phận tiếp nhậntrong lên da đầu, lóc màng xương tạo một giường điện cực dưới màng xươngtheo mẫu vẽ, kiểm tra lại bằng mẫu thử Khoan đường dẫn vào hố mổ chũm

B6 Đặt điện cực: tắt các thiết bị đốt trước khi đặt điện cực Bộ phận tiếp

nhận trong gồm thân và một dây điện cực hoạt động Thân bộ phận tiếp nhậntrong được đặt trên xương sọ và cố định bằng túi màng xương Dây điện cựcđược đưa vào ốc tai qua lỗ mở ốc tai đã được mở bằng curette chuyên dụng.

Cố định dây điện cực bằng mảnh cân cơ hoặc mỡ đã lấy trước đó đặt vàoquanh cửa sổ tròn

B7 Kiểm tra tình trạng hoạt động của điện cực bằng phần mềm đokháng trở và điện trường điện cực tại phòng mổ

B8 Đóng đường rạch da phẫu thuật: khâu vạt cân cơ, khâu lớp dưới da

và trong da, khâu đóng da Băng ép

1.4.4 Tai biến phẫu thuật

Phẫu thuật cấy điện cực ốc tai có thể gặp những biến chứng tương tự nhưmột phẫu thuật mổ tai – xương chũm khác Nghiên cứu về cấu trúc giải phẫuxương thái dương trên những bệnh nhân điếc câm bẩm sinh, nhiều tác giảnhận thấy thường có những dị dạng khác đi kèm của tai ngoài, tai giữahoặc tai trong Vậy nên, dù là một phẫu thuật không nhiễm trùng nhưng dorất dễ gặp phải những dị dạng bất thường về cấu trúc giải phẫu của xươngthái dương nên cấy điện cực ốc tai rất dễ gặp các yếu tố nguy cơ làm tăngnguy cơ tổn thương dây VII trong phẫu thuật [25 ]

Theo Cummings thống kê, tỉ lệ tổn thương thần kinh mặt năm 1995 là1,74%, giảm xuống còn 0,41% năm 2015 Ngoài ra còn gặp một số biếnchứng: tụ máu dưới da đầu, chảy máu, nhiễm trùng vết mổ, di lệch điện cực,chảy dịch não tủy, viêm màng não,… [25 ]

Theo nghiên cứu của Hoffman và Cohen vào năm 1995, tỉ lệ tổn thươngthần kinh mặt là 0,56% Tương tự vào năm 2003, Fayad và cộng sự đã báocáo tỉ lệ liệt mặt sau cấy điện cực ốc tai là 0,71% Tuy nhiên với những trườnghợp có dị dạng ốc tai, thần kinh mặt đi kèm, tỉ lệ liệt mặt cao hơn hẳn, chiếm17% [29]

Trong nghiên cứu của Mohamed trên 2 trẻ được cấy điện cực ốc tai đãghi nhận biến chứng gặp phổ biến nhất là tổn thương yếu nhẹ thần kinh mặt,gặp ở 15 trẻ (chiếm 5,7%), di chuyển điện cực gặp ở 14 trẻ (chiếm 5,3%),nhiễm trùng vết mổ gặp 2 trẻ (chiếm 0,8%) và một vài biến chứng khác [30].

1.5 Hình ảnh xương chũm, đoạn 3 dây VII và các yếu tố nguy cơ tổn thương dây VII trên CLVT

Phẫu thuật cấy điện cực ốc tai là một phẫu thuật với nhiều thì khác nhau

Kể từ 1974, Wiliam House đã giới thiệu và chuẩn hóa các thì chính của phẫuthuật bao gồm: mở xương chũm, mở hòm nhĩ lối sau qua ngách mặt, mở ốctai và đặt điện cực [31]

Phẫu thuật cấy điện cực ốc tai có thể gặp những tai biến trong và sauphẫu thuật Một trong những biến chứng nặng nề là tổn thương dây thần kinhVII trong phẫu thuật Vì vậy song song với việc phát triển kĩ thuật cấy điệncực, bộ máy điện cực, các nhà phẫu thuật cũng nghiên cứu để giảm thiểu tối

đa nguy cơ tổn thương dây VII trong phẫu thuật bằng cách tiên lượng trướccác yếu tố nguy cơ gây tổn thương dây VII qua CLVT cũng như đánh giá trựctiếp trong phẫu thuật

1.5.1 Xương chũm

Khi phẫu thuật mở sào bào thượng nhĩ sẽ dễ dàng nếu xương chũmthông bào Trong trường hợp xương chũm kém thông bào hoặc đặc ngà, phẫuthuật sẽ gặp khó khăn khi bộc lộ các mốc giải phẫu quan trọng cho bước phẫuthuật tiếp theo cũng như gia tăng nguy cơ tai biến, đặc biệt là đối với tĩnhmạch bên và dây thần kinh VII

Trên CLVT trước phẫu thuật, tình trạng xương chũm được đánh giá đánhgiá dễ dàng, cũng được chia thành các mức độ thông bào (thể đặc ngà, thểkém thông bào và thể thông bào) [32]

Hình 1.9: Các hình thái thông bào xương chũm trên CLVT [32]

A thông bào B kém thông bào C đặc ngà

1.5.2 Tĩnh mạch bên

Vị trí của tĩnh mạch bên trong xương chũm có ý nghĩa quan trọng trongphẫu thuật xương chũm Tĩnh mạch bên ra trước có thể gây ảnh hưởng tới đườngvào phẫu thuật, làm tăng nguy cơ tổn thương dây VII trong phẫu thuật xươngchũm nói chung và phẫu thuật cấy điện cực ốc tai nói riêng [24] Lối vào cànghẹp càng khó khăn cho phẫu thuật và tăng nguy cơ tổn thương dây VII

trường hợp xoang tĩnh mạch bên được di chuyển ra phía ngoài đường PS(posterior semicircular line – đường thẳng theo trục dọc ống bán khuyên sau)được gọi là tĩnh mạch bên ra trước [33].

1.5.3 Dây thần kinh VII

Dây VII là một giới hạn của ngách mặt, là yếu tố quan trọng khi phẫuthuật cấy điện cực ốc tai vì nguy cơ tổn thương dây VII cũng như nguy cơ gâykhó khăn tới việc mở ngách mặt để xác định cửa sổ tròn

Kim LS đã nghiên cứu tỉ lệ dây VII bất thường trẻ cấy điện cực ốc taivới cả tai trong bình thường và bất thường, thấy dây VII là một trong nhữngkhó khăn chính để mở vào ngách mặt bộc lộ cửa sổ tròn khi phẫu thuật, đặcbiệt trên bệnh nhân có dị tật tai trong [34]

Trên CLVT, có thể đánh giá dây VII:

- Đoạn 2 dây VII có vỏ xương không, đường đi đoạn 2 và 3 bìnhthường không Với mặt phẳng tái tạo sagittal chếch cho thấy toàn bộ đường đicủa đoạn 2 và đoạn 3 trên một hình ảnh Mặt phẳng này rất có ý nghĩa trongđánh giá bất thường dây VII cũng như đánh giá trong chấn thương [35]

Hình 1.11: Tái tạo mặt phẳng sagittal chếch qua dây thần kinh VII [35]

Tái tạo từ mặt phẳng axial (hình a) và coronal (hình b) theo hướng đường kẻ trắng, được hình tái tạo qua dây VII (hình c) (FNt, FNm) đoạn

2 và đoạn 3 dây VII, (TT) gân cơ căng màng nhĩ, (LSC) ống bán khuyên bên

Palabiyik và Yazici đã nghiên cứu vai trò của CLVT trong phát hiện bấtthường dây VII đoạn 2, đoạn 3 và ứng dụng trong phẫu thuật cấy điện cực ốctai cũng như liên quan của bất thường dây VII nhất là đoạn 1 và đoạn 2 với dịdạng tai trong [36] Tuy nhiên nghiên cứu lại không đề cập đến các bất thườngđoạn 3 của dây VII và khó khăn trong phẫu thuật cấy điện cực ốc tai.

- Đánh giá vị trí đoạn 3 dây VII so với ống bán khuyên bên:

Theo tác giả Telmesani [37] có thể đánh giá mối tương quan giữa vị trícủa đoạn 3 dây VII với ống bán khuyên bên bằng cách kẻ 2 đường thẳng songsong lần lượt dọc theo bờ ngoài nhất thành ống bán khuyên bên và bờ ngoàinhất cống Fallope của đoạn 3 dây VII trên mặt phẳng coronal Dựa vào 2đường thẳng này, vị trí đoạn 3 dây VII so với ống bán khuyên bên được chialàm 3 type:

+ Type I: đoạn 3 dây VII nằm phía trong so với ống bán khuyên bên+ Type II: đoạn 3 dây VII nằm ngang mức ống bán khuyên bên

+ Type III: đoạn 3 dây VII nằm phía ngoài so với ống bán khuyên bên

Hình 1.12: Vị trí đoạn 3 dây VII so với ống bán khuyên bên trên CLVT [37]

a Type I b Type II c Type III

Vị trí đoạn 3 dây VII là bình thường khi nằm phía trong hoặc ngang mứcống bán khuyên bên, và khi nó nằm phía ngoài so với ống bán khuyên bênđược coi là bất thường Trong trường hợp này, dựa vào khoảng cách d giữa 2đường thẳng trên mà type III được chia tiếp thành 2 type IIIA (d ≤ 2 mm) vàIIIB (d > 2 mm)

Trong 3 type trên, type III (đặc biệt là type IIIB) có thể gây ảnh hưởng tớiđường vào phẫu thuật, làm tăng nguy cơ tổn thương dây VII trong phẫu thuậtcấy điện cực ốc tai [37]

1.5.4 Ngách mặt

Ngách mặt càng kém thông bào hay đặc ngà càng khó tiếp cận, càngtăng nguy cơ tổn thương dây VII Nghiên cứu của E Amoodi, J Park và cộng

sự đã chứng minh việc xác định sự hiện diện hay vắng mặt của tế bào chỉđiểm (tế bào Wullstein) xung quanh ngách mặt trên chụp CLVT là một yếu tốtiên đoán quan trọng cho mức độ khó khăn khi tiếp cận ngách mặt [32]

Hình 1.13: Thông bào ngách mặt trên CLVT [32]

1.5.5 Khối xương hoặc tổ chức phần mềm che lấp cửa sổ tròn

Khi mở ngách mặt, có thể gặp tổ chức xương hoặc phần mềm che hoàntoàn hoặc một phần cửa sổ tròn gây khó khăn cho phẫu thuật viên khi bộc lộ

nó nhất là trong trường hợp bít lấp hoàn toàn cửa sổ tròn Có thể xác địnhđược khó khăn này trên CLVT để có định hướng khi phẫu thuật nhằm giúptìm được cửa sổ tròn khi phẫu thuật mở ngách mặt

1.5.6 Vị trí cửa sổ tròn

Vị trí của sổ tròn trong phẫu thuật có thể gây bất lợi cho khả năng nhìnthấy nó khi mở ngách mặt Cửa sổ tròn càng không đúng vị trí, khi mở vàongách mặt không quan sát thấy đều khiến phẫu thuật viên phải thay đổitrường nhìn, mở rộng ngách mặt để tìm cửa sổ tròn, chính vì vậy làm tăngnguy cơ tổn thương dây VII

CLVT có thể giúp phẫu thuật viên đánh giá vị trí tương quan cửa sổ trònvới các cấu trúc xung quanh ảnh hưởng tới độ khó phẫu thuật [38] Vịnh tĩnhmạch cảnh nằm cao sát cửa sổ tròn hoặc không có vỏ xương có thể gây khókhăn cho việc phẫu thuật Vịnh tĩnh mạch cảnh có thể bị tổn thương gây biếnchứng mạch máu khi nằm quá sát cửa sổ tròn hoặc chui vào hòm nhĩ [38].

Hình 1.14: Vịnh tĩnh mạch cảnh lên cao và cửa sổ tròn trên CLVT [38]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Nguồn bệnh nhân nghiên cứu

Là những bệnh nhân được khám và chẩn đoán điếc bẩm sinh

2.1.2 Thời gian, địa điểm nghiên cứu

+ Nghiên cứu được thực hiện từ tháng 3/2018 đến tháng 10/2019

+ Địa điểm: khoa Tai Mũi Họng - Bệnh viện Đại học Y Hà Nội

2.1.3 Cỡ mẫu nghiên cứu

Cỡ mẫu gồm 36 bệnh nhân

2.1.4 Tiêu chuẩn lựa chọn

+ Bệnh nhân ≥12 tháng tuổi được phẫu thuật cấy điện cực ốc tai

+ Đánh giá chức năng nghe trước phẫu thuật: đo sức nghe, nhĩ lượng,phản xạ cơ bàn đạp, âm ốc tai (OAE), điện thính giác thân não (ABR), đápứng thính giác trạng thái ổn định (ASSR)

+ Có phim CLVT xương thái dương

+ Có phim CHT xương thái dương

+ Phẫu thuật có sử dụng thiết bị Stim Bur Guard

+ Bệnh nhân tự nguyện tham gia nghiên cứu

2.1.5 Tiêu chuẩn loại trừ

+ Bệnh nhân được cấy điện cực ốc tai nhưng không sử dụng thiết bị StimBur Guard

+ Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Phương pháp mô tả từng ca bệnh có can thiệp