Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, vi khuẩn học và kết quả điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng ở người cao tuổi​

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC BÙI THỊ HIỀN ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, VI KHUẨN HỌC VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG Ở NGƯỜI CAO TUỔI LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ THÁI NGUYÊN - 2016 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC BÙI THỊ HIỀN ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, VI KHUẨN HỌC VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG Ở NGƯỜI CAO TUỔI Chuyên ngành: Nội khoa Mã số: 62 72 20 50 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS PHẠM KIM LIÊN THÁI NGUYÊN - NĂM 2016 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu tơi thực Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên thời gian học bác sĩ nội trú khóa K7 (2013-2016), Trường Đại học Y dược Thái Nguyên Nghiên cứu không trùng lặp với cơng trình tác giả khác Các số liệu luận văn hoàn toàn trung thực chưa công bố cơng trình khác Tác giả Bs Bùi Thị Hiền LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành luận văn này, xin chân thành cảm ơn: Ban giám hiệu, Phịng Đào tạo, Bộ mơn Nội - Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên; Ban lãnh đạo Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, ban lãnh đạo khoa Nội tiết-Hô hấp, khoa Cấp cứu, Hồi sức tích cực-Chống độc Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên tạo điều kiện thuận lợi cho tơi suốt q trình học tập hồn thành luận văn Với tất lịng kính trọng biết ơn sâu sắc xin trân trọng cảm ơn TS Phạm Kim Liên, cô động viên dìu dắt, giành nhiều thời gian quý báu, trực tiếp dạy bảo hướng dẫn giúp đỡ bước trưởng thành đường nghiên cứu khoa học hoạt động chuyên môn Tôi xin chân thành cảm ơn thầy, cô Bộ môn Nội-Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên tận tình giảng dạy truyền thụ kiến thức, kinh nghiệm quý báu, tạo điều kiện tốt cho tơi q trình học tập nghiên cứu Tôi xin chân thành cảm ơn thầy, cô Hội đồng chấm luận văn cho ý kiến quý báu để luận văn hồn thiện Tơi xin chân thành cảm ơn giúp đỡ tận tình tập thể bác sĩ, điều dưỡng khoa Hô Hấp Nội Tiết, khoa Cấp cứu, Hồi sức tích cực-Chống độc Bệnh viện Trung ương Thái Ngun q trình tơi học tập thực hành lâm sàng Cuối cho gửi lời cảm ơn tới gia đình, người thân, đồng nghiệp, người bạn, người bên tôi, động viên chia sẻ, giành cho điều kiện tốt giúp yên tâm học tập nghiên cứu Thái Nguyên, ngày 15 tháng 10 năm 2016 Tác giả Bs Bùi Thị Hiền DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT AIDS : Acquired Immune Defiency Syndrome (Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải) ATS : American Thoracic Society (Hội lồng ngực Hoa Kỳ) BAL : Bronchoalveolar Lavage (Rửa phế quản phế nang) BTS : British Thoracic Society (Hội lồng ngực Anh) CAP : Community-acquired pneumonia (Viêm phổi mắc phải cộng đồng) CLVT : Cắt lớp vi tính COPD : Chronic Obstructive Pulmonary Disease (Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính) CRP : C-Reactive Protein (Protein phản ứng C) HATT : Huyết áp tâm thu HATTr : Huyết áp tâm trương ICU : Intensive Care Unit (Khoa hồi sức tích cực ) IDSA : Infectious Diseases Society of America (Hội bệnh nhiễm khuẩn Mỹ) NSPQ : Nội soi phế quản PQ-PN : Phế quản phế nang PSI : Pneumonia Severity Index (Chỉ số viêm phổi nặng) SEPAR : Spanish Society of Chest Diseases and Thoracic Surgery (Hiệp hội nhà phẫu thuật lồng ngực bệnh lý ngực Tây Ban Nha) TKNT : Thông khí nhân tạo VPMPCĐ : Viêm phổi mắc phải cộng đồng WHO : World Health Organization (Tổ chức y tế giới) MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN 1.1 Định nghĩa 1.2 Dịch tễ, nguyên nhân gây viêm phổi 1.2.1 Dịch tễ 1.2.2 Vi khuẩn 1.2.3 Virus 1.3 Cơ chế bệnh sinh 1.3.1 Các hệ thống bảo vệ cách bảo vệ quan hô hấp 1.3.2 Một số thay đổi sinh lý quan hô hấp 1.4 Chuẩn đoán viêm phổi mắc phải cộng đồng 1.4.1 Triệu chứng lâm sàng 1.4.2 Triệu chứng cận lâm sàng 10 1.5 Tiên lượng viêm phổi mắc phải cộng đồng 13 1.6 Điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng 17 1.6.1 Nguyên tắc điều trị 17 1.6.2 Lựa chọn kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm viêm phổi mắc phải cộng đồng .17 1.6.3 Đáp ứng điều trị, thất bại điều trị kháng sinh, ngừng điều trị xuất viện 18 1.7 Các nghiên cứu VPMPCĐ người cao tuổi .19 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24 2.1 Đối tượng nghiên cứu .24 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 24 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 24 2.1.3 Thời gian địa điểm nghiên cứu 24 2.2 Phương pháp nghiên cứu 25 2.3 Chỉ tiêu nghiên cứu 25 2.3.1 Các tiêu nghiên cứu mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, vi khuẩn .25 2.3.2 Các tiêu nghiên cứu để phân tích kết điều trị .26 2.4 Các tiêu chuẩn, bảng điểm đánh giá nghiên cứu 26 2.5 Phương pháp kỹ thuật thu thập số liệu 31 2.5.1 Khám lâm sàng 31 2.5.2 Cận lâm sàng, vi khuẩn học 32 2.5.3 Điều trị 35 2.6 Các bước tiến hành thu thập số liệu .35 2.7 Thu thập xử lý số liệu 36 2.8 Đạo đức nghiên cứu .37 Chương KẾT QUẢ 38 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 38 3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, vi khuẩn học đối tượng nghiên cứu 40 3.3 Đặc điểm kết điều trị đối tượng nghiên cứu 49 Chương BÀN LUẬN .59 4.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, vi khuẩn học nhóm nghiên cứu 59 4.2 Đặc điểm kết điều trị .71 KẾT LUẬN 78 KHUYẾN NGHỊ TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1 Một số yếu tố nguy viêm phổi có liên quan với VK gây bệnh6 Bảng 1.2 Thang điểm CURB-65 13 Bảng 1.3 Giá trị điểm CURB-65 tiên lượng nhập viện điều trị 14 Bảng 1.4 Phân nhóm nguy Fine 14 Bảng 1.5 Giá trị điểm PSI tiên lượng điều trị 15 Bảng 1.6 Các tiêu chuẩn cho CAP cần nhập ICU 16 Bảng 2.1 Bảng số bệnh đồng mắc 27 Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 38 Bảng 3.2 Tỷ lệ bệnh đồng mắc với viêm phổi đối tượng nghiên cứu 39 Bảng 3.3 Tỷ lệ yếu tố nguy mắc bệnh đối tượng nghiên cứu .39 Bảng 3.4 Tỷ lệ triệu chứng biểu viêm phổi nặng nhập viện đối tượng nghiên cứu 41 Bảng 3.5 Triệu chứng thực thể 41 Bảng 3.6 Các xét nghiệm Bilan nhiễm trùng 42 Bảng 3.7 Tỷ lệ triệu chứng cận lâm sàng viêm phổi nặng nhập viện đối tượng nghiên cứu 42 Bảng 3.8 Vị trí tổn thương phim chụp CLVT ngực 43 Bảng 3.9 Phân loại mức độ viêm phổi nặng theo CURB-65 44 Bảng 3.10 Đặc điểm tổn thương nội soi phế quản 44 Bảng 3.11 Kết xét nghiệm vi sinh 45 Bảng 3.12 Đặc điểm vi khuẩn học 45 Bảng 3.13 Mối liên quan số yếu tố nguy với tác nhân trực khuẩn gram âm gây viêm phổi đối tượng nghiên cứu 46 Bảng 3.14 Mối liên quan số yếu tố nguy với tác nhân P.aeruginosa gây viêm phổi đối tượng nghiên cứu 46 Bảng 3.15 Kết kháng sinh đồ E.coli 49 Bảng 3.16 Kết kháng sinh đồ Klebsiella pneumonia 50 Bảng 3.17 Thời gian nằm viện 50 Bảng 3.18 Các nhóm kháng sinh kinh nghiệm sử dụng nhập viện đối tượng nghiên cứu 51 Bảng 3.19 Đặc điểm thay đổi phác đồ kháng sinh sau 72h đối tượng nghiên cứu (n=22) 51 Bảng 3.20 Kết điều trị đối tượng nghiên cứu 52 Bảng 3.21 Phân bố kết điều trị với địa điểm nhập khoa ban đầu TKNT đối tượng nghiên cứu 53 Bảng 3.22 Liên quan thay đổi phác đồ kháng sinh sau 72h với kết vi khuẩn 53 Bảng 3.23 Liên quan kết nuôi cấy vi khuẩn với kết điều trị .54 Bảng 3.24 Liên quan tuổi giới với kết qủa điều trị 55 Bảng 3.25 Liên quan tổn thương x quang phổi với kết điều trị viêm phổi 55 Bảng 3.26 Liên quan bệnh đồng mắc bệnh nhân VPMPCĐ với kết điều trị 56 Bảng 3.27 Liên quan điểm CURB-65 với kết điều trị 57 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố theo giới 38 Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ triệu chứng đối tượng nghiên cứu 40 Biểu đồ 3.3 Hình dạng tổn thương phim chụp CLVT ngực 43 Biểu đồ 3.4 Kết kháng sinh đồ S pneumoniae (n=5) 46 Biểu đồ 3.5 Kết kháng sinh đồ Pseudomonas aeruginosa (n=4) 47 Biểu đồ 3.6 Tình hình sử dụng kháng sinh điều trị hỗ trợ 50 67 “The Naoyuki Miyashita, Toshiharu Matsushima, Oka Mikio (2006), JRS Guidelines for the Management of Community-acquired Pneumonia in Adults: An Update and New Recommendations”, Intern Med , 45 (7), pp 419-28 68 Niclas Johansson, Mats Kalin, Tiveljung-Lindel Annika (2010), “EtiologyofCommunity-AcquiredPneumonia:Increased Microbiological Yield with New Diagnostic Methods”, Clin Infect Dis., 50 (2), pp 202-209 69 Niederman M.S (2005), “Challenges in the Management of Community-Acquired Pneumonia: The Role of Quinolones and Moxifloxacin”, Clin Infect Dis, 41 (2), pp 158-166 70 Niederman MS et al (1998), “The cost of treating community- acquired pneumonia.”, Clin Ther , 20 (4), pp 820-37 71 Nüllmann H., Pflug M A., Wesemann T., Heppner H J., Pientka L., Thiem U (2014), “External validation of the CURSI criteria (confusion, urea, respiratory rate and shock index) in adults hospitalised for community-acquired pneumonia”, BMC Infect Dis, 14 72 Ontario Health Quality (2013), “Severity Assessment Tools for Patients With Community-Acquired Pneumonia: A Rapid Review”, Health Quality Ontario, pp 1–27 73 Ortqvist A, Kalin M, Lejdeborn L, B Lundberg (1990), “Diagnostic fiberoptic bronchoscopy and protected brush culture in patients with community-acquired pneumonia.”, Chest, 97 (3), pp 57682 74 Quan H, Sundararajan V, Halfon P et al (2005), “Coding algorithms for defining comorbidities in ICD-9-CM and ICD-10 administrative data”, Med Care, 43 (11), pp 1130–1139 75 Rasmussen TR, J Korsgaard (2001), “Quantitative culture of bronchoalveolar lavage luid in community-acquired lower respiratory tract infections”, Respir Med , 95 (11), pp 885-90 76 Raul Riquelme, Antoni Torres, Mustafa El Ebiary (1997), “Community-acquired Pneumonia in the Elderly Clinical and Nutritional Aspects”, American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 156 (6), pp 1908-1914 77 Restrepo MI, Mortensen EM, Velez JA, Frei C, Anzueto A (2008), “A comparative study of community-acquired pneumonia patients admitted to the ward and the ICU.”, Chest, 133 (3), pp 610-7 78 Ruiz M, Ewig S, Marcos M A, Martinez J, Arancibia F, Mensa J, A Torres (1999), “Etiology of community-acquired pneumonia: Impact of age, comorbidity and severity”, Am J Respir Crit Care Med, 160 79 Ruuskanen O, E Lahti, al L C Jennings et (2011), “Viral pneumonia”, Lancet, 377 (9773), pp 1264-75 80 Schnoor M, Hedicke J, Dalhoff K, Raspe H, Schafer T (2007), “Approaches to estimate the population-based incidence of community acquired pneumonia”, J Infect, 55 81 Simonetti A.F et al (2014), “Management of community- acquired pneumonia in older adults ”, Ther Adv Infect Dis, (1), pp 316 82 Solh A, Pineda L, Bouquin P, C Mankowski (2006), “Determinants of short and long term functional recovery after hospitalization for community-acquired pneumonia in the elderly: role of inflammatory markers”, BMC Geriatr, (1), pp 1-10 83 Thomas Wesemann, Harald Nüllmann et al (2015), “Pneumonia severity, comorbidity and 1-year mortality in predominantly older adults with community-acquired pneumonia: a cohort study”, BMC Infectious Diseases, 15 (1), pp 1-6 84 Torres A, Oriol Sibila et al (2015), “Effect of Corticosteroids on Treatment Failure Among Hospitalized Patients With Severe Community-Acquired Pneumonia and High Inflammatory Response: A Randomized Clinical Trial”, JAMA , 313 (7), pp 677-686 85 Vazquez E., Martinez J., Mensa J., Sanchez F., Marcos M., de Roux A., Torres A (2003), “C-reactive protein levels in communityacquired pneumonia”, Eur Respir J, 21 86 Vélez L, Correa LT, MA Maya (2007), “Diagnostic accuracy of bronchoalveolar lavage samples in immunosuppressed patients with suspected pneumonia: analysis of a protocol.”, Respir Med, 101 (10), pp 2160-7 87 Von Baum, Welte T, Marre R (2010), “Community-acquired pneumonia through Enterobacteriaceae and Pseudomonas aeruginosa: Diagnosis, incidence and predictors.”, Eur Respir J, 35 (3) 88 Woodhead M, Welch CA (2006), “Community-acquired pneumonia on the intensive care unit: secondary analysis of 17,869 cases in the ICNARC Case Mix Programme Database”, Crit Care, 10 (2) 89 Wunderink RG, GW Waterer (2014), “Community-acquired pneumonia”, N Engl J Med, 370, pp 1861-1863 90 Wyrwich KW, Yu H, Sato R, Strutton D, JH Powers (2013), “Community-acquired pneumonia: symptoms and burden of illness at diagnosis among US adults aged 50 years and older.”, Patient, (2), pp 125-34 91 Yutaka Yoshii, al Kenichiro Shimizu et (2014), “Multiplex real- time polymerase chain reaction is useful in diagnosing pathogens causing community-acquired pneumonia including atypical bacteria and viruses”, ERJ, 44 (58) 92 L., Zalacain R., Torres A., Celis R., Blanquer J., Aspa J., Esteban Menéndez R., Blanquer R., Borderías L (2003), “Community-acquired pneumonia in the elderly: Spanish multicenter study”, Eur Respir J, 21 93 Zoe Xiaozhu Zhang, Weidong Zhang, Ping Liu, Yong Yang, Wan Cheng Tan, Han Seong Ng, and Kok Yong Fong (2016), “Prognostic value of Pneumonia Severity Index, CURB-65, CRB-65, and procalcitonin in community-acquired pneumonia in Singapore”, Proceedings of Singapore Healthcare, 25 (3), pp 139-147 ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÁI NGUYÊN BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Số bệnh án:…………… I Hành chính: - Họ tên: …………………………………………Tuổi: ………………… - Nghề nghiệp: …………… Giới: Nam Nữ - Ngày vào viện:………………… Ngày viện: ……………………… - Lý vào viện: Ho Sốt Khó thở Đau ngực Ho máu - Chẩn đoán: ……………………………………………………………… - Chẩn đoán RV: …………………………………………………… - Khoa: II Tiền sử Tiền sử thân - Bệnh lý ác tính: - Bệnh gan: - Suy tim ứ huyết: - Bệnh mạch não: - Bệnh thận: - Đái tháo đường: - Bệnh khác: khơng - Các bệnh lý có tổn thương cấu trúc phổi phế quản: COPD: Có Khơng Hen phế quản: Có Khơng Lao phổi: Có Khơng Giãn phế quản: Có Khơng Các yếu tố làm tăng nguy viêm phổi số mầm bệnh đặc biệt - Nghiện rượu: Có Khơng - Điều trị corticoid: Có Khơng - Tuổi > 65: Có Khơng - Điều trị KS ba tháng gần đây: - Hút thuốc lá: ……gói/năm Có Có Khơng Không BMI: …………Chiều cao: ………cm, cân nặng: …… kg Suy dinh dưỡng: Có Khơng III Lâm sàng - Thời gian bị bệnh trước vào viện: - Có bh cúm: Có - Rối loạn tri giác: - Ho: Đờm đục Xanh - Đau ngực: - Thân nhiệt: …… 0C - Khó thở: - Nhịp thở: ……….l/p - Mạch:…… l/p - HA: ………mmHg T/C thực thể phổi - Ran ẩm, nổ HC giảm HC đông đặc IV Cận lâm sàng 4.1 Xét nghiệm lúc vào - Bạch cầu: ………….G/l - NE: ……%.LY: ……% - Hồng cầu:………T/l - Hct: …… % - Tiểu cầu: ………G/l - Glucose: ……… mmol/l - Ure: ……… mmol/l < 11mmol/l < 11mmol/l ≥ 11mmol/l ≥ 11mmol/l - Creatinin: …………………… - Na+: …….mmol/l < 130mmol/l ≥ 130mmol/l - Kali: ………… mmol/l - CRP định lượng: …… < 40 mg/l - SpO2: …….% • PSI: • CURB 65: 4.2 Hình ảnh X quang Vị trí tổn thương bên: Dạng tổn thương: Tổn thương dạng nốt lưới Tổn thương đám mờ Mờ tồn Đám mờ hình tam giác Tràn dịch màng phổi Hình ảnh viêm rãnh liên thùy 4.3 CT scanner lồng ngực Có Khơng Vị trí tổn thương Phổi phải: 1.1 Thùy 1.4 Nhiều thùy Phổi trái: 1.1 Thùy 1.2 Thùy 1.3 Thùy 1.2 Thùy 1.3 Cả hai thùy Dạng tổn thương: Tổn thương dạng nốt lưới Tổn thương đám mờ Mờ toàn Đám mờ hình tam giác Tràn dịch màng phổi Hình ảnh viêm rãnh liên thùy 4.4 Nội soi phế quản: ……………………………………… Dịch đục viêm mủ viêm xung huyết nêm mạc teo, mảng sắc tố bình thường Kết vi sinh vật - Nuôi cấy DPQ Dịch hút qua ống NKQ - Kết quả: Âm tính Dương tính - Định danh: VK Nấm Cả hai - Vi khuẩn: …………………………………………………………… S pneumoniae H influenzae P aeruginosa S aureus C pneumoniae K pneumoniae M pneumoniae E coli Kháng sinh đồ: Nhóm KS Penicillin Cephalosporin Aminoglycoside Tetracylines Carbapenems Lipopeptides Phenicol V Kết điều trị - Thời gian điều trị kháng sinh: ………………………………………… Kháng sinh - Điều trị khác: thở oxy TKNT - Thời gian thở oxy: - Thời gian hết triệu chứng: Triệu chứng Sốt Khó thở Đau ngực Khạc đờm - Thgian nằm viện: …… ≤ ngày 8-14 ngày Trên 14 ngày Kết điều trị xấu (nếu có) Diễn biến xấu, nặng xin về: 1.1 Suy hô hấp khuẩn, suy đa tạng Tử vong Kết đợt điều trị Ra viện ổn định Tử vong Nặng xin Đỡ RV uống thuốc ... Bệnh vi? ??n Trung ương Thái Nguyên thực đề tài: ? ?Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, vi khuẩn học kết điều trị vi? ?m phổi mắc phải cộng đồng người cao tuổi” với mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm. .. GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC BÙI THỊ HIỀN ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, VI KHUẨN HỌC VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH VI? ?M PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG Ở NGƯỜI CAO TUỔI... sàng, cận lâm sàng vi khuẩn học bệnh vi? ?m phổi mắc phải cộng đồng người cao tuổi điều trị Bệnh vi? ??n Trung Ương Thái Nguyên Phân tích kết điều trị bệnh vi? ?m phổi mắc phải cộng đồng đối tượng nghiên