Đang tải... (xem toàn văn)
GIỚI THIỆU LUẬN ÁN 1. Đặt vấn đề Hẹp khúc nối bể thận- niệu quản với danh pháp quốc tế Ureteopelvic Junction Obstruction (viết tắt UPJO) là một trong những bệnh lý thường gặp trong niệu khoa do nguyên nhân nội tại hoặc do bên ngoài. Tùy vào mức độ tổn thương mà biểu hiện lâm sàng sẽ sớm hoặc muộn và ở các mức độ khác nhau. Bệnh có ảnh hưởng dần nên chức năng thận. Nếu trì hoãn trong chẩn đoán hoặc không điều trị kịp thời, đúng cách sẽ dẫn đến chức năng thận bị suy giảm một cách nhanh chóng. Phẫu thuật nội soi đặc biệt phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cho kết quả điều trị tốt với tỷ lệ thành công 96% so với mổ mở 93% và ít biến chứng hơn mổ mở. Chẩn đoán hình ảnh có vai trò quan trọng không chỉ trong chẩn đoán, định hướng điều trị mà còn có vai trò trong theo dõi, đánh giá điều trị bệnh lý này. Trong đó, chụp cắt lớp vi tính 64 dãy là phương pháp chẩn đoán hiện đại có độ nhạy và độ đặc hiệu cao, đã được nhiều tác giả trên thế giới sử dụng trong chẩn đoán, định hướng, theo dõi và đánh giá hiệu quả điều trị. Việc sử dụng chụp cắt lớp vi tính 64 dãy cũng như phẫu thuật nội soi trong chẩn đoán và điều trị bệnh lý này đã được áp dụng ở Việt Nam vài năm gần đây. Kỹ thuật mổ nội soi sau phúc mạc điều trị hẹp khúc nối bể thận niệu quản đã được thực hiện tại khoa Tiết niệu bệnh viện Hữu nghị Việt- Đức từ năm 2007 và thu được thành công ban đầu đáng khích lệ. Đánh giá được hiệu quả của các phương pháp này là rất quan trọng để đảm bảo hiệu quả điều trị tốt nhất cho bệnh nhân. Bên cạnh đó, hiện nay đã có nhiều nghiên cứu trong nước về phẫu thuật điều trị bệnh lý này, tuy nhiên nghiên cứu đánh giá với loại tổn thương nào sẽ chỉ định các phương pháp tạo hình phù hợp thì chưa có nhiều nghiên cứu đề cập đến. Đây là vấn đề mà đề tài nghiên cứu của chúng tôi thực hiện sẽ đặt ra mục tiêu để góp phần giải quyết. Xuất phát từ tình hình thực tế trên, chúng tôi thực hiện đề tài này với 2 mục tiêu: 1. Giá trị của chụp cắt lớp vi tính 64 dãy trong chẩn đoán hẹp khúc nối bể thận - niệu quản tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức. 2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật hẹp khúc nối bể thận niệu quản qua đường nội soi sau phúc mạc tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức. 2. Tính cấp thiết của đề tài Bệnh lý hẹp khúc nối bể thận niệu quản là bệnh lý thường gặp trong niệu khoa. Phẫu thuật nội soi đặc biệt phẫu thuật nội soi sau phúc mạc dần thay thế cho mổ mở. Bên cạnh đó, với sự góp phần của phương tiện chẩn đoán hình ảnh hiện đại, chụp cắt lớp vi tính 64 dãy đã ngày càng khẳng định được vai trò, có thể thay thế được một số phương pháp chẩn đoán hình ảnh truyền thống trong chẩn đoán, định hướng và theo dõi điều trị. Điều này đã góp phần vào thành công trong điều trị.Việc sử dụng chụp cắt lớp vi tính 64 dãy cũng như phẫu thuật nội soi trong chẩn đoán và điều trị bệnh lý này đã được áp dụng ở Việt Nam vài năm gần đây. Đánh giá được hiệu quả của các phương pháp này là rất quan trọng để đảm bảo hiệu quả điều trị tốt nhất cho bệnh nhân. Bên cạnh đó, hiện nay đã có nhiều nghiên cứu trong nước về phẫu thuật điều trị bệnh lý này, tuy nhiên nghiên cứu đánh giá với loại tổn thương nào sẽ chỉ định các phương pháp tạo hình phù hợp thì chưa có nhiều nghiên cứu đề cập đến. Đây là vấn đề mà đề tài nghiên cứu của chúng tôi thực hiện sẽ đặt ra mục tiêu để góp phần giải quyết. 3. Những đóng góp mới của luận án - Giá trị của chụp cắt lớp vi tính đa dãy trong chẩn đoán hẹp khúc nối bể thận - niệu quản tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức. - Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật hẹp khúc nối bể thận niệu quản qua đường nội soi sau phúc mạc tại BV Hữu nghị Việt Đức. 4. Bố cục của luận án Luận án có 117 trang bao gồm 2 phần và 4 chương: đặt vấn đề 2 trang, tổng quan 31 trang, đối tượng và phương pháp nghiên cứu 21 trang, kết quả nghiên cứu 27 trang, bàn luận 33 trang, kết luận 2 trang và kiến nghị 1 trang. Có 24 bảng, 11 biểu đồ, 27 hình và ảnh; 127 tài liệu tham khảo (15 tiếng Việt, 112 tiếng Anh, trong đó có 40% tài liệu tham khảo trong vòng 5 năm trở lại đây).
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y NGUYỄN ĐỨC MINH NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ CHẨN ĐỐN CỦA CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH 64 DÃY VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI SAU PHÚC MẠC ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG HẸP KHÚC NỐI BỂ THẬN- NIỆU QUẢN Chuyên ngành : Ngoại khoa Mã số : 9720104 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2020 GIỚI THIỆU LUẬN ÁN Đặt vấn đề Hẹp khúc nối bể thận- niệu quản với danh pháp quốc tế Ureteopelvic Junction Obstruction (viết tắt UPJO) bệnh lý thường gặp niệu khoa nguyên nhân nội bên Tùy vào mức độ tổn thương mà biểu lâm sàng sớm muộn mức độ khác Bệnh có ảnh hưởng dần nên chức thận Nếu trì hỗn chẩn đốn khơng điều trị kịp thời, cách dẫn đến chức thận bị suy giảm cách nhanh chóng Phẫu thuật nội soi đặc biệt phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cho kết điều trị tốt với tỷ lệ thành công 96% so với mổ mở 93% biến chứng mổ mở Chẩn đốn hình ảnh có vai trị quan trọng khơng chẩn đốn, định hướng điều trị mà cịn có vai trị theo dõi, đánh giá điều trị bệnh lý Trong đó, chụp cắt lớp vi tính 64 dãy phương pháp chẩn đốn đại có độ nhạy độ đặc hiệu cao, nhiều tác giả giới sử dụng chẩn đoán, định hướng, theo dõi đánh giá hiệu điều trị Việc sử dụng chụp cắt lớp vi tính 64 dãy phẫu thuật nội soi chẩn đoán điều trị bệnh lý áp dụng Việt Nam vài năm gần Kỹ thuật mổ nội soi sau phúc mạc điều trị hẹp khúc nối bể thận niệu quản thực khoa Tiết niệu bệnh viện Hữu nghị Việt- Đức từ năm 2007 thu thành cơng ban đầu đáng khích lệ Đánh giá hiệu phương pháp quan trọng để đảm bảo hiệu điều trị tốt cho bệnh nhân Bên cạnh đó, có nhiều nghiên cứu nước phẫu thuật điều trị bệnh lý này, nhiên nghiên cứu đánh giá với loại tổn thương định phương pháp tạo hình phù hợp chưa có nhiều nghiên cứu đề cập đến Đây vấn đề mà đề tài nghiên cứu thực đặt mục tiêu để góp phần giải Xuất phát từ tình hình thực tế trên, chúng tơi thực đề tài với mục tiêu: Giá trị chụp cắt lớp vi tính 64 dãy chẩn đốn hẹp khúc nối bể thận - niệu quản bệnh viện Hữu nghị Việt Đức Đánh giá kết điều trị phẫu thuật hẹp khúc nối bể thận niệu quản qua đường nội soi sau phúc mạc bệnh viện Hữu nghị Việt Đức Tính cấp thiết đề tài Bệnh lý hẹp khúc nối bể thận niệu quản bệnh lý thường gặp niệu khoa Phẫu thuật nội soi đặc biệt phẫu thuật nội soi sau phúc mạc dần thay cho mổ mở Bên cạnh đó, với góp phần phương tiện chẩn đốn hình ảnh đại, chụp cắt lớp vi tính 64 dãy ngày khẳng định vai trò, thay số phương pháp chẩn đốn hình ảnh truyền thống chẩn đốn, định hướng theo dõi điều trị Điều góp phần vào thành công điều trị.Việc sử dụng chụp cắt lớp vi tính 64 dãy phẫu thuật nội soi chẩn đoán điều trị bệnh lý áp dụng Việt Nam vài năm gần Đánh giá hiệu phương pháp quan trọng để đảm bảo hiệu điều trị tốt cho bệnh nhân Bên cạnh đó, có nhiều nghiên cứu nước phẫu thuật điều trị bệnh lý này, nhiên nghiên cứu đánh giá với loại tổn thương định phương pháp tạo hình phù hợp chưa có nhiều nghiên cứu đề cập đến Đây vấn đề mà đề tài nghiên cứu thực đặt mục tiêu để góp phần giải Những đóng góp luận án - Giá trị chụp cắt lớp vi tính đa dãy chẩn đoán hẹp khúc nối bể thận - niệu quản bệnh viện Hữu nghị Việt Đức - Đánh giá kết điều trị phẫu thuật hẹp khúc nối bể thận niệu quản qua đường nội soi sau phúc mạc BV Hữu nghị Việt Đức Bố cục luận án Luận án có 117 trang bao gồm phần chương: đặt vấn đề trang, tổng quan 31 trang, đối tượng phương pháp nghiên cứu 21 trang, kết nghiên cứu 27 trang, bàn luận 33 trang, kết luận trang kiến nghị trang Có 24 bảng, 11 biểu đồ, 27 hình ảnh; 127 tài liệu tham khảo (15 tiếng Việt, 112 tiếng Anh, có 40% tài liệu tham khảo vòng năm trở lại đây) Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH LÝ HẸP KHÚC NỐI BỂ THẬN 1.1.1 Phôi thai, giải phẫu khúc nối bể thận- niệu quản 1.1.1.1 Phôi thai học hình thành khúc nối bể thận-niệu quản thận hình thành từ dải sinh thận Khúc nối bể thận niệu quản hình thành từ tuần thứ thai Bất thường phát triển thận niệu quản gây nên dị tật tiết niệu bẩm sinh trẻ 1.1.1.2 Liên quan giải phẫu thận, niệu quản: thận niệu quản nằm sau phúc mạc cân Gerota, liên quan với tạng bụng với thành bụng trước bên sau 1.1.2 Nguyên nhân chế bệnh sinh hẹp khúc nối bể thận niệu quản 1.1.2.1 Sự phát triển chức sinh lý thận: nước tiểu sau hình thành tiết từ đài thận, bể thận, khúc nối bể thận niệu quản, niệu quản, xuống bàng quang theo chiều nhờ co bóp đặn bể thận, khúc nối, niệu quản 1.1.2.2 Sự lưu thơng nước tiểu có hẹp tắc khúc nối bể thận niệu quản: nước tiểu lưu thông qua khúc nối theo nguyên lý Koff, gây nên giãn đài, bể thận 1.1.2.3 Nguyên nhân gây hẹp khúc nối bể thận niệu quản: nguyên nhân bên lòng niệu quản: thiểu sản, phì đại khúc nối, nếp niêm mạc; nguyên nhân bên ngoài: động mạch cực dưới, dải xơ 1.1.3 Tổn thương giải phẫu bệnh - Nhu mô thận: Độ dầy nhu mô thận phụ thuộc vào mức độ tắc độ giãn đài thận Những trường hợp tắc hồn tồn đài BT giãn to nên nhu mơ thận khơng cịn tồn - Đài thận bể thận: giãn từ mức độ nhẹ đến nặng tùy thuộc vào thời gian mức độ tắc nghẽn khúc nối, thành BT có tượng viêm xơ hóa mãn tính - Khúc nối bể thận niệu quản: Nhỏ, hẹp - Niệu quản: NQ nối với BT vị trí bình thường cao Niệu quản phía thường nhỏ bình thường Có thể thấy có mạch máu bất thường cực bắt chéo qua khúc nối 1.1.4 Biểu lâm sàng hẹp khúc nối bể thận-niệu quản Triệu chứng thường nghèo nàn, phụ thuộc vào nhiều yếu tố mức độ tắc nghẽn, thời gian mắc bệnh, tình trạng nhiễm trùng, tình trạng bệnh lý kèm…mà có dấu hiệu lâm sàng khác như: Hội chứng NKTN trên, triệu chứng rối loạn tiêu hóa nơn, ỉa chảy, đái máu, đau bụng vùng hạ sườn, đau quặn thận, sờ thấy thận to… Đặc biệt người lớn triệu chứng lâm sàng mơ hồ nhẹ đột ngột chí nghiêm trọng 1.1.5 Các phương pháp chẩn đốn hình ảnh Các phương pháp chẩn đốn hình ảnh đóng vai trị quan trọng chẩn đoán định thái độ điều trị bệnh lý HKNBT-NQ 1.1.5.1 Siêu âm: phương tiện sàng lọc đầu tiên, chẩn đoán ứ nước thận hẹp khúc nối bể thận niệu quản, phân độ ứ nước thận theo Hiệp hội tiết niệu thai nhi Mỹ (SFU), theo dõi tiến triển bệnh 1.1.5.2 Chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV): Trước phương pháp thăm dị chẩn đốn phổ biến bệnh lý hẹp KNBTNQ nhằm đánh giá chức thận, mức độ ứ nước vị trí chỗ hẹp 1.1.5.3 Chụp đồng vị phóng xạ thận: có giá trị để chẩn đốn mức độ tắc nghẽn khúc nối chức thận Tuy nhiên, chi phí cao, nguy phơi nhiễm xạ 1.1.5.4 Siêu âm Doppler: đánh giá tình trạng cấp máu thận, mạch máu bên thận 1.1.5.5 Chụp niệu quản - bể thận ngược dòng: nguy nhiễm trùng cao nên số tác giả thực bàn mổ 1.1.5.6 Chụp cộng hưởng từ (MRI): đem lại hình ảnh chi tiết giải phẫu thận.Ít có giá trị đánh giá chức thận mức độ tắc nghẽn, giá thành cao tốn chụp ĐVPX 1.1.5.7 Chụp cắt lớp vi tính: phương pháp chẩn đoán đại, dễ thực hiện, sử dụng liều phóng xạ nhỏ, thời gian tiến hành ngắn, có giá trị cao đánh giá chức năng, vị trí tắc nghẽn đường niệu chất tắc nghẽn giúp phẫu thuật viên lập kế hoạch điều trị 1.2 VAI TRÒ CỦA CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH 64 DÃY TRONG ĐÁNH GIÁ BỆNH LÝ HẸP KHÚC NỐI BỂ THẬN NIỆU QUẢN Chụp cắt lớp đa dãy phương pháp chẩn đốn đại, khơng dễ thực hiện, sử dụng liều phóng xạ nhỏ, thời gian tiến hành ngắn mà cịn có giá trị cao đánh giá chức năng, vị trí chất tắc nghẽn giúp phẫu thuật viên lập kế hoạch điều trị cho BN Chụp CLVT 64 dãy với dựng hình khảo sát mạch máu khiến chẩn đoán HKNBT-NQ tiến hành xác thuận lợi nhiều Chụp CLVT 64 dãy có giá trị chụp mạch thông thường, đồng thời phương pháp không can thiệp nguy nhiều so với chụp mạch Dựa vào kích thước nhu mơ thận chụp CLVT đánh giá chức thận thơng qua chụp CLVT 64 dãy, đánh giá dùng để thay chụp đồng vị phóng xạ MAG3 đánh giá dự đoán chức thận sau mổ Ngày nay, chụp CLVT đa dãy chứng minh có hiệu cao giá thành rẻ so với phương pháp chẩn đoán đại khác đánh giá bệnh lý HKNBT-NQ 1.3 ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT BỆNH LÝ HẸP KHÚC NỐI BỂ THẬN- NIỆU QUẢN 1.3.1 Chỉ định - Hẹp khúc nối có triệu chứng lâm sàng - Hẹp khúc nối gây suy thận - Hẹp khúc nối gây suy giảm tiến triển chức thận bệnh lý - Hẹp khúc nối gây nhiễm khuẩn niệu tạo sỏi - Hẹp khúc nối gây tăng huyết áp Với phương pháp: Cắt xẻ khúc nối nội soi qua da, qua nội soi niệu quản ngược dòng; Phẫu thuật mở nội soi ổ bụng tạo hình khúc nối; Cắt thận (Chỉ định thận ứ nước chức năng) 1.3.2 Sơ lược lịch sử phát triển, ưu nhược điểm phương pháp phẫu thuật tạo hình hẹp khúc nối bể thận-niệu quản 1.3.2.1 Các phương pháp phẫu thuật tạo hình trước kỷ XX: Trendelenburg người lịch sử phẫu thuật tạo hình khúc nối Leizig năm 1872 KUSTER (1881) người phẫu thuật tạo hình thành cơng trẻ trai tuổi cách cắt NQ khỏi khúc nối hẹp cắm lại vào BT vị trí thấp Trong thời gian từ kỷ XIX sang kỷ XX nhà khoa học sáng tạo nhiều phương pháp giúp mở rộng cắt khâu làm rộng hệ tiết niệu Tuy nhiên, phương pháp chưa có sở khoa sinh lý SLB đặc thù khúc nối Vì phẫu thuật khơng cịn tồn 1.3.1.2 Phương pháp tạo hình khơng cắt rời: tạo hình Y-V (Foley), dùng vạt xoay bể thận (Culp De Weerd), tạo hình mảnh ghép thẳng (Vertical flap), Phương pháp tạo hình mở rộng đường kính niệu quản đặt ống thơng Davis (1943) 1.3.1.3 Phẫu thuật tạo hình cắt rời: Phẫu thuật Anderson-Hynes, dựa NT cắt nhỏ BT, cắt bỏ khúc nối bị bệnh, tạo hình khúc nối 1.3.1.4 Phương pháp điều trị cắt nội soi lòng đường niệu - Nguyên tắc chung + Đường xẻ đoạn khúc nối hẹp phải qua hết chiều dày NQ, từ lòng NQ đến lớp mỡ quanh BT-NQ + Một ống thông NQ đặt lưu chỗ 6-8 tuần làm nòng cho mô khúc nối NQ-BT mọc tái tạo quanh ống, theo nguyên tắc Davis - Gồm: Phương pháp cắt xẻ khúc nối nội soi qua da; Phương pháp cắt xẻ khúc nối qua nội soi NQ ngược chiều; Phương pháp tạo hình khúc nối nội soi qua da; Phương pháp cắt xẻ khúc nối bóng Acucise; Phương pháp nong khúc nối bong bóng 1.3.1.5 Phẫu thuật nội soi tạo hình bể thận-niệu quản Phẫu thuật nội soi dần lựa chọn thay cho phẫu thuật mở Tỷ lệ thành công phẫu thuật nội soi 96% so với mổ mở 93%; giúp giảm số ngày nằm viện, chiều dài vết rạch da ngắn hơn, cải thiện triệu chứng đau thời gian dùng thuốc giảm đau, biến chứng so với mổ mở Bao gồm phẫu thuật nội soi sau phúc mạc phúc mạc Việc lựa chọn tùy thuộc vào sở thích, kinh nghiệm phẫu thuật viên 1.3.1.6 Phẫu thuật nội soi tạo hình với trợ giúp robot: tỷ lệ thành công cao, dễ sử dụng áp dụng rộng rãi giới 1.3.2 Theo dõi đánh giá sau mổ Cho đến chưa có đồng thuận việc đánh giá sau mổ Nhưng nhìn chung tiêu chí đánh giá gồm: cải thiện mặt lâm sàng, cải thiện lưu thông, giảm độ ứ nước thận, chức thận Mỗi nghiên cứu lại dựa vào phương tiện khác để đánh giá thông số 1.4 CÁC NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI 1.4.1 Tình hình nghiên cứu nước Đã có nhiều nghiên cứu nước báo cáo kết áp dụng phẫu thuật nội soi điều trị HKNBT-NQ ví dụ Ngô Đại Hải (2010), Nguyễn Thanh Liêm ( 2011), Nguyễn Mai Thủy (2015), Nguyễn Đức Duy (2015), Trương Thanh Tùng (2017) Tuy nhiên nghiên cứu đánh giá với loại tổn thương định phương pháp tạo hình phù hợp chưa có nhiều nghiên cứu đề cập đến Và báo cáo cơng bố vai trị CLVT 64 dãy chẩn đốn điều trị HKNBT-NQ 1.4.2 Tình hình nghiên cứu giới - Rivas so sánh phương pháp mổ nội soi mổ mở Tiêu chí đánh giá: dấu hiệu LS, chức thận bị ảnh hưởng (theo dõi UIV), thời gian nằm viện, biến chứng phẫu thuật Kết quả: Mổ nội soi cho kết thành cơng cao biến chứng mổ mở - Yuanshan cs sử dụng chụp CLVT để đánh giá hiệu PTNS HKNBT-NQ thơng qua đánh giá hình thái thận (độ ứ nước thận) KQ: độ ứ nước thận cải thiện sau mổ 12 tháng Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu: Là BN chẩn đoán xác định HKNBT-NQ điều trị phẫu thuật qua đường NSSPM thời gian từ tháng năm 2012 đến tháng 10 năm 2017 khoa Phẫu thuật Tiết niệu - bệnh viện Việt Đức 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân - Bệnh nhân 16 tuổi - Có đầy đủ liệu lâm sàng, chẩn đốn hình ảnh XN - Được chẩn đốn ứ nước thận HKNBT-NQ Bệnh viện hữu nghị Việt Đức có định phẫu thuật điều trị HKNBT-NQ phẫu thuật nội soi sau phúc mạc bệnh viện Việt Đức: + Siêu âm: Thận ứ nước độ I - IV, đường kính trước sau bể thận > 15 mm + Cắt lớp vi tính 64 dãy: khẳng định thận ứ nước HKNBT-NQ, nhu mơ thận cịn ngấm thuốc cản quang - Gia đình BN đồng ý tham gia nghiên cứu 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân - Các BN không đầy đủ hồ sơ bệnh án thăm dị chẩn đốn - Các BN hẹp bể thận niệu quản sau phẫu thuật - HKNBTNQ điều trị phương pháp phẫu thuật khác - Các BN nhu mô thận không ngấm thuốc CLVT đa dãy 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: mô tả theo dõi dọc tiến cứu 2.2.2 Chọn mẫu cỡ mẫu Sử dụng phương pháp chọn mẫu toàn bộ, Số lượng BN tính theo cơng thức cho nghiên cứu mơ tả Z21-α/2 x p (1 - p) n= ε2 Trong đó: n: Cỡ mẫu tối thiểu (số đối tượng cần nghiên cứu) α: Mức ý nghĩa thống kê = 0,05 (ứng với độ tin cậy 95%) Z1-α/2: Giá trị tới hạn phụ thuộc vào độ tin cậy (hoặc sai số α) xác định, với độ tin cậy lấy ngưỡng 95% → Z1-α/2 = 1,96 p: tỷ lệ phẫu thuật nội soi thành cơng (ước tính 0,98) [19] ε : sai số nghiên cứu 0,05 Thay vào công thức ta có n = 1,96 ×1,96 × 0,98 × 0,02/ 0,0025 = 30 Trên thực tế, số lượng BN nghiên cứu 62 BN 2.3 Cách thức tiến hành nghiên cứu Các BN đủ tiêu chuẩn lựa chọn vào nghiên cứu theo mẫu hồ sơ định sẵn Trình tự bước tiến hành sau 2.3.1 Quy trình nghiên cứu - Bước 1: Hỏi bệnh, khám LS, CLS (XN máu, NT, SA, CLVT 64 dãy) - Bước 2: Tiến hành phẫu thuật NSSPM, đồng thời lúc phẫu thuật quan sát, đánh giá số tiêu để so sánh với kết phim chụp CLVT - Bước 3: Theo dõi, đánh giá kết phẫu thuật + Trong mổ thời gian hậu phẫu + Đánh giá kết xa sau tháng: Khám LS, CLS ( XN máu, nước tiểu CLVT 64 dãy) + Đánh giá kết xa sau 12 tháng: Khám LS, CLS ( XN máu, nước tiểu SA ổ bụng) 2.3.2 Các tiêu nghiên cứu 2.3.2.1 Trước mổ - Lâm sàng: tuổi, giới, cân nặng, triệu chứng khởi phát, triệu chứng năng, thực thể - Các thăm dị hình ảnh: + Siêu âm đo đường kính trước sau bể thận, dày nhu mô thận + CLVT 64 dãy: Độ dày nhu mô thận, Mức độ ứ nước thận, vị trí xuất phát NQ từ BT (cao, thấp), đặc điểm phân bố mạch thận, mức độ tắc nghẽn hẹp BT-NQ: đánh giá bệnh lý kèm 2.3.2.2 Trong mổ: Thời gian phẫu thuật; đặc điểm phẫu thuật (có hay khơng ĐM thận cực bất thường; NQ xuất phát cao hay bình thường, đường kính trước sau bể thận, nguyên nhân bên ngồi gây chít hẹp khúc nối có, lượng máu mất, tai biến mổ có VD rách phúc mạc, chảy máu mổ, tổn thương tạng lân cận, tràn khí da ) 2.3.2.3 Sau phẫu thuật - Trong thời gian nằm viện: Theo dõi chăm sóc sau mổ (Tồn trạng BN, thời điểm có nhu động ruột, thời điểm rút dẫn lưu ổ bụng, thời gian dùng thuốc giảm đau, thời gian điều trị hậu phẫu, biến chứng sau mổ liên quan đến phẫu thuật (nếu có) - Sau viện: Sau tháng, toàn BN khám lại để rút ống JJ Trường hợp lưu sonde rút muộn thận ứ nước nhiều Tất BN hẹn khám lại sau mổ sau tháng 12 tháng 2.3.3 Tiêu chuẩn đánh giá hiệu phẫu thuật dựa vào cải thiện triệu chứng LS, cải thiện số siêu âm CLVT Xếp loại đánh giá - Sau tháng: Dựa LS CLVT, chia thành loại: * Tốt: Khơng chít hẹp KNBT-NQ tạo hình - LS: Khơng có triệu chứng năng, khám không sờ thấy thận to - CLVT 64 dãy: cải thiện 3/4 yếu tố (Chức thận phục hồi, cải thiện lưu thông thuốc cản quang qua KNBT-NQ; Kích thước bể thận nhỏ lại so với trước mổ; Độ ứ nước thận giảm so với trước mổ độ, giãn thận độ II; Độ dày nhu mô thận tăng lên so với trước phẫu thuật) * Trung bình: KNBT-NQ sau tạo hình hẹp khơng hồn tồn - LS: Thỉnh thoảng triệu chứng NKTN đau thắt lưng - CLVT 64 dãy: cải thiện 1/4 2/4 yếu tố CLVT đa dãy * Xấu - Lâm sàng: NKTN tái diễn đau thắt lưng thường xuyên, Khám sờ thấy thận to - Chụp CLVT: Khơng cải thiện trước phẫu thuật - Sau 12 tháng: Dựa lâm sàng siêu âm, chia thành loại * Tốt: Khơng chít hẹp khúc nối bể thận - niệu quản tạo hình - Lâm sàng: Khơng có triệu chứng năng, khơng sờ thấy thận to - Siêu âm: Cải thiện so với trước phẫu thuật: KT bể thận nhỏ lại so với trước mổ Độ giãn thận giảm so với trước mổ ≥ độ, giãn thận độ * Trung bình: Đoạn nối tạo hình hẹp khơng hồn tồn - Lâm sàng: triệu chứng NKTN đau thắt lưng - Siêu âm: Mức độ ứ nước thận không giảm so với trước phẫu thuật giảm thận giãn độ III Kích thước bể thận giảm khơng đáng kể * Xấu - LS: NKTN tái diễn đau thắt lưng thường xuyên, sờ thấy thận -Siêu âm: Nhu mơ thận mỏng, Kích thước BT giãn không giảm tăng so với trước PT, Độ giãn thận không giảm tăng 2.4 Xử lý số liệu đạo đức y học nghiên cứu: Số liệu xử lý phần mềm SPSS 16.0, thuật toán thống kê y học Nghiên cứu hoàn toàn không gây hại, không gây nguy hiểm cho BN Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Trong thời gian từ tháng năm 2012 đến tháng 10 năm 2017 khoa Phẫu thuật Tiết niệu - Bệnh viện Việt Đức có 62 BN 16 tuổi phẫu thuật nội soi sau phúc mạc điều trị HKNBT-NQ 3.1 Đặc điểm nhóm nghiên cứu 3.1.1 Đặc điểm tuổi, giới: Trung bình 29,1 ± 11,1 tuổi, nhỏ nhất: 16 tuổi, lớn 68 tuổi Chủ yếu độ tuổi 18-59 tuổi, có BN ≥ 60 tuổi ( chiếm 3,23%) Giới: Nam chiếm đa số với tỉ lệ 61,29% 3.1.2 Đặc điểm lâm sàng: Đau thắt lưng triệu chứng phổ biến (95,16%) nguyên nhân nhập viện (91,94%) Lâm sàng khám thấy thận to xuất 11,29% trường hợp Có 4,84% BN tình cờ phát bệnh 3.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng: Tỷ lệ bất thường chức thận thấp ( 3,2% có ure > 7,5 mmol/l),1 BN (1,6%) có tăng creatinin tăng khơng nhiều (121 µmol/l) 3.1.3.1 Siêu âm: 100% BN làm siêu âm trước mổ Kích thước bể thận TB: 36,2 ± 14,1 mm Giãn thận độ chiếm TL cao ( 43,55%) 29,03% BN có giãn thận độ 3, 25,81% BN có giãn thận độ 3.1.3.2 Chụp cắt lớp vi tính 64 dãy Bảng 3.7; 3.8; 3.9 Một số đặc điểm CT 64 dãy trước phẫu thuật Khơng Tạo hình Tổng tạo hình Giá trị CT 64 dãy p n = 62 n = 39 (%) n = 23 (%) (%) 0(0) ( 4,3 ) ( 1,6 ) 14 (35,9) 13 (56,5) 27 (43,6) Mức độ ứ 0,018 nước thận 10 (25,6) (34,9) 18 (29) 15 (38,5) (4,3) 16 (25,8) Không 33 (84,6) (39,1) 42 (67,7) ĐM bất
