Cập nhật chẩn đoán và điều trị gút (update on diagnosis and treatment of gout)

bài viết này cập nhật chẩn đoán và điều trị gút (update on diagnosis and treatment of gout). Nội dung bài viết gồm có các phần: Cơ chế bệnh sinh; phân loại gút theo nguyên nhân; đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng; gút và bệnh kèm theo; điều trị.

Diễn đàn CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ GÚT (UPDATE ON DIAGNOSIS AND TREATMENT OF GOUT) Nguyễn Vĩnh Ngọc*, Trần Thu Giang** *Khoa Cơ Xương Khớp BV Bạch Mai; ** Đại học Y Hà Nội Cơ chế bệnh sinh Hội nghị EULAR 2013 đề cập tới chế tạo hình tinh thể urat nhấn mạnh đến vai trị khn đúc, có vai trị định tính chất tinh thể (kích thước, hình thái, hướng) Các tổn thương sụn khớp dạng loét làm bộc lộ sợi collagen tạo điều kiện cho việc lắng đọng tinh thể urat Đầu tiên có tích luỹ vơ triệu chứng tinh thể urat mơ khơng có mạch máu, đặc biệt sụn khớp Các vi hạt tophi (microtophus) khớp bị vỡ giải phóng tinh thể urat, tiếp xúc với mạch máu màng hoạt dịch khởi động viêm Acid uric yếu tố kích thích mạnh hệ miện dịch bẩm sinh Tinh thể urate có vai trị khởi động đáp ứng miễn dịch bẩm sinh với phản ứng viêm cấp Tinh thể urat khởi động q trình giải phóng IL-1 thơng qua đáp ứng miễn dịch bẩm sinh phức hợp gây viêm Khi xét nghiêm dịch khớp thấy dịch khớp chứa nhiều tế bào, khoảng 1/5 tế bào bạch cầu thực bào tinh thể urat Colchicine làm giảm số lượng tế bào Phân loại gút theo nguyên nhân Hiện có nhóm nguyên nhân gút Gút nguyên phát: nguyên nhân chưa rõ, tính chất gia đình, khởi phát thường ăn uống 30% tăng tạo AU, 70% giảm tiết AU Gút thứ phát: có nguyên nhân, suy thận mạn; thuốc (corticoid, tiêu tế bào mức, Gút có bất thường enzym: di truyền, thiếu hụt HGPRT (ở nam giới), tăng hoạt tính PRPP (hiếm hơn) Đặc biệt người ta phát 20 loại thuốc gây nên gút thứ phát Các thuốc gây gút thứ phát: thuốc lợi tiểu, Aspirin, thuốc chống lao (Ethambutol, Pyrazinamid), thuốc điều trị ung thư, Corticoid (prednisolon, dexamethason, K-cort ) Tại Việt Nam gút dùng corticoid phổ biến, có tới 60% bệnh nhân gút lạm dụng corticoid Các nghiên cứu Việt Nam xác định đối tượng có nguy mắc bệnh gút cao 26 Tạp chí nam giới, nữ giới: sau mãn kinh, độ tuổi 40-60, Béo phì: tăng nguy bị gút gấp lần, uống bia, rượu, 75% bệnh nhân gút mạn tính lạm dụng bia rượu, chế độ ăn nhiều thịt, di truyền: 1/3 BN gút có người thân bị gút Bệnh: thận (suy thận mạn, thận đa nang), máu (bệnh bạch cầu thể tuỷ mạn tính, thiếu máu huyết tán), nhiễm độc chì Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng - Lâm sàng: Khởi phát gút cấp thường biểu viêm khớp (dao động từ 80 - 90%), 55% tổn thương ngón chân cái, 45 - 55% tổn thương khớp bàn ngón chân I - IV XQ có hình ảnh hốc xương 62%, hẹp khe khớp 72%, gai xương tân tạo 44% Đợt cấp gút mạn thường biểu viêm đa khớp (92% - theo Dương Thị Phương Anh), Nghiên cứu Việt Nam cho thấy 47% có viêm hạt tophi, 21% có loét Vị trí hạt tophi: đa số cổ chân ngón chân - Các xét nghiệm cần làm gút cấp: Acid uric máu tăng cao AU niệu 24h (>600 mg/24h: tăng) Dịch khớp: dịch khớp viêm, 50.000 bạch cầu/ mm3, bạch cầu đa nhân, tinh thể urat Phân tích dịch khớp hay hạt tophi kính hiển vi phân cực hay hiển vi phân cực số hóa Cần lưu ý formalin hịa tan tinh thể urate làm giảm khả phát tinh thể urat Tổn thương thận, urê, creatinine máu, pH niệu, protéine niệu 24h, tế bào niệu, công thức máu, siêu âm thận -UIV Tốc độ lắng máu: cao (trên 100 mm) Bạch cầu (bạch cầu đa nhân) Xác định bệnh lý kết hợp: lipide, triglycerides, cholesterol, đường máu, đường niệu - Các phương pháp chẩn đốn hình ảnh: X quang khớp thường sử dụng để chẩn đoán gút mức độ tổn thương khớp Nội khoa Việt Nam Tài liệu Hội nghị Khoa học Nội khoa Toàn quốc lần IX Diễn đàn gút mạn Xquang có hình ảnh hốc xương 62%, hẹp khe khớp 72%, gai xương tân tạo 44% Hiện siêu âm quy ước hay siêu âm Doppler có vai trị quan trọng chẩn đốn sớm bệnh gút, phát dấu hiệu đường đôi hay tượng viêm màng hoạt dịch vị trí tiếp xúc với hạt tophi vỡ khớp Nội soi khớp gối thường sử dụng để chẩn đoán phân biệt với số bệnh lý khớp khác, phát đám lắng đọng tinh thể urat sụn khớp hay màng hoạt dịch khớp Nội soi khớp cịn có tác dụng điều trị đám tinh thể urat bị loại bỏ rửa Trong số nghiên cứu người ta áp dụng phương pháp CT Scan lượng kép chẩn đoán gút - Cập nhật tiêu chuẩn chẩn đoán gút: Trên giới có nhiều tiêu chuẩn chẩn đốn gút khác Chúng xin giới thiệu tiêu chuẩn Mexico 2010: + Tiền sử có lần viêm khớp + Viêm đau sưng lên tối đa vòng ngày + Viêm khớp + Sưng đau khớp bàn ngón chân + Đỏ khớp + Viêm khớp cổ chân bên + Hạt tophi (nghi ngờ xác định) + Tăng acid uric máu (hơn SD số trung bình dân số bình thường) Chẩn đốn xác định tìm thấy tinh thể urat hay có mặt tiêu chuẩn Gút bệnh kèm theo Gút thường kết hợp với nhiều bệnh khác nhau: Hội chứng chuyển hóa, bệnh thận mạn tính, THA, bệnh tim mạch, làm gia tăng nguy tử vong Gút nguyên nhân bệnh lý kèm theo này, kiểm sốt gút cần tính đến điều trị bệnh kèm theo Người ta xác định gút yếu tố nguy tim mạch Tăng acid uric máu yếu tố nguy tim mạch độc lập Nguy nhồi máu tim tăng lên BN gút: Tỷ suất chênh nhồi máu tim gây tử vong: 1.55 (CI 1.24-1.93) Tỷ suất chênh nhồi máu tim BN gút nữ giới cao tuổi: OR 1.41 (CI 1.19-1.67) Nhồi máu tim /gút: OR 1.098 (CI 1.014-1.188) Nhồi máu tim/ gút có hạt tophi: OR 2.49 (CI 1.159 - 5.366) Điều trị thuốc ức chế XO, thuốc hạ acid uric máu khác, colchicin làm giảm nguy tim mạch Tỷ lệ rối loạn lipid máu BN gút dao động từ 50 - 85% Có mối liên quan nồng độ acid uric máu trăng triglicerid máu, r = 0,41 Ở nhóm BN tăng lipid máu có gia tăng số đợt gút cấp Nhóm BN gút có tăng lipid máu có nồng độ acid uric máu cao có số khớp viêm cao so với nhóm khơng tăng lipid máu Điều trị 5.1 Nguyên tắc điều trị Cần phải chẩn đốn bệnh sớm xác; điều trị nguyên nhân gút thứ phát; điều trị triệu chứng bệnh; chống viêm khớp có gút cấp; phịng gút cấp tái phát; điều trị tổn thương giai đoạn mạn tính; theo dõi tác dụng phụ thuốc; xử lý kịp thời tai biến xảy 5.2 Cập nhật điều trị hạ acid uric máu Giáo dục bệnh nhân chế độ ăn uống, lối sống, điều trị quản lý bệnh kèm biện pháp điều trị cốt lõi Thuốc ức chế Xanthine oxidase allopurinol febuxostat khuyến cáo nhóm thuốc đầu tay điều trị hạ acid uric máu Cần cố gắng tăng liều thuốc hạ acid uric lên liều điều trị tối đa trường hợp không dung nạp thuốc sau thất bại tăng liều thay allopurinol febuxostat (hoặc ngược lại) Liều khởi đầu allopurinol nhỏ 100 mg/ngày thấp BN suy thận, sau tăng dần liều, vượt 300 mg /ngày, bệnh nhân suy thận Mức acid uric máu để cải thiện lâu bền triệu chứng bệnh gút tối thiểu mg / dl nên trì < mg / dl Nên lựa chọn Pegloticase cho bệnh nhân gút nặng không đáp ứng không dung nạp với thuốc hạ acid uric máu Có thể kết hợp thuốc hạ acid uric máu với thuốc tiêu acid uric mục tiêu urat huyết không đáp ứng Probenecid lựa chọn đầu tay cho đơn trị liệu thuốc tiêu acid uric, không nên dùng bệnh nhân gout có độ thải creatinin < 50 ml / phút bệnh nhân sỏi thận Đề cập đế khả kết Tạp chí Tài liệu Hội nghị Khoa học Nội khoa Toàn quốc lần IX Nội khoa Việt Nam 27 Diễn đàn hợp allopurinol probenecid; nghiên cứu mở bệnh nhân gút, uống 100-400 mg allopurinol bổ sung probenecid 500 mg/ngày (maximum gr/ ngày) để đạt mức AU máu < mg/dl Khi bổ sung thêm probenecid làm giảm AU máu 25% Tăng độ thải urat 60% Giảm oxypurinol 26% Tăng độ thải oxypurinol thận 24% Cần định lượng acid uric nước tiểu trước điều trị Nồng độ acid uric nước tiểu cao chống định với nhóm thuốc Phịng sỏi tiết niệu kiềm hóa nước tiểu Một số thuốc khác có tác dụng giảm acid uric fenofibrate losartan Các thuốc khảm gây giảm acid uric máu: Losartan, Fenofibrate, Amlodipine Cả hai losartan fenofibrate có tác dụng giảm acid uric máu trung bình thống qua Có thể dùng đồng thời để kiemr sốt bệnh nhân gút, cần điều trị tăng huyết áp tăng lipid máu Sự tuân thủ điều trị quan trọng cho điều trị thành công Mỹ: 4166 BN dùng thuốc hạ AU máu 56% BN không tuân thủ điều trị Israel: 83% BN bỏ trị liệu Các khuyến cáo điều trị gút giới Tổ chức Chỉ định Hàng đầu/ hàng hai Mục tiêu BSR 2007 ≥2 đợt cấp/năm Suy thận Sỏi thận Tophi Allopurinol (F) Uricosuric (S) < mg/dl EULAR 2011 Quyết định BS BN XOIs (F)Probenecid (s) Combination (s)