NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG, VI KHUẨN học và kết QUẢ điều TRỊ BỆNH VIÊM PHỔI DO VI KHUẨN đa KHÁNG tại TRUNG tâm hô hấp BỆNH VIỆN BẠCH MAI

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ -*** - PHẠM THỊ PHƯƠNG ANH NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, VI KHUẨN HỌC VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM PHỔI DO VI KHUẨN ĐA KHÁNG TẠI TRUNG TÂM HÔ HẤP BỆNH VIỆN BẠCH MAI ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ -*** - PHẠM THỊ PHƯƠNG ANH NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, VI KHUẨN HỌC VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM PHỔI DO VI KHUẨN ĐA KHÁNG TẠI TRUNG TÂM HÔ HẤP BỆNH VIỆN BẠCH MAI Chuyên ngành : Nội khoa Mã số : 62720140 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: GS TS Ngô Quý Châu TS Đỗ Văn Thành HÀ NỘI - 2018 MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm phổi tượng nhiễm khuẩn nhu mô phổi bao gồm viêm phế nang, ống túi phế nang, tiểu phế quản tận viêm tổ chức kẽ phổi Bệnh vi khuẩn, virus, ký sinh vật, nấm, trực khuẩn lao Viêm phổi chia thành viêm phổi cộng đồng(VPCĐ) viêm phổi bệnh viện (VPBV), với nguyên khác nhau, vấn đề thách thức ngành y Viêm phổi vấn đề sức khỏe tồn cầu Hàng năm Mỹ có từ tới triệu trường hợp VPCĐ, khoảng 20 % bệnh nhân phải nhập viện, tỷ lệ tử vong bệnh nhân điều trị nội trú 15-30% Tại Nhật Bản, hàng năm có từ 57-70/100.000 người tử vong viêm phổi, nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ thư Thống kê đáng báo động khoa Hồi sức tích cực, VPBV chiếm tỷ lệ 25% nhiễm trùng, tỷ lệ tử vong 24-50%, tác nhân đa kháng thuốc điều trị kháng sinh khơng hiệu tỷ lệ tăng đến 76% Ở Việt Nam, viêm phổi chiếm 12% bệnh phổi Trong nghiên cứu từ 1996-2000 khoa Hô Hấp bệnh viện Bạch Mai số 3606 bệnh nhân điều trị có 345 bệnh nhân viêm phổi(9,57%) - đứng hàng thứ tư Trong nguyên gây viêm phổi nguyên vi khuẩn nguyên hàng đầu khiến bệnh nhân phải nhập viện bệnh nhân VPCĐ, nguyên hàng đầu gây VPBV nước ta Bên cạnh việc vi khuẩn kháng kháng sinh đặc biệt vi khuẩn đa kháng khiến cho việc điều trị gặp nhiều khó khăn Theo Tạ Thị Diệu Ngân VPCĐ năm 2011-2013 bệnh viện Nhiệt Đới Trung Ương, bệnh viện đa khoa Đống Đa, bệnh viện Đức Giang 142 b 88/142 (62%) phát nguyên vi khuẩn Trần Văn Ngọc khảo sát tình hình kháng kháng sinh vi khuẩn gây VPCĐ năm 2007 cho thấy, K pneumoniae vi khuẩn Gram âm khác có đề kháng với kháng sinh, đặc biệt ampicillin (kháng hoàn toàn), cephalosporin hệ 4(23% kháng ceftriaxone, 45% kháng ceftazidim, 44% với cefoperazon, 17% với cefepim) nhóm aminosid (amikacin 44%, tobramycin 22%, netilmicin 11%) Ở Mỹ, giám sát tình hình kháng kháng sinh từ 1998-2000 K pneumoniae số 32000 mẫu bệnh phẩm đường hơ hấp cho thấy, có 4,7% K pneumoniae kháng với imipenem Tỷ lệ kháng cao K pneumoniae với aztreonam (24,5%), cotrimoxazol (20,2%), ciprofloxacin (20%) Tại Trung Tâm Hô Hấp bệnh viện Bạch Mai năm 2017, nghiên cứu Phạm Thị Quỳnh 141 bệnh nhân VPBV có 41,1% phân lập vi khuẩn, tỷ lệ vi khuẩn đa kháng chiếm 42,9% Bệnh viện Bạch Mai tuyến y tế cuối cùng, số lượng bệnh nhân ln tình trạng q tải, thực trạng viêm phổi trở nên phức tạp điều trị kháng sinh từ tuyến trước, tình trạng VPBV tuyến sở, đồng thời gia tăng chủng đa kháng thuốc gây khó khăn cho điều trị, làm tăng tỷ lệ tử vong kéo dài số ngày nằm viện, chi phí điều trị Với thực trạng viêm phổi vi khuẩn đa kháng(VPDVKĐK) gia tăng, nhằm nâng cao hiệu điều trị lựa chọn kháng sinh VPDVKĐK, tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, vi khuẩn học kết điều trị bệnh viêm phổi vi khuẩn đa kháng trung tâm Hô Hấp bệnh viện Bạch Mai”, với mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, vi khuẩn học bệnh nhân viêm phổi vi khuẩn đa kháng trung tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai Nhận xét kết điều trị bệnh nhân viêm phổi vi khuẩn đa kháng trung tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan viêm phổi: 1.1.1 Khái niệm viêm phổi Viêm phổi tượng viêm nhu mô phổi bao gồm viêm phế nang, túi phế nang tổ chức liên kết khe kẽ viêm tiểu phế quản tiểu thùy Trước đây, viêm phổi phân loại thành hai nhóm chính: viêm phổi cộng đồng viêm phổi bệnh viện Trong năm gần đây, người ta ghi nhận có trường hợp người bệnh viêm phổi không nằm bệnh viện lại nhiễm chủng vi khuẩn đa kháng thuốc thường có liên quan đến viêm phổi bệnh viện trước Dựa nguồn nhiễm viêm phổi, phân biệt viêm phổi thành nhóm khác Mỗi nhóm có số đặc tính riêng hướng chọn lựa kháng sinh điều trị khác: viêm phổi: viêm phổi mắc phải cộng đồng (community-acquired pneumoniae, CAP), viêm phổi mắc phải bệnh viện (hospital-acquired pneumoniae, HAP), viêm phổi liên quan đến thở máy (ventilator-associated pneumonia, VAP), viêm phổi liên quan đến chăm sóc y tế (health care-associated pneumonia, HCAP) Viêm phổi cộng đồng định nghĩa viêm phổi mắc phải bệnh nhân sống ngồi bệnh viện khơng sử dụng phương tiện dài ngày Theo hướng dẫn Hiệp hội Lồng ngực Anh, VPCĐ xác định có: - Có triệu chứng nhiễm trùng đường hơ hấp cấp tính (ho có triệu chứng đường hơ hấp - Có dấu hiệu tổn thương phổi thăm khám - Có dấu hiệu toàn thân ( sốt, vã mồ hôi, đau mỏi người nhiệt độ thể 38 độ C - Khơng có chẩn đốn khác tình trạng bệnh có Viêm phổi bệnh viện theo ATS (2005): nhiễm trùng cấp tính nhu mơ phổi xảy sau 48 nhập viện mà trước khơng có triệu chứng hay ủ bệnh thời điểm nhập viện Viêm phổi liên quan đến thở máy (VPLQTM): loại viêm phổi xuất sau bệnh nhân đặt nội khí quản thở máy từ 48h trở lên mà khơng có biểu triệu chứng lâm sàng ủ bệnh thời điểm nhập viện, theo định nghĩa ATS IDSA năm 2005 Viêm phổi liên quan chăm sóc y tế (VPCSYT): bệnh nhân chăm sóc hay điều trị bị viêm phổi xem VPCSYT bao gồm: - Nhập viện 48 vòng 90 ngày kể từ ngày nhiễm trùng Cư trú nhà dưỡng lão hay trung tâm chăm sóc dài hạn Được điều trị kháng sinh tiêm, truyền tĩnh mạch, hoá trị thời gian gần - hay chăm sóc vết thương vòng 30 ngày Chạy thận nhân tạo bệnh viện hay đơn vị chạy thận 1.1.2 Khái niệm kháng kháng sinh Được đề cập đến lần vào năm 1945, Alexander Fleming tìm kháng sinh penicillin, ơng cảnh báo có đề kháng kháng sinh nhóm thuốc Kháng kháng sinh tình trạng dùng loại kháng sinh nhạy cảm với VK, có tác dụng tiêu diệt VK, VK kháng thuốc kháng sinh tồn tại, phát triển nhân lên Sự tiếp xúc với loại kháng sinh lặp lặp lại làm tăng số lượng VK kháng thuốc kháng sinh Trong hầu hết nghiên cứu gần đây, VK gia tăng tình trạng kháng thuốc xuất gen đề kháng Một số thuật ngữ mới: đa kháng thuốc “Multidrug resistance” VK có khả kháng lại kháng sinh thông thường để điều trị VK gây bệnh Một số nơi xuất chủng VK có mức độ đề kháng mạnh dùng với thuật ngữ “Extensivedrug resistance” (XDR) “Pandrug resistance” (PDR) [5] VK XDR VK có khả kháng gần tồn kháng sinh thơng thường điều trị VK đó, nhiên loại kháng sinh nhạy cảm với VK Mức độ kháng cao tác nhân PDR, VK toàn kháng, tác nhân gây viêm phổi nặng phát có khả kháng tồn kháng sinh thường dùng để điều trị viêm phổi [6], [7], [8] Điều đã, mối đe doạ cho điều trị viêm phổi tình trạng khan kháng sinh 1.2 Cơ chế bệnh sinh viêm phổi: 1.2.1 Cách bảo vệ cuả máy hô hấp: 1.2.1.1 Bảo vệ học: - Lông chuyển: gặp khắp đường thở, trừ vùng trước mũi, sau họng, mặt dây âm Chuyển động lông phối hợp đặn, nhịp nhàng tồn hệ thống lơng chuyển giúp làm đường thở thường xuyên - Chất nhầy: thành phần quan trọng dịch xuất đường thở, sinh từ tế bào hình chén tuyến chế nhầy Chúng có vai trò ngưng kết hạt bụi, vi khuẩn, vi rút,… tạo môi trường thuận lợi cho hoạt động transferin, globulin, lysozyme…ngoài chúng giúp ngăn tiếp xúc chất kích thích hít với niêm mạc đường thở Chất nhầy phủ bề mặt đường thở có lớp: Lớp bề mặt (lớp ngồi) lớp keo có vai trò bắt giữ phần tử bụi; lớp bao quanh lông chuyển lỏng hơn, giúp lông chuyển cử động dễ dàng hơn; chuyển động phía trước lơng chuyển tiếp xúc với lớp keo phía đẩy bụi ngồi, phục hồi chúng chuyển động hoàn toàn lớp trong, lỏng có sức cản thấp Các chất nhầy đổi thường xuyên nhờ việc khạc đờm nuốt (thường phụ nữ trẻ em) đờm chuyển đến miệng thực quản, ngủ 1.2.1.2 Bảo vệ dịch thể - Các globulin miễn dịch: Bao gồm IgA, IgG lượng nhỏ IgM, chúng có vai trò ngưng kết ly giải kháng nguyên xâm nhập đường thở - Lysozyme: Được tiết với số lượng lớn (10-20 mg/ngày) đường thở người, giúp chống lại xâm nhập cua vi khuẩn nấm Đặc biệt lysozyme đờm người có khả ly giải S.pneumoniae, gây độc cho số loại nấm bao gồm: Cryptococcus neoformans Coccidioides immitis Mặc dù có số chủng vi khuẩn Gram âm Gram dương không nhạy cảm với ảnh hưởng lysozyme - Lactoferin: Có bề mặt niêm mạc, ức chế phát triển vi khuẩn, bảo vệ tổ chức khỏi tổn thương hydroxyl gây - Peroxidase: Có vai trò tạo oxy hóa số chất việc chuyển ion hydrogen thành phân tử dạng hydrogen proxidase - Surfactan: Có loại surfactan A,B,C,D; bên cạnh chức đảm bảo sức căng bề mặt cho phế nang, chúng có vai trò quan trọng việc bất hoạt vi khuẩn, kích hoạt bạch cầu giải phóng lysozyme, tăng cường khả bạch cầu việc bắt diệt vi khuẩn - Các yếu tố khác bao gồm: bổ thể, transferin, fibronectin, chất chống oxy hóa…góp phần vào việc bất họa, làm tan tác nhân gây bệnh 1.2.1.3 Bảo vệ tế bào - Thành phần bao gồm: Đại thực bào phế nang, lymphocyte T hỗ trợ (CD4), T ức chế (CD8), tế bào diệt tự nhiên (Natural killer)… - Kháng nguyên: xâm nhập vào đường thở, bị đại thực bào đường thở bắt giữ, sau chúng trình diện cấu trúc kháng nguyên với lympho T-CD4; bên cạnh đại thực bào giải phóng IL-2 để khởi phát đáp ứng miễn dịch dịch thể miễn dịch tế bào - Dưới tác động IL-2, lympho B tăng sản chuyển dạng thành plasmocyte để tiết kháng thể IgA, IgG, IgM, chúng có vai trò cố định kháng ngun để tiêu diệt Một số bạch cầu lympho B chuyển dạng thành tế bào nhớ, mang ký ức miễn dịch để lần sau có xâm nhập kháng nguyên tương tự, se có đáp ứng miễn dịch nhanh mạnh - Các tế bào lympho T ức chế lympho T hỗ trợ giúp điều hòa sản xuất kháng thể bạch cầu lympho B; lympho T độc tế bào giúp phá hủy tế bào mang kháng nguyên 1.2.2 Các đường vào phổi vi sinh vật - Đường hô hấp: Do hít phải mơi trường khơng khí: từ hạt nước bọt (chứa vi khuẩn vi rút) ngƣời mang mầm bệnh ho, hắt từ hạt bụi có chứa vi khuẩn động vật (nhiễm Chlamydia psittaci), từ hạt nước chứa Legionella Do hít phải vi khuẩn từ ổ nhiễm đường hô hấp trên: viêm nhiễm vùng tai mũi họng, viêm xoang, viêm lợi… - Đường máu: Vi khuẩn theo đường máu từ ổ nhiễm trùng ban đầu tới phổi 1.3 Dịch tễ học nguyên gây viêm phổi 1.3.1 Dịch tễ viêm phổi: Cho đến nay, có nhiều tiến chẩn đốn điều trị viêm phổi xếp hàng thứ tư số 10 nguyên hàng đầu gây tử vong toàn cầu vào năm 2010 Ở Mỹ, tỷ lệ bệnh nhân viêm phổi nhập viện điều trị tăng dần từ 1525 ca/100000 dân năm 1998 lên 1667/100000 dân vào năm 2005 Trong đó, 10-20% số bệnh nhân phải điều trị Khoa Điều trị tích cực Tỷ lệ tử vong ngày thứ 30 lên đến 23% VPBV chiếm 0,5% - 1% bệnh nhân nằm viện nhiễm trùng gây tử vong cao nhất, tăng thời gian nằm viện từ - ngày Tử vong tăng lên 76% tác nhân đa kháng thuốc, điều trị kháng sinh không hiệu VPBV Đánh giá kết điều trị 2.3 Phương pháp khống chế sai số: - Đảm bảo lựa chọn bệnh nhân xác theo tiêu chuẩn chọn loại trừ Bệnh án nghiên cứu rõ ràng, chi tiết, dễ hiểu Chuẩn hố cơng cụ thu thập số liệu phương pháp lấy bệnh phẩm, người nghiên cứu trực tiếp tham gia vào trình lấy bệnh phẩm, liên lạc với bệnh - nhân người nhà bệnh nhân q trình thu thập thơng tin Lấy đủ cỡ mẫu đảm bảo cỡ mẫu đủ lớn đại diện 2.4 Xử lý phân tích số liệu: - Thu thập số liệu bệnh án thiết kế Thiết kế nhập liệu dựa phần mềm SPSS 22.0 Các thuật toán sử dụng xử lý số liệu + Tỷ lệ phần trăm với biến: tuổi, giới, bệnh kèm theo, triệu chứng + lâm sàng VPBV Giá trị trung bình, độ lệch chuẩn: với biến định lượng phân bố chuẩn: Giá trị trung vị, giá trị giới hạn (cao – thấp nhất): + + với biến định lượng phân bố không chuẩn So sánh tỷ lệ hai nhóm Sử dụng phép kiểm định chiều: so sánh trung bình với biến định lượng; kiểm định tính độc lập biến phân loại - test – bình phương Fisher‘s exact test Quản lý số liệu nghiên cứu máy tính hồ sơ mẫu bệnh án nghiên cứu 2.5 Đạo đức nghiên cứu: - Nghiên cứu thực hội đồng chẩn đề cương trường Đại học Y Hà Nội thông qua 7/2018, đồng ý ban lãnh đạo trung tâm Hô Hấp bệnh viện Bạch Mai tiến hành bệnh nhân - đồng ý tham gia Thơng tin bệnh nhân hồn toàn bảo mật kết nghiên cứu phục vụ cho mục tiêu chẩn đoán, điều trị tư vấn cho bệnh nhân CHƯƠNG DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng VPDVKĐK 3.1.1 Đặc điểm chung: 3.1.1.1 Đặc điểm phân bố theo tuổi Biểu đồ 3.1: Phân bố theo tuổi 3.1.1.2 Đặc điểm phân bố theo giới Biểu đồ 3.2: Phân bố theo giới 3.1.1.3 Đặc điểm theo chất viêm phổi Biểu đồ 3.3 Phân bố theo chất viêm phổi 3.1.1.4 Các bệnh đồng mắc yếu tố nguy Biểu đồ 3.4 Các bệnh đồng mắc yếu tố nguy mắc VPDVKĐK 3.1.2 Đặc điểm lâm sàng 3.1.2.1 Triệu chứng Bảng 3.1 Đặc điểm lâm sàng VPDVKĐK Triệu chứng VPCĐ VPBV DVKĐK DVKĐK n n % % Chung Sốt Ho đờm Vàng Khạc đờm Xanh Trắng đục Khó thở Đau ngực Sốt + ho đờm Sốt + ho đờm + khó thở Biểu đồ 3.5 Màu sắc đờm bệnh nhân VPDVKĐK 3.1.2.2 Triệu chứng thực thể Biểu đồ 3.5 Triệu chứng thực thể bệnh nhân VPDVKĐK 3.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng 3.1.3.1 Đặc điểm Xquang Bảng 3.2 Đặc điểm Xquang bệnh nhân VPDVKĐK Tổn thương phim Xquang Một bên phổi n (%) Hai bên phổi n (%) Tổn thương đám mờ Tàn dịch màng phổi Giãn phế quản Dày tổ chức kẽ Tổn thương dạng lưới, nốt tiến triển Tổn thương mờ toàn phổi Tổn thương đông đặc phổi 3.1.3.2 Thay đổi bạch cầu Bảng 3.3 Thay đổi bạch cầu bệnh nhân VPDVKĐK Giá trị BC (G/l) Chung n % VPCĐ DVKĐK n % VPBV DVKĐK n % p Cao (>10) Bình thường (4-10) Thấp (