Erythropoietin (EPO) là một hormon glycoprotein được bài tiết chủ yếu ở thận, có vai trò kích thích sản xuất hồng cầu ở tủy xương và được điều hòa bài tiết bởi oxy máu 58,92. Trong điều kiện thiếu oxy, số lượng tế bào hồng cầu lưu thông cần tăng lên để đưa oxy vào các cơ quan ngoại vi. Khi đó thận tăng sản xuất EPO bằng cách tác động vào quá trình phiên mã của gen mã hóa EPO hoạt động. EPO sẽ kích thích tế bào định hướng dòng hồng cầu (Burst forming unit erythroid BFUE và colony forming unit erythroid CFUE) sản sinh, phát triển hình thái cấu trúc trở thành tiền nguyên hồng cầu, nguyên hồng cầu rồi hồng cầu lưới 58,88. EPO liên kết với thụ thể của nó (EpoRecepter) trên bề mặt của các tế bào hồng cầu chưa trưởng thành và kích thích các tín hiệu cho sự tăng sinh, biệt hóa và và tạo hồng cầu trưởng thành 84. Do đó, rối loạn chức năng thận dẫn đến bài tiết EPO bất thường, có thể dẫn đến thiếu máu nặng hoặc đa hồng cầu 24. Theo tổ chức y tế thế giới, thiếu máu được xác định là nồng độ hemoglobin dưới 13,0gdL đối với nam và dưới 12,0gdL đối với nữ 93. Thiếu máu là một biến chứng thường gặp của bệnh thận mạn xảy ra ở hơn 90% bệnh nhân được điều trị thay thế thận và có liên quan đến nguy cơ tử vong cao. Tuy nhiên, thiếu máu còn ảnh hưởng bởi nhiều yếu như: thiếu sắt, thiếu folate và vitamin B12 , giảm tuổi thọ hồng cầu và tán huyết… 82. Thiếu máu ở bệnh nhân bệnh thận mạn có thể do nhiều yếu tố, nhưng nó chủ yếu liên quan đến sự thiếu hụt sản xuất EPO khi mức lọc cầu thận giảm. Khi mức lọc cầu thận ước tính dưới 60 mLphút1,73m2 (giai đoạn 3a bệnh thận mạn), sản xuất EPO của thận sẽ giảm và thiếu máu có thể xảy ra 56. Tại Việt Nam cho đến nay, đã có một số nghiên cứu về nồng độ EPO huyết thanh ở bệnh nhân bệnh thận mạn được công bố. Các nghiên cứu về nồng độ sắt huyết thanh, ferritin và độ bão hòa transferrine ở bệnh nhân bệnh thận mạn chưa lọc máu định kỳ và đã lọc máu định kỳ được nhiều tác giả nghiên cứu trong khoảng10 năm trở lại đây5,10, 3, 2,7, Phần lớn các nghiên cứu mới dừng lại ở khảo sát, đánh giá mối liên quan với các thông số lâm sàng, xét nghiệm. Một số nghiên cứu theo dõi dọc về sự kết hợp điều trị bổ sung sắt và thuốc tạo máu (rHuEPO) ở bệnh nhân lọc máu định kỳ để cải thiện tình trạng thiếu máu. Ngoài các vấn đề được đề cập, thiếu máu ở bệnh nhân bệnh thận mạn không được công nhận và điều trị đúng lúc. Trong năm giai đoạn tiến triển của bệnh thận mạn, nồng độ EPO ở mỗi giai đoạn chưa được chú trọng đánh giá để giúp cho việc căn chỉnh liều thuốc EPO tái tổ hợp cho phù hợp với tình trạng bệnh. Bệnh viện Quận 2 được thành lập từ năm 2008, quy mô hiện tại khoảng 500 giường. Hằng ngày có khoảng hơn 100 lượt bệnh nhân đến khám và điều trị các bệnh lý thận tiết niệu, khoảng 60 bệnh nhân đến điều trị bệnh thận mạn bằng phương pháp chạy thận nhân tạo. Hiện nay chưa có nghiên cứu nào về nồng độ EPO trên bệnh nhân bệnh thận mạn với những đặc điểm bệnh nơi đây, đó là lý do chúng tôi tiến hành khảo sát “Nồng độ Erythropoietin và các yếu tố liên quan trong các giai đoạn khác nhau của người bệnh thận mạn đang điều trị tại bệnh viện Quận 2”.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH KHOA Y TRẦN QUÍ PHƯƠNG LINH LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC NGHIÊN CỨU NỒNG ĐỘ ERYTHROPOIETIN TRONG HUYẾT THANH VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN TRONG CÁC GIAI ĐOẠN KHÁC NHAU CỦA NGƯỜI BỆNH THẬN MẠN Tp Hồ Chí Minh, năm 2020 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH KHOA Y TRẦN QUÍ PHƯƠNG LINH LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC NGHIÊN CỨU NỒNG ĐỘ ERYTHROPOIETIN TRONG HUYẾT THANH VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN TRONG CÁC GIAI ĐOẠN KHÁC NHAU CỦA NGƯỜI BỆNH THẬN MẠN Chuyên ngành: Khoa học y sinh Mã số chuyên ngành : 872 01 01 Người hướng dẫn : TS Đường Thị Hồng Diệp TS Bùi Thị Hồng Châu Tp Hồ Chí Minh, năm 2020 MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU Biểu đồ 3.1 Nồng độ trung bình Hemoglobin (g/dL) giai đoạn bệnh thận mạn Biểu đồ 3.2 Nồng độ EPO (mIU/mL)(trung vị) theo giai đoạn bệnh thận mạn Biểu đồ 3.3 Nồng độ Erythropoietin với giới tính theo giai đoạn bệnh thận mạn Biểu đồ 3.4 Nồng độ Erythropoietin, tuổi theo giai đoạn bệnh thận mạn Biểu đồ 3.5 Nồng độ Erythropoietin, giới tính theo giai đoạn bệnh thận mạn Biểu đồ 3.6 Nồng độ Erythropoietin với thiếu máu theo mức độ bệnh thận mạn Biểu đồ 3.7 Tương quan nghịch nồng độ EPO với Hemoglobin Biểu đồ 3.8 Nồng độ Erythropoietin với sắt theo mức độ bệnh thận mạn Biểu đồ 3.9 Biểu đồ phân tích BMA Biểu đồ 4.1 Phân tích gộp cho tương quan EPO Hemoglobin DANH MỤC HÌNH BẢNG VIẾT TẮT TIẾNG ANH Viết tắt BFU -E CFU-E C-TAD EPO Hemoglobin ADA MDRD Viết đầy đủ Burst forming unit erythroid Colony forming unit erythroid C-terminal transactivation domain Erythropoietin Hemoglobin American Diabetes Association Modification of Diet in Renal Disease - ĐẶT VẤN ĐỀ Erythropoietin (EPO) hormon glycoprotein tiết chủ yếu thận, có vai trị kích thích sản xuất hồng cầu tủy xương điều hòa tiết oxy máu [58],[92] Trong điều kiện thiếu oxy, số lượng tế bào hồng cầu lưu thông cần tăng lên để đưa oxy vào quan ngoại vi Khi thận tăng sản xuất EPO cách tác động vào q trình phiên mã gen mã hóa EPO hoạt động EPO kích thích tế bào định hướng dòng hồng cầu (Burst forming unit erythroid BFU-E colony forming unit erythroid - CFU-E) sản sinh, phát triển hình thái cấu trúc trở thành tiền nguyên hồng cầu, nguyên hồng cầu hồng cầu lưới [58], [88] EPO liên kết với thụ thể (EpoRecepter) bề mặt tế bào hồng cầu chưa trưởng thành kích thích tín hiệu cho tăng sinh, biệt hóa và tạo hồng cầu trưởng thành [84] Do đó, rối loạn chức thận dẫn đến tiết EPO bất thường, dẫn đến thiếu máu nặng đa hồng cầu [24] Theo tổ chức y tế giới, thiếu máu xác định nồng độ hemoglobin 13,0g/dL nam 12,0g/dL nữ [93] Thiếu máu biến chứng thường gặp bệnh thận mạn xảy 90% bệnh nhân điều trị thay thận có liên quan đến nguy tử vong cao Tuy nhiên, thiếu máu ảnh hưởng nhiều yếu như: thiếu sắt, thiếu folate vitamin B 12 , giảm tuổi thọ hồng cầu tán huyết… [82] Thiếu máu bệnh nhân bệnh thận mạn nhiều yếu tố, chủ yếu liên quan đến thiếu hụt sản xuất EPO mức lọc cầu thận giảm Khi mức lọc cầu thận ước tính 60 mL/phút/1,73m (giai đoạn 3a bệnh thận mạn), sản xuất EPO thận giảm thiếu máu xảy [56] Tại Việt Nam nay, có số nghiên cứu nồng độ EPO huyết bệnh nhân bệnh thận mạn công bố Các nghiên cứu nồng độ sắt huyết thanh, ferritin độ bão hòa transferrine bệnh nhân bệnh thận mạn chưa lọc máu định kỳ lọc máu định kỳ nhiều tác giả nghiên cứu khoảng10 năm trở lại đây[5],[10], [3], [2],[7], Phần lớn nghiên cứu dừng lại khảo sát, đánh giá mối liên quan với thông số lâm sàng, xét nghiệm Một số nghiên cứu theo dõi dọc kết hợp điều trị bổ sung sắt thuốc tạo máu (rHu-EPO) bệnh nhân lọc máu định kỳ để cải thiện tình trạng thiếu máu Ngồi vấn đề đề cập, thiếu máu bệnh nhân bệnh thận mạn không công nhận điều trị lúc Trong năm giai đoạn tiến triển bệnh thận mạn, nồng độ EPO giai đoạn chưa trọng đánh giá để giúp cho việc chỉnh liều thuốc EPO tái tổ hợp cho phù hợp với tình trạng bệnh Bệnh viện Quận thành lập từ năm 2008, quy mô khoảng 500 giường Hằng ngày có khoảng 100 lượt bệnh nhân đến khám điều trị bệnh lý thận- tiết niệu, khoảng 60 bệnh nhân đến điều trị bệnh thận mạn phương pháp chạy thận nhân tạo Hiện chưa có nghiên cứu nồng độ EPO bệnh nhân bệnh thận mạn với đặc điểm bệnh nơi đây, lý chúng tơi tiến hành khảo sát “Nồng độ Erythropoietin yếu tố liên quan giai đoạn khác người bệnh thận mạn điều trị bệnh viện Quận 2” CÂU HỎI NGHIÊN CỨU Erythropoietin thay đổi giai đoạn bệnh thận mạn? Những yếu tố liên quan đến biến thiên nồng độ Erythropoietin hemoglobin giai đoạn bệnh thận mạn? MỤC TIÊU TỔNG QUÁT Xác định nồng độ Erythropoietinvà yếu tố liên quan bệnh nhân bệnh thận mạn điều trị Bệnh viện Quận MỤC TIÊU CỤ THỂ Xác định nồng độ Erythropoietin bệnh nhân bệnh thận mạn điều trị Bệnh viện Quận 2 Xác định liên quan nồng độ Erythropoietin với yếu tố (tuổi, giới tính), với yếu cận lâm sàng (hemoglobin, sắt, ferritine, độ bão hòa transferrin) bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn khác điều trị Bệnh viện Quận 10 CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 NỒNG ĐỘ ERYTHTROPOIETIN HUYẾT THANH 1.1.1.Vai trò chế điều hòa tiết Erythropoietin thể Nguồn gốc, cấu tạo Erythropoietin: EPO máu có nguồn gốc chủ yếu từ thận chiếm khoảng 90%, phần lại số quan khác Gen mã hóa EPO người nằm nhiễm sắc thể 7q11-22, sau phiên mã tạo tạo polypeptide đơn có chứa 193 axit amin Trong trình biến đổi sau dịch mã, nhờ vào q trình glycosyl hóa xảy cấu trúc EPO hoàn chỉnh chứa 165 acid amin Cơ chế thoái giáng EPO lưu hành máu chưa hoàn toàn hiểu rõ Tuy nhiên từ kết số nghiên cứu, người ta cho EPO đào thải qua thận khoảng 10% chuyển hóa hồn tồn gan Cũng có chứng cho giả định rằng, EPO chủ yếu loại bỏ khỏi hệ thống tuần hoàn hấp thụ vào tế bào hồng cầu tế bào khác có thụ thể EPO [44] 81 Liên quan nồng độ Erythropoietin huyết với yếu tố - Có khác biệt nồng độ EPO giai đoạn bệnh thận mạn giai đoạn 2, giai đoạn 3a, giai đoạn 3b, giai đoạn - thấp nhóm chứng (p